Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp trong 4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG 4,5 GIỜ ĐẦU BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ALTEPLASE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚ THỌ
Nguyễn Huy Ngọc*; Nguyễn Quang Ân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp trong
4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện Đa khoa Phú
Thọ Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, so sánh trước và sau điều trị, không có nhóm đối chứng Kết quả: sau 24 giờ điều trị, 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm,
điểm NIHSS giảm xuống còn 7,12, giảm 7,22 điểm BN có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 - 1)
chiếm tỷ lệ 55,76% Tử vong trong 3 tháng 3,84% Biến chứng chảy máu các vị trí 1,92% Kết luận: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase có hiệu quả trong điều trị NMN cấp trong
4,5 giờ đầu
* Từ khóa: Nhồi máu não cấp; Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch; Alteplase
Evaluation of Short-Term Treatment Outcome in Patients with Ischemic Stroke Undergoing Intravenous Thrombolysis by Alteplase within 4.5 Hours at Phutho General Hospital
Summary
Objectives: To evaIuate initial results in treatment for acute ischemic stroke with IV - rtPA within 4.5 hours after the onset in Phutho General Hospital Methods: A prospective and comparative study before and after treatment by alteplase without controlled group Results: NIHSS score decreased over 4 points after 24 hours in 75.01% of the patients and mean NIHSS score was 7.1 The rate of favourable clinical outcome (mRS 0 - 1) was 55.76% The 90 - day mortality accounted for 3.84% Conclusion: IV - rtPA is effective in treatment of acute ischemic stroke within 4.5 hours after the symptom onset
* Key words: Acute ischemic stroke; IV-rtPA; Intravenous thrombolysis; Alteplase.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau nghiên cứu NINDS, nhiều quốc gia
trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu
sử dụng alteplase trong điều trị BN thiếu
máu não cục bộ cấp trong vòng 3 giờ đầu
với hai mức liều thuốc điều trị khác nhau Các quốc gia ở châu Âu và châu Mỹ sử dụng liều điều trị 0,9 mg/kg được xem là
“liều chuẩn” Trong khi đó, các quốc gia ở châu Á có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg, tiên phong là Nhật Bản
* Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Huy Ngọc (huyngoc888@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016
Trang 2Nhiều nghiên cứu đã công bố với số
lượng BN tương đối lớn cho thấy sử dụng
alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả
hồi phục chức năng tốt sau 3 tháng,
tương tự liều 0,9 mg/kg ở nhiều nghiên
cứu tại châu Âu và châu Mỹ, nhưng tỷ lệ
biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy
máu trong sọ thấp hơn nhiều so với BN
được điều trị liều 0,9 mg/kg
Ở Việt Nam, tại Bệnh viện 115, Thành
phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 và tại
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 2009 đã có những nghiên cứu về
tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu với liều
chuẩn 0,9 mg/kg và liều thấp 0,6 mg/kg
Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy,
những BN được điều trị liều thấp 0,6
mg/kg hồi phục tốt sau 3 tháng cao hơn
rõ rệt so với liều chuẩn Đây cũng chính
là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả
điều trị bước đầu BN NMN cấp trong
4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện
Đa khoa Phú Thọ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
52 BN NMN cấp đáp ứng đầy đủ các
tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm
tiêu chuẩn loại trừ Nghiên cứu tiến hành
từ tháng 01 - 2015 đến 6 - 2016 tại Khoa
Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện
Đa khoa Phú Thọ
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN > 18 tuổi và < 90 tuổi
- Các triệu chứng khởi phát của đột
quỵ rõ ràng dưới 180 phút trước khi dùng
thuốc alteplase
- Chẩn đoán NMN cấp với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng dựa trên bảng điểm NIHSS
- Các thành viên của gia đình BN và/hoặc BN đồng ý dùng thuốc
* Tiêu chuẩn loại trừ: theo khuyến cáo
của WSO
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, so sánh trước và sau điều trị, không có nhóm đối chứng
* Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần
mềm SPSS 18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Thay đổi thang điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị
Bảng 1:
Trước dùng thuốc
Sau dùng thuốc
24 giờ
Điểm
Điểm NIHSS sau dùng thuốc alteplase
24 giờ đã giảm rõ rệt so với trước khi dùng thuốc, khác biệt có ý nghĩa thống
kê Điểm NIHSS ban đầu của chúng tôi thấp hơn điểm NIHSS của các tác giả khác Theo Hacke và CS, điểm NIHSS trung bình là 15,2; của Nakagawara (2010) [6] là 15,0; cao hơn kết quả của Toni có điểm NIHSS trung bình 12,0
* Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ:
NIHSS giảm > 4 điểm: 39 BN (75,01%);
NIHSS tăng > 4 điểm: 7 BN (13,46%);
NIHSS tăng, giảm dưới 4 điểm: 6 BN (11,53%)
Hầu hết BN điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase đáp ứng tốt sau 24 giờ
Trang 3với tỷ lệ NIHSS giảm trên 4 điểm so với
ban đầu là 75,01% Tuy nhiên, 13,46%
BN mà NIHSS tăng > 4 điểm so với thời
điểm ban đầu Theo Muresan, những BN
được điều trị thuốc tiêu huyết khối có
điểm NIHSS bằng 0 hoặc giảm trên 4
điểm sau 1 giờ điều trị thường có tiên
lượng hồi phục chức năng thần kinh sau
3 tháng tốt hơn so với BN không giảm
điểm NIHSS Theo tác giả, 68,2% BN đạt
kết quả tốt với mRS = 0 - 1 nếu có cải
thiện điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase so với chỉ có 29,6% đạt kết quả tốt sau 3 tháng nếu không giảm điểm NIHSS sau 1 giờ Nghiên cứu của Kharitonova và CS có kết quả tương tự Qua đó cho thấy BN không cải thiện điểm NIHSS nên được đánh giá tiếp để lựa chọn biện pháp điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch, hoặc can thiệp nội mạch để lấy máu đông nếu
BN vẫn trong cửa sổ điều trị
2 Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng
Bảng 2: Đánh giá hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng
Tất cả BN điều trị thuốc tiêu huyết khối
alteplase đường tĩnh mạch đều được
theo dõi sau 3 tháng để đánh giá khả
năng hồi phục chức năng Trong nghiên
cứu của chúng tôi, kết cục lâm sàng tốt
(mRS 0 - 1) sau 3 tháng đạt 55,76%
28,87% BN đạt kết cục lâm sàng với mức
tàn phế trung bình (mRS 2 - 3) 11,53%
BN đạt kết cục lâm sàng với mức tàn phế
nặng (mRS 4 - 5) và 3,84% BN tử vong
trong vòng 3 tháng sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase Tuy nhiên những BN này không liên quan đến biến chứng của điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase
1 BN do biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sau khi đã dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công 1 BN tử vong
do tắc động mạch thân nền tái phát vào ngày thứ 3 sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thành công
Bảng 3: So sánh các nghiên cứu về thang điểm tàn phế hiệu chỉnh
Trang 4Mori 0,6 mg/kg 62,5%
Kết quả hồi phục tốt sau 3 tháng với điểm mRS 0 - 1 ở nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Mai Duy Tôn [2], Nguyễn Huy Thắng [4] và Sharma với alteplase liều thấp nhưng thấp hơn nghiên cứu của Mori
3 Biến chứng chảy máu trong sọ
(n = 52)
Chuyển dạng xuất huyết: HI 1: 0 BN;
chuyển dạng xuất huyết: HI 2: 1 BN
(1,92%); chảy máu nhu mô trong ổ nhồi
máu: PI 1: 0; chảy máu nhu mô trong ổ
nhồi máu: PI 2: 0 BN
Biến chứng lo ngại nhất khi điều trị
thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh
mạch ở BN đột quỵ não là chảy máu
trong sọ Để hạn chế được biến chứng
này, điều quan trọng phải thận trọng lựa chọn BN Nhiều nghiên cứu cho thấy, những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu trong sọ sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối, bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, tăng đường máu, thời gian từ khi khởi phát đến lúc dùng thuốc kéo dài, tổn thương lớn trên phim chụp CLVT sọ não, liều thuốc alteplase… Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 1 BN (1,92%) chảy máu trong sọ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase
Bảng 4: Tỷ lệ biến chứng của các nghiên cứu về liều alteplase
Như vậy, tỷ lệ chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp, kết quả này tương đương với các số liệu của các tác giả khác dùng cùng liều 0,6 mg/kg
Trang 5KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 52 BN đột quỵ NMN
cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết
khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6
mg/kg, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện
giảm > 4 điểm sau 24 giờ
- Điểm NIHSS giảm xuống còn 7,12
sau 24 giờ dùng thuốc, giảm 7,22 điểm
- 55,76% BN có kết cục lâm sàng tốt
(mRS 0 - 1)
- 3,84% BN tử vong trong 3 tháng theo
dõi
- Biến chứng chảy máu 1,92%
KIẾN NGHỊ
Điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase
đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg tại khoa
đột quỵ não bước đầu an toàn và có hiệu
quả, đem lại nhiều lợi ích cho người
bệnh Vì vậy, có thể tiếp tục áp dụng
phương pháp điều trị này trong thời gian
tới
Thời gian là yếu tố quan trọng nhất và
quyết định hiệu quả điều trị Vì vậy, cần
tuyên truyền rộng rãi cho nhân viên y tế
và người dân biết các dấu hiệu nghi ngờ
đột quỵ não và đưa đến bệnh viện sớm
nhất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Đức Hinh Chẩn đoán sớm cơn đột
quỵ não Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam
2010
2 Mai Duy Tôn Nghiên cứu hiệu quả điều
trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch BN
NMN cấp tại Bệnh viện Bạch Mai Luận án Tiến sỹ Y học 2012
3 Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn Xử trí cấp cứu đột quỵ não Nhà xuất bản Thế giới
2013
4 Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy Thắng, Đàm Cẩm Linh và cộng sự Điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên 105 BN đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Nhân dân 115, Nội san Hội Thần kinh học Việt
Nam 2010
5 Nguyen TH, Truong ATL, Ngo MB, et al
Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry Eur J Neurol 2010,17, pp.1188-1192
6 Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y
et al Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous
alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice the Japan post-marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke
2010, 41, pp.1984-1989
7 Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y, Tanahashi N, Nagahiro S, Mori E, Shinohara
Y, Yamaguchi T For J-MARS Investigators
Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice: The Japan post-marketing alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke
2010, 41, pp.1984-1989
8 Nichols C, Khoury J, Brott T, Broderick J
Intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves arterial recanalization rates and reduces infarct volumes in patients with hyperdense artery sign on baseline computed tomography Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008, 17 (2), pp.64-68
9 NINDS rt-PA Stroke Study Group Tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke NEJM 1995, 333, pp.1581-1587