Mục tiêu của công trình nghiên cứu này là phân tích những yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết quả trung hạn trong điều trị bệnh nhược cơ, tại ba trung tâm (bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện cấp cứu Trưng Vương).
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÀM THẤT BẠI KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI 3 TRUNG TÂM: BV CHỢ RẪY, BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC
VÀ BV TRƯNG VƯƠNG
Nguyễn Công Minh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Bệnh nhược cơ là bệnh tự miễn gây rối loạn tại tấm động thần kinh-cơ Phương thức điều trị lý
tưởng bao gồm phẫu thuật, ức chế men, ức chế miễn dịch, lọc huyết tương hoặc Immunoglobulin, tùy diễn biến của lâm sàng Mục tiêu của công trình này là phân tích những yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết quả trung hạn trong điều trị bệnh nhược cơ, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy,
BV ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương)
Phương pháp nghiên cứu: Trong 3 năm (1/2007-1/2010), chúng tôi thu nhận được 83 trường hợp điều trị
PTNS bệnh nhược cơ có u tuyến ức Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%) 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) Tăng sản tuyến hung chiếm 74,7%
và u chiếm 25,3%) Thời gian bệnh trung bình trước mổ là 23,50 6,75 tháng (4 -150 tháng) Thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng (12-36 tháng)
Kết quả: Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2% Sự không đáp ứng sau mổ giữa nam
và nữ không khác biệt (16,6% và 13,3%) Đáp ứng sau mổ của nhóm BN có phân độ MGFA dưới độ III đạt 96,2%, trong khi từ độ III trở lên thì tỷ lệ đáp ứng sau mổ chỉ có 50% Liệt cơ sọ hầu là một tiên lượng không tốt Chín mươi tám phần trăn (98%) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi Trong khi đó, 9 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC có u và > 40 tuổi Thời gian chờ mổ dưới 12 tháng đạt hiệu quả hoàn toàn sau mổ, trong khi nhóm BN có thời gian trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị BNC đã mang lại kết quả trung hạn phấn khởi với
hiệu quả đạt được trên 85,5% các trường hợp Một tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm (15,5%) Về giới tính, hiệu quả sau mổ không khác nhau Với bệnh nhược cơ trên 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức, triệu chứng nhược cơ toàn thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), sự hiện hữu của nhược cơ sọ hầu thì hiệu quả sau mổ kém Vấn đề còn tùy thuộc vào sự hiện hữu của kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, nếu có, sẽ ít đáp ứng với phẫu thuật
Từ khóa: Bệnh nhược cơ- Các yếu tố tiên lượng không đáp ứng sau cắt tuyến ức PT cắt tuyến hung trong
điều trị bệnh nhược cơ - Các yếu tố tiên lượng ngoại khoa thất bại
ABSTRACT
INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE FAILURE OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY, TRUNG VUONG
AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 188 - 195
Objective: Myasthenia gravis is disorder of the neuromuscular junction The treatment options include
thymectomy, cholinesterase inhibitors, immunosuppessive, plasma exchange or intravenous immunoglobulin, according to the clinical presentation The purpose of the study is the analysis the clinical presentation related to
* Bệnh viện Trưng Vương
Trang 2the failure of extended thymectomy on the result of medium time follow for treatment myasthenia gravis at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital)
Methods: Eighty three video-assisted thymectomy for myasthenia gravis were performed between january
2007 and january 2010 Mean age: 28,5 years Female to male ratio was 53 (64%): 30 (36%) Stage I - IIa: 30% and 70% from IIb in MGFA classification Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3% Mean duration of disease before surgery was 23.50 6.75 months (4 - 150 months) Mean follow-up was 18 months (range 12-36 months)
Results: No operated mortality and 13.2% minimal postop-complications The surgical respones rate of the
male and female was not different (16.6% và 13.3%) The outcome of the patients under grade III of MGFA classification was 96,2% and the more than grate III, only 50% The presence of oropharyngeal involvement MG was a predictor of nonresponse Ninety eight per cent responded patients were nonthymoma and under 40 years old 9 nonresponded MG patients were thymoma associated over 40 yeas old An response rate of the patients with long duration symtoms (more than 12 months)was 37.5%, but effect on the patients under 12 months
Conclusion: Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis provides the satisfactory mid-term clinical
results in more than 85.5% of the patients The small percentage was inchanged (15.5%) The remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different The outcome of the patients over 40 years old associated with thymoma MG was not better The short duration of symtomes and absence of oropharyngeal involvement were both predictors of response to thymectomy On other hand, because the problem was related to the existence of the muscle specific receptors tyrosine kinase antibodies (anti-MuSKab), less efficacy postoperative
Keywords: Myasthenia gravis - The predictors of the nonresponse rate to thymectomy Thymectomy for
myasthenia gravis - The pedictors of the surgical failure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhược cơ là một bệnh tự miễn được
tìm hiểu và được biết một cách sâu xa nhất trong
luôn là một thách thức, bởi vì nó có thể gây hậu
quả nghịch, làm trầm trọng thêm tình trạng
bệnh hiện có Phương thức điều trị lý tưởng
hiện nay là làm sao lấy hết được các kháng thể
bất thường mà không gây tổn thương trên hệ
thống miễn dịch của cơ thể Từ nguyên tắc đó,
cắt tuyến ức được xem như là phương pháp
miễn dịch, nhiều chi tiết cho thấy rằng bệnh
nhược cơ (BNC) còn phức tạp hơn những gì
người ta nghĩ trước đây, tình trạng phản ứng
miễn dịch khác nhau có thể cho các dạng lâm
sàng (LS) khác nhau và cũng cho kết quả khác
có những trường hợp kém hoặc chậm đáp ứng
với phẫu thuật Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng
đến hiệu quả sau mổ, trên nền tảng của các tiến
bộ gần đây của khoa học và Y học phân tử… là
mục đích của công trình nghiên cứu này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng
• Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân Công thức
Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96 d: độ chính xác tuyệt đối = 95% P: tỷ lệ ngưng thuốc sau PT 3 năm ước tính trong quần thể = 30% Kết quả: n = 80,6736 # 81
Đánh giá hiệu quả sau cắt tuyến ức
•Trên ý nghĩa rộng, 4 mức độ đáp ứng LS sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để:
1-Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn): không còn TC mà không cần phải dùng thuốc 2-Khỏi nhưng phải dùng thuốc giảm liều 3-LS cải thiện nhưng phải dùng thuốc 4-Lâm sàng không cải thiện tình trạng xấu đi
• Thực tế, sự thuyên giảm trên LS là thước
đo quan trọng, đánh giá kết quả PT: 2 tiêu
Trang 3chuẩn chính của MGFA:1 Khỏi hoàn toàn mà
không cần phải dùng thuốc (CSR: Complete
Stable Remission): BN không còn triệu chứng
lâm sàng của BNC, ít nhất 1 năm mà không
phải điều trị thuốc gì cả trong thời gian này
2 Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng
có giảm liều (PR: Pharmacologic Remission):
tiêu chuẩn giống như CSR nhưng BN còn
phải sử dụng vài loại thuốc điều trị nhược cơ,
đặc biệt, những BN có dùng thuốc ức chế
cholinesterase phải dùng ở liều thấp hơn
trước mổ, bởi vì điều này chứng tỏ bệnh chưa
Tư liệu nghiên cứu
Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tại 3
trung tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ
có chỉ định mổ
69 BN được theo dõi từ 12 tháng đến 36
tháng, trung bình là 18 tháng, kết quả như sau:
- Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng
thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%
- Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc:
53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%
- Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ
14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ)
Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Phân tích trên 10 BN nhược cơ chưa thuyên
giảm sau mổ:
-Tất cả đều có nhược cơ sọ hầu (khó nói khó
nuốt thường trực) lúc nhập viện
-Tất cả đều có thời gian chờ mổ trên 2 năm
-90% là có u tuyến ức và trên 40 tuổi
-9/10 BN đều có kháng thể kháng Ach (-)
Không tìm được kháng thể kháng thụ thể
tyrosine kinase đặc hiệu cơ (không có xét
nghiệm tại VN)
Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật
Ảnh hưởng của mức độ nặng-nhẹ theo MGFA Bảng 1: Mức độ nặng nhẹ trước mổ và hiệu quả sau
mổ
Kết quả MGFA trước mổ
Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số
Độ nhẹ 23 (33,3%) 0 (0%) 23 (33,3%)
Độ nặng 36 (52,2%) 10 (11,5%) 46 (66,7%) Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
• Nhóm BN có phân độ MGFA mức độ nhẹ đều đạt hiệu quả sau mổ (23/23 BN) Nhóm BN mức độ nặng, hiệu quả sau mổ chỉ chiếm 78,3% (36/46 BN)
• Trên 10 BN không hiệu quả sau thời gian theo dõi:10 BN đều ở mức IIIb trở lên
Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật Bảng 2: Tuổi và hiệu quả sau phẫu thuật
Kết quả Tuổi Hiệu quả
Không hiệu quả Tổng số
≤ 40 46 (66,7%) 1 (1,5%) 47 (68,2%)
> 40 13 (18,8%) 9 (13%) 22 (31,8%) Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
98% (46/47 BN) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi 9/10 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC
có u và > 40 tuổi
Điều này cho thấy BNC có u và trên 40 tuổi thì hiệu quả sau mổ kém hơn nhóm không u và dưới 40 tuổi
Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ Bảng 3: Bản chất mô học và hiệu quả sau mổ
Kết quả GPB Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số
TĂNG SẢN 49 (71%) 3 (4,4%) 52 (75,4%)
U và K 10 (14,5%) 7 (11,1%) 17 (24,6%) Tổng số 59 (85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
Trên nhóm BN tăng sản: tỷ lệ đạt hiệu quả sau mổ là 94,2% (49/52 BN);
Trên nhóm BN có u, tỷ lệ đạt hiệu quả sau
mổ là 58,8% (10/17 BN)
Trang 4Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau mổ:
70%(7/10 BN) là có u
30% (3/10 BN) là tăng sản (không có u)
Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả
phẫu thuật
Bảng 4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi mổ và
hiệu quả phẫu thuật
Kết quả
Thời gian
chờ mổ
Hiệu quả Không hiệu
quả Tổng số
≤ 12 tháng 53 (76,8%) 0 (0%) 53 (76,8%)
> 12 tháng 6 (8,7%) 10 (14,5%) 16 (23,2%)
Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến
khi được mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau
mổ Nhóm BN có TC nhược cơ toàn thân kéo
trên 12 tháng thì hiệu quả phẫu thuật, sau 18
tháng theo dõi chỉ có 37,5% (6/16 BN)
Tất cả 10 BN không đáp ứng với PT đều có
thời gian chờ mổ kéo dài trên 24 tháng
Giới tính và hiệu quả phẫu thuật
Bảng 5: Liên hệ giữa giới tính và hiệu quả sau mổ
Kết quả
Giới Hiệu quả
Không hiệu quả Tổng số
Nữ 39 (56,5%) 6 (8,7%) 45 (65,2%)
Nam 20 (29%) 4 (5,8%) 24 (34,8%)
Tổng số 59 (85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
Nhóm BN nữ không hiệu quả sau mổ là
13,3% (6/45BN)
Nhóm BN nam không hiệu quả sau mổ là
16,6% (4/24BN) (P> 0,05)
Khảo sát trên 10 BN không hiệu quả thì: nữ
chiếm 60% (6/10 BN) và nam chiếm 40% (4/10
BN) Sự khác biệt không có ý nghĩa P>0,05
BÀN LUẬN
Ý nghĩa của phẫu thuật cắt triệt để tuyến
ức
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng
cung cấp kháng nguyên kích hoạt liên tục gây ra
trên 12 năm, cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh (CSR) sau
mổ cắt tuyến ức trên các trường hợp không u là: 40% với BN có huyết thanh (-); 20% với BN có kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu cơ (MuSK); và
mổ nào, mục tiêu lý tưởng nhất hiện nay là lấy triệt để tuyến hung và phần mỡ bên ngoài bao tuyến Điều đó bao gồm phải bóc tách và lấy đi
các mô mỡ trung thất, trên màng bao tim
-Có một điều hiển nhiên rằng cắt càng triệt để tuyến hung và phần mỡ bao quanh thì
hoàn toàn tổ chức tuyến hung (bỏ sót mô tuyến ức sau PT) thì bệnh nhược cơ không cải
-Khảo sát đại thể lẫn vi thể cho thấy ngoài tuyến ức, tổ chức tuyến ức phát tán rộng đến cả phần mỡ vùng nền cổ và trung thất, ước tính từ
tháng theo dõi: không đáp ứng với phẫu thuật Ngoài các yếu tố nêu trên, chúng tôi khảo sát các yếu tố lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết quả sau mổ
Thời gian cần thiết để đánh giá kết quả sau
mổ
Theo dõi trên một số BN nhược cơ, có người cho rằng hiệu quả giảm ngay trong thời kỳ hậu
đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do
đó mới vừa cắt bỏ tuyến ức dù cho triệt để cũng không thể có đáp ứng ngay sau mổ Thực ra, ngày nay nhờ điều trị nội và chuẩn bị BN tốt, ổn định trước mổ, nên ta có cảm giác BN có đáp ứng ngoạn mục với điều trị ngoại, đặc biệt với
ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6 tháng Trên nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả cắt triệt để tuyến
cho rằng BN phải theo dõi ít nhất là 6 tháng sau
Trang 5bệnh nhược cơ với các phương thức điều trị
ngoại khoa Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức
trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu
sau mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm
Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ
Mức độ LS ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật
- 10 BN không hiệu quả sau thời gian theo
dõi: cả 10 BN đều ở mức IIIb trở lên theo phân
độ LS của MGFA, là tình trạng nhược cơ sọ hầu
mức độ nặng (khó nói khó nuốt, nói ngọng
thường trực hoặc yếu cơ toàn thân nặng
tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng
trên những BN sau mổ cho kết quả thỏa đáng: tỷ
lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60% Trên LS, những
BN không có nhược cơ hầu họng hoặc có
thoáng qua, hiệu quả sau mổ đều tốt
Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật
• NC của chúng tôi: 98% (46/47 BN) đạt hiệu
quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và
nhỏ hơn 40 tuổi 9/10 BN không đáp ứng sau mổ
đều là BNC có u và > 40 tuổi
tuổi < 35 và thời gian kéo dài dưới 24 tháng của
các BNC không có u thì tiên lượng tốt hơn
cho hiệu quả CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ
ứng sau mổ chậm hơn và biến chứng lại nhiều
hơn, nam trên 45 tuổi thường có diễn tiến xấu
sau mổ nhưng nữ thì không ảnh hưởng
Trên thực tế, có một điều rõ ràng được sự
đồng thuận của đa số tác giả là: cắt triệt để
tuyến ức ở BNC người trẻ thì bệnh sẽ khỏi, sẽ
thuyên giảm hoặc làm sẽ giảm được liều thuốc
Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ
• Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau
mổ trong nghiên cứu của chúng tôi: 70% (7/10
BN) là có u 30% (3/10 BN) là tăng sản (không
có u)
• BNC (kèm theo u và không u) có quá trình bệnh sinh khác nhau, nhưng nếu được cắt triệt
để tuyến ức thì hiệu quả điều trị BNC sẽ như nhau Do vậy nên phân biệt rõ ràng hiệu quả thần kinh học và hiệu quả ung thư học trên
Kháng thể kháng cơ vân được phát hiện
nhiều (75-80%) trên BN nhược cơ có u tuyến ức
Cũng có trường hợp kết quả dương tính trên BN
Trong số BNC có u, sự hiện diện của KT kháng thụ thể titin và thụ thể ryanodine cũng được tìm
Cũng chính vì là một xét nghiện chỉ điểm của u tuyến ức, cho nên ngày nay, KT kháng kháng cơ vân được dùng để tầm soát u trên các BN nhược
ức kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng thì kết quả sau mổ BNC thường tồi tệ Nghĩa là: với BNC không u, hiệu quả sau mổ sẽ tốt hơn các trường hợp có u
của nhược cơ, về mặt thần kinh học, BNC có u không làm xấu đi sự thuyên giảm bệnh sau mổ
hiệu quả giữa u và tăng sản như nhau và rõ nhất
là những BN được theo dõi sau 12 tháng, bất chấp mức độ lâm sàng trước mổ
Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật
cơ toàn thân càng ngắn thì hiệu quả sau mổ càng cao Bởi vì biểu hiện LS càng kéo dài sẽ gia
Như vậy, nếu được mổ sớm kết quả sẽ tốt hơn.(6,12) Cắt u tuyến hung trên các BN chỉ bị nhược cơ khu trú ở mắt” sẽ tốt hơn Có 1 điều hết sức quan trọng (theo dõi trong 10 năm) là:
“cắt u tuyến hung sẽ ngăn chận được diễn tiến
thuật ngay trong giai đoạn sớm sẽ cho kết quả tuyệt vời, hơn là cắt khi có dấu nhược cơ nặng toàn thân.
Trang 6Tuy nhiên các tác giả cũng chưa xác định
thời gian mắc bệnh bao lâu được gọi là sớm Có
tác giả thì thời gian mổ sớm là 12 tháng từ khi
hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được mổ dưới
12 tháng thì kết quả sẽ tốt hơn Trên thực tế, thời
gian chờ mổ luôn lệ thuộc vào tình trạng nặng
nhẹ của bệnh nhược cơ, như vậy nó liên quan
mật thiết với việc sử dụng thuốc trước mổ
•Theo đại đa số các tác giả, với các thể
nhược cơ nặng, phải điều trị nội khoa kéo dài
cho đến khi ổn định mới mổ và trong các trường
nhược cơ mức độ vừa đều cho kết quả tốt sau
mổ Cơ may để đạt kết quả tốt là cắt tuyến ức
triệt để ở giai đoạn sớm của bệnh trước khi có yếu
cơ toàn thân.(20,22,30)
Sử dụng thuốc trước mổ
thuốc đơn trị (riêng lẽ corticoid hoặc
pyridostigmine) hoặc dùng liều thấp thì khả
năng lui bệnh cao hơn và sớm hơn, kết quả sau
mổ tốt hơn những BN kết hợp nhiều loại thuốc
trước mổ
•Có tác giả cho rằng: dùng Steroids trước mổ
liều càng cao thì kết quả sau mổ càng xấu, so với
mới mà gần đây, với các nghiên cứu rộng lớn và
phân tích đa biến như công trình của của
cao và dùng cách ngày trước mổ, cho kết quả rất
khả quan
• Với những BN đã phải dùng đến thuốc ức
chế miễn dịch lâu dài trước khi được mổ thì hiệu
quả lui bệnh sẽ chậm hơn, thậm chí thường có
nguy cơ cao gây biến chứng suy hô hấp, cơn
Corticoid có tác dụng ưu thế lên tế bào B
(sản sinh ra kháng thể), những loại tế bào đang
tăng trưởng nhanh và mạnh nhất Trong khi các
thuốc ức chế miễn dịch khác tác động lên tất cả
các tế bào đang sinh sản trong cơ thể, do đó sẽ
tác động bất lợi trong giai đoạn hậu phẫu như
đã nêu trên.(16)
Trên thực tế việc phối hợp thuốc trước mổ nói lên độ nặng nhẹ của bệnh lý nhược cơ mà
Giới tính và hiệu quả phẫu thuật
• Trên 10 BN không hiệu quả sau mổ của chúng tôi thì: nữ chiếm 60% và nam chiếm 40%
Và khảo sát riêng tỷ lệ thất bại sau mổ trên BN nam hoặc nữ, cho thấy: 13,3% (6/45 BN) là nữ và 16,6% (4/24BN) là nam Sự khác biệt không có ý nghĩa, (P> 0,05)
• Một vài công trình trước đây đều thừa nhận rằng BN nữ có tiên lượng tốt hơn là nam
và BN càng trẻ hiệu quả khỏi bệnh hoàn toàn
và phái nam thường diển tiến xấu sau mổ Dưới
45 tuổi và phái nữ thì không ảnh hưởng
ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật Trên thực tế, BNC có tăng sản tuyến thường gặp trên BN nữ trẻ tuổi Ngược lại BNC có u tuyến ức thường xảy ra trên BN nam cao tuổi, triệu chứng thường nặng hơn,
biến và đa biến đều khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thất bại sau mổ
Năm 2001, phát hiện kháng thể kháng thụ thể men tyrosine kinase đặc hiệu cơ (MuSK) và kiến thức mới trên các kháng thể kháng cơ vân như thụ thể titin và thụ thể ryanodine đã hướng BNC đến một tầm nhìn mới mẻ hơn trên các chỉ
công trình gần đây đều ghi nhận rằng yếu tố quyết định để phẫu thuật là xác định cụ thể trên từng bệnh nhân có kháng thể kháng cơ vân (hiệu quả) hay kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu
cơ (kém hiệu quả)
●Chúng tôi chỉ khảo sát được lượng giá kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, nhưng
Trang 7không xác định được kháng thể kháng thụ thể
men tyrosine kinase đặc hiệu cơ (MuSK) Do đó
14,49% BN của chúng tôi không đáp ứng với
phẫu thuật có liên quan đến xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán kháng thể kháng thụ thể men
tyrosine kinase đặc hiệu cơ (MuSK) hay không?
nhược cơ sọ hầu (nuốt khó, nuốt nghẹn mờ
mắt…) có tần suất khỏi bệnh sau mổ nhanh hơn
và tốt hơn hẳn các trường hợp còn lại Có một
điểm đáng chú ý là đa số những BN này có
lượng giá kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu cơ
●Trên lâm sàng, BNC có kháng thể kháng
thụ thể MuSK (+) thường gây yếu các cơ hành
não, thường là nhược cơ nặng, khó điều trị hơn
các nhóm nhược cơ toàn thân khác, giảm tác
dụng của thuốc ức chế miễn dịch, cũng như làm
giảm hiệu quả phẫu thuật cắt triệt để tuyến
ức.(19,20,33)
•Nhược cơ sọ hầu (khó nói khó nuốt hoặc
liệt mặt) thường gặp hơn trên BN có kháng thể
kháng thụ thể MuSK (+), hơn là BNC có test
huyết thanh (+) và (-).(20,33)
•Nhược cơ mắt đơn thuần *chiếm từ 25-50%
các BNC có test huyết thanh (-) và vô cùng hiếm
gặp trên BN có kháng thể kháng thụ thể MuSK
(+).(20,33)
●Khảo sát huyết thanh của BN nhược cơ
trước và sau điều trị cho thấy: lượng giá kháng
thể kháng thụ thể MuSK (+) giảm rõ sau khi
dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhưng không
KẾT LUẬN
Mặc dù kết quả sau PTNS cắt tuyến ức điều
trị BNC đạt 85,5% với thời gian theo dõi 12 -36
tháng, một tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm
(15,5%) qua kết quả trung hạn của công trình
nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy: •Về giới
tính, hiệu quả sau mổ không khác nhau •BN
nhược cơ trên 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức thì
hiệu quả sau mổ kém hơn nhóm không u và
dưới 40 tuổi •Với BN có triệu chứng nhược cơ
toàn thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), sự hiện hữu của nhược cơ sọ hầu thường trực thì hiệu quả sau mổ kém, đáp ứng chậm •Hiệu quả sau
mổ trên nhóm BN tăng sản cao hơn nhóm BN có
u, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (P> 0,05)
Vấn đề cắt rộng tuyến ức lấy hết mô tuyến lạc chỗ và tùy thuộc vào sự hiện hữu của kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, mới được phát hiện gần đây, nếu có, sẽ kém đáp ứng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boumendil J, Clermont-Vignal C, Gout O, Fechner C, Dufier JL and Morax S (2010): “Clinical polymorphism of myasthenia gravis beginning with isolated ocular symtoms; a five years retrospective analysis” J Fr Ophtalmol.Vov: 17
2 Bril V, Keshavjee S (2007): Management of myasthenia gravis: Does thymectomy provide benefit over medical therapy alone? Difficult decisions in thoracic surgery Ed by M K Ferguson Heidelberg Springer-Verlag: 463-8
3 Drachman DB (2008): “Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction” Harrison’s Internal Medicine 17th Ed., Ed By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo Mc Graw Hill, NY: 2672-7
4 Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R (2008):
“Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases” Acta chir belg 108: 102-6
5 Farrugia ME, Robson MD, Clover L et al (2006): “MRI and Clinical Study of facial and bulbar muscle involvement in MuSK antibody-associated myasthenia gravis” Brain 129: 1481-92
6 Gold R and Schneider-Gold C (2008): “Current and Future Standards in Treatment of Myasthenia Gravis” Neurotherapeutics V.5, N.4: 535-541
7 Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Hsu WH et al (2006):
“Thymoma is associated with relapse of symtoms after transsternal thymectomy for myasthenia gravis” Interact Cardiovasc Thorac Surg 5: 42-6
8 Huang C S, Hsu HS et al (2005): “Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis” Acta Neurol Scand 112: 108-114
9 Hussain N, Ahmed SW et al (1010): “Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis” JPMA V.60, N.5: 368-370
10 Kanzaki M, Obara T, Sasano S and Onuki T (2006): “Is taking preoperative high-dose steroid necessary?” Eur J Cardiothorac Surg 30: 686-91
11 Kattach H, Anastasiadis K et al (2006): “Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome” Ann Thorac Surg 81: 305-8
12 Kim H K, Park M S et al (2007): “Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: comparative analysis of the effect of thymoma” J Thorac Cardiovasc Surg 134(3): 601-7
13 Kondo K, Monden Y (2005): “Thymoma and Myasthenia gravis:
A Clinical Study of 1.089 Patients From Japan” Ann Thorac Surg 79: 219-224
Trang 814 Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al (2009):
“Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological
and neurological results of the surgical treatment” European J
Cardio-thorac Surg 35: 812-6
15 Maddaus MA and Luketich JD (2006): “Thymus -
Thymoma-Lung-Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura” Schwartz’
Manual of Surgery 8 th Ed Ed Ed By F Charles Brunicardi.,
Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 425-428
16 Marx A and Troebel P (2003): “Thymoma-Associated
Myasthenia Gravis” Current Clinical Neurology: Myasthenia
Gravis and Related Disorders Edited by: H J Kaminski
Humana Press: 129-148
17 Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T (1981): “Follow
up study of thymomas with special reference to their clinical
stages” Cancer.48: 2485-92
18 Meacci E, Cesario A et al (2009): “Thymectomy in myasthenia
gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision
and median sternotomy: long-term results in 180 patients”
European J Cardio-thorac Surg 35: 1063-9
19 Meriggioli MN (2009): “Myasthenia Gravis with
Anti-Acetylcholine Receptor Antibodies” Immune-Mediated
Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol
26: 94-108
20 Muppidi S and Wolfe GI (2009): “Muscle-Specific Receptor
Tyrosine Kinase Antibody-Positive and Seronegative
Myasthenia Gravis” Immune-Mediated Neuromuscular
Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 109-119
21 Murthy J (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis” Neurol
India 57: 363-5
22 Nguyễn Công Minh (2007): “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức
trong điều trị bệnh nhược cơ tại BV Chợ Rẫy” Y học Tp Hồ Chí
Minh, Hội nghị KHKT lần 24 Tập 11, phụ bản của số 1 ĐHYD
TP Hồ Chí Minh: 321-326
23 Pompeo E, Tacconi F, Massa R, Mineo D, Nahmias S and Mineo
TC (2009): “Lon-term outcome of thoracoscopic extended
thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis” Eur J
Cardio-thorac Surg 36: 164-169
24 Ponseti JM, Gamer J, Villalonga R et al (2008): “Influence of ectopic thymic tissue on clinical outcome following extended thymectomy in generalized seropositive nonthymomatous myasthenia gravis” Eur J Cardio-thorac Surg 34: 1062-7
25 Ponseti JM, Caritg N, Gamez J, Lopez-Cano M, Vilallonga R, Armengol M (2009): “A comparison of longterm post-thymectomy outcome of positive, anti-AChR-negative and anti-MuSK-positive patients with non-thymomatous myasthenia gravis” Expert Opin Biol Ther 9:1-8
26 Romi F, Gilhus NE, Arli JA (2005): “Clinical, Immunologic and threapeutic advances” Neurologica Scandinavica 111: 134-141
27 Sadrizadeh ARB (2006): “Thymectomy by Partial sternotomy for the treatment of Non-thymomatous Myasthenia Gravis” National Research Institute of tubeculosis and lung diseases Tanaffos 5(4): 43-46
28 Sekine Y, Kawaguchi N, Hamada C, Sekiguchi H, Yasufuku K, Lyoda A, Shibuya K and Fujisawa T (2006): “Does perioperative high-dose prednisolone have clinical benefits for generalized myasthenia gravis” Eur J Cardiothorac Surg 29: 908-13
29 Sieb JP (2005): “Myasthenia gravis: emerging new therapy option” Current option in Pharmacology 5: 303-7
30 Skeie GO, Romi F (2008): “Paraneoplastic myasthenia gravis: Immunological and clinical aspects” Euro J Neurol 15: 42-6
31 Toker A, Taju S, Ziyade S et al (2009): “Early outcome of video-assisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis” Interac Cardiovasc Thorac Surg 9 (6): 995-8
32 Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O and Poprscu I (2006):
“Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results” Ann Thorac Surg 82: 1003-8
33 Vilallonga R, Armengol M (2009): “A comparison of longterm post-thymectomy outcome of positive, anti-AChR-negative and anti-MuSK-positive patients with non-thymomatous myasthenia gravis” Expert Opin Biol Ther 9:1–8
34 Waitande SS, Thankachen R, Philip MA, Shukla V and Korula RJ (2007): “Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis” Thorac Cardio-vasc Surg 23: 171-175