Nội dung của bài viết trình bày về xuất huyết tiêu hoá trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa, xác định khả năng tiên đoán tổn thương có nguy cơ cao trên nội soi của thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.
Trang 1TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng*, Quách Trọng Đức*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Can thiệp nội soi (CTNS) giúp giảm nguy cơ chảy máu tái phát và phẫu thuật ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu hoá trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC). Tuy nhiên, khả năng CTNS hiện tại vẫn còn tập trung ở một số bệnh viện lớn. Nhận diện các đối tượng cần CTNS để phân tầng bệnh nhân giúp chuyển viện điều trị hợp lý, an toàn cho bệnh nhân nhưng tránh được quá tải ở tuyến lớn.
Mục tiêu: Xác định khả năng tiên đoán tổn thương có nguy cơ cao trên nội soi (đồng nghĩa với cần được
CTNS) của thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.
Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên bệnh nhân XHTHTKTAC tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định từ 01/2011 đến 12/2012.
Kết quả: 33,7% (118/350) bệnh nhân trong nghiên cứu có tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS.
Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Rockall lâm sàng là 0,52, thấp hơn so với thang điểm Blatchford là 0,66. Giá trị tiên đoán dương (GTTĐ(+)) và âm (GTTĐ(‐)) của thang điểm Blatchford trong chẩn đoán khả năng CTNS ở điểm cắt bằng 8 lần lượt là 42,3% và 82,1%; của bảng kiểm Blatchford tinh giản lần lượt là 36,1% và 87%.
Kết luận: Thang điểm Blachford dự đoán tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS tốt hơn so với thang
điểm Rockall lâm sàng. Bảng kiểm Blatchford tinh giản giúp sàng lọc nhanh bệnh nhân cần CTNS.
Từ khoá: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford
tinh giản.
ABSTRACT
PREDICTING FACTORS FOR HIGH‐RISK ENDOSCOPIC LESIONS
IN ACUTE UPPER NON‐VARICEAL GASTROINTESTINAL BLEEDING
Huynh Nguyen Dang Trong, Quach Trong Duc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 584 ‐ 588
Background: Endoscopic treatments for high‐risk lesions have been proved to reduce the rates of rebleeding
and surgery in patients with upper non‐variceal gastrointestinal bleeding (UNGIB). However, these treatments
up to now are only available in tertiary hospitals in Vietnam which are usually overloaded. Identifying predicting factors of high‐risk endoscopic lesions, therefore, would help to properly stratify and transfer patients with UNGIB to tertiary hospitals.
Aim: To evaluate the performance of the Blatchford, pre‐endoscopic Rockall scores and the simplified
Blatchford procedure in predicting in predicting high‐risk endoscopic lesions in patients with UNGIB.
Method: This is a retrospective cohort study investigating patients with UNGIB who were admitted to
Nhan‐Dan‐Gia‐Dinh hospital from 01/2011 to 12/2012.
Results: Of the 350 patients, 118 (33.7%) had high‐risk endoscopic lesions which required endoscopic
* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225. Email: vuqbao@gmail.com
Trang 2treatments. Area under the curve (AUC) of the receiver‐operating characteristic curve of the pre‐endoscopic Rockall score and the Blatchford were 0.52 and 0.66, respectively. The positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the Blatchford score at the cut‐off point of 8 were 42.3% and 82.1%, respectively. The PPV and NPV of the simplified Blatchford procedure were 36.1% and 87%, respectively.
Conclusion: The Blatchford score predict high‐risk endoscopic lesions better than the pre‐endoscopic Rockall
score. The simplified Blatchford procedure is a fast risk‐screening tool for these lesions.
Key words: Gastrointestinal bleeding, pre‐endoscopic Rockall score, Blatchford score, simplified Blatchford
procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng
áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp
cứu thường gặp và nguy hiểm. Điều trị can
thiệp cầm máu qua nội soi (CTNS) là một bước
tiến quan trọng trong xử trí XHTHTKTAC, giúp
làm giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát và
phẫu thuật(5). Ở nước ta, do CTNS hầu hết vẫn
còn tập trung ở một số bệnh viện lớn, việc nhận
diện các trường hợp XHTHTKTAC có tổn
thương nguy cơ cao trên nội soi (đồng nghĩa với
việc cần CTNS) có ý nghĩa thực tiễn rất lớn vì
giúp việc phân tuyến điều trị tốt hơn, tránh
chuyển viện các trường hợp không cần thiết gây
quá tải ở tuyến trên trong khi còn hiện tượng
trống giường điều trị ở tuyến dưới. Một số
nghiên cứu trong nước trước đây đã đánh giá
vai trò của thang điểm Rockall và Blatchford về
khả năng cần can thiệp y khoa (CTNS, truyền
máu hoặc phẫu thuật)(2,6), tuy nhiên còn ít nghiên
đề cập cụ thể về khả năng tiên đoán cần CTNS.
Ngoài ra, các nghiên cứu trước đây không loại
trừ các đối tượng bệnh nhân đã được điều trị bồi
hoàn thể tích ở tuyến trước, cũng như các bệnh
nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa. Do mạch,
huyết áp và hemoglobin của bệnh nhân là các
thành tố quan trọng của các thang điểm nêu
trên, việc không loại trừ các bệnh nhân này ra
nghiên cứu tiềm ẩn nguy cơ làm ảnh hưởng đến
giá trị thực sự của các thang điểm này
Bảng kiểm Blatchford tinh giản là một công
cụ phát triển từ thang điểm Blatchford; theo đó
bệnh nhân được xem là có nguy cơ thấp nếu
đồng thời có cả 4 đặc điểm: mạch<100 lần/phút,
huyết áp tâm thu >110 mmHg, urê máu < 6,5
mmol/L và Hemoglobin > 12g% (nữ) hoặc >
13g% (nam)(1). Hiện cũng chưa có công trình trong nước nào đánh giá giá trị của bảng kiểm tuy đơn giản nhưng được đề xướng có giá trị sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao này. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm xác định giá trị tiên đoán tổn thương nội soi có nguy cơ cao (đồng nghĩa với có chỉ định cần CTNS) của thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Bệnh nhân XHTHTKTAC được chẩn đoán tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2011 đến
12/2012 thoả các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán XHTHTKTAC
và được nội soi tiêu hóa trên ≤ 24 giờ sau nhập viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được hồi sức bằng dịch truyền
và / hoặc máu ở tuyến trước.
Bệnh nhân có tiền sử XHTH.
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ hồi cứu.
Với = 90% là độ nhạy ước tính của bảng kiểm Blatchford tinh giản, w=5% là mức độ dao động của độ nhạy, 40% là tỉ lệ bệnh nhân XHTHT cần CTNS.
Phân tích thống kê
Số liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS
18 (SPSS Inc, Chicago, Il). Các mối liên hệ được
Trang 3kiểm định bằng phép kiểm χ² với p<0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Từ 01/2011 đến 12/2012, chúng tôi ghi nhận
350 trường hợp XHTHTKTAC thoả tiêu chuẩn
chọn bệnh với tuổi trung bình là 50,8 ± 19,6 và
tỉ lệ nam/nữ là 2,4/1. Có 119 (56,9%) trường
hợp cần can thiệp y khoa, trong đó 33,7% cần
CTNS, 39,1% cần truyền máu và 2,6% cần
phẫu thuật. Phân bố về tỉ lệ các nguyên nhân
gây xuất huyết và đặc điểm phân bố loét dạ
dày – tá tràng theo phân loại Forrest được
trình bày ở biểu đồ 1 và 2.
Biểu đồ 1: Phân bố nguyên nhân gây XHTHTKTAC
Biểu đồ 2: Phân bố loét dạ dày ‐ tá tràng xuất huyết
theo phân loại Forrest
Phân bố tỉ lệ cần CTNS theo tổng điểm
Rockall lâm sàng và thang điểm Blatchford
được trình bảy ở biểu đồ 3 và 4. Diện tích dưới
đường cong của các thang điểm Rockall lâm
sàng và Blatchford trong chẩn đoán các trường
hợp cần CTNS lần lượt là 0,52 (KTC 95%: 0,46‐
0,59) và 0,66 (KTC 95%: 0,60‐0,71). Dưạ vào
đường cong ROC và chỉ số Youden, chúng tôi chọn điểm cắt của thang điểm Blatchford để xác định khả năng cần CTNS là 8. Giá trị của thang điểm Blatchford ở điểm cắt là 8 và bảng kiểm Blatchford tinh giản được trình bảy ở bảng 1 và 2.
Biểu đồ 3: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân cần CTNS theo
tổng điểm Rockall lâm sàng
Biểu đồ 4: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân cần CTNS theo
tổng điểm Blatchford
Bảng 1: Giá trị của thang điểm Blatchford trong tiên
đoán CTNS
CTNS
Tổng
Có Không
Tổng 118 232 350
Độ nhạy: 81,4% (96/118), độ chuyên biệt: 43,5% (101/232), giá trị tiên đoán dương (GTTĐ(+)): 42,3% (96/227) và giá trị tiên đoán âm (GTTĐ (‐)): 82,1% (101/123).
Bảng 2: Giá trị của bảng kiểm Blatchford tinh giản
trong tiên đoán CTNS
Trang 4Có Không
Tổng 118 232 350
Độ nhạy: 97,5% (115/118), độ chuyên biệt:
8,6% (20/232), GTTĐ (+): 36,1% (115/327) và
GTTĐ (‐): 87% (20/23).
BÀN LUẬN
Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng có độ tuổi tương đồng và có
nguyên nhân gây xuất huyết hàng đầu cũng là
loét tá tràng tương tự như các nghiên cứu trước
đây(2,3,6). Nghiên cứu này cũng cho thấy có đến
hơn phân nữa số trường hợp XHTHTKTAC cần
phải can thiệp y khoa với 33,7% có tổn thương
nguy cơ cao trên nội soi cần được CTNS. Các
nghiên cứu trong nước trước đây cũng cho thấy
kết quả tương tự (bảng 3). Việc điều trị ức chế
tiết acid mạnh ở liều cao đường tình mạch khi
không thể tiến hành nội soi sớm trong vùng 24
giờ được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tổn
thương nguy cơ cao trên nội soi có chỉ định
CTNS(5). Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận sự
khác biệt về tỉ lệ này khi so sánh với hai nghiên
cứu đã đề cập trên dù đã chọn lọc các bệnh nhân
được nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau nhập
viện. Một lý do có thể góp phần lý giải điều
này là do phần lớn bệnh nhân XHTHTKTAC
đến BV 115 và BV NDGĐ được thực hiện nội
soi khá sớm.
Bảng 3: So sánh tỉ lệ cần can thiệp y khoa giữa các
nghiên cứu trong nước
Trần Kinh Thành (6) Đào Xuân
Lãm (2) Chúng tôi
Phẫu thuật 2% 1% 2,6%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất các
nguyên nhân gây XHTHTKTAC không khác
biệt gì so với các nghiên cứu trong nước trước
đây, với nguyên nhân thường gặp nhất vẫn là
loét tá tràng. Về khả năng nhận diện các trường
hợp có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần
CTNS, kết quả từ biểu đồ 3 cho thấy ngay cả đối
với các trường hợp có điểm Rockall lâm sàng
bằng 0 thì vẫn có đến 1/3 số trường hợp cần CTNS. Diện tích dưới đường cong ROC trong chẩn đoán CTNS của thang điểm Rockall là 0,52 chứng tỏ Rockall lâm sàng không giúp ích cho việc tiên đoán khả năng cần CTNS. Biểu đồ 4 cho thấy khả năng cần CTNS của Blatchford bắt đầu tăng rõ rệt từ điểm cắt là 8. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,66 chứng tỏ bảng điểm Blatchford tốt hơn Rockall lâm sàng; và với điểm cắt là 8 thì độ nhạy, độ chuyên, GTTĐ(+) và GTTĐ(‐) lần lượt là 81,4%, 43,5%, 42,3% và 82,1%. Nghiên cứu của Pang(4) và cộng sự tại Hồng Kông có điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là cho thấy giá trị của thang điểm Blatchford tốt hơn Rockall lâm sàng trong khả năng nhận diện các trường hợp cần CTNS tuy nhiên điểm khác biệt là nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào cần CTNS nếu điểm Blatchford là 0. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ủng hộ cho khuyến cáo của vùng Châu Á – Thái Bình Dương năm 2011 rằng các bằng chứng tại chỗ cho thấy nên sử dụng thang điểm Blatchford hơn là Rockall lâm sàng trong đánh giá khả năng cần CTNS(5). Một điểm hạn chế làm cho thang điểm Blatchford khó được áp dụng rộng rãi vào trong thực tế là việc tính điểm tương đối phức tạp dựa trên nhiều thông số. Chính vì vậy nên cũng chính nhóm tác giả đề xướng ra bảng điểm Blatchford cũng đồng thời
đề xướng ra bảng kiểm Blatchford tinh giản để giúp mọi nhân viên y tế đều có thể áp dụng dễ dàng và sàng lọc bệnh nhanh trên lâm sàng. Kết quả của nghiên cứu gốc cho thấy bảng kiểm này
có độ nhạy đến 99% và độ chuyên biệt 32% trong việc phát hiện các trường hợp cần phải can thiệp y khoa, tái xuất huyết hoặc tử vong(1). Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào ở châu Á về giá trị của bảng kiểm tinh giản này trong việc tiên đoán khả năng cần can thiệp y khoa nói chung, cũng như CTNS nói riêng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng kiểm Blatchford tinh giản có độ nhạy, độ chuyên, GTTĐ(+), GTTĐ(‐) lần lượt là: 97,5%; 8,6%; 36,1% và 87%. Ưu điểm của bảng kiểm Blatchford tinh giản là đơn giản, dễ dàng
Trang 5chỉ có có thể nhận diện nhanh được 6,6%
(23/350) trường hợp nguy cơ thấp. Thang điểm
Blatchford phức tạp hơn nhưng có thể nhận diện
được 31,1% (123/350) trường hợp có nguy cơ
thấp với giá trị tiên đoán âm thấp hơn không
đáng kể so với bảng kiểm Blatchford tinh giản.
Do đó, khi áp dụng vào thực tế chúng tôi cho
rằng thang điểm Blatchford vẫn có lợi điểm hơn
trong việc giúp phân tầng nguy cơ và chọn lọc
được bệnh nhân nhưng tránh được tình trạng
chuyển viện quá nhiều gây nên tình trạng quá
tải tại các bệnh viện tuyến trên có khả năng thực
hiện CTNS. Bản kiểm Blatchford tinh giản vẫn
có thể sử dụng như một công cụ tầm soát nhanh,
nhưng nếu kết quả cho thấy bệnh nhân có ít
nhất một trong bốn tiêu chuẩn không tương ứng
với tình trạng bệnh nhẹ thì cần nên tính tổng
điểm Blatchford. Việc cung cấp các công cụ giúp
tính tổng điểm Blatchford trên các thiết bị di
động và / hoặc in trên giấy và để sẵn ở khoa
phòng là rất hữu ích vì giúp bác sĩ lâm sàng dễ
dàng sử dụng thang điểm này hơn.
KẾT LUẬN
Loét tá tràng vẫn là nguyên nhân thường
gặp nhất gây XHTHTKTAC chiếm 43,1%. 56,9%
trường hợp XHTHTKTAC cần được can thiệp y
khoa và 33,7% cần CTNS. Thang điểm
Blatchford với điểm cắt là 8 giúp nhận diện các
trường hợp cần CTNS với GTTĐ(+) và GTTĐ(‐)
lần lượt là 42,3% và 82,1%. Bảng kiểm Blatchford
tinh giản tương đối đơn giản có thể dùng để
sàng lọc nhanh các trường hợp có nguy cơ thấp không cần CTNS. Thang điểm Rockall lâm sàng không giúp ích cho lâm sàng trong việc tiên đoán CTNS.
Lời cám ơn: Chúng tôi xin cám ơn sự hỗ trợ của Bệnh Viện
Nhân Dân Gia Định và công ty Astra Zeneca Việt Nam để hoàn thành bài báo này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
to predict need for treatment for upper‐gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318‐21.
Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ của Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8‐14.
Fedorak N, et al (2006). Validation of Rockall scoring system for outcomes from non‐variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World J Gastroenterol 12(48): 7779‐85.
Blatchford and pre‐endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134‐40.
5 Sung J, Chan F, Chen M, et al (2011). Asia‐Pacific Working Group consensus on non‐variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 60: 1170‐77.
Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014