Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngả sau và ngả tầng sinh môn, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ gái.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NỮ
Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngả sau
và ngả tầng sinh môn, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ gái
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 40 bệnh nhi nữ được thực hiện phẫu thuật
một thì, tạo hình hậu môn ngả sau và ngả tầng sinh môn từ 01/2007 đến 06/2011, tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Chúng tôi ghi nhận và phân tích các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi và khó khăn trong lúc mổ, kết quả sau mổ và biến chứng
Kết quả: 40 bệnh nhi nữ được tạo hình hậu môn trực tràng ngả sau và ngả tầng sinh môn một thì, với tuổi
phẫu thuật trung bình là 9,18 ngày (1 đến 26 ngày) Thời gian phẫu thuật trung bình là 54,38phút (20 đến 90 phút), 100% qua ngả sau hay ngả tầng sinh môn đơn thuần Thời gian hậu phẫu trung bình 14,23 ngày Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 25%, 5% tử vong
Kết luận: Tuy có một số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu môn ngả sau sửa chữa hoàn toàn các trường
hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở nam cho thấy tính an toàn và khả thi
Từ khóa: Hậu môn không thủng, dị dạng hậu môn trực tràng, tạo hình hậu môn trực tràng ngả sau
ABSTRACT
PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE
IMPERFORATE ANUS IN GIRL
Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 – 2012: 141 - 144
Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete
one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure (PSARP) and fistula transposition in girl
Materials and methods: 40 girls underwent one stage PSARP and fistula transposition in the period
between January 2007 and June 2011 in Children hospital No.1 Noted and analysed clinical and paraclinical data to diagnose; avantages and disavantages during surgery; postoperative outcomes and complications
Results: There were 40 patients The median age at operation was 9.18 days (range from 1 to 26 days) Mean
operating time was 54.38 minutes, 100% PSARP and fistula transposition approach Mean postoperative time was 14.23 days Complications: wound infection in 2.5%, 5% died after surgery
Conclutions: The 1-stage PSARP and fistula transposition in girl involves fewer short-term complications
Complete 1-stage repair using the PSARP and fistula transposition to treat high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible
Keywords: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty, fistula transposition
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: Ths.Bs Đào Trung Hiếu ĐT: 0903750083 Email: thuy070237@yahoo.com.vn
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em
142
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo kinh điển, phẫu thuật tạo hình hậu
môn cho các dị dạng cao và trung gian được
thực hiện nhiều thì, bao gồm: làm hậu môn tạm
lúc sơ sinh, tạo hình hậu môn và cuối cùng là
đóng hậu môn tạm Tuy nhiên, với những tiến
bộ trong phương pháp phẫu thuật, cũng như sự
phát triển của gây mê và hồi sưc sơ sinh, phẫu
thuật một thì đã có thể thực hiện an toàn Bên
cạnh đó, phẫu thuật một thì bước đầu cho thấy
nhiều ưu điểm: giảm số lần mổ, phục hồi tốt,
không biến chứng liên quan đến hậu môn tạm,
kinh tế, giảm gánh nặng tâm lý Chính vì vậy,
chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu môn
một thì ngả sau theo Peña (có cải biên) và
chuyển vị đường dò điều trị dị dạng hậu môn
trực tràng dạng cao và trung gian từ năm 2006
Trong phạm vi bài báo cáo này chúng tôi trình
bày một số kinh nghiệm cũng như kết quả bước
đầu thực hiện những phẫu thuật này ở trẻ nữ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhi nữ dị dạng hậu môn
trực tràng thể cao và trung gian được phẫu
thuật tạo hình hậu môn một thì từ tháng
1/2007 đến tháng 1/2011 tại BV Nhi Đồng I
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả
Thời gian nghiên cứu: 1/2007 đến tháng
6/2011
Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm
Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân
loại dị dạng, tình trạng nhiễm trùng trước mổ
Thời điểm và thời gian mổ, vị trí đường rò,
vị trí túi cùng, biến chứng trong lúc mổ
Thời điểm cho ăn sau mổ, đi tiêu sau mổ,
biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau
phẫu thuật
Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu môn
và chức năng đi tiêu
Phương pháp phẫu thuật:
Các trường hợp dạng cao và bất sản hậu môn không dò: phẫu thuật theo Penã cải biên Các trường hợp bất sản hậu môn, rò trực tràng-tiền đình sẽ được tạo hình hậu môn bằng chuyển vị đường dò: rạch chung quanh lỗ dò ở
âm hộ, bóc tách quanh đường dò đến trực tràng Giải phóng trực tràng lên một chiều dài 4-6cm Qua đường rạch giữa cơ thắt ngoài hậu môn, dùng kềm kéo trực tràng đã giải phóng, chuyển xuống tầng sinh môn qua cơ thắt ngoài, sau đó khâu đính lại quanh rìa hậu môn Còn đường rạch trong âm hộ thì khâu khép lại
KẾT QUẢ
Trong vòng ba năm, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì theo ngã sau trên 40 bệnh nhi nữ
Các yếu tố về dịch tễ
Tuổi thai: 82,5% (33 trường hợp) trẻ sinh đủ tháng và 17,5% (7 trường hợp) trẻ sinh thiếu tháng
Sanh thường 85% (34 trường hợp), sanh mổ 15% (6 trường hợp)
Con so 57,5% (23 trường hợp), con rạ 42,5% (17 trường hợp)
Cân nặng trung bình 2748 ± 490g (từ 1900g đến 3800g)
Triệu chứng lâm sàng
Vàng da 35% (14 trường hợp), không vàng
da 65% (26 trường hợp)
Rò phân ra âm hộ 67,5% (27 trường hợp), không rò 32,5% (13 trường hợp)
Nôn gặp trong 7,5% (3 trường hợp), không nôn 92,5% (37 trường hợp)
Bụng trướng nhẹ trong 32,5% (13 trường hợp), trướng vừa 65% (26 trường hợp), trướng nặng 2,5% (1 trường hợp)
Không có dị tật phối hợp trong 17,5% (7 trường hợp), có dị tật 82,5% (33 trường hợp) Trong những bệnh nhi có dị tật phối hợp, tim bẩm sinh chiếm đa số, 51,52% (17/33 trường
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
hợp), kế đến là hội chứng Down 12,12% (4/33
trường hợp) Các dị tật khác bao gồm: thận
nước, thận đôi, thận đa nang, bất sản thận, trào
ngược bàng quang niệu quản, tắc tá tràng, tử
cung đôi, bướu mỡ vùng tầng sinh môn, chân
khoèo
Chẩn đoán trước mổ: 17,5% bất sản hậu môn
không dò (7 trường hợp), bất sản hậu môn có dò
67,5% (27 trường hợp), bất sản hậu môn trực
tràng không dò 10% (4 trường hợp), bất sản hậu
môn trực tràng có dò 5% (2 trường hợp)
Phẫu thuật:
Tuổi phẫu thuật trung bình là 9,18 ± 6,23
ngày tuổi, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là
26 ngày tuổi, 50% trẻ được phẫu thuật trong
tuần lễ đầu sau sinh
Phương pháp tiếp cận: 100% (40 trường hợp)
không cần kết hợp ngả bụng
Thời gian phẫu thuật trung bình 54,38 ±
16,26 phút, ngắn nhất 20 phút, dài nhất 90 phút
Phân loại dị dạng trong lúc mổ:
Dạng cao
Bất sản hậu môn-trực tràng không rò: 4
trường hợp (10,00%)
Bất sản hậu môn-trực tràng, rò trực tràng-âm
đạo: 4 trường hợp (10%)
Dạng trung gian
Bất sản hậu môn không rò: 7 trường
hợp (17,5%)
Bất sản hậu môn, rò trực tràng-hõm thuyền:
25 trường hợp (62,50%)
Hậu phẫu:
Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 3,14 ±
1,61 ngày, sớm nhất là một ngày, muộn nhất là 8
ngày, 65% (26 trường hợp) cho ăn trong vòng 3
ngày đầu sau phẫu thuật
Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ 2,5% (1 trường hợp),
Các biến chứng khác bao gồm : tử vong 2
trường hợp (5%) do nhiễm trùng huyết
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 14,23
± 8,4 ngày, ngắn nhất 5 ngày, lâu nhất 43 ngày 60% (24 trường hợp) xuất viện trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật
BÀN LUẬN
Tạo hình hậu môn theo kinh điển được chia làm ba giai đoạn trong vài tuần đến vài tháng sau sinh, bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm Nhiều tác giả vẫn chưa chấp nhận phẫu thuật một thì điều trị
dị dạng cao và trung gian vì cho rằng cơ thắt hậu môn ở trẻ sơ sinh rất mỏng nên khó phân biệt và như vậy dễ bị làm tổn thương Hơn nữa,
để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng và giảm bớt tình trạng tổn thương các cơ vùng đáy chậu, hậu môn tạm được thực hiện Hậu môn tạm còn giúp cho việc chẩn đoán chính xác loại dị dạng trong lần phẫu thuật tạo hình hậu môn qua việc chụp x quang cản quang đầu dưới Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hầu hết dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và trung gian ở bé gái đều có rò nên vấn đề mở hậu môn tạm để khảo sát đầu dưới là không hợp lý
và không cần thiết Ngoài ra, ở những nước đang phát triển đội ngủ điều dưởng chuyên nghiệp để hướng dẩn và chăm sóc hậu môn tạm còn quá ít, túi chứa phân (colostomy bags) không đủ đáp ứng cho các bệnh nhi thì mở hậu môn tạm là vấn đề khó khăn cho cha mẹ
Thêm vào đó, phẫu thuật tạo hình hậu môn 3 thì theo kinh điển với thì đầu làm hậu môn tạm có khá nhiều biến chứng(1,4,6) Theo Patwardhan(6) tỷ lệ biến chứng liên quan đến hậu môn tạm là 32% và nhiễm trùng tiểu là 29%.Theo Sowande và cộng sự hồi cứu 67 bệnh nhi được làm hậu môn tạm ở Đại học Obafemi Awolowo, Nigeria ghi nhận 50 /32 trường hợp biến chứng (47,8%).Theo Novr thì biến chứng là 28-72% và Guochang Liu(5) biến chứng trong lô nghiên cứu của ông là 39,6% bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm trùng tiểu Chính vì vậy, mặc dù việc làm hậu môn tạm giúp tránh được tình trạng
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em
144
nhiễm trùng và bảo vệ miệng nối nhưng
không tránh khỏi những biến chứng của nó
Hơn nữa, theo một số tác giả khác, tiêu biểu
là Albasnese(2), việc khôi phục tính liên tục sớm
sẽ giúp các cơ vùng đáy chậu hoạt động tốt hơn
và cải thiện tình trạng đi tiêu về sau Ngược lại,
nếu tạo hình hậu môn muộn, thời gian hồi phục
qua đi và khi đó các chức năng của hệ thống
thần kinh và synapes sẽ kém Theo Moore(6), sự
thành lập phản xạ đi tiêu từ não bộ cũng rất
quan trọng, chính vì vậy việc tái lập lưu thông
đường tiêu hoá càng sớm sẽ càng có lợi cho việc
phục hồi chức năng đi tiêu về sau
Ngày nay, phẫu thuật ở sơ sinh ngày càng
trở nên an toàn hơn vì không những nhờ những
tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật mà cò
nhờ những phát triển trong lĩnh vực gây mê và
hồi sức sơ sinh Về phương pháp phẫu thuật
điều trị dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và
trung gian ở bé gái hiện nay có 3 cách tiếp cận:
tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau
(Posterior Sagittal Anorectoplasty), tạo hình hậu
môn trực tràng qua ngả dọc trước (Anterior
Sagittal Anorectoplasty), chuyển vị dường dò
(fistula transposition)
Trong lô nghiên cứu chúng tôi chọn 2
phương pháp:
Tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc
sau trong 3 tình huống: Bất sản hậu môn trực
tràng không rò, bất sản hậu môn trực tràng có rò
âm đạo (thể cao) và bất sản hậu môn không rò
(dạng trung gian).Đối với đường tiếp cận này
cho phép chúng tôi bộc lộ rõ phức hợp cơ, bộc
lộ rõ lỗ rò nếu có và cuối cùng đưa bóng trực
tràng xuyên qua cơ thắt ngoài ở vị trí đúng chỗ
một cách dễ dàng
Chuyển vị đường rò: Trong tình huống bất
sản hậu môn có rò hõm thuyền (thể trung gian)
Đối với đường tiếp cận này, chúng tôi phẫu tích
sát dường rò, tách đường rò ra khỏi âm đạo và
đưa trực tràng xuyên qua cơ thắt ngoài về vị trí
đúng chỗ Lý do chúng tôi chọn phương pháp
này vì hoàn toàn không làm tổn thương cơ thắt,
phạm vi phẫu tích hẹp nên hạn chế thấp nhất tình trạng nhiễm trùng và chức năng đi tiêu tốt Trong 40 bệnh nhi của chúng tôi, có 2 trường hợp tử vong (5%) Cả 2 đều do viêm phổi và nhiễm trùng huyết sau mổ (nhiễm trùng bệnh viện, không liên quan biến chứng sau mổ) Theo Goon(3) với 32 bệnh nhi, và Guochang Liu(5) với 65 bệnh nhi, tỷ lệ này là 0%
Ngoài tử vong, các biến chứng của tạo hình hậu môn một thì cũng là vấn đề cần được quan tâm Với phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì, biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết
mổ, nhưng thật ra hầu hết các vết mổ này thường tự lành nhờ khả năng liền sẹo khá mạnh trong thời kỳ sơ sinh Theo tác giả Guochang Liu(5), 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu không có tai biến, trừ 2 trường hợp túi cùng trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu môn qua ngã bụng Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (2,5%) Không ghi nhận trường hợp nào tổn thương âm đạo, bàng quang, niệu quản…
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì giúp giảm các yếu tố nguy cơ của nhiều lần mổ, nhiều lần gây mê (đặc biệt ở những bệnh nhi có
dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng
về sinh lý, tâm lý và kinh tế cho bệnh nhi, gia đình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adenrian JO (2002), One – stage correction of Imperforate Anus and Rectovestibular fistula in girls J Pediatr Surg 37: 16-19
2 Albanese C et al (1999), One- stage correction of high imperate anus trong the male neonate J Pediatr Surg 34: 834-836
3 Goon H (2004), Repair of anorectal anomalies trong the neonatal period Pediatr Surg Int 5: 246-249
4 Gangopadhyay AN (2005), Single-stage management of all pouch colon (anorectal malformation) in newborns J Pediatr Surg 40: 1151-1155
5 Guochang L (2004), The treatment of high and intermediate anorectal malformations: one stage or there proceduces J Pediatr Surg 39: 1466-1471
6 Moore T (1990), Advantages of performing the sagittal anoplasty operation for imperforate anus at birth J Pediatr Surg 25: 276-277