Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh viện NDGĐ từ tháng 01/2009 đến 06/2009.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ
CÓ THỞ MÁY TẠI KHOA PTGMHS - BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Huỳnh Văn Bình*, Lại Hồng Thái*, Hồ Minh Văn*, Nguyễn Thị Thanh*, Hoàng Quốc Thắng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa
phẩu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh viện NDGĐ từ tháng 01/2009 đến 06/2009
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu tất cả các trường hợp có thở máy sau mổ tại khoa PTGMHS Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 01/2009 đến 06/2009 có 71 trường hợp thở máy sau mổ Tuổi trung
bình 46,17 ± 20,24 năm; nam 78,87%; thời gian phẫu thuật trung bình 114,23 ± 46,47 phút; thời gian thở máy trung bình 10,01 ± 7,47 ngày; thời gian nằm hồi sức trung bình 12,46 ± 8,57 ngày VPTMSM: tỷ lệ VPTMSM 46,48%; tỷ lệ tử vong 33,33%; tỷ lệ MKQ 39,39%; thời gian thở máy 14,21 ± 8,34 ngày; thời gian nằm hồi sức 17,55 ± 9,49 ngày VPTMSM khởi phát sớm 39,39%; muộn 60,61% Viêm phổi theo phân loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62% Vi trùng học: Klebsiella pneumonia 33,33% (ESBL 58,33%); Acinetobacter baumanii 27,78%; Pseudomonas aeruginosa 25%; E.coli 8,33% (ESBL 100%); Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia 2,78% Trong viêm phổi khởi phát sớm: K.pneumonia 38,46%; A.baumanii 23,08%; P.aeruginosa và E.coli/ESBL là 15,39% Vấn đề kháng kháng sinh: K.pneumonia kháng cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 là 66,67% (ESBL là 100%) và còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem A.baumanii kháng cephalosporin thế hệ 2, 3,4 là 100%; và còn nhạy 50% với Imipenem và Meropenem P.aeruginosa kháng Cefuroxime và Ceftriaxone là 100%; kháng Ceftazidime 88,89%; Cefepime 55,56%; Imipenem và Meropenem 22,22% E.coli/ESBL kháng CS thế hệ 2, 3, 4 là 100%;còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem
Kết luận: Vi trùng gây bệnh đa số là trực trùng gram âm, thường là K.pneumonia, A.baumanii,
P.aeruginosa và E.coli; kháng hầu hết với kháng sinh betalactamase và còn khá nhạy với Imipenem và Meropenem
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng kháng sinh, viêm phổi sao mổ, phân loại nhiễm trùng
ABSTRACT
INVESTIGATE THE CHARACTERISTICS CLINICAL AND MICROBIOLOGY OF POSTOPERATIVE
VENTIOR ASSOCIATED RNEUMONIA IN SUGERY GIA DINH HOSPITAL
Huynh Van Binh, Lai Hong Thai, Ho Minh Van, Nguyen Thi Thanh, Hoang Quoc Thang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 6 – 2009: 208 - 216
Background: Ventilator associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial infection in criticaly ill
patients The frequency of VAP caused by multidrug – resistant bacteria has increased in recent years The diseases adds significantly to the cost of hospital care and to the length of hospital stays.
Objectives: Iinvestigated characteristics clinical, bacteria and antibiotic resistance of bacteria in
postoperative ventilator associated pneumonia from 01/2009 to 06/2009.
Methods: The study is case series, the patient of postoperative ventilation mechanic was followed and
recorded in a questionnaire, the data was analyzeed by SPSS 15.0.
*Khoa Gây Mê Hồi Sức- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Địa chỉ liên lạc: BS Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918.051.820 Email: bshuynhvanbinh@gmail.com
Trang 2Results: There were 71 cases postoperative associated ventilator Postoperative pneumonia associated
ventilator (PPAV) was 46.48% PPAV in PPRI: class 3 was 46%; class 4 was 47.62% In bacteria,
K.pneumonia was 33.33% (among K.pneumonia/ESBL was 58.33%); A.baumanii was 27.78%; P.aeruginosa was 25%; E.coli/ESBL was 8.33%; Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia were 2.78% Early onset was 39.39% (K.pneumonia was 38.46%; A.baumanii was 23.08%, P.aeruginosa and E.coli were 15.39%); late onset was 60.61% (P.aeruginosa was 30,43%; K.pneumonia and A.baumanii were 30.43%).
Cephalosporin (II, III, IV) resistance of K.pneumonia was 66.67%; A.baumanii and E.coli/ESBL were 100% Ceftriaxone – Ceftazidime – Cefepime resistance of P.aeruginosa was 100% - 88.89% - 55.56% Imipnem and Meropenem: K.pneumonia and E.coli/ESBL sensitived 100%; A.baumanii sensitived 50% and P.aeruginosa sensitived 22.22%
Conclusions: Postoperative pneumonia associated ventilator almost was gram-negative bacilli They
were K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa and E.coli, antibiotic resistance of them was very high, however, they were sensitived Imipenem and Meropenem
Key Words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance, postoperative pneumonia,
nosocomial infection, PPRI, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Acinobacter baumanii
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi sau mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng hàng thứ 2 về biến chứng nhiễm trùng sau mổ (sau nhiễm trùng huyết) Theo NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance system), tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 – 40%, trong đó tỷ lệ tử vong
là 30 – 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi sau mổ, trong đó thở máy sau mổ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất Biến chứng viêm phổi sau mổ liên quan đến thở máy là một biến chứng nặng nề, có tỷ lệ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị rất tốn kém Một số vi trùng thường gặp ở bệnh nhân VPTMSM là
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter…đây là những chủng vi trùng có khả năng kháng kháng sinh rất cao, và hiện nay đang là vấn đề nan giải cho các nhà điều trị Chúng tôi tiến hành nghiên cứu vấn đề viêm phổi thở máy sau mổ với mục tiêu:
“Khảo sát tình hình viêm phổi sau mổ ở bệnh nhân có thở máy từ 01/01/2009 đến 30/06/2009, tại khoa PTGMHS, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.”
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ
Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ theo phân loại nguy cơ PPRI
Xác định tỷ lệ chủng vi trùng gây viêm phổi thở máy sau mổ
Xác định độ nhạy với kháng sinh điều trị của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sau mổ
Đề xuất được loại kháng sinh phù hợp trước khi có kết quả kháng sinh đồ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhân sau mổ có thở máy > 24 giờ, điều trị tại
(n ≥ 30)
Tiêu chuẩn loại trừ:Những trường hợp không phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu.Những trường hợp có viêm phổi trước mổ hay viêm phổi trước thở máy
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ quần thể nghiên cứu: n = 71
Đặ c ñ i ể m d ị ch t ể Chung n=71 Viêm ph ổ i n=33
Tu ổ i
Gi ớ i
Nam %
N ữ %
Th ờ i gian ph ẫ u thu ậ t(phút)
Lo ạ i ph ẫ u thu ậ t %
Ngo ạ i t ổ ng quát Phình Đ MC b ụ ng v ỡ
Ch ấ n th ươ ng ch ỉ nh hình
Ngo ạ i th ầ n kinh % Tính ch ấ t ph ẫ u thu ậ t
C ấ p c ứ u %
Ch ươ ng trình %
Ngày th ở máy Ngày ñ i ề u tr ị ở h ồ i s ứ c
MKQ %
T ử vong %
46,17 ± 20,24 78,87 21,13 114,23 ± 46,47
16,90 1,41 1,41 80,28 98,59 1,41 10,01 ± 7,47 12,46 ± 8,57 21,13 38,03
42,85 ± 18,60 84,85 15,15 125,45 ± 53,26
12,12 3,03
0 84,85
100
0 14,21 ± 8,34 17,55 ± 9,49 39,39 33.33
Đặc điểm viêm phổi bệnh viện sau mổ
Viêm phổi bệnh viện sau mổ
Viêm phổi 33 trường hợp(46,48%), Không viêm phổi 38 trường hợp(53,52%)
(n = 71)
VPSMTM theo phân loại PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%
Viêm phổi và thời điểm khởi phát
Ngày khởi phát viêm phổi trung bình: 6,03 ± 4,44 ngày Trong đó: VPTMSM khởi phát sớm là 39,39% và muộn là 60,61%
Viêm phổi và tỷ lệ tử vong
VPTMSM khởi phát sớm: 38,46%; muộn 30%
Viêm phổi và MKQ
VPTMSM khởi phát sớm là 7,69%; muộn 60%
Kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ
Liệu pháp kháng sinh
Trang 4Ngưng kháng sinh: 8,33%, một kháng sinh: 41,67%, hai kháng sinh: 47,22%
Kháng sinh điều trị
Imipenem: 67,74%, Amikacin 35,48%, Ciprofloxacin 16,1%
Đặc điểm về vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện sau mổ
Vi khuẩn học: 36 mẩu đàm
Klebsiella pneumonia: 33,33% (tiết ESBL 58,33%)
Pseudomonas aeruginosa: 25%
Acinetobacter baumanii: 27,78%
E.coli/ESBL (+): 8,33%
Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia: 2,78%
Bảng 2: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:
Ngày viêm ph ổ i
Klebsiella pneumonia 2,80 ± 1,30
E.coli/ESBL 4,00 ± 1,00
Burkholderia cepacia 3,00
Stenotrophomonas maltophilia 5,00
Biểu đồ 1: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:
Bảng 3: Vi khuẩn và ngày thở máy, ngày nằm hồi sức
Ngày th ở máy Ngày n ằ m HS
K.pneumonia/ESBL (-) 7,00 ± 2,00 9,40 ± 2,67
K.pneumonia/ESBL(+) 14,43 ± 9,69 18,86 ± 10,53
A.baumanii 15,86 ± 6,34 19,00 ± 9,57
P.aeruginosa 15,89 ± 9,69 20,00 ± 10,32
E.coli/ESBL 16,33 ± 12,34 18,33 ± 12,01
Burkholderia cepacia 19,00 19,00
Steno.maltophilia 11,00 13,00
Trang 5Biểu đồ 2: Vi khuẩn và MKQ, tử vong
Bảng 4: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn:
K.pneu
monia
A.baum anii
P.aerugi nosa
Ste.m altoph ilia
Burkhol.
cepacia
Ticar/a.clavu 58,33 90 66,67 100 100
Pipe/sulbac 25 70 44,44 100 100
Ceftriaxone 66,67 100 100 100 100
Ceftazidime 66,67 100 88,89 100 100
Cefepime 66,67 100 55,56 100 100
Imipenem 0 50 22,22 100 0
Meropenem 0 50 22,22 0 0
Ciprofloxacin 16,67 80 33,33 0 100
Amikacin 33,33 80 22,22 100 100
Bảng 5: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn sinh ESBL
Ticar/a.clavu 71,43 66,67
Pipe/sulbac 28,57 66,67
Imipenem 0 0
Meropenem 0 0
Ciprofloxacin 14,23 66,67
Amikacin 28,57 66,67
BÀN LUẬN
Tình hình viêm phổi thở máy sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VPTMSM là 46,48%; tương tự với tỷ lệ VPTMSM năm 2008 (45,16%); thấp hơn so với Giang Thục Anh(o1) (64,8%) và Lê Bảo Huy(o11,o12) (52,5%); nhưng cao hơn so với Lê Hồng Trường(o30) (32,06%), Valles J.(o31) (39,6%) Sự khác biệt giữa các nghiên cứu là do cách thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán, đặc điểm bệnh học ở từng khu vực, tình hình kiểm soát chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi
Trang 6Ngày thở máy trước viêm phổi TB là 6,03 ± 4,44; so với Lê Bảo Huy thì không có
sự khác biệt (5,77 ± 4,39) (p > 0,05); VPTMSM sớm/muộn là 39,39%/60,61%; tương tự như Lê Bảo Huy(o11,o12) (35,6%/64,4%) So với Nguyễn Tuấn Minh(o15) (10,5 ± 3,77), thời gian xuất hiện viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi sớm hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê p < 0,001; do đặc điểm bệnh học và tình hình nhiễm khuẩn khác nhau ở từng khu vực TGTM TB 14,21 ± 8,34; thấp hơn so với Nguyễn Tuấn Minh(o15) (17,7 ± 7,8) với p < 0,05;
nghiên cứu này là 17,55 ± 9,49; thấp hơn Lê Bảo Huy(o11,o12) (25,59 ± 22,3) với p < 0,001; sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình nhỏ hơn, ít mắc một số bệnh nội khoa hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy(o11,o12)
Tỷ lệ MKQ là 39,39%, khác biệt không nhiều so với kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy(o11,o12) (35,6%); tỷ lệ MKQ trong VPTMSM sớm/muộn là 7,69%/60%; thấp hơn nhiều
so với Lê Bảo Huy(o11,o12) (25,4%/54,1%), có thể do bệnh nhân của chúng tôi trẻ hơn, ít mắc các bệnh nội khoa nên việc đáp ứng điều trị tốt và khả năng cai máy thành công cao hơn, làm giảm tỷ lệ MKQ
Tỷ lệ tử vong trong VPTMSM là 33,33% (sớm/muộn là 38,46%/30%); cao hơn Nguyễn Tuấn Minh(o15) (22,5%), nhưng thấp hơn so với Lê Bảo Huy(o11o12) là 40,4% (41,8%/40,5%), Trịnh Văn Đồng(o9) (62,5%), Lê Hồng Trường(o30) (52,6%), Vallés J.(o31) (45%); tương tự với
hiệu quả điều trị và tử suất như: bệnh lý hiện tại, các bệnh nội khoa đi kèm, tuổi và khả năng chuyên môn tại chỗ; trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trẻ hơn, bệnh lý chủ yếu là chấn thương sọ não, ít bệnh nội khoa đi kèm
Viêm phổi theo phân loại PPRI
VPTMSM theo phân loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 46,72%; cao hơn nhiều so
sau mổ (tất cả các trường hợp sau mổ), mà thở máy chính là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi sau mổ và tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện
Mặt khác, phân loại nguy cơ viêm phổi sau mổ PPRI gồm có rất nhiều tiêu chuẩn, cách cho điểm khá phức tạp, áp dụng cho tất cả trường hợp có liên quan đến phẫu thuật, tiêu chuẩn này không phù hợp với tình hình thực tế tại khoa, khó áp dụng
Vi khuẩn trong viêm phổi thở máy sau mổ
Vi khuẩn học
Trong nghiên cứu của cúng tôi, VPTMSM do vi khuẩn gram âm chiếm 100%, tương tự như nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước đều cho thấy VPTM do vi khuẩn gram âm chiếm trên 80% các trường hợp
So với các nghiên cứu ngoài nước, đa số các tác giả cũng nhấn thấy vi khuẩn gây bệnh
quan trọng trong VPTM 44,6% (S.aureus 20,6%, S.pneumonia 13,9%) S.pneumonia là chủng vi
khuẩn mà trong những năm gần đây không còn ghi nhận trong VPTM và VPBV ở Việt Nam
Trang 7Vị trí của từng loại vi khuẩn gây bệnh cũng khác biệt so với các tác giả trong và ngoài
nước, trong nghiên cứu của chúng tôi là K.pneumonia đứng thứ nhất, A.baumanii đứng thứ 2
và P.aeruginosa thứ 3; trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy(o11,o12) và nguyễn Tuấn Minh(o15)
đứng đầu là P.aeruginosa (48,1% và 35,6%) Trong nghiên cứu của Chastre J(o6) và Nseir(o19)
vi khuẩn đứng đầu vẫn là P.aeruginosa (18,4% và 31%)
Sự khác biệt vể chủng vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu là do đặc điểm bệnh lý, tình hình chống nhiễm khuẫn từng khu vực
Mặt khác, trong đa số các nghiên cứu nước ngoài đều ghi nhận VPBV và VPTM do
Klebsiella spp có tỷ lệ rất thấp, trong khi các nghiên cứu trong nước và của chúng tôi thì tỷ lệ này khá cao; đây cũng chính là chủng vi khuẩn có khả năng sinh ESBL đề kháng kháng sinh rất cao
Về tình hình vi khuẩn sinh ESBL: báo cáo của SMART năm 2006 và các nghiên cứu của các tác giả trong nước về tình hình vi khuẩn sinh ESBL(o10,o15,o20,o27): Tình hình vi khuẩn sinh ESBL có khác nhau ở mỗi khu vực và giữa các nghiên cứu, do tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu, tình hình chống nhiễm khuẩn, kiểm soát về sử dụng kháng sinh ở mỗi nơi, việc sử dụng nhiều cephalosporin thế hệ 3 có liên quan đến sự xuất hiện của vi khuẩn sinh ESBL
Trung Qu ố c 50 32
Đ ài Loan 27,5 20,5
Đ oàn Mai Ph ươ ng 41,2 32,5
Nguy ễ n Th ắ ng To ả n 15,62 65,63
V ũ Th ị Châu H ả i 9,56 8,51
Nguy ễ n Tu ấ n Minh 100 93,75
Chúng tôi 100 58,33
Đặc điểm lâm sàng VPTMSM theo vi khuẩn
Thời gian khởi phát viêm phổi của mỗi chủng vi khuẩn khác nhau theo thứ tự:
K.pneumonia/ESBL (-) 2,80 ± 1,30; Burkholderia cepacia 3,00; E.coli/ESBL 4,00 ± 1,00;
Stenotrophomonas maltophilia 5,00; Acinetobacter baumanii 6,10 ± 2,73; K.pneumonia/ESBL (+) 6,71 ± 2,43; Pseudomonas aeruginosa 8,33 ± 7,12; phù hợp với y văn và các công trình nghiên
cứu của nhiều tác giả: các chủng vi khuẩn chủ yếu trong viêm phổi khởi phát muộn là
K.pneumonia/ESBL, A.baumanii và P.aeruginosa Có sự khác biệt về thời gian thở máy trước viêm phổi giữa K.pneumonia/ESBL (-) và (+) p < 0,009; giữa K.pneumonia/ESBL (-) và
A.baumanii với p < 0,02
Về thời gian thở máy cũng có sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh, chúng
tôi nhận thấy K.pneumnia có ESBL có thời gian thở máy và nằm hồi sức lâu hơn so với chủng
không sinh ESBL (14,43 ± 9,69/18,86 ± 10,53 so với 7,00 ± 2,00/9,40 ± 2,67); các chủng vi khuẩn
Trang 8như A.baumanii, E.coli, P.aeruginosa là nhưng chủng vi khuẩn gây bệnh có thời gian thở máy
và nằm hồi sức dài hơn so với các chủng khác, đặc biệt là P.aeruginosa 15,89 ± 9,69/20,00 ±
10,32 Đây là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, gây viêm phổi rất nặng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy giữa các chủng vi khuẩn nhìn chung cũng không khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy(o11,o12)
Về thời gian nằm hồi sức so với kết quả của Lê Bảo Huy(o11,o12) và Lê Thị Kim
và tình hình chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi khác nhau Trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy(o11,o12), bệnh nhân có độ tuổi trung bình lớn hơn và mắc nhiều bệnh nội khoa hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
Về tỷ lệ MKQ và tỷ lệ tử vong cũng có sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn, chúng tôi
nhận thấy P.aeruginosa là chủng gây VPTMSM có tỷ lệ MKQ cao nhất (66,67%)
Tỷ lệ MKQ do P.aeruginosa (66,67%) và A.baumanii (30%), cao hơn so với Lê Bảo
Huy(o11,o12) (57,8% và 26,1%)
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong do P.aeruginosa là 88,89%, A.baumanii (40%),
Qua đó, ta thấy đặc điểm lâm sàng giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố bệnh lý, cơ địa bệnh nhân, khả năng kiểm soát chống nhiễm khuẩn ở mỗi khu vực
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trong VPTMSM
Klebsiella pneumonia
Trong nghiên của chúng tôi, tỷ lệ kháng cephalosporin thế hệ 3 và 4 của K.pneumonia là
66,67%; kháng Amikacin 33,33%; tuy nhiên còn khá nhạy cảm với kháng sinh Piperacillin/Tazobactam (75%), Ciprfloxacin 83,33%; 100% còn nhạy với Imipenem và
Meropenem Đặc biệt, K.pneumonia sinh ESBL kháng 100% với cephalosporin các thế hệ 2, 3,
4; tuy nhiên chúng cũng còn nhạy cảm 100% với Imipenem và Meropenem
Nhìn chung, mức độ kháng thuốc của K.pneumonia trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp
hơn so với các tác giả
Về tình hình kháng thuốc của K.pneumonia sinh ESBL, mức độ kháng với kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3, 4 của K.pneumonia sinh ESBL trong nghiên cứu này cao hơn so
Acinetobacter baumanii
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng kháng sinh của A.baumanii là rất cao, kháng
gần như toàn bộ các kháng sinh, 100% kháng cephalosporin 2, 3, 4, kháng Pipe/Taz 90% và Ticar/a.clavu 70%; kháng Amikacin 80%, Neltimicin 90% và Ciprofloxacin là 80%; tỷ lệ
kháng Imipenem và Meropenem của A.baumanii cũng lên đến 50% Trong những năm gần đây, A.baumanii ngày càng chứng tỏ là một tác nhân quan trọng trong VPBV và VPTMSM;
tốc độ gia tăng kháng thuốc rất đáng lo ngại Theo ghi nhận của chúng tôi trong quá trình
nghiên cứu, có sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn do A.baumanii và mức độ kháng thuốc của
Trang 9chúng ngày càng cao, một số kháng gần như toàn bộ các kháng sinh, thậm chí kháng luôn
cả Colistin, chỉ nhạy với Polymicin B
Tỷ lệ A.baumanii kháng Imipenem là 50%, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Bảo
Huy(o11o12) (88,6%), Nguyễn Tuấn Minh(o15) (64,7%) và Đỗ Quốc Phong(o21) (60%), nhưng
Anh(o1) (4,4%)
Ngược lại, trong các nghiên cứu của tác giả nước ngoài thì tình hình A.baumanii kháng
Imipenem thấp hơn so với chúng tôi nhiều: tại bệnh viện đại học Đài Loan năm 2007 là 24,7%; Hàn Quốc năm 2003 là 13%
Pseudomonas aeruginosa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng thuốc của P.aeruginosa là khá cao: 100%
kháng Cefuroxime và Ceftriaxone, kháng Ceftazidime 88,89% và Cefepime là 55,56%; kháng
Pipe/Taz 44,44% và Ticar/a.clavu là 66,67% Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm của P.aeruginosa
với các kháng sinh Imipenem, Meropenem và Amikacin còn khá cao (77,78%)
Nhìn chung, tình hình kháng thuốc của P.aeruginosa trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hớn so với các tác giả trong nước, tình hình kháng Imipenem trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều so với kết quả của Lê Bảo Huy(o11,o12) (75%), Nguyễn Tuấn Minh(o15) (80%)
và Lê Thị Kim Nhung(o16) (40%)
Theo báo cáo của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ kháng Imipenm của P.aeruginosa cũng
tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (22,22%) Theo ghi nhận của Osih và Trouilet, tỷ lệ
kháng Imipenem và Ciprofloxacin của P.aeruginosa thấp hơn 30%, là do các tác giả đã sử
dụng phương pháp xoay vòng kháng sinh Tại bệnh viện đại học quốc gia Đài Loan,
P.aeruginosa kháng Imipenem là 13%, tại Hàn Quốc năm 2003 là 20%
E.coli
100% E.coli gây VPTMSM trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiết ESBL, khả năng
kháng kháng sinh của chúng rất cao: 100% kháng với kháng sinh nhóm cephalosporin 2, 3, 4; kháng Pipe/Taz và Ticar/a.clavu 66,67%; kháng Amikacin và Ciprofloxacin là 66,67% Tuy
nhiên, 100% vi khuẩn E.coli/ESBL còn nhạy với Imipenem và Meropenem
So với các tác giả trong nước: tỷ lệ kháng với cephalosporin của E.coli/ESBL trong nghiên
cứu này cao hơn so với Lê Bảo Huy(o11o12), Giang Thục Anh(o1) và Lê Hồng Trường(o30)
Vì trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% vi khuẩn có sinh men ESBL, có khả năng kháng kháng sinh nhóm cephalosporin rất cao Tuy nhiên, tỷ lệ kháng Imipenem trong nghiên cứu này (0%), thấp hơn nhiều so với Lê Bảo Huy(o11o12) (86%)
So với Đoàn Mai Phương(o22), trong nghiên cứu này tỷ lệ kháng với các kháng sinh nhóm cephalosporin 3, 4 và Amikacin là cao hơn rất nhiều, có thể do việc sử dụng quá nhiều kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidime và Ceftriaxone) Tuy nhiên, so
Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia
Ngoài các vi khuẩn kể trên, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận sự xuất hiện
của Burkhol.cepacia và Steno.maltophilia, tuy tỷ lệ không cao (2,78%) nhưng mức độ kháng
thuốc là rất đáng quan tâm, chúng kháng gần như toàn bộ kháng sinh: 100%
Trang 10Steno.maltophilia kháng Imipenem, còn nhạy với Meropenem; 100% Burkhol.cepacia còn nhạy với Imipenem và Meropenem Tuy nhiên do tỷ lệ nhiễm còn ít nên vấn đề này cần phải được nghiên cứu thêm
KẾT LUẬN
Viêm phổi thở máy sau mổ và viêm phổi bệnh viện là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm tăng tử suất, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và chi phí y tế đối với những bệnh nhân điều trị tại khu vực hồi sức tích cực
Vi khuẩn gây bệnh phần lớn là đa kháng thuốc, sự bùng nổ những chủng vi khuẩn sinh
ESBL bên cạnh những vi khuẩn đa kháng như P.aerugionosa và A.baumanii là mối lo lắng hàng
đầu của các thầy thuốc và những nhà quản lý y tế
Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng chỉ định, lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý, rửa tay đúng qui cách và mang găng khi chăm sóc bệnh nhân là những khuyến cáo hàng đầu của các tổ chức về chống nhiễm khuẩn Việt Nam và thế giới áp dụng
Chiến lược điều trị kháng sinh
Kháng sinh dự phòng (Mayo clinic antimicrobial therapy năm 2007)
Loại I (sạch): các phẫu thuật lồng ngực, tim mạch, mạch máu, chỉnh hình và mở sọ Cefuroxime 0,75g trước rạch da, lặp lại sau 12giờ, trong 24 giờ
Dự phòng S.aureus kháng methicilline:
Vancomycin 15mg/kg trước rạch da, lặp lại sau 12giờ, trong 24 giờ
Loại II (sạch nhiễm): phẫu thuật đường tiêu hóa (đoạn thấp hoặc cao của trực tràng, cắt ruột thừa)
Amoxicillin+Sulbactam 1,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ
Metronidazol 0,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ
Bệnh nhân dị ứng nặng với Penicillin và cephalosporin:
Levofloxacin 0,75g trước rạch da, mỗi 12 giờ trong 24 giờ
Metronidazol 0,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ
Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm trước khi có kháng sinh đồ
Viêm phổi khởi phát sớm (<5 ngày): vi khuẩn thường gặp (K.pneumonia không sinh ESBL,
E.coli)
Ticarcillin/a.clavulanic: 3,2g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày
Hoặc: Piperacillin/sulbactam: 4,5g mỗi 8giờ, trong 14 ngày
Hoặc: Imipenem: 0,5g mỗi 6giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày
Viêm phổi khởi phát muộn (≥5 ngày): vi khuẩn thường gặp (P,aeruginosa, K.pneumonia
sinh ESBL, A.baumanii).
Imipenem: 1g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày
Amikacin: 15mg/kg/ngày trong 7 ngày
Có thể kết hợp thêm: Levofloxacin 750mg/ngày, trong 7ngày
Điều trị theo kháng sinh đồ: xem xét việc thay đổi kháng sinh, tiếp tục điều trị, ngưng kháng sinh hay liệu pháp xuống thang