Trong thẩm phân phúc mạc, một trong các biến chứng thường gặp nhất liên quan đến catheter là bế tắt và/hoặc đầu catheter bị di lệch. Vì thế, mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính khả thi và các biến chứng cũng như lợi ích của cắt mạc nối lớn để phòng ngừa tắt catheter.
Trang 1NGHIÊN CỨU CẮT MẠC NỐI LỚN THƯỜNG QUY NHẰM PHÒNG NGỪA TẮT CATHETER LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC
Phạm Văn Bùi*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Trong thẩm phân phúc mạc (TPPM), một trong các biến chứng thường gặp nhất liên quan ñến catheter
là bế tắt và/hoặc ñầu catheter bị di lệch Mục tiêu của nghiên cứu là ñánh giá tính khả thi và các biến chứng cũng như
lợi ích của cắt mạc nối lớn ñể phòng ngừa tắt catheter
Đố i tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu và thực hiện ở một trung tâm duy nhất Từ
2001-tháng 9/2006, có 173 bệnh nhân bị suy thận mạn giai ñoạn cuối ñều ñược cắt mạc nối khi ñặt catheter Tenckhoff
Để làm thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ở Trung tâm Thận-Niệu Bệnh viện Nhân dân 115 Các thông số nghiên
cứu gồm: cân nặng bệnh nhân và mạc nối cắt ñược, khó khăn kỹ thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian hoạt ñộng của
catheter và các biến chứng liên quan ñến cắt mạc nối cũng như lợi ích của thủ thuật này khi ñầu catheter bi di lệch
Kết quả: Trong 173 TH, gồm 75 nam và 98 nữ Tuổi trung bình là 52,77 tuổi, 17,6% là người lớn tuổi Cân nặng
trung bình là 50,77kg (46 – 80kg), mạc nối cắt ñược cân nặng trung bình 325,12g (223 – 715g) Thời gian phẫu thuật
trung bình 68± 18 phút Không có biến chứng nào liên quan ñến cắt mạc nối lớn Có 3 TH ñầu catheter bị di lệch
nhưng catheter vẫn hoạt ñộng tốt và bảo ñảm siêu lọc nên không can thiệp gì thêm
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cắt mạc nối lớn giúp phòng ngừa tắt catheter do mạc nối quấn quanh Kỹ thuật
tương ñối an toàn và không khó khăn lắm
Từ khóa: cắt mạc nối lớn, thẩm phân phúc mạc
ABSTRACT
STUDY OF THE ROLE OF ROUTINE OMENTECTOMY IN PREVENTION OF
PD-CATHETER OBSTRUCTION
Pham Van Bui * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 31 - 36
Objectives: To evaluate the feasibility and omentectomy-related complications as well as the advantages of
omentectomy when omentectomy is routinely performed through the unique incision made for PD catheter insertion
Patients and Methods: This was a prospective and single-center study From 2001-Sep/2006, 173 patients
with end-stage renal disease underwent catheter insertion (coiled Tenckhoff) associated with routine
omentectomy to do continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Center of
Nephrology-Urology-Transplantation, Popular 115 Hospital Patient and omentum weights, technical difficulties, operation time,
catheter survival and omentectomy-related complications as well as the advantages of omentectomy in case of
catheter migration were evaluated
Results: Of 173 patients, the mean age was 52.77 year old with 75 male and 98 female Old people percentage
was 17.6% The mean body weight was 50.77kg (46-80kg) The mean removed omentum weight was 325.12g
(223-715g) The mean operation time was 68 minutes ± 18.28 The operations were uneventful and smoothly; There was no
any case of omentectomy-related complication nor catheter obstruction; though there were three cases with catheter
migration, these catheters were always in good function with good ultrafiltration
Conclusions: This technique, safe and technical feasible, helped to prevent catheter obstruction due to omentum
Keywords: Omentectomy, Peritonealdialysis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có ba biến chứng chính liên quan ñến catheter ñược ñặt ñể làm thẩm phân phúc mạc (TPPM) là dò dịch quanh
catheter, nghẹt catheter, và nhiễm khuẩn lỗ ra da hay ñường hầm dưới da của catheter với tỷ lệ lần lượt là 7%, 17%,
14%(3) Cùng với các biến chứng khác liên quan ñến catheter như nút chận bào mòn lỗ ra và lòi ra ngoài da, ñau khi vào
dịch và thoát vị thành bụng, ba biến chứng này cũng gây nhiều vấn ñề phiền phức khi làm TPPM
Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của cắt mạc nối thường quy khi ñặt catheter trong phòng ngừa bế tắt
catheter, ñặc biệt do mạc nối quấn quanh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích các trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược mổ
* ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV NguyễnTri Phương
Tác giả liên hệ: PGS TS Phạm Văn Bùi, ĐT: 0913670965, Email: buimy55@yahoo.com
Trang 2ñặt catheter ñể làm TPPM liên tục ngoại trú (CAPD) Tất cả các trường hợp này ñều ñược cắt mạc nối thường quy
thông qua một ñường mổ duy nhất dùng ñể ñặt catheter Phẫu thuật ñược thực hiện bởi cùng một kíp phẫu thuật viên
Kỹ thuật mổ có thể tóm tắt như sau
Bệnh nhân ñược ñặt nằm tư thế ngửa, gây tê tại chỗ cạnh giữa trái, trên cơ thẳng bụng, dài khoảng 3 – 4cm, ở
dưới, ngang hay trên rốn tuỳ theo chiều cao của bệnh nhân sao cho thích hợp với chiều dài của ñoạn catheter nằm trong
bụng ñể tránh không bị gập hay vặn Catheter ñược sử dụng là loại Tenchkoff ñầu cuộn tròn và có hai nút chận
Đường rạch da song song với ñường giữa bụng; sau khi qua da, cân cơ và cơ, mở một lỗ nhỏ ở phúc mạc,
qua ñó dùng nhíp kẹp một mép mạc nối và kéo nhẹ ra khỏi ổ bụng Nếu mạc nối mỏng, ít mỡ có thể ñưa gần trọn
mạc nối ra ngoài rồi tiến hành cắt trọn gần sát thành ñại tràng; nếu mạc nối quá dầy, nhiều mỡ, không thể ñưa
trọn cùng lúc ra ngoài có thể cắt dần dần, phần ñã cắt ñưa trả ngay lại vào ổ bụng ñể có chỗ tiếp tục lấy cắt dần
dần các phần khác cho tới khi qua lỗ phúc mạc có thể thấy trực tiếp các quai ruột không còn bị mạc nối che phủ
Chú ý, tránh cắt phạm vào ñại tràng, ñồng thời nên cột cầm máu ñầu gần còn lại bằng hai lần cột ñể phòng ngừa
chảy máu do tuột mối cột
Sau khi cắt mạc nối, thấy rõ các quay ruột, catheter, có thanh nòng, ñược ñưa luồn sát thành bụng trước, khi ñến
chóp bàng quang, lách nhẹ catheter giữa các quai ruột ñể ñặt vào vị trí túi cùng Douglas Rút bỏ thanh nòng, may ñính
và cột phúc mạc quanh nút chận trong, ñặt ñoạn catheter còn lại trước phúc mạc và ñưa ñầu kia ra ngoài da sao cho
ñoạn trước phúc mạc có hình U ngược và nút chận ngoài cách lỗ ra da khoảng 3 cm
Sau khi kết thúc phẫu thuật, rửa kiểm tra ổ bụng với dung dịch NaCl 0,9% cho chảy qua dây truyền dịch kết nối
giữa catheter và chai dịch; lượng dịch cho chảy vào ổ bụng khoảng 200 – 150ml/lần Trong lúc cho dịch vào và ra, cần
quan sát sự thông thương (chảy thành dòng liên tục), do rỉ và màu sắc dịch:
- Nếu dịch chảy ra vẫn ñỏ sau 2 – 3 lần rửa, cần phải mở lại lỗ phúc mạc và kiểm tra dần các vị trí ñã cắt mạc nối
- Nếu có rò rỉ dịch, cần may tăng cường cho thật kín
Trong lúc kéo ra ngoài hoặc cắt mạc nối, có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ, khi ñó phẫu thuật sẽ ñược tiến hành dễ
dàng
Các thông số theo dõi gồm: tuổi, phái, sinh hoá, các biến chứng, trọng lượng bệnh nhân và mạc nối cắt
ñược, thời gian phẫu thuật, khó khăn kỹ thuật, hoạt ñộng catheter khi bị
di chuyển
KẾT QUẢ
Từ tháng 7/1998 ñến tháng 9/2006 có 183 TH, chia thành hai ñợt:
- Đợt ñầu trong năm 1998, chúng tôi chỉ thực hiện sơ khởi 10 trường hợp (TH) với hệ thống dây thẳng, túi ñơn của
công ty B Braun Trong 10 TH, có 2 TH bị tắt thông do mạc nối lớn quấn quanh phải mổ lại, 2 TH viêm phúc mạc
kháng trị phải mổ rút bỏ catheter và chuyển lại qua chạy thận nhân tạo, 2TH này vẫn còn sống ñến nay, 2 TH tử vong
vì tai biến mạch máu não sau 4 năm thẩm phân phúc mạc Chỉ có 1 TH còn theo dõi ñược ñến thời ñiểm kết thúc
nghiên cứu các TH khác không ñến tái khám, nên không ghi nhận ñược kết quả Giai ñoạn này không có cắt mạc nối
Do tỷ lệ biến chứng cao, chúng tôi tạm ngưng chương trình thẩm phân phúc mạc (TPPM)
- Từ tháng 7/2001 chúng tôi thực hiện lại TPPM, giai ñoạn ñầu cũng bằng hệ thống dây thẳng, túi ñơn của công ty
B Braun, nhưng ñến tháng 8/2004, công ty ngưng cung cấp các dụng cụ cũng như dung dịch làm thẩm phân và may
mắn là lúc này có công ty Baxter, nên tất cả bệnh nhân cũ cũng như bệnh nhân mới ñều phải chuyển qua sử dụng hệ
thống dây hình Y và túi ñôi của công ty này
Trong 173 TH, có 20 TH tử vong trong vòng 6 tháng ñến 1 năm do nguyên nhân không liên quan ñến thẩm phân
phúc mạc, tất cả các bệnh nhân này ñều là những người lớn tuổi hoặc có kèm bệnh lý tim mạch nặng, không thể chạy
thận nhân tạo ñược nên chỉ ñịnh làm TPPM ñể cứu sống người bệnh lúc nào hay lúc nấy; 01 ñược ghép thận và 04 TH
chuyển qua thận nhân tạo vì viêm phúc mạc kháng trị
171 TH cắt ñược mạc nối, 2 TH không cắt ñược vì qua lỗ mở phúc mạc, không thấy có mạc nối
Giới
Nam: 75, nữ: 98
Tuổi, cân nặng bệnh nhân và trọng lượng mạc nối cắt ñược ghi nhận trong (bảng 1)
Bảng 1: Tuổi, cân nặng bệnh nhân và trọng lượng mạc nối
Trang 3Cao nhất 80 80 715
Nhận xét: trung bình tuổi là 52,77 tuổi, cân nặng bệnh nhân là 50,77kg và lượng mạc nối lớn cắt ñược là 325,12g
Thời gian phẫu thuật
Trung bình 68+/- 18 phút
Thời gian ñã làm TPPM khi nghiên cứu
Dưới 6 tháng: 28,4%
Từ 6 tháng ñến 1 năm: 20,3%
Trên 1 năm: 51,4%
Các bệnh ñi kèm
Suy tim: 2%
Thiếu máu cơ tim: 0,7%
Tiểu ñường týp 2: 4,7%
Viêm gan C: 1,4%
Các chỉ số sinh hóa
Bảng 2: Các chỉ số sinh hóa
Chỉ số Tối thiểu Tối ña Trung bình
Hồng cầu (triệu) 1.79 5.98 3.88
Hct (%) 15,9 44,5 30,96
Hgb (g/l) 5,32 16 10,21
Bạch cầu (/ml) 2700 16700 2700
BUN (mg %) 5,8 113 5,8
Creatinin (mg %) 0,68 14,37 7,64
Glucose (mg %) 47,7 272 173,25
Triglycerides 46 163 673
Nhận xét: ñường huyết, trigycerides trung bình cao hơn bình thường; Hemoglobin nằm trong giới hạn khuyến cáo
Biến chứng ghi nhận trong 148 TH ñang tiếp tục ñiều trị lúc làm nghiên cứu
- Không có biến chứng: 89,9%
- Có biến chứng: 10,1%
Các biến chứng bao gồm:
- Viêm phúc mạc: 6% hay 1 lần / BN - 60,67 tháng
- Tắc catheter: 2%
- Di chuyển catheter trong ổ bụng:2,1%
Không ghi nhận trường hợp nào bị dò rỉ dịch, chảy máu hay nhiễm khuẩn lỗ ra/ñường hầm catheter
Trong 3 TH tắt catheter, 1 TH do fibrin sau viêm phúc mạc ñược ñiều trị hiệu quả bằng thuốc làm tan sợi huyết; 2
TH kia là 2 TH không thấy có mạc nối qua lỗ mở phúc mạc ñã nói ở trên, ñược mổ nội soi thám sát, trong lúc mổ thấy
catheter bị mạc nối quấn quanh và kéo lên trên nên ñã giải phóng catheter, khỏi mạc nối và ñặt lại vào túi cùng
Douglas, sau mổ catheter hoạt ñộng một thời gian rồi bị tắt lại nên chúng tôi ñã phải quyết ñịnh mổ mở ñể cắt bỏ mạc
nối, khi mổ cũng nhận thấy catheter, bị mạc nối quấn quanh và kéo lên trên như trước; từ sau mổ lần này catheter hoạt
ñộng tốt cho ñến nay
Ba TH trong nhóm ñã cắt mạc nối, catheter di chuyển ra khỏi vị trí ñặt ban ñầu và nằm ở vị trí giữa bụng, tuy
nhiên cả ba vẫn hoạt ñộng tốt, bảo ñảm hiệu quả ñiều trị, nên không can thiệp ngoại khoa lại
Trang 4Hình 1: ñường rạch da
Hình 2: bóc tách qua phúc mạc
Hình 3: mạc nối lớn ñã ñưa ra ngoài
Trang 5Hình 5: phẫu thuật hồn tất
BÀN LUẬN
Trong chạy thận nhân tạo, đường mạch máu giữ vai trị quan trọng trong lọc máu sau này, cịn trong thẩm phân
phúc mạc, sự thơng thương của catheter, cũng quan trọng khơng kém, quyết định hoạt động lâu dài và thành cơng của
CAPD(2,6) Catheter Tenckhoff chuẩn hầu như luơn luơn giúp dịch chảy vào ổ bụng nhanh và dễ dàng Tuy nhiên, hiệu
quả và lượng dịch chảy ra khỏi ổ bụng lại rất thay đổi O những thời điểm cuối của giai đoạn thốt dịch từ ổ bụng,
kháng lực đối với dịng chảy tăng lên do mạc nối và các quai ruột bị hút về phía đầu và các lỗ bên của catheter theo
định luật Bernouilli(3) nên dịng chảy thường chậm lại Tắt đường ra thường được phát hiện khi lượng dịch chảy ra nhỏ
hơn là lượng cho vào trong khi khơng cĩ rỉ dịch quanh catheter Biến chứng này thường xảy ra sớm sau khi đặt
catheter, nhưng cũng cĩ thể xuất hiện trong hay sau giai đoạn bị viêm phúc mạc(3) Nguyên nhân gây tắt cĩ thể là
catheter bị xoắn, gập (phải phẫu thuật đặt lại hay rút bỏ catheter), sợi fibrin (cĩ thể điều trị bằng heparin hay thuốc tan
sợi huyết)(9), táo bĩn, mạc nối quấn quanh …, Để giảm thiểu nguy cơ gây bế tắt đường thốt của catheter, người ta đã
thay đổi hình dạng các đầu trong bụng của catheter với nhiều kiểu dáng rất đa dạng cĩ thể kể các loại như TWH
catheter, T-fluted catheter, Ash catheter, Coiled Tenckhoff catheter(1,2,3) … Dù vậy, tỷ lệ nghẹt đường ra cũng là khoảng
17%(2) Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng loại catheter Tenckhoff cuộn trịn (Coiled Tenckhoff catheter), tuy
nhiên, cũng cĩ 3 TH nghẹt đường ra, trong đĩ cĩ 2 TH do mạc nối quấn quanh vì lúc mổ đặt catheter đã khơng cắt
được mạc nối Trong các TH làm TPPM đầu tiên trong năm 1998, chúng tơi cũng cĩ 2 TH tắt đường ra cũng do mạc
nối quấn quanh Ngược lại, trong tất cả các TH đã cắt mạc nối, khơng cĩ TH nào bị tắt đường ra, ngoại trừ 1 TH do
fibrin sau viêm phúc mạc, TH này được điều trị bảo tồn bằng thuốc tan sợi huyết
Catheter cũng cĩ thể di chuyển, thường do bị mạc nối bám chặt và kéo lệch xa khỏi vị trí đặt ban đầu khiến dịch
chảy ra khĩ khăn; chính catheter bị mạc nối quấn quanh là nguyên nhân gây bế tắt hơn là sự di lệch của catheter Điều
này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tơi: tơng cộng cĩ 5 TH bị tắt catheter, chỉ cĩ 1 TH là do fibrin trên
bệnh nhân bị viêm phúc mạc cịn lại đến 4 TH là do mạc nối quấn quanh được chẩn đốn xác định khi phẫu thuật nội
soi hay mổ mở Ngồi ra, cĩ 3 TH catheter di chuyển, nhưng nhờ đã cắt mạc nối, nên trong cả ba, catheter đều vẫn hoạt
động tốt, bảo đảm siêu lọc và khơng cần phải can thiệp gì khác
Cĩ ba phương pháp để di chuyển catheter về vị trí ban đầu:
Phương pháp mù (chỉ ứng dụng được cho các catheter Tenckhoff thẳng): cho bệnh nhân ngủ nhẹ, luồn thanh nịng
được vào lịng catheter, rồi xoay nhẹ nhàng cho tới khi đầu catheter di chuyển đến một vị trí khác trong ổ bụng, tuy
nhiên khĩ cĩ thể tách catheter khỏi sự bám quanh của mạc nối do vậy sự thơng thương của catheter chỉ tồn tại trong
30% thời gian
Đặt lại catheter bằng nội soi, cĩ thể tách được sự bám dính của mạc nối, song khơng thể cắt bỏ được mạc
nối, nên chỉ khoảng 50% trường hợp là giảm nhẹ được bế tắt và nếu thất bại cĩ thể rút bỏ catheter này và đặt lại
cái mới(2,5)
Mổ mở để đặt lại đầu catheter vào vị trí thích hợp sau khi tách khỏi mạc nối và cĩ thể cùng lúc cắt bỏ mạc nối(2)
Đây là điều trị triệt để nhất, nhưng bệnh nhân cũng phải trải qua hai lần phẫu thuật
Tỷ lệ thất bại của cả ba phương pháp là trên 20%(2)
Khi thực hiện kỹ thuật cắt mạc nối thường quy, chúng tơi chưa từng biết đã cĩ tác giả nào thực hiện hay
chưa mà chỉ qua kinh nghiệm các biến chứng tắt ống thơng trong những trường hợp đầu tiên của năm 1998, và
qua một vài lần cắt thử mạc nối cho những TH đầu tiên đã thấy rằng kỹ thuật cĩ thể thực hiện được khơng mấy
khĩ khăn và khơng biến chứng nên đã mạnh dạn ứng dụng thành một kỹ thuật thường quy cho tất cả các TH đặt
catheter từ đĩ đến nay(7) Chỉ khi viết nghiên cứu này, chúng tơi mới thấy y văn đề cập đến vai trị của cắt mạc nối lớn
trong TPPM khơng nhiều và chỉ tìm được một bài báo tĩm tắt của tác giả Nicholson ML và cộng sự Các tác giả đã
Trang 6thực hiện mổ mở ñể ñặt catheter làm CAPD cho 300 TH trong vòng 5 năm với 138TH (38%) có kết hợp với cắt một
phần mạc nối lới; khi phân tích nguy cơ/lợi ích, tác giả nhận thấy kỹ thuật này ñã giúp kéo dài thời gian sử dụng và
phòng ngừa tắt thông do mạc nối quấn quanh một cách có ý nghĩa thống kê(8)
Trong các TH viêm phúc mạc, có hai TH kháng trị, có chỉ ñịnh mổ ñể rút bỏ catheter, khi mổ lại chúng tôi thấy
rằng mặc dầu cắt mạc nối lớn chỉ thực hiện qua một lỗ phúc mạc nhỏ trên ñường mổ dài khoảng 3-4cm ñể ñặt catheter,
nhưng gần như toàn thể mạc nối lớn ñã ñược cắt bỏ ñến sát bờ ñại tràng
Ở trẻ em, mạc nối thường dính vào mạc treo hay các cấu trúc khác trong bụng là những nguyên nhân thường gặp
gây tắt catheter Cắt mạc nối lúc ñặt catheter sẽ giúp giám nguy cơ tắt do mạc nối(4, 10)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ñể phòng ngừa tắt catheter do mạc nối quấn quanh, một trong các biến
chứng thường gặp và gây phiền phức không ít cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, chúng ta nên cắt bỏ mạc nối lớn lúc
ñặt catheter Đây là một kỹ thuật không mấy khó khăn, không có tai biến biến chứng quan trọng nhưng mang lại
lợi ích không nhỏ cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ash SR et al (2000): Clinical trials of the Ash advantages peritoneal dialysis catheter Perit Dial Int; 20: S46
2 Ash Sr, Daugirdas JT (2001): Peritoneal access devices In Handbook of Dialysis, Daugirdas JT, Blake PG, Ing
TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
3 Ash SR, Janie EM (1993): T-fluted peritoneal dialysis catheter Adv Perit Dial; 9:223-225
4 Brandt ML, Brewer ED (2002): Peritoneal catheter placement in children In Dialysis Therapy, Nissenson Fine,
3th Ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia
5 Bùi P.V., Hải H.T.L., Thảo M.T (2004): Khảo sát các biến chứng của CAPD trong ñiều trị suy thận mãn giai
ñoạn cuối, Luận Văn tốt nghiệp Bás sỹ Y khoa
6 Bui P.V.(2007); Dialysis in Viet Nam Perit Dial Int; 27:400-408
7 GadallhaMF et al (1999): Peritoneoscope versus surgical placement of peritoneal dialysis catheter Am J Kidney
Dis; 33: 118-122
8 Nicholson ML et al (1991): The role of omentectomy in continuous ambulatory peritoneal dialysis Perit Dial Int;
11:330-332
9 Sahani MM et al (2000): Tissue plasminogen activator can effectively declot peritoneal dialysis catheter Am J
Kidney Dis; 36: in press
10 Susan R.M., Richard N.F., Amir Tejani (2006): Dialysis in Infants and chidren In Handbook of Dialysis,
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia