Bài viết với nội dung nhằm trình bày về kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước do viêm quy đầu khô tắc nghẽn bằng phương pháp tạo hình niệu đạo dùng niêm mạc miệng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO TRƯỚC DO VIÊM QUY ĐẦU KHÔ TẮC NGHẼN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO
DÙNG NIÊM MẠC MIỆNG
Nguyễn Đức Duy*, Vũ Văn Ty**, Nguyễn Tuấn Vinh***
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm quy đầu khô tắc nghẽn là bệnh lý hiếm gặp, có thể gây biến chứng hẹp niệu đạo Chúng tôi
trình bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật trên
33 bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng 1 thì, bắt đầu từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 05 năm 2013 tại khoa niệu A, bệnh viện Bình Dân Kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu
Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 23,03 tháng (1-56 tháng), kết quả tốt 26/33 bệnh nhân (tỷ lệ thành
công 78,80%) 2 trường hợp (6,06%) hẹp lại, được điều trị bằng nội soi xẻ lạnh niệu đạo và 5 bệnh nhân (15,14%) phải tạo hình niệu đạo lại Không có trường hợp nào biến chứng đáng kể
Kết luận: Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm
quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật và cho tỷ lệ thành công khá cao
Từ khóa: Viêm quy đầu khô tắc nghẽn
ABSTRACT
OUTCOME OF BUCCAL MUCOSA URETHROPLASTY WITH ANTERIOR URETHRAL STRICTURES FOR BALANITIS XEROTICA OBLITERANS
Nguyen Duc Duy, Vu Van Ty, Nguyen Tuan Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 128 - 132
Introduction To evaluate the results of method of buccal mucosal 1-stage urethroplasty for anterior urethral
strictures caused by balanitis xerotica obliterans (BXO)
Patients and methods From January 2008 to May 2013, 33 patients underwent buccal mucosal 1-stage
urethroplasty for anterior urethral strictures caused by BXO at Department of Urology A, Binh Dan hospital Outcome in terms of good, medium and bad grade
Results: At a mean follow-up of 23.03 months (range 1 to 56 months), 26/33 patients have no recurrent
stricture (successful rate 78.80%), 2 (6.06%) strictures were treated with visual urethrotomy, 5 (15.14%) strictures were reoperated with buccal mucosal urethroplasty There were no other complications
Conclusions: Using buccal mucosal membrane for urethroplasty, urethral stricture caused by BXO, is the
best option.
Key words: Balanitis xerotica obliterans (BXO)
MỞ ĐẦU
Viêm quy đầu khô tắc nghẽn (Balanitis
Xerotica Obliterans: BXO) là tình trạng viêm da
xơ hóa tiến triển ở quy đầu và bao quy đầu mà nguyên nhân thật sự của bệnh thì chưa được biết(9) Bệnh có thể xuất hiện ở cả nam và nữ, có
* Đại Học Y Dược Cần Thơ ** BV Quốc Tế Thành Đô *** Bệnh viện Bình dân
Tác giả liên lạc: BS Vũ Văn Ty ĐT: 0908100251 Email: vuvanty@yahoo.com
Trang 2thể ở bộ phận sinh dục và vị trí khác Ở nam
giới, bệnh thường xuất hiện ở quy đầu và bao
quy đầu, ít gặp ở bìu, hiếm gặp ở vùng quanh
hậu môn Bệnh có thể đưa đến tình trạng hẹp
bao quy đầu và hẹp niệu đạo, ảnh hưởng cả việc
tiểu tiện và chức năng tình dục(5)
Điều trị chủ yếu là can thiệp ngoại khoa khi
có biến chứng như hẹp niệu đạo, chất liệu được
sử dụng để tạo hình mở rộng niệu đạo là niêm
mạc miệng Tạo hình niệu đạo bằng da dương
vật có tỷ lệ tái hẹp là 100% Ở Việt Nam, cho tới
thời điểm hiện tại vẫn chưa có số liệu cụ thể về tỉ
lệ mắc bệnh VQĐKTN trong dân số Phương
pháp điều trị chủ yếu là cắt bao quy đầu, nong
niệu đạo ở giai đoạn sớm Khi có hiện tượng hẹp
niệu đạo một đoạn dài thì phương pháp tạo hình
với chất liệu chủ yếu là da vùng bộ phận sinh
dục hoặc mở miệng niệu đạo ra da
Trong bài này chúng tôi báo cáo 33 trường
hợp đã được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép
niêm mạc miệng một thì trên bệnh nhân viêm
quy đầu khô tắc nghẽn tại bệnh viện Bình Dân
để đánh giá những ưu khuyết điểm của phương
pháp này
Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp
dùng mảnh ghép một thì mở rộng niệu đạo trên
bệnh nhân VQĐKTN
Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của
phương pháp trên
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chỉ định
phẫu thuật tạo hình niệu đạo hẹp do BXO bằng
niêm mạc miệng một thì tại bệnh viện Bình Dân
từ tháng 01/2008 - 05/2013 Với các tiêu chuẩn
như sau:
Tiểu khó hay bí tiểu do bệnh BXO gây nên
Có các thương tổn đặc trưng của BXO như:
những mảng trắng ở quy đầu, da quy đầu, các
cầu nối giữa quy đầu và da quy đầu…
Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu,
có hồ sơ được lưu trữ tại bệnh viện Bình Dân
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền căn: tiểu mủ nghi do lậu, chấn thương vùng tầng sinh môn nghi gây hẹp niệu đạo, có vỡ khung chậu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp
Quy trình phẫu thuật
Rạch da vòng quanh quy đầu, dọc giữa dương vật hay phối hợp đường hội âm
Bóc tách phần niệu đạo hẹp
Lấy mảnh ghép niêm mạc miệng và khâu mảnh ghép vào đoạn niệu đạo hẹp
Kỹ thuật lấy niêm mạc miệng: Chích dung dịch Adrenaline pha loãng với nước cất vô khuẩn với tỉ lệ 1:100.000 vào lớp dưới niêm mạc mặt trong má để cầm máu và dễ bóc tách (lưu ý tránh làm tổn thương ống Stensen vị trí khoảng răng tiền hàm 2 ở hàm trên) Tiến hành cắt xẻ và tách lấy mảnh niêm mạc má với kích thước vừa đúng với đoạn niệu đạo cần ghép Khâu vết mổ niêm mạc má lại bằng chỉ vicryl 4.0 Mảnh ghép niêm mạc được lấy bỏ hết phần mỡ dưới niêm
và tạo những lỗ nhỏ li ti bằng kim 18, sau đó ngâm vào nước muối sinh lý
Theo dõi hậu phẫu
Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng hay chảy máu
Rút ống thông niệu đạo sau mổ 3 tuần
Tái khám đánh giá sau 1, 3, 6 tháng, 1 năm
Đánh giá kết quả
Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật tạo
hình niệu đạo bằng mảnh ghép một thì mở rộng niệu đạo
Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu
Đi tiểu
Tiểu bình thường, tia mạnh
Tiểu hơi lâu, nhiều lần trong ngày
Tiểu khó, nhỏ giọt hoặc bí tiểu, phải mở bàng quang ra da
Nong niệu đạo hoặc xẻ lạnh niệu đạo bổ sung
Không nong, không xẻ lạnh niệu đạo
bổ sung
Phải nong hoặc xẻ lạnh niệu đạo bổ sung
Không được hoặc thất bại phải tạo hình lại
Trang 3Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu
Niệu dòng đồ
Qmax
Bình thường
Qmax
≥15ml/s
Có biểu hiện hẹp Qmax
<15ml/s
Thấp
KẾT QUẢ
Độ tuổi trung bình là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 - 79
tuổi)
Thời gian theo dõi trung bình 23,03 ± 1,26
tháng (1 - 56 tháng)
Thời gian phẫu thuật trung bình là 230,91 ±
81,12 phút, không có tai biến nào nghiêm trọng
trong và sau khi phẫu thuật
Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm
(2 - 16 cm)
Tỉ lệ thành công
Bảng 2: Tỉ lệ thành công
Thời
điểm
Tỉ lệ thành
công
Ghi chú
phẫu thuật
niệu đạo
Một trường hợp chưa đủ thời gian
theo dõi
phải tạo hình lại Một trường hợp phải
xẻ lạnh niệu đạo
phát, phải tạo hình lại
6 trường hợp có thời gian theo dõi
chưa đủ 1 năm
năm thứ 2, phải tạo hình lại
Tỉ lệ tai biến – biến chứng
Tai biến phẫu thuật
2 trường hợp chảy máu vùng lấy niêm mạc
miệng (6,10%)
Không có trường hợp nào tổn thương
ống Stensen
Biến chứng sớm
Đau vùng miệng: 21 bệnh nhân hết đau
vùng miệng vào ngày hậu phẫu thứ I (63,60%),
10 bệnh nhân hết đau vào ngày hậu phẫu thứ 2
(30,30%), 2 bệnh nhân hết đau vào ngày hậu
phẫu thứ 3 (6,10%) và không có trường hợp nào
bị chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng ở giai đoạn hậu phẫu
Vết mổ: 2 trường hợp rịn máu vết mổ (6,10%), 1 trường hợp có mủ ở niệu đạo (3,00%), ngoài ra không có trường hợp nào bị rò niệu đạo
và hoại tử da
Biến chứng muộn
Vùng lấy niêm mạc miệng: 22 trường hợp (66,70%) có cảm giác cộm ở vùng lấy niêm mạc miệng, 1 trường hợp chảy máu sau mổ 1 tháng (3,00%), 1 trường hợp còn cảm giác tê vùng miệng (3,00%)
Vết mổ ở vùng tạo hình niệu đạo: Tất cả các trường hợp có vết mổ ở vùng tạo hình niệu đạo đều lành tốt
BÀN LUẬN
BXO là tình trạng viêm xơ hóa tiến triển, hiếm gặp Có thể gặp ở cả nam và nữ Biến chứng của bệnh là do quá trình xơ hóa của bệnh gây nên, các biến chứng này bao gồm: hẹp bao quy đầu, khó khăn trong quá trình cương cứng hay gây khó chịu khi giao hợp, hẹp niệu đạo Việc điều trị bệnh có thể bắt đầu khi chưa có biến chứng với chất liệu pháp thoa tại chổ, nhưng khi có biến chứng hẹp niệu đạo thì phẫu thuật tạo hình là cần thiết(1,6,10,11)
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 - 79 tuổi) Theo tác giả David Clouston (5) lứa tuổi nhỏ nhất mắc bệnh là 6 tháng tuổi và theo tác giả Depasquale
I(6) lứa tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi Thời gian theo dõi trung bình 23,03 ± 1,26 tháng (1 - 56 tháng) Vấn đề sử dụng chất liệu nào để tạo hình niệu đạo? Theo lịch sử phẫu thuật tạo hình niệu đạo, các vật liệu được sử dụng bao gồm: da dương vật, da sau tai, niêm mạc bàng quang, niêm mạc má, niêm mạc lưỡi Niêm mạc bàng quang cho kết quả tốt, nhưng để lấy được mẫu phải mở bàng quang Niêm mạc lưỡi đã được vài tác giả báo cáo Theo Venn SN và Mundy
AR(13) cho thấy tỉ lệ hẹp tái phát sau khi tạo hình niệu đạo bằng da dương vật là 100%, hẹp tái
Trang 4phát sau tạo hình bằng da sau tai 1/12 bệnh
nhân, không có trường hợp nào hẹp tái phát
trong 4 bệnh nhân tạo hình bằng niêm mạc má
Điều này phù hợp với tính chất của bệnh BXO,
phần da và quy đầu có hiện tượng xơ hóa tiến
triển và hiện tượng hẹp niệu đạo thường được
kéo dài vào niệu đạo hành Do đó không nên sử
dụng da quy đầu để tạo hình niệu đạo Ngoài ra
niêm mạc còn có ưu điểm là dễ lấy, không tạo
lông như da bìu, ẩm ướt hơn da dương vật Đặc
biệt đề kháng với sự nhiễm khuẩn, nên có thể bỏ
qua thao tác thay đổi khăn mổ, áo và gang tay
phẫu thuật viên(2)
Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm
(2 - 16 cm) Theo y văn thế giới nhận định đối với
trường hẹp niệu đạo ≤ 2 cm có thể sử dụng
phương pháp nối tận – tận vì hợp sinh lý cũng
như giải phẫu của niệu đạo Tuy nhiên với
trường hợp hẹp niệu đạo do BXO thì diễn tiến
chậm từ ngoài vào trong do đó trường hợp hẹp 2
cm này của chúng tôi là hẹp ở miệng nên không
thể nối tận – tận, mặt khác theo tác giả Andrich
và Mundy(3) cho rằng nên mở rộng niệu đạo dù
cho hẹp ngắn vì sợ hiện tượng cong dương vật
Về tai biến phẫu thuật, theo các báo cáo bao
gồm: tổn thương ống tuyến mang tai (ống
Stensen), chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng,
tổn thương thần kinh vùng cằm(12) Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chảy máu
vùng lấy niêm mạc miệng, được phát hiện khi
kiểm tra trước lúc kết thúc phẫu thuật Hai
trường hợp này chảy máu do khâu không kín 2
mép vết mổ và được xử trí khâu cầm máu
Ngoài ra không có trường hợp nào tổn thương
ống tuyến mang tai
Tỉ lệ thành công chung của nghiên cứu là
78,80%, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian nghiên
cứu Ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tỉ lệ bệnh nhân
hài lòng với phẫu thuật là 100%, 3 tháng là
96,90%, 6 tháng là 90,60%, 1 năm là 76,90%
Trong đó 2 trường hợp cần phải can thiệp thêm
bằng nội soi xẻ lạnh niệu đạo, 5 trường hợp hẹp
tái phát cần phải mổ tạo hình niệu đạo lại Qua 5
trường hợp phải tạo hình lại chúng tôi nhận thấy
bệnh nhân thường bị tái hẹp ở vị trí miệng niệu đạo hoặc điểm nối giữa niệu đạo lành và mảnh
của phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong BXO là 60-70%, thường thấp hơn hẹp do các nguyên nhân không phải viêm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể là do các bệnh nhân của chúng tôi chưa được theo dõi trong thời gian
đủ dài Trong một nghiên cứu tiến hành ở nhiều trung tâm với 215 bệnh nhân, các tác giả báo cáo với thời gian theo dõi 5 năm, 34 trường hợp được cắt bao quy đầu có tỉ lệ thành công 100%, tạo hình miệng niệu đạo 15 trường hợp, thành công 80% và phối hợp cắt bao quy đầu và tạo hình miệng niệu đạo 8 trường hợp tỉ lệ thành công 100% Tạo hình niệu đạo 111 trường hợp, tỉ
này của nhóm tác giả này chúng tôi nhận thấy kết quả phù hợp
KẾT LUẬN
Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là
ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật, cho tỷ lệ thành công khá cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(BXO) AUA Update Series, 16: 162 – 167
with buccal mucasal-free grafts J Urol, 165(4): 1131-1134
urethroplasty Reconstructive Urethral Surgery, Springer,
175-187
buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol, 173(3): 955-958
(balanitis xerotica obliterans) Bju International, 108(2):14-19
xerotica obliterans BJU Int, 86: 459 – 465
urethral reconstruction Urol Clin N Am, 29: 267-275
genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patientss Eur Urol, 55: 945-954
Association of dermatologists guidelines for the management
Trang 510 Pugliese JM, Morey AF (2007) Lichen sclerosus: review of the
literature and current recommendations for management J
Urol, 178: 2268 – 2276
obliterans (BXO) involving the anterior urethra and scrotum
Int Urol Nephrol, 38: 505 – 506
morbidity following free buccal mucosal graft harvesting for
urethroplasty Oral surgery, oral medicine, oral pathology,
oral radiology, and endodontics, 84(5): 480 - 482
xerotica obliterans British Journal of Urology, 81: 735-737
urethroplasty The Urologic Clinics of North America, 29(2),
pp 381-387 W B Saunders Company
Ngày nhận bài báo: 17/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014