Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ cơ học solitaire trong điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp do tắc động mạch (ĐM) lớn nội sọ. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO TRONG
6 GIỜ ĐẦU BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC SOLITAIRE STENT
Vũ Viết Lanh*; Phan Việt Nga**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ cơ học solitaire trong điều trị đột
quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp do tắc động mạch (ĐM) lớn nội sọ Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trên 104 bệnh nhân (BN)
ĐQNMN điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 4 - 2014 đến 9 - 2016 Kết quả: tuổi trung
bình 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59/1; điểm NIHSS trung bình 17,41 ± 6,4; 66 BN (63,5%)
được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trước khi can thiệp Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B-3)
73,9%; tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt (mRS 0-2) 50,0%; tỷ lệ xuất huyết não 34,6%;
24/104 BN (23,1%) tử vong sau 3 tháng Kết luận: dụng cụ solitaire an toàn, đạt tỷ lệ tái thông
tốt và kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt đối với BN ĐQNMN do tắc ĐM lớn nội sọ
* Từ khóa: Đột quỵ não; Solitaire stent; Hiệu quả điều trị
Study of Efficacy of Solitaire FR Device on Treatment of Patients
with Ischemic Stroke in the First 6 Hours
Summary
Objectives: To evaluate safety and efficacy of the solitaire FR device in the treatment of
patients with acute ischemic stroke due to large artery occlusion Subjects and methods: A
prospective, cross-sectional descriptive and longitudinal follow-up study was conducted on 104
patients at 115 People Hospital from 4 - 2014 to 9 - 2016 Results: The mean age was 57.02 ±
12.9 years, male/female ratio 1.59/1 Median National Institutes of Health Stroke Scale was
17.41 ± 6.4 66 patients (63,5%) received intravenous tissue - plasminogen activator before
endovascular treatment Good revascularization was 73.9% Good functional outcomes were
50.0% Intracranial hemorrhage was 34.6% and 24/104 (23.1%) patients died after 3 months
Conclusions: Usage of solitaire FR is safe and achieves good revascularization rates and
functional rehabilitation outcomes in patients with acute ischemic stroke and large artery occlusion
* Key words: Ischemic stroke; Solitaire stent; Treatment efficacy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh phổ biến trên thế
giới cũng như ở Việt Nam, là nguyên
nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh
tim mạch, ung thư và là nguyên nhân
gây tàn tật đứng hàng đầu Theo ước tính, ở Hoa Kỳ có khoảng > 700.000 người bị đột quỵ não mỗi năm, chi phí liên quan đến đột quỵ não khoảng 45 tỷ
đô la Mỹ [3] ĐQNMN là quá trình bệnh lý,
* Bệnh viện Nhân dân 115
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (drvietnga@gmail.com)
Ngày nhận bài: 10/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2017
Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017
Trang 2trong đó ĐM não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu
lượng tuần hoàn tại vùng não do ĐM đó
phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng
não bị rối loạn [1] Nhồi máu não có thể
xảy ra vài phút khi tuần hoàn não bị giảm,
do đó cần nhanh chóng tái thông mạch
máu não bị tắc và tái lập tuần hoàn trở lại
Thuốc tiêu huyết khối (rtPA) được FDA
(Hoa Kỳ) cho phép sử dụng để điều trị
trên BN ĐQNMN Tuy nhiên, việc sử dụng
thuốc tiêu huyết khối có những hạn chế,
do cửa sổ điều trị ngắn kết hợp với chống
chỉ định khi dùng thuốc nên chỉ có < 10%
BN ĐQNMN được điều trị dù ở những nơi
có tổ chức mạng lưới y tế tốt và tỷ lệ tái
thông mạch máu thấp (< 40% đối với BN
tắc ĐM lớn nội sọ) [4] Phương pháp lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được
nghiên cứu và áp dụng trên thế giới
khoảng 10 năm nay Tại Việt Nam,
phương pháp này đã được triển khai tại
một số bệnh viện lớn và đạt hiệu quả Vì
vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này
nhằm: Đánh giá tính hiệu quả của
phương pháp lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học solitaire stent ở BN ĐQNMN
trong 6 giờ đầu do tắc ĐM lớn nội sọ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
104 BN ĐQNMN, được chẩn đoán tắc
đoạn gần ĐM não (ĐM cảnh trong, đoạn
M1-2 của ĐM não giữa, ĐM thân nền,
đoạn P1 của ĐM não sau) nhập viện
trước 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng
đột quỵ não Thời gian từ tháng 4 - 2014
đến 9 - 2016 tại Bệnh viện Nhân dân 115,
Thành phố Hồ Chí Minh
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Không có hình ảnh xuất huyết não trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI
sọ não
- Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi được điều trị ≤ 6 giờ
- BN có tắc ĐM lớn như: tắc ĐM cảnh trong, tắc ĐM não giữa (đoạn M1-2), tắc
ĐM thân nền và đoạn P1 của ĐM não sau
- BN và gia đình đồng ý điều trị
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không rõ thời gian chính xác thời điểm khởi phát triệu chứng đột quỵ não
- Huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg chưa được kiểm soát tốt
- Tiểu cầu ≤ 100.000 mm3, hematocit
< 25%
- Glucose máu < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) hoặc > 400 mg/dl (22,2 mmol/l)
- Thời gian thromboplastim từng phần (aPTT) lớn hơn 50 giây Chỉ số IRN > 3,0 hay đang dùng thuốc kháng đông uống trong 48 giờ gần đây
- Ổ nhồi máu não > 1/3 vùng chi phối của ĐM não giữa
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
* Tuổi:
Tuổi trung bình của BN trong mẫu nghiên cứu 57,02 ± 12,9, trong đó tuổi nhỏ nhất 24 tuổi và cao nhất 88 tuổi Kết quả này thấp hơn nghiên cứu tại các
Trang 3nước phát triển như STAR (72 tuổi) [5]
Theo y văn, tỷ lệ đột quỵ não tăng dần
theo tuổi và tại các nước phát triển, dân
số ngày càng già đi làm cho tuổi trung
bình của BN đột quỵ não trong các nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
* Giới:
Biểu đồ 1:
Nam chiếm tỷ lệ 61,5% và nữ 38,5% Tỷ lệ nam/nữ = 1,59 Kết quả này tương đương với Antonio Davalos (tỷ lệ nam nữ lần lượt là 56% và 44%) [4] và MERCI (nam 64% và nữ 46%) [6]
Bảng 1: Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS và điểm NIHSS trung bình
Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 17,41 ± 6,4 Điểm NIHSS cao chứng tỏ mức
độ đột quỵ nặng của nhóm nghiên cứu Kết quả này tương đương với nghiên cứu STAR (17 điểm) [5].Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN có điểm NIHSS > 15 chiếm tỷ lệ rất cao (65,4%), chứng tỏ phần lớn BN có mức độ đột quỵ nặng và rất nặng, điều này là do có mối liên hệ giữa điểm NIHSS và tình trạng tắc ĐM lớn nội sọ, trường hợp điểm NIHSS > 10 thường có tình trạng tắc ĐM lớn đi kèm
* Tiêu huyết khối trước can thiệp:
Biểu đồ 2:
Trang 463,5% BN được điều trị tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch trước khi can thiệp nội
mạch Hiện nay, thuốc tiêu huyết khối
(rtPA) đã được FDA Hoa Kỳ cho phép sử
dụng điều trị ĐQNMN cấp Trong nghiên
cứu này, chúng tôi tiếp nhận BN ở các
bệnh viện khác đã điều trị tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch nhưng thất bại để
can thiệp
2 Kết quả điều trị
* Tỷ lệ tái thông mạch máu theo thang
điểm TICI ở nhóm nghiên cứu (n = 104):
TIMI 0: 11 BN (10,6%); TIMI 1: 4 BN
(3,8%); TIMI 2A: 12 BN (11,5%); TIMI 2B:
13 BN (12,5%); TIMI 3: 64 BN (61,4%)
Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B - 3) 77/104
BN (73,9%) [5, 7] Kết quả này tương
đương nghiên cứu STAR (79,2%) [5] và
cao hơn nghiên cứu MERCI Trial (46%)
[6] Dụng cụ MERCI cấu tạo hình lò xo,
khi xuyên qua cục huyết khối làm cục
huyết khối bám lỏng lẻo vào dụng cụ,
dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng
lưới nên khi bung solitaire thì cục huyết
khối bị ép chặt vào thành mạch máu và
lưới solitaire giúp cho việc kéo cục huyết khối ra ngoài tốt hơn
* Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS)
ở nhóm nghiên cứu (n = 104):
mRS 0: 5 BN (4,8%); mRS 1: 29 BN (27,9%); mRS 2: 18 BN (17,3%); mRS 3:
12 BN (11,5%); mRS 4: 12 BN (11,5%); mRS 5: 4 BN (3,8%); mRS 6: 24 BN (23,1%)
Tỷ lệ BN hồi phục chức năng thần kinh tốt (mRS 0-2)sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 50,0% [5, 7] Kết quả này tương đương nghiên cứu STAR (57,9%) [5] và cao hơn nghiên cứu MERCI (27,7%) [6] Tái thông mạch máu não sớm giúp cho việc tái tưới máu sớm, là yếu tố quan trọng hàng đầu trong điều trị ĐQNMN Dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng stent nên khi bung dụng cụ, sẽ ép cục huyết khối vào thành mạch và dính chặt vào lưới solitaire tạo thành dòng chảy tạm thời, giúp cho việc tái tưới máu nhanh hơn, điều này dụng cụ MERCI và Penumbra không làm được
* Tỷ lệ biến chứng xuất huyết não có triệu chứng sau điều trị:
Biểu đồ 3:
Xuất huyêt não có triệu chứng trong
nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ 12,5% Kết
quả này tương đương với nghiên cứu của
Phạm Nguyên Bình (11,2%) [2] và cao
hơn của Atonio Davalos (4%), SWIFT (2%) [4, 7] Tại các nước phát triển có mạng lưới y tế tốt, trang thiết bị hiện đại
và phối hợp nhóm của đội ngũ can thiệp
Trang 5tốt đã rút ngắn đáng kể thời gian BN chờ
được can thiệp và thời gian can thiệp
Phương pháp này mới triển khai tại Việt
Nam, BN thường đến muộn Mặt khác,
nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
30,8% BN có hẹp động mạch, điều này
gây khó khăn cho can thiệp, làm kéo dài thời gian can thiệp và nguy cơ tổn thương mạch máu dẫn đến làm tăng tỷ lệ xuất huyết não sau can thiệp
* Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau điều trị:
Biểu đồ 4:
Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của
nhóm nghiên cứu là 23,1%; tương tự
nghiên cứu của Antonio Davalos (20%)
[4] Theo Goyal (2005), BN tắc đoạn gần
ĐM não của tuần hoàn trước có tỷ lệ tử
vong 60 - 80% sau 3 tháng hoặc không
hồi phục chức năng thần kinh dù được
điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
[8] Theo Schutte (2006), tỷ lệ tử vong ở
BN đột quỵ não do tắc ĐM thân nền nếu
không điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch là 80 - 90% và giảm xuống 42 - 65%
nếu được điều trị tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch [9] Tỷ lệ tử vong trong nghiên
cứu của chúng tôi (23,1%) thấp hơn
nghiên cứu MERCI Trial (44%) [6], chứng
tỏ tính an toàn và hiệu quả của phương
pháp, giúp nhiều BN có cơ hội sống sót
và tái hòa nhập cộng đồng Có nhiều
nguyên nhân tử vong như biến chứng
xuất huyết não sau can thiệp, đột quỵ não
tái phát, các bệnh lý kèm theo (bệnh tim mạch, bội nhiễm )
KẾT LUẬN
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59
- Điểm NIHSS trung bình trong nghiên cứu 17,41 ± 6,4 Nhóm BN có mức độ đột quỵ nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (điểm NIHSS > 15) 65,4%
- 77/104 BN (73,9%) có tái thông tốt (TIMI 2B-3)
- Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 50,0%
- 34,6% BN trong nhóm nghiên cứu có biến chứng xuất huyêt não
- Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau điều trị của nhóm nghiên cứu là 23,1%
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Chương. Thực hành thần
kinh tập III Bệnh học thần kinh Nhà xuất bản
Y học 2005, tr.7-73
2 Phạm Nguyên Bình. Đánh giá tính an
toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học solitaire ở BN ĐQNMN
Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2013
3 Perry P Ng, Randall T Higashida, Sean
P Cullen, Reza Malek, Christopher F Dowd,
Van V Halbach. Intraarterial thrombolysis
trials in acute ischemic stroke J Vasc Interv
Radiol 2004, 15, pp.77-85
4 Antoni Davalos, Victor Mendes Peria,
Rene Chapot, Alian Bonafe, Tommy
Andersson, Jan Gralla Retrospective
multicenter study of solitaire FR for
revascularization in the treatment of acute
ischemic stroke Stroke 2012, 43
5 Victor M.Pereira, Jan Gralla, Antoni
Davalos, Alain Bonafe. Propective,
multi-centre, single-arm study of mechanical
thrombectomy using solitaire FR in acute
ischemic stroke-STAR Stroke 2013, 44 (10), pp.2802-2807
6 Wade S.Smith. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI Trial 2005, 36, pp.1432-1449
7 Jeffrey L.Saver, Reza Jahan, Eled I levy, Tudor G.Jovin, Blaise Baxter, Raul G
Noqueira for SWIFT trials Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever
in patients with acute ischemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, nom-inferiority trial Lancet 2012, 380, pp.1241-49
8 Goyal M, A.M DemchuK for the ESCAPE
Trial Investigators Randomised assessment
of rapid endovascular treatment of ischemic stroke New Engl J Med 2015, pp.1-12
9 Schulte G - Altedorneburg, Hamann G
F, Mull M, Kuhne D, Liebetrau M , W Webber
H. Outcome of acute vertebrobasilar occlusions treated with intra-aterial fibrinolysis
in 180 patients AJNR Am Neuroradiol 2006,
27, pp.2042-47