Nội dung bài viết nhằm báo cáo một trường hợp hiếm, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận hai bên trong hội chứng đa bướu nội tiết loại 2A (multiple endocrine neoplasia type 2A: MEN2A) có kèm đột biến gen RET (rearranged during transfection).
Trang 1ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐA BƯỚU NỘI TIẾT BẰNG PHẪU THUẬT: BÁO
CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Ngô Xuân Thái*, Thái Kinh Luân*, Châu Quý Thuận**, Lâm Văn Hoàng**, Tạ Bình Minh**,
Trần Minh Thông**, Phạm Hùng Vân***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận hai bên trong hội
chứng đa bướu nội tiết loại 2A (Multiple Endocrine Neoplasia type 2A: MEN2A) có kèm đột biến gen RET (rearranged during transfection)
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 37 tuổi Bướu tuyến thượng thận hai bên được
phát hiện qua chụp cộng hưởng từ (đường kính bướu lớn nhất bên trái 5cm, bên phải 10 cm) Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận được chẩn đoán do tăng tiết catecholamine trong máu và nước tiểu Ba năm trước, bệnh nhân
có tiền căn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp do carcinoma tủy tuyến giáp
Kết quả: Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hai bên, giải phẫu bệnh là bướu sắc bào tủy
tuyến thượng thận Tầm soát đột biến gen ghi nhận đột biến gen RET Nồng độ catecholamine máu về bình thường sau phẫu thuật
Kết luận: Đa bướu nội tiết là một hội chứng hiếm gặp Bệnh nhân có tiền căn carcinoma tủy tuyến giáp cần
phải tầm soát bướu tuyến thượng thận hai bên Tầm soát đột biến gen đối với những trường hợp đa bướu nội tiết
để dõi người thân trong gia đình
Từ khoá: tuyến thượng thận, đa bướu nội tiết, MEN, MEN2A, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận
ABSTRACT
MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA – A CASE REPORT Ngo Xuan Thai, Thai Kinh Luan, Chau Quy Thuan, Lam Van Hoang, Ta Binh Minh, Tran Minh Thong, Pham Hung Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 52 - 57
Objective: We report a rare case with bilateral pheochromocytoma and the manifestation of multiple
endocrine neoplasia type 2A with RET mutation (rearranged during transfection).
Materials and Methods: Patient is a 37 year-old man Bilateral adrenal tumors were identified by
abdominal magnetic resonance imaging (maximum diameter of 5 cm for left tumor and 10 cm for right tumor) Pheochromocytoma was diagnosed by elevated plasma and urinary catecholamine level He was performed total thyroidectomy with medullary thyroid carcinoma three years ago
Results: Patient was bilateral adrenalectomy, with Pathologic examination confirmed bilateral adrenal
pheochromocytoma Screening for RET revealed a RET mutation Plasma catecholamine level is normal after bilateral adrenalectomy
Trang 2Conclusions: Multiple endocrine neoplasia type 2A is a rare syndrome Patients with a history of medullary
thyroid carcinomas should screen bilateral adrenal tumor Gene mutation screening for multiple endocrine neoplasia type 2A is necessary to follow up his relatives
Keywords: adrenal gland, multiple endocrine neoplasia, MEN, MEN2A, pheochromocytoma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng đa bướu nội tiết loại 2 (Multiple
Endocrine Neoplasia type 2, MEN2) là một hội
chứng di truyền trên nhiễm sắc thể trội, có tần
suất 1/100.000 Đa bướu nội tiết loại 2 gồm có 3
phân loại: loại A, loại B và carcinoma tủy tuyến
giáp di truyền(11)
Đa bướu nội tiết loại 2A (MEN2A) hoặc còn
gọi là hội chứng Sipple, biểu hiện bệnh gồm:
carcinoma tủy tuyến giáp, tăng sản tuyến cận
giáp nguyên phát, bướu sắc bào tủy tuyến
thượng thận (TTT) (pheochromocytoma)(11)
Chúng tôi báo cáo một trường hợp (TH)
lâm sàng hội chứng MEN2A có bướu sắc bào
tủy TTT hai bên được điều trị thành công bằng
phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nam, 37 tuổi, bệnh nhân cảm thấy
hay mệt, vã mồ hôi, siêu âm bụng phát hiện
bướu TTT hai bên
Tiền căn
Bệnh nhân có tăng huyết áp và đã được
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cách nhập
viện 03 năm tại bệnh viện tỉnh, giải phẫu bệnh:
Carcinoma tủy tuyến giáp, sau mổ dùng mỗi
ngày Levothyroxine 100 mg Sinh thiết bướu
TTT phải qua đường mổ bụng (bệnh viện tuyến
trước, cách nhập viện 03 tháng), giải phẫu bệnh:
bướu sắc bào tủy TTT (pheochromocytoma)
Khám
Huyết áp lúc nhập viện l20/70 mmHg Sẹo
mổ đường giữa bụng trên rốn Khối bướu vùng
hông phải kích thước 6x8 cm di động, giới hạn
rõ, trơn láng, không đau, không âm thổi
Kết quả cận lâm sàng
Bảng 1 Bảng kết quả xét nghiệm
Catechomanine niệu
19385.1
Hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) vùng bụng
Bướu TTT hai bên, bên phải kích thước bướu 7x8x10 cm, bên trái kích thước 3x3,5x4
cm Giảm tính hiệu trên T1W, tăng trên T2W (Hình 1 và 2)
Siêu âm tuyến giáp
Không thấy hạch cổ hai bên
Xạ hình xương
Không ghi nhận hình ảnh di căn xương
Trang 3Hình 1: Bướu tuyến thượng thận 2 bên Hình 2 Bướu tuyến thượng thận 2 bên
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt bướu TTT trái với 03 trocars, thời gian
phẫu thuât 150 phút, không có biến chứng Sau
03 tháng bệnh nhân được phẫu thuật mở đường
giữa bụng cắt bướu TTT bên phải, thời gian
phẫu thuật 180 phút, không có biến chứng
Huyết áp tâm thu cao nhất trong lúc phẫu
thuật 230 mmHg, hạ áp bằng nifedipine truyền
tĩnh mạch
Giải phẫu bệnh sau hai lần phẫu thuật: bướu
sắc bào tủy TTT (pheochromocytoma).
Xét nghiệm nội tiết tố sau phẫu thuật: Catecholamine máu trở về giới hạn bình thường:
715 pg/mL
Xét nghiệm sinh học phân tử được gửi đến
Bộ môn Kỹ thuật Y học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã giúp xác định được đột biến gen
RET từ máu của bệnh nhân và mô bướu: ghi
nhận có đột biến gen RET codon C634R/G/P/S/W/Y (C634R Heterozygous)
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị tiếp Levothyroxine 100 mg và Prednisone 5mg
Huyết áp sau phẫu thật: 120/70 mmHg
Hình 3: Hình đại thể bướu sắc bào TTT bên trái Hình 4: Hình đại thể bướu sắc bào TTT bên phải
Trang 4Hình 5: Bướu TTT bên phải (sau khi đã phẫu thuật cắt
bướu bên trái)
Hình 6: Bướu TTT bên phải (sau khi đã phẫu thuật cắt
bướu bên trái)
BÀN LUẬN
Bệnh nhân được chẩn đoán carcinoma tủy
tuyến giáp lúc 34 tuổi, đã được cắt toàn bộ
tuyến giáp, dùng bổ sung Levothyroxine 100
mg mỗi ngày Sau khi có chẩn đoán bệnh nhân
không được tầm soát hội chứng đa bướu nội tiết
MEN2A được chẩn đoán lâm sàng do xuất
hiện của hai hay nhiều khối bướu tuyến nội tiết:
carcinoma tủy tuyến giáp, bướu sắc bào tủy TTT,
bướu tuyến cận giáp Đột biến Codon 634R chỉ
xảy ra ở 85% các TH của MEN2A(4)
Carcinoma tủy tuyến giáp là bệnh ít phổ biến
nhất trong bệnh lý ung thư tuyến giáp
Carcinoma tủy tuyến giáp có 4 phân loại: các TH
riêng lẻ, TH liên quan MEN2A, TH liên quan
MEN2B, và TH liên quan đến gia đình Khoảng
90-100% trường hợp MEN2A có carcinoma tủy
tuyến giáp(11)
MEN2A có 20% trường hợp có tăng sản
tuyến cận giáp Tăng sản tuyến cận giáp trong
hội chứng MEN 2A thường nhẹ và biểu hiện chỉ
tăng nhẹ canxi máu, 20% trường hợp MEN2A có
Bướu sắc bào tủy thượng thận là bướu có nguồn gốc từ tế bào ưa chromaffin tiết catecholamine, tỉ lệ 1-2/200.000 Bướu sắc bào tủy TTT đa số là lành tính, 10% bướu sắc bào tủy TTT ác tính Khoảng 25% bướu sắc bào tủy TTT xảy ra ở những trường hợp hội chứng ung thư
có tính di truyền(8) Những hội chứng ung thư kết hợp với bướu sắc bào tủy TTT đều liên quan
đến đột biến gen RET Khoảng 50% trường hợp
có hội chứng MEN2 đi kèm bướu sắc bào tủy TTT, và 80% trường hợp có bướu sắc bào tủy TTT hai bên(8) Trong MEN, đột biến gen RET
thường xảy ra codon 634 hoặc 918(10) Phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT từng bên hay hai bên cùng lúc? Trước năm 1992, phẫu thuật bướu TTT là phẫu thuật mở, từ sau năm
1992, có những báo cáo về phẫu thuật TTT qua nội soi trong y văn thế giới(14) Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn(3,14) Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật mổ
mở cắt bướu TTT cao hơn so với phẫu thuật nội soi Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật cắt bướu TTT hai bên cùng lúc cao hơn so với cắt bướu TTT
Trang 5Hiện tại, một số tác giả thực hiện phẫu thuật
nội soi cắt bướu TTT hai bên cùng lúc, chưa ghi
nhận tỉ lệ biến chứng đáng kể, tuy nhiên đây chỉ
là một vài báo cáo trường hợp lâm sàng(1,6,12,1,9,15)
Trường hợp này, chúng tôi phẫu thuật nội
sau phúc mạc cắt bướu TTT bên trái trước do
bướu bên trái kích thước nhỏ hơn bên phải (5 cm
so với 10 cm) Chúng tôi chọn mổ mở cắt bướu
TTT bên phải sau phẫu thuật cắt bướu bên trái
ba tháng vì bên phải có vết mổ cũ, đã được bệnh
viện tuyến trước sinh thiết, tiên lượng cuộc mổ
sẽ khó khăn Chúng tôi không chọn phẫu thuật
cắt bướu TTT 2 bên cùng lúc vì sẽ kéo dài thời
gian phẫu thuật do bên phải đã được phẫu thuật
sinh thiết trước đó, và do có nhiều nguy cơ có
biến chứng trong và sau mổ hơn
Nghiên cứu phân tích tổng hợp đa trung
tâm, đa quốc gia, 563 TH phẫu thuật cắt bướu
sắc bào tủy TTT trong hội chứng MEN có 39%
TH phẫu thuật cắt bướu TTT chỉ một bên, 17%
TH cắt bướu TTT từng bên một, 39% TH phẫu
thuật cắt bướu TTT 2 bên cùng lúc(2)
Sau phẫu thuật 04 tuần, bệnh nhân được
kiểm tra xét nghiệm sinh hóa, catecholamine
trong giới hạn bình thường Bệnh nhân có bướu
sắc bào tủy TTT trong hội chứng MEN được
khuyết cáo kiểm tra xét nghiệm sinh hóa sau
phẫu thuật từ 02 đến 06 tuần Theo dõi định kỳ
xét nghiệm sinh hóa mỗi năm trong 05 năm đầu,
sau đó mỗi 02 năm(5)
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu sắc bào tủy
thượng thận 2 bên cần được theo dõi để tầm soát
carcinoma tủy tuyến giáp hoặc ngược lại(4)
Hội chứng MEN là bệnh hiếm, thường liên
quan đến di truyền trội của nhiễm sắc thể
thường Một số TH hội chứng MEN riêng lẻ,
không liên quan đến yếu tố gia đình Dó đó, xét
nghiệm tầm soát về sinh hóa và di truyền học
cho các thành viên trong gia đình bệnh nhân có
tuyến giáp cần phải tầm soát bướu TTT hai bên Tầm soát đột biến gen RET đối với những trường hợp đa bướu nội tiết để theo dõi nhằm phát hiện bệnh sớm ở người thân trong gia đình
Lời cám ơn: Tôi chân thành cám ơn TS Phạm Hùng Vân đã giúp
chúng tôi thực hiện xét nghiệm tìm đột biến gen RET
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baccari P., Corlatti M., Staudacher C (2001) Laparoscopic bilateral adrenalectomy in patients with pheochromocytoma and von Hippel-Lindau disease Contrib Nephrol, (136),
284-91
2 Frederic C., Qi Xiao-Ping, Walz Martin K., et al (2014) Outcomes of adrenal-sparing surgery or total adrenalectomy
in phaeochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2: an international retrospective population-based study The Lancet Oncology, 15 (6), 648-655
3 George K Chow, Michael L Blute (2012) Surgery of the Adrenal Glands IN Alan J Wein (Ed.) Campbell-Walsh Urology 10 th ed Elsevier Science, 1737-1752
4 Hibi Y., Ohye T., Ogawa K., et al (2014) Pheochromocytoma
as the first manifestation of MEN2A with RET mutation S891A: report of a case Surg Today, 44 (11), 2195-200
5 Ilias I., Pacak K (2009) Diagnosis, localization and treatment
of pheochromocytoma in MEN 2 syndrome Endocr Regul, 43 (2), 89-93
6 Katznelson L (2015) Bilateral adrenalectomy for Cushing's disease Pituitary, 18 (2), 269-73
7 Khattala K., Elmadi A., Mahmoudi A., et al (2014) Management of bilateral pheochromocytoma - about a case Pan Afr Med J, Prise en charge du pheochromocytome bilateral - a propos d'un cas., 18, 97
8 Kouvaraki M A., Shapiro S E., Perrier N D., et al (2005) RET proto-oncogene: a review and update of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine tumors Thyroid, 15 (6), 531-44
9 Kaouk J H., Matin S., Bravo E L., et al (2002) Laparoscopic bilateral partial adrenalectomy for pheochromocytoma Urology, 60 (6), 1100-3
10 Mittendorf E A., Evans D B., Lee J E., et al (2007) Pheochromocytoma: advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment Hematol Oncol Clin North Am, 21 (3), 509-25; ix
11 Moline J., Eng C (2011) Multiple endocrine neoplasia type 2:
an overview Genet Med, 13 (9), 755-64
12 Neychev V., Steinberg S M., Yang L., et al (2015) Long-Term Outcome of Bilateral Laparoscopic Adrenalectomy Measured
by Disease-Specific Questionnaire in a Unique Group of Patients with Cushing's Syndrome Ann Surg Oncol,
13 Nederveen V.F.H., de Krijger R R (2007) Precursor lesions of the adrenal gland Pathobiology, 74 (5), 285-90
14 Smith C D., Weber C J., Amerson J R (1999) Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard World J Surg, 23 (4),
Trang 6389-Ngày nhận bài báo: 10/05/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015