Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật u màng não hố sau. Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân u màng não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 08-2010 đến 08-2012.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUA 3 ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO HỐ SAU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 8-2012 ĐẾN 8-2012
Trần Trung Kiên*, Nguyễn Thế Hào*, Dương Đại Hà*, Phạm Quỳnh Trang*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật u
màng não hố sau
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân u màng não hố sau được
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 08-2010 đến 08-2012
Kết quả: Có 16 bệnh nhân trong nghiên cứu, trong đó có 3 nam, 13 nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 1/4,3; lớn nhất là
76 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi Vị trí khối u: có 43,8% khối u vùng rãnh trượt xương đá, 6,3% vùng lều tiểu não, 25% vùng góc cầu tiểu não, 18,8% vùng bán cầu tiểu não Kích thước trung bình của khối u (TED= ) là 3,2±1,7cm Đau đầu (83,7%) và rối loạn dáng đi (68,8%) là hai triệu chứng thường gặp nhất của các khối u màng não hố sau Toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật đánh giá theo Karnofsky trung bình là 83,7 (từ 70-đến 100) Đường vào sau xoang Sigma 68,8%, và đường sau bên 31,2% Tỷ lệ tử vong là 12,5% Không gặp trường hợp nào rò dịch não tủy sau mổ Đánh giá sau mổ (điểm Karnofsky) là 78,1
Kết luận: U màng não hố sau hay gặp ở nữ giới, khối u vùng dốc nền chiếm 43,8% và gây nhiều khó khăn
cho phẫu thuật
Từ khóa: U màng não, hố sau, rãnh trượt xương đá, góc cầu tiểu não
ABSTRACT
POSTERIOR MENINGIOMA: DIAGNOSIS AND SURGICAL RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL
FROM 8/2010 TO 8/2012
Tran Trung Kien, Nguyen The Hao, Duong Dai Ha, Pham Quynh Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 182 - 185
Objectives: Evaluation of clinical and diagnostic imaging, surgical methods and results of posterior fossa
meningioma
Methods: retrospective study on 16 patients with posterior fossa meningioma at Viet Duc Hospital from
08-2010 to 08-2012
Results: There were 16 patients in the study, including 3 males, 13 females, ratio Male / Female 1/4.3; the
oldest is 76 years old, the youngest is 23 years old Tumor location: 43.8% petroclival, 6,3% lateral tentorial, 25% cerebellopontine angle, 18.8% of the cerebellar hemispheres The average size of the tumor (TED = ∛ (D1 * D2 *
D3)) was 3.2 ± 1.7 cm Headache (83.7%) and gait disturbance (68.8%) are the two most common symptoms of posterior fossa meningioma Complete preoperative patient assessment the average Karnofsky 83.7 (from 70 to 100) The surgeon use Restrosigmoid 68.8%, and Paramedian suboccipital 31.2% With no cases of CSF leakage after surgery Postoperative assessment (Karnofsky scale) is 78.1
Conclusions: Posterior fossa meningioma common in women, background slope tumors accounted for
43.8% and cause difficulties for surgery
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Key words: Meningioma, posterior fossa, petroclivus, cerebellopontine
ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não được Harvey và Cushing phát
hiện ra năm 1922., sau đó Charles Oberling phân
thành nhóm nhỏ hơn Đến năm 1979, tổ chức y
tế thế giới phân u màng não thành 7 dưới nhóm,
đến năm 2000, phân loại cải tiến:
Nhóm lành tính (Grade I): loại thường gặp
chiếm 90%
Nhóm không phân loại (Grade II) chiếm 7%
Nhóm ác tính và di căn (Grade III) chiếm
3%
U màng não hố sau chiếm khoảng 9-10% các
trường hợp u màng não U màng não vùng hố
sau vẫn luôn là thách thức với các phẫu thuật
viên thần kinh do u thường có liên quan tới các
mạch máu và thần kinh quan trọng Hiện nay,
tuy đã có nhiều tiến bộ như sự phát triển và ứng
dụng rộng rãi phẫu thuật vi phẫu, phẫu thuật
nội soi, kèm theo các phương tiện đánh giá
trong mổ như hệ thống theo dõi thần kinh trong
mổ (NIMs), tuy nhiên phẫu thuật u màng não
hố sau vẫn có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong
cao đặc biệt là các khối u xuất phát từ dốc nền
Do vậy, chúng tôi nghiên cứu với 2 mục tiêu:
- Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình
ảnh của u màng não hố sau
- Đánh giá phương pháp phẫu thuật và kết
quả phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân u
màng não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức giai đoạn 08-2010 đến 08-2012
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ tại bệnh
viện
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là u vùng hố
sau, được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu
bệnh là u màng não
+Có đầy đủ hồ sơ
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não không phải vùng hố sau
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là u hố sau, kết quả giải phẫu bệnh không phải là u màng não + Không đầy đủ hồ sơ
Các chỉ tiêu nghiên cứu
+ Các chỉ tiêu dịch tễ: tuổi, giới, địa chỉ + Các chỉ tiêu lâm sàng: hoàn cảnh phát hiện bệnh, các triệu chứng lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, rối tầm, liệt các dây thần kinh sọ…
+ Các chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh: Theo Sekhar và CS (1996)
Vị trí khối u: bán cầu tiểu não, lều tiểu não, mặt bên xương đá và góc cầu tiểu não, dốc nền,
lỗ chẩm, não thất IV
(cm) +Các chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật: Đường vào trong phẫu thuật
Số lượng u lấy được: lấy toàn bộ, lấy gần toàn bộ (>90%), lấy một phần (50-90%) khối u Khó khăn trong phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cấu trúc giải phẫu, khối u ở sâu, lan rộng ra các vùng lân cận không phẫu thuật được
Kết quả sau mổ: tình trạng khi ra viện Biến chứng sau phẫu thuật và di chứng Các số liệu được sử lý theo phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu 2 năm từ 8/2010 đến 8/2012 có 16 bệnh nhân được chẩn đoán là u
màng não hố sau và được phẫu thuật
Các yếu tố dịch tễ
Có 16 bệnh nhân trong nghiên cứu, trong
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
đó có 3 nam, 13 nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 1/4,3; lớn
nhất là 76 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi tuổi
trung bình là 55,9
Lâm sàng
Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng
Rối loạn dáng đi 68,8
Hội chứng tiểu
não
Co rút mặt 12,5
Liệt IX, X, XI 0
Tổn thương
dây thần kinh
Liệt vận động 18,8 Giảm cảm giác 0 Tổn thương
thân não
Rối loạn tiểu tiện 0
Chẩn đoán hình ảnh
Phân loại u theo vị trí
Bảng 2 Vị trí khối u trên cộng hưởng từ
Tần suất
Vị trí
Số bệnh nhân
Mặt bên xương đá và góc cầu
Phân loại u theo kích thước
Bảng 3 Kích thước khối u tính (theo TED)
Tần suất
Kích thước u (cm)
Số bệnh nhân
Nhỏ (0 – < 1) 2 12,5
Trung bình (1 – 2,4) 6 37,5
Khổng lồ(> 4,5) 5 31,2
Đường vào trong phẫu thuật
Bảng 4 Đường vào phẫu thuật
Tần suất
Đường vào
Số bệnh nhân
Số lượng u lấy được
Bảng 5 Mức độ lấy bỏ u
Tần suất Mức độ lấy bỏ u
Số bệnh nhân (n =
Nhận xét: Tất cả các u bán cầu tiểu (3/16 BN) não và các khối u lều tiểu não đều được (1/16 BN) được lấy hết Các khối u vùng góc cầu tiểu não và mặt bên xương đá (4/16 BN) cũng được lấy toàn bộ Còn lại, tất cả các khối u vùng dốc nền (7 BN): 42,9% (3/7 BN) lấy được một phần, 57,1% (4/7 BN) lấy được gần toàn bộ
Khó khăn trong phẫu thuật
Bảng 6 Những khó khăn gặp trong phẫu thuật
trong mổ
U ở sâu
U lan sang vùng khác
Tổn thương thần kinh
Mặt bên cạnh xương đá và góc cầu tiểu não
Biến chứng và khám lại sau phẫu thuật
Tử vong có 12,5% (2/16 BN), không có trường hợp nào rò dịch não tủy và nhiễm trùng sau phẫu thuật Đánh giá khám lại sau phẫu
thuật theo thang điểm Karnofsky là 78,1
BÀN LUẬN Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên với tỷ
lệ Nam/Nữ là 1/ 4,3 và tuổi trung bình là 55,9
Lâm sàng
Biểu hiện của khối u hố sau thường gặp nhất
là đau đầu (87,%), rối loạn dáng đi (68,8%), rối tầm (62,5%) cũng phù hợp với y văn trên thế giới(3) Ngoài ra, còn có các triệu chứng của chèn
ép các dây thần kinh, trong đó dây VII (18,8%), dây VIII (12,5%) và dây V có 18,8%
Chẩn đoán hình ảnh
Hay gặp nhất là khối u vùng dốc nền (43,8%), sau đến là vùng mặt bên xương đá và
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
góc cầu tiểu não (25%), bán cầu tiểu não (18,8%)
và lều tiểu não có 1 trường hợp (6,3%) Trong
nghiên cứu của Fabio Roberti và CS (2001) trên
161 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng tổn thương hay
gặp nhất là u màng não dốc nền (68,3%)
Thường gặp nhất là khối u mức trung bình
TED 1-2,4cm (37,5%) và u khổng lồ TED≥ 4,5cm
là (31,2%) nhiều hơn so với Fabio Roberti (24%
và 11%), tuy nhiên số lượng khối u kích thước
lớn TED 2,5-4,4cm lại ít hơn 18,8% so với 62%
Với kích thước khối u khổng lồ chiếm tới 31,2%
làm phẫu thuật gặp khó khăn hơn và tỷ lệ lấy
toàn bộ khối u giảm xuống
Phẫu thuật
Đường vào được lựa chọn nhiều nhất là
đường sau xoang Sigma với 68,8% được sử
dụng cho các khối u vùng góc cầu tiểu não và
khối u vùng dốc nền Và đường vào sau bên
được sử dụng cho các trường hợp u bán cầu tiểu
não và u lều tiểu não (31,2%) Tuy nhiên, đường
sau xoang Sigma khó tiếp cận tới u vùng rãnh
trượt xâm lấn ra tầng sọ giữa và vùng xoang
hang và hố thái dương, cũng như rất khó kiểm
soát vùng khối u ở sâu do đường vào bị hạn
chế Để khắc phục các tác giả trên thế giới đã đề
cập tới các phương pháp tiếp cận mới như đi
qua đường mê nhĩ, phối hợp với các phẫu thuật
viên tai mũi họng mài xương đá, áp dụng nội
soi trong phẫu thuật (Partial labyrinthectomy
petrous apicectomy approach PLPA), hoặc phối
hợp với đường vào trán thái dương để kiểm soát
tốt các tổn thương ở tầng sọ giữa (1,2)
Với các khối u vùng bán cầu, lều tiểu não, và
khối u góc cầu, các phẫu thuật viên đã thực hiện
lấy được hết u (trong 9/16 BN) Còn đối với khối
u vùng dốc nền tất cả các trường hợp đều chưa
lấy được toàn bộ u: lấy gần toàn bộ >90%khối u
57,1% (4/7 BN), lấy một phần 60-90% khối u là
42,9% (3/7 BN) U dốc nền phải dừng lại bởi các
lý do khác nhau nhưng lý do chủ yếu là do u ở
sâu 85,7%(6/7 BN), chảy máu, u lan sang vùng
hố thái dương và tổn thương dây thần kinh V lần lượt gặp 1 trường hợp Đối với các khối u kích thước khổng lồ vùng dốc nền lan vào tầng
sọ giữa liên quan đến động mạch cảnh trong (ICA) và xoang hang (CA), đối với Fabio Robeti trước khi lấy u, bệnh nhân cần được làm cầu nối động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ và động mạch não giữa trước Trước phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều được chụp mạch não, đánh giá nguồn cấp máu từ hệ mạch sống nền, khi phẫu thuật được lưu ý và đốt cầm máu(3) Tuy nhiên, lấy được toàn bộ khối u cũng chỉ đạt được là 45% trong khối u vùng dốc nền, vài khối u liên quan với xoang hang và xoang ngang chỉ được 34,6%
Biến chứng
Tử vong 12,5%, Không gặp trường hợp nào
rò dịch não tủy sau mổ Đánh giá sau mổ (theo thang điểm Karnofsky) là 78,1
KẾT LUẬN
U màng não hố sau hay gặp ở nữ; với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau đầu (87%) Mặc dù
áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị tiên tiến, tuy nhiên u màng não ở một số vị trí khó (vùng dốc nền, đỉnh xương đá…) vẫn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh, Phẫu thuật kéo dài, không lấy bỏ được toàn bộ khối u và gây nhiều biến chứng và di
chứng lâu dài, tỉ lệ tử vong còn cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
define the role of skull base approaches in their surgical management Surg Neurol, 51, 412-420
surgical experience in 161 cases, Surg Neurol, 56, 8-21
(surgical experiences), Alexandria Journal of Medicine
alternative surgical approach, Journal of Clinical Neurosciense, 5, 3: 310-317