Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em. Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng 7 ngày. Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn đến tử vong nhanh chóng do tổn thương thần kinh, hô hấp, tuần hoàn. Vì vậy, nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh.
Trang 1NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I – TP HỒ CHÍ MINH
Đòan Thị Ngọc Diệp*, Bạch Văn Cam**, Trương Hữu Khanh** và cộng sự
TÓM TẮT
Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em
Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng 7 ngày Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn đến tử vong nhanh chóng do tổn thương thần kinh, hô hấp, tuần hoàn
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh
Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca dựa vào tham khảo hồ sơ bệnh án
Kết quả: Từ 1.1.05 đến 30.9.07 có 17 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh tay chân miệng tử vong tại Khoa
Hồi sức và Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện Nhi Đồng I Chẩn đoán bệnh tay chân miệng khi BN có sốt trong vòng 7 ngày, loét miệng, hồng ban bóng nuớc ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và mông, được xác định lâm sàng bởi ít nhất 2 bác sĩ tham gia điều trị Loại trừ những trường hợp có nguyên nhân khác hoặc bệnh
đi kèm Trẻ tử vong thuộc lứa tuổi từ 8 đến 33 tháng (trung bình 22 tháng), có 15 trẻ nam, 2 trẻ nữ, 8 trẻ sống nông thôn, 9 trẻ sống ở thành thị Có 15/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba và ngày thứ tư sau khởi bệnh Lúc nhập viện đã có 16 BN có biến chứng thần kinh, trong đó có 2 BN có biến chứng hô hấp và 1 BN
có biến chứng suy tuần hòan Diễn tiến kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh Biến chứng thần kinh thuờng xảy ra vào ngày thứ 2 – 3 của bệnh Khoảng 10 giờ sau nhập viện thì có biến chứng hô hấp và khoảng 1 giờ sau khi xảy ra suy hô hấp thì có biến chứng suy tuần hoàn Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ X quang phổi được chụp ở 11 BN lúc suy hô hấp, 6 BN có hình ảnh phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN có hình ảnh phù mô kẽ Có 3 BN phân lập được EV71 trong mẫu phết họng và phân, trong đó có 1 BN test nhanh EV71 dương tính trong máu Có 1 BN test nhanh EV71 dương tính nhưng không làm xét nghiệm phân lập virut
Kết luận: Bệnh nhi TCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần
kinh, suy hô hấp và suy tuần hoàn
ABSTRACT
CARACTERISTICS OF THE DEATHS OF THE CHILDREN CAUSED BY HAND FOOT MOUTH
DISEASE AT THE PEDIATRIC HOSPITAL NoI – HO CHI MINH CITY
Doan Thi Ngoc Diep, Bach Van Cam, Truong Huu Khanh et al
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 – 21
Background: The hand foot mouth disease (HFMD) is caused by the enterovirus The evolution is
favorable in the most of cases but some patients die of the fulminant complication with the neurological and cardiorespiratory manifestations
Objectives: To describe the caracteristics of the deaths from HFMD at the Pediatric Hospital NoI – Ho
Chi Minh City
Methods: This is a case series study carried out by reviewing medical records
Results:There were 17 children, who died of HFMD at Intensive Care Unit and Infectious Disease Ward
* Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Nhi Đồng I TP HCM
Trang 2of Pediatric Hospital No I, Ho Chi Minh City from 1/1/2005 to 10/30/2007 HFMD were clinically diagnosed by fever less than 7 days with mouth ulcer, vesicular rashes at the hands, feet and bottom The diagnosis was confirmed by at least two doctors Cases with other associated diseases were excluded Average age of patients was
22 months (8 - 33 months) There were 15 boys and 2 girls, inclduing 8 from the countryside, and 9 from the urban area Most of the patients (15/17) were hospitalized on the 3 rd and 4 th day of the illness Sixteen patients had neurological manifestation at admission, two of them had respiratory distress and one with shock The patients had a fulminant evoluation with continuous high fever and tachycardia The neurological complication came on the second or third day of the illness The respiratory complication occurred about 10 hours after the admission and the cardiovascular complication happened about one hour thereafter The mean of duration from the admission to death was 25 hours Chest X ray was performed in 11 patients with respiratory distress Six of them showed acute pulmonary oedema, and other 5 revealed interstitial oedema Enterovirus 71 (EV71) was isolated from patients’ throat and stool samples in 3 patients One of them had an EV71 positive serum rapid test There was one patient with EV71 positive serum rapid test without isolated virus in cultured samples
Conclusion: Patients with HFMD died in a fulminant development with high fever, which was
associated with neurological, respiratory and cardiovascular complications
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay chân miệng (Hand foot mouth
disease – TCM) là một bệnh lý nhiễm trùng do
enterovirus (EV) gây ra, biểu hiện lâm sàng với
bóng nước, sẩn hồng ban nổi ở bàn tay, bàn
chân, mông và các vết lóet ở lưỡi và niêm mạc
miệng Bệnh diễn tiến tự khỏi trong vòng 1
tuần trong đa số các trường hợp Một số bệnh
nhi có biến chứng và diễn tiến nhanh chóng
đến tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện
Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của các trường hợp tử vong để có thể hiểu
được cơ chế bệnh sinh và có biện pháp theo
dõi điều trị kịp thời là cần thiết
ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả loạt ca những bệnh nhi (BN) có bệnh
TCM và tử vong tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ
1.1.05 đến 30.10.07 bằng cách tham khảo hồ sơ
bệnh án Chẩn đóan bệnh TCM khi BN có sốt
trong vòng 7 ngày, có hồng ban bóng nước ở
bàn tay, bàn chân và lóet miệng và được ít
nhất 2 bác sĩ xác định các dấu hiệu này Loại
trừ các BN có bệnh nền hoặc tìm thấy nguyên
nhân khác
KẾT QUẢ
Có 20 BN tử vong với chẩn đóan bệnh
TCM trong thời gian này Có 3 hồ sơ loại trừ ra
khỏi nghiên cứu gồm 1 BN tử vong do viêm
phổi bội nhiễm, 1 BN có dịch não tủy đục và X quang phổi có viêm phổi lan tỏa 2 bên, 1 BN có viêm thanh quản cấp và viêm đáy phổi phải
Có 4 BN được điều trị ở tuyến trước, chuyển
BV Nhi Đồng I với chẩn đóan T/d động kinh ≠ viêm màng não (1BN), viêm phế quản phổi + liệt cấp 2 chi dưới (1BN), viêm thanh quản cấp (1BN) và Bệnh TCM biến chứng thần kinh (1BN)
Tuổi trung bình là 22 tháng (nhỏ nhất: 8 tháng, lớn nhất: 33 tháng), 15 trẻ nam và 2 trẻ nữ
8 trẻ sống nông thôn, 7 trẻ sống ở thành thị
Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến:
Có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba của bệnh, 4 trẻ nhập viện vào ngày thứ tư, 1 trẻ ngày thứ hai và 1 trẻ ngày thứ sáu Lý do khiến thân nhân đưa bệnh nhi đến bệnh viện gồm: sốt (8 BN), co giật (3), thở mệt (3), giật mình (2) và yếu 2 chi dưới (1) Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ (sớm nhất: 3 giờ, trễ nhất: 72 giờ ) Tất cả BN đều khởi phát với triệu chứng sốt
Triệu chứng thân nhân ghi nhận được trước khi nhập viện gồm: sốt (17BN), giật mình (13), nổi bóng nước ngoài da hoặc hồng ban (10), nôn ói (8), co giật (6), lơ mơ (5), đau loét miệng (5), ho sổ mũi (2) và tiêu chảy (2)
Trang 3Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là
Lúc nhập viện có 16/17 BN có triệu chứng
thần kinh, biểu hiện lừ đừ, giật mình, vẻ mặt hốt
hoảng, kích thích Trong số đó có 2 BN vừa có
biến chứng thần kinh, vừa có biến chứng hô hấp
và 1 BN có cả 3 biến chứng thần kinh, hô hấp,
tuần hòan Không có BN nào hôn mê sâu hay co
gồng mất não, mất vỏ Có 2 BN yếu 2 chân, 1 BN
yếu chân trái Không có BN nào yếu nửa người
hay liệt các dây thần kinh so Không có BN nào
có dấu hiệu cổ gượng hay thóp phồng Phổi
nghe có ran ngáy trên 2 BN Không nghe tiếng
tim bất thường ở tất cả 17 BN
Bệnh diễn tiến rất nhanh chóng Biến
chứng thần kinh xảy ra thường vào ngày thứ 4
của bệnh Có 16/17 BN đã có triệu chứng thần
kinh được ghi nhận lúc nhập viện Triệu
chứng thần kinh nổi bật là kích thích, hốt
hỏang, giật mình và vẻ mặt thất thần Thời
gian từ lúc nhập viện đến khi có triệu chứng
suy hô hấp trung bình là 10 giờ và thường biến
chứng trụy tim mạch xảy ra sau đó trong vòng
1- 2 giờ Giai đoạn nguy hiểm thường bắt đầu
với triệu chứng hô hấp, BN thở mệt, thở
nhanh, thở bụng và co kéo cơ gian sườn và
hõm trên ức Nhịp tim trong giai đoạn này
thường nhanh, huyết áp có thể tăng (1/17BN)
Sau đó dấu hiệu suy hô háp diễn tiến nhanh
chóng trong vòng 1 – 2 giờ, BN trụy mạch, tay
chân lạnh, mạch khó bắt và huyết áp tụt
Không có BN nào co giật và hôn mê sâu trong
giai đoạn bắt đầu suy hô hấp tuần hòan Có 3
BN có xuất huyết tiêu hóa trên (ói ra dịch nâu)
trong giai đoạn cuối
BN tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp và
trụy tim mạch không hồi phục Khám lâm
sàng không có tiếng gallot, không có gan to
3/17 BN được ghi nhận có trào bọt hồng qua
ống nội khí quản
Kết quả cận lâm sàng
* Công thức máu: Hct trung bình là 36%
(32 -47%), Hb trung bình là 11,7 g/dl (10 -16
g/dl) Số lượng bạch cầu máu trung bình là
13.505 /mm3 (5.200 – 27.000/mm3) Có 14/17
BN có số lượng bạch cầu tăng >9.000/mm3 Có
2 BN có bạch cầu < 6.000/mm3 (4.400 và 5.200)
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trung bình là 7.964/mm3 (1.400 – 18.000/mm3) Không có sự hiện diện của bạch cầu đũa ở máu ngoại biên Có 4 BN có tiểu cầu tăng >
* CRP trung bình là 6.14 mg/l (0,2 – 25mg/l)
* Có 16 BN được chọc dò tủy sống, trong
đó có 14 trường hợp DNT thay đổi theo kiểu viêm màng não nước trong với số lượng bạch cầu trung bình là 135/mm3
* Không có trường hợp nào có rối loạn ion
đồ máu Có 11 BN được thử chức năng thận, kết quả có 1 BN có tăng uréee (129,9 mg%) và créatinine máu (2,38mg%)
* Có 9 BN được chụp X quang phổi lúc nhập viện thì có 1 BN tổn thương phù phổi lan tỏa hình cánh bướm và 2 BN có tổn thương phù phổi mô kẽ
* Lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hoàn,
có 11 BN được chụp X quang phổi thì 6 BN có tổn thương phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN có tổn thương phù phổi mô kẽ Tất cả BN đều có bóng tim không to trên X quang Troponin I tăng ở 3/11 BN được làm xét nghiệm, CPK > 250 U/l ở 6/10 BN 10 BN được
đo ECG cho thấy nhịp nhanh xoang có 1 BN kèm theo bloc nhánh trái 3/ 6 BN được siêu
âm tim tại giường có FS< 25%
* Tất cả BN đều có đường huyết bình thường lúc nhập viện Khi thử đường huyết lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hòan có 3 BN tăng đường huyết rất cao (243, 382 và 394 mg%)
* Có 7 BN được làm xét nghiệm chẩn đoán nhanh EV71 trong huyết thanh (2 BN vào ngày
2 của bệnh, 4 BN vào ngày 4 và 1 BN vào ngày 7), có 2 BN dương tính (vào ngày 4) Có 2 trong 4 BN được phân lập virus trong phết họng và phân dương tính với EV71 (1 BN xét nghiệm chẩn đoán nhanh dương tính)
Trang 4Các biện pháp điều trị
Tất cả các BN đều được điều trị kháng sinh
tĩnh mạch với cephalosporine thế hệ thứ ba
15/17 BN được sử dụng thuốc an thần
phenobarbital truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
để giảm bớt kích thích trong giai đoạn chưa có
triệu chứng suy hô hấp Khi xảy ra sốc, có 8
BN được truyền dung dịch điện giải đẳng
trương và 7 BN được truyền dung dịch đaị
phân tử khi không đáp ứng với dung dịch
điện giải Tất cả các BN đều được truyền
kết hợp với dobutamine (liều bắt đầu
BN được sử dụng humaglobuline liều
1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, trong
2 ngày Có 2 BN được điều trị với Milrinone
khi có phù phổi mô kẽ, có dấu hiệu suy hô hấp
và trong giai đoạn huyết động học ổn định
BÀN LUẬN
Bệnh TCM ở các nước phương Tây thường
do Coxackie virus A gây nên, bệnh cảnh thường
diễn tiến lành tính phục hồi tự nhiên trong
vòng 1 tuần lễ Ở các nước Châu Á, các trận
dịch ở Đài Loan có bằng chứng EV71 là tác
nhân gây bệnh TCM Bệnh cảnh lâm sàng của
bệnh TCM do EV71 có thể diễn tiến đến tử
vong một cách nhanh chóng Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi nhũ nhi, ít khi xảy ra ở lứa tuổi nhỏ
hơn 6 tháng vì trẻ thường có kháng thể do mẹ
truyền sang và chế độ chăm sóc ít có nguy cơ
lây truyền EV (chế độ ăn sữa, không đi nhà
trẻ) Trẻ lớn thường đã có kháng thể do đã tiếp
xúc với EV trong quá trình sống vì vậy khả
năng mắc bệnh thấp và ít xảy ra thể nặng
EV xâm nhập cơ thể qua đường tiêu hóa,
sau đó vào máu gây nhiễm virus máu Giai
đoạn đỉnh cao của nhiễm virus máu là ngày
thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh Nếu không xảy
ra biến chứng thì bệnh tự khỏi trong vòng 7
ngày Bệnh diễn tiến có thể qua các giai đoạn
như sau: giai đoạn (1) chỉ có hồng ban bóng
nước ngoài da và/hoặc các vết loét ở lưỡi; giai
đoạn (2) bắt đầu có các triệu chứng thần kinh
như giật mình, hốt hoảng, co giật, yếu chi, thất
điều; giai đoạn (3A) có biến chứng thần kinh
hố hấp tuần hoàn với nhịp thở nhanh, tăng
huyết áp; giai đoạn (3B) sốc nặng, suy hô hấp nặng, hôn mê; giai đoạn (4) là giai đoạn phục
hồi
16/17 BN trong nghiên cứu của chúng tôi khi nhập viện (trung bình là ngày thứ 3 của bệnh) đã có triệu chứng thần kinh giật mình, hốt hỏang, chới với, trong đó có 5 BN co giật trước khi nhập viện Trẻ sốt cao liên tục, mạch nhanh và không trở về bình thường khi thân nhiệt đã giảm với thuốc hạ sốt Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm nhất là thở nhanh, sau đó là thở bụng và co kéo các cơ hô hấp phụ X quang phổi trong giai đoạn này luôn luôn có phù phổi mô kẽ (11/11 BN) Trẻ vật vả kích thích hơn do tình trạng thiếu oxy Khi phổi xuất hiện ran ngày, rít, ẩm thì độ bảo hòa oxy giảm nhanh, trẻ có các triệu chứng của thiếu oxy và ứ khí carbonic Khi lâm sàng diễn tiến nặng hơn, tổn thương phù phổi sẽ chuyển sang dạng lan tỏa hình cánh bướm (6/11 BN được chụp X quang vào giai đoạn cuối).Trong giai đoạn đầu của biến chứng hô hấp, có thể ghi nhận huyết áp tăng Suy tuần hòan thường xảy ra sau suy hô hấp trong vòng 1 – 2 giờ Các biến chứng thần kinh có thể gặp là viêm màng não vô trùng, tổn thương thân não, tổn thương tủy Tất cả BN của chúng tôi không
có dấu hiệu hôn mê sâu hay co gồng mất não, mất vỏ khi bắt đầu có biến chứng hô hấp tuần hoàn Triệu chứng thần kinh nổi bật là hốt hoảng, giật mình, chới với Có 3 BN có yếu chi
có thể do tổn thương tủy sống Triệu chứng phù phổi cấp diễn tiến kịch phát không kèm theo dấu hiệu suy tim Các BN trong nghiên cứu không được đo CVP nhưng trên lâm sàng không thấy dấu hiệu quá tải, BN không được truyền dịch trước khi xảy phù phổi cấp, gan không to Bóng tim trên X quang ngực thẳng của 11 BN lúc xảy ra biến chứng suy hô hấp trong giới hạn bình thường Có 3 BN trào bọt
Trang 5hồng qua nội khí quản chứng tỏ phù phổi cấp
có kèm theo tình trạng xuất huyết phổi
Một nghiên cứu tại Đài Loan trên 5 BN tử
vong do nhiễm EV71 đã kết luận rằng, EV71 có
thể gây tổn thương thần kinh nặng nề, phù
phổi cấp và xuất huyết phổi Kết quả MRI cho
thấy rằng tất cả BN có phù phổi cấp đều có tổn
thương thân não Viêm cơ tim do virus không
phải là nguyên nhân trực tiếp gây suy hô hấp
– tuần hoàn trên BN nhiễm EV71 Sự hoạt hóa
quá mức của hệ giao cảm trung ương dẫn đến
tình trạng co mạch không phải là nguyên nhân
chính gây phù phổi/ xuất huyết phổi trên BN
nhiễm EV71 Cơ chế của phù phổi cấp và trụy
tim mạch có thể do tăng tính thấm thành mạch
ở phổi do tổn thương thân não và / hoặc do
hậu quả của đáp ứng viêm toàn thân hơn là do
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý
đến tình trạng tổn thương thân não gây bệnh
cảnh suy hô hấp tuần hòan trên các BN TCM
của chúng tôi Vì sao EV71 gây tổn thương thân
não mà không gây tổn thương đại não với mức
độ tương ứng? Giả thuyết đưa ra có thể là EV71
có ái lực với các tế bào thần kinh ở thân não hơn
là các nơi khác, do các tế bào này có các thụ thể
thích hợp cho sự xâm nhập của EV71 vào nội
bào Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng
Khác với các loại virus gây tổn thương não qua
đường nhiễm virus máu thường gây tổn
thương cả não bộ và tổn thương thân não trong
bệnh cảnh co giật, hôn mê, EV71 có thể gây
bệnh cảnh nguy kịch do tổn thương các trung
tâm sinh tồn ở vùng thân não mà không có các
triệu chứng của tổn thương hai bán cầu đại não
BN sốt cao và phù phổi, tăng huyết áp hoặc
trụy tim mạch có thể xảy ra một cách nhanh
chóng Vì vậy, trên lâm sàng, trước BN có các
triệu chứng nghi ngờ bệnh TCM, chúng ta cần
theo dõi sát các biến chứng của tổn thương thân
não và cần có biện pháp điều trị thích hợp theo
cơ chế bệnh sinh(1,2)
KẾT LUẬN
17 BN mắc bệnh TCM diễn tiến đến tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh cảnh lâm sàng kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh Biến chưng thần kinh xảy ra vào ngày thứ 3 – 4 của bệnh với triệu chứng nổi bật
là giật mình, hối hoảng, chới với Biến chứng
hô hấp xảy ra khoảng 10 giờ sau nhập viện Biến chứng suy tuần hòan xảy ra 1 -2 giờ sau khi suy hô hấp 6 BN có hình ảnh X quang của phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và không có bóng tim to Lâm sàng không có dấu hiệu của suy tim cũng như quá tải Bệnh cảnh gợi ý đến tổn thương thân não là cơ chế chính gây biến chứng nặng nề ở BN mắc bệnh TCM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
”Deaths of Children during an outbreak of Hand, Foot and Mouth disease in Sarawak, Malaysia: Clinical and pathological characteristics of the disease”, Clinical Infectious Diseases; 31: 678 -83
of myoclonic jerk in children with enterovirus infection”, J Microbil Immunol Infect; 37: 82-87
manifestations of fulminant Enterovirus 71 infection” Pediatrics Vol 109, No 2, February