Bài giảng Hình ảnh tổn thương não do chấn thương

Bài giảng Hình ảnh tổn thương não do chấn thương nội dung được chia làm 3 phần: Vấn đề cơ bản về dịch tể, lâm sàng, phân loại; vai trò các kỹ thuật hình ảnh thường qui: XQ, CT, MRI, DSA; kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI, DTI, DTT, MRS. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng

HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO

NỘI DUNG

1 Vấn đề cơ bản về dịch tể, lâm

sàng, phân loại

2 Vai trò các kỹ thuật hình ảnh

thường qui: XQ, CT, MRI, DSA

3 Kỹ thuật hình ảnh mới: DWI, SWI,

DTI, DTT, MRS

CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN

BvCR

hinhanhykhoa.com

• Tổn thương não do chấn thương (TBI)

thức, có thể dẫn đến gây suy giảm chức năng tạm thời hay lâu dài về nhận thức, sinh lý, tâm lý – xã hội”

– “tác động ngoài gây gián đoạn chức năng não

THỐNG KÊ TBI

Ngã 48%

Đả thương 14%

Tai nạn giao thông 14%

Tự sát 9%

Khác 15%

Taylor CA, MMWR surveill Summ, 2017

Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, Tạp chí Y học Việt Nam, 1999

Ở bv Chợ Rẫy: CTSN do TNGT 14-21.000 cas/năm (phẫu

thuật 8.000 cas/năm = 23 cas/ngày) (2015: 14.186/7.660)

Khoa Cấp cứu, bvCR

hinhanhykhoa.com

> 24 g; mức độ dựa trên các tiêu chuẩn khác

J Neurotrauma, 2015Neurology, 1995

Giai đoạn Cấp Bán cấp Mạn

Thời gian 1 tuần 1 – 3 tháng > 3 tháng

TBI nhẹ = chấn động não (concussion)

Hội chứng sau chấn động não (Postconcussion syndrome):

40-50% còn triệu chứng sau 3 th, 10-15% sau 1 năm.

HÌNH ẢNH HỌC

VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC

• Phát hiện tổn thương cần phẫu thuật hoặc can thiệp

• Phát hiện tổn thương đòi hỏi điều trị nội

phục hồi chức năng, tham vấn gia đình

RSNA statement on traumatic brain injury, 2018

HÌNH ẢNH HỌC

X QUANG QUI ƯỚC

KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

CT

VAI TRÒ CT

CT là kỹ thuật hình ảnh “đầu tay”

trong đánh giá chấn thương đầu

• Ưu điểm

– Nhanh , sẵn có

– Độ nhạy cao trong phát hiện khối choán

chỗ, xuất huyết, kích thước não thất

– Tốt cho xương, vật lạ cản quang

– Xác định cas cần can thiệp ngoại khoa

HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG

Nguồn Bv Chợ Rẫy

• Tổn thương ngoài màng cứng (16%),

tụ máu dưới màng cứng (47%) cao

DẬP NÃO

• PL-CT là kỹ thuật hình ảnh ban đầu thích hợp

• Cơ chế: cùng bên và đối bên

• Hạn chế CT:

– không đánh giá hết tổn thương

– tổn thương nông – xuất huyết nhỏ – xảo ảnh xương lân cận

Postgrad Med J, 2016Neurotrauma, 2015

Tống Thị H 25t , CTSN, bvCR

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TỎA

• Cơ chế chấn thương

• 50-80% CT bình thường

– Tỉ lệ tàn phế nặng (9,8%), sống thực vật (2%)

• Đặc điểm CT: xuất huyết, phù nhỏ ở vị trí đặc trưng

• MRI > CT

Riata, Front Neuro, 2016

Nguồn Bv Chợ Rẫy

CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ”

Trong các cas “bình thường”:

– < 1% có tổn thương đòi hỏi phải phẫu thuật

CHỈ ĐỊNH CT NHÓM “NHẸ”

• Qui luật CT đầu của Canada (CCHR)

– GCS ≤ 15 điểm: sau 2 giờ

– Mất mùi tiến triển, dai dẵng

– Chấn thương nhìn thấy vùng trên xương đòn

– > 60 tuổi

– Có thuốc/ rượu

– Co giật Haydel MJ Clinical decision instruments for CT scanning in minor head injury JAMA 2005

* Độ nhạy 100% phát hiện tổn thương cần can

thiệp phẫu thuật thần kinh

* Giảm chỉ định CT các cas “bình thường”

hinhanhykhoa.com

CT THEO DÕI

• TBI là quá trình tiến triển: từ tổn thương nguyên phát, xuất hiện mới

• CT lần sau:

– 25-45% dập não tăng kích thước

– 16% tổn thương lan tỏa tiến triển với tổn thương choán

chỗ mới (1)

– Tổn thương tiến triển điển hình xảy ra trong 24 giờ đầu (2)

– CT giúp phát hiện tổn thương thứ phát

Kích thước lớn hơn (66%), thêm tổn thương mới (33%)

(3)

(1) Chang EF, Neurosurgery, 2006 (2) Narayan RK, Neurotrauma, 2008 (3) Pham Ngoc Hoa, Le Van Phuoc, Y hoc Viet nam, 1999)

Xuất huyết muộn sau chấn thương Dập xuất huyết, tụ máu DMC trán phải ngay sau chấn thương (A), Xuất huyết trong não nhiều hơn + XH não thất: sau CT đầu tiên 48 giờ (B)

Trần C Đ 79t , CTSN, bvCR

CT TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng CT trong TBI khó khăn

• Tỉ lệ tử vong liên quan GCS

• Phân loại theo mức độ tổn thương TBI trên CT: phân loại Marshall và Rotterdam trên CT

CT MẠCH MÁU

• Yếu tố nguy cơ: tổn thương xuyên thấu,

vỡ nền sọ, chấn thương vùng cổ

• Tổn thương mạch máu do chấn thương:

giả phình, bóc tách, chảy máu không kiểm

soát

• CTA, MRA thay thế hầu hết DSA

• DSA: giải quyết khó khăn CTA, MRI;

ACR appropriateness Criteria Head Trauma, 2015

Nam, 24T, chấn thương đầu

Tắc động mạch cảnh trong

Nguồn Bv Chợ Rẫy

KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

MRI

CHỈ ĐỊNH

Phát hiện tổn thương

cần can thiệp phẫu thuật

hoặc thay đổi phương

thức điều trị

Các trường hợp tổn thương phát hiện trên

CT không giải thích triệu chứng lâm sàng

Đánh giá thêm rõ hơn các tổn thương trên CT Cấp tính Bán cấp, mạn tính

mTBI/ h/c sau chấn động não

SO SÁNH MRI - CT

• Ưu điểm

– Đánh giá mô não tốt hơn (1)

– 30-50% nhạy hơn CT

– Các chuỗi xung nhạy hơn, chuyên biệt cho các

loại tổn thương (FLAIR, GRE, DWI)

• Hạn chế

– Thời gian dài

– Không thích hợp nhiều cho cấp cứu

– Chất lượng hình ảnh (lệ thuộc chụp như thế nào) – Sẵn có

Lee, J Neurotrauma (2008)

Chấn thương sọ não CT và MRI

Phạm Văn Th 49t , CTSN, bvCRADCm

CHUỖI XUNG LÂM SÀNG

GRE (T2*)/ SWI Xuất huyết

DAI không xuất huyết: 10% CT (+) >< 80% MRI (+) DAI phát hiện tốt hơn kết hợp FLAIR, DWI, SWI

Kim J.J and Gean A.D (2011) Imaging for the diagnosis and management of traumatic brain injury Neurotherapeutics

Các chuỗi xung thường qui

Xuất huyết trên các chuỗi xung MRI

Trần Văn K 29t , CTSN-DAI, bvCR

SWI (*)

• 3DT2*, phân giải cao, kết hợp hình ảnh mất tín hiệu do cường độ yếu tố nhiễu từ (GRE) thêm thông tin pha

• SWI

– Tăng 30% số lượng tổn thương >< CT, cMRI (2)

– Phát hiện tăng gấp 6 lần so với GRE (1)

– Vi xuất huyết (DAI)

• Hạn chế: tuổi tổn thương, bệnh lý khác

(mạch máu, u, lắng đọng sắt, vôi…)

(1) Tong, Neuroradiol, 2008(2) Beauchamp, Neurotrauma, 2011(*) SWI (Susceptibility weighted imaging):

Hình ảnh chuỗi xung nhạy từ

PHÁT HIỆN VI XUẤT HUYẾT (*)

• Vi xuất huyết xem như là

“dấu chỉ điểm” của DAI

• Các chuỗi xung nhạy phát

hiện chảy máu GRE T2*

và SWI

• Dựa trên nhiều yếu tố

(chuỗi xung, từ trường…)

• Liên quan độ nặng, tiên

lượng, giải thích khiếm

(*): microhemorrhage

hinhanhykhoa.com

PHÁT HIỆN VI XUẤT HUYẾT

So sánh SWI và GRE T2*

• N=15, SWI phát hiện gấp 4 lần GRE T2*

1.5 T >< 3.0 T với chuỗi xung GRE T2*

• N=14, 3T phát hiện gấp 2 lần 1.5 T

• 1 bệnh nhân chỉ thấy trên 3T

* SWI có sens cao hơn T2*GRE phát hiện xuất huyết DAI

*Khảo sát sớm trong TBI có ý nghĩa tiên lượng

FLAIR SWI (3 Tesla)

Trần V K 29t , CTSN, bvCR

FLAIR GRE (1.5 Tesla)

Nguyễn Tr H 24t , CTSN

DWI (*)

• Phản ánh khuếch tán của nước trong mô

• Đo bằng ADC

• Tổn thương = hạn chế khuếch tán= “sáng” trên DWI và “tối” trên ADC

DWI ADC

Lê Văn K 19t , CTSN, bvCR

(*) DWI (Diffusion weighted imaging):

Hình ảnh khuếch tán

• Thay đổi DWI trong TBI chủ yếu phù độc tế bào

• Bất thường DWI trong TBI cấp:

– DWI cao, ADC thấp

– Vị trí (cạnh bản sọ, đối bên…)

– Vùng phân bố mạch máu (-)

• Phân biệt

– Dập não và DAI

– Đột quị thiếu máu, viêm não, mất myelin, tổn

thương xạ, phẫu thuật, thay đổi sau động kinh, co giật

• DWI có thể phát hiện tổn thương T2W bình

thường (Jones DK, Neurosurgery, 2000)

• DWI, ADC ít tin cậy trong đánh giá tổn thương

xuất huyết (Povlishock JT, Neurotrauma, 1995)

• DWI phát hiện tổn thương DAI tốt hơn T2W hoặc GRE T2* (48 g sau TBI) (Huisman TA, Comput Assist

Tomogr, 2003)

• Tổn thương trên DWI (số lượng, thể tích) liên

quan tiên lượng lâm sàng (Schaefel PW, Radilogy, 2004)

Huỳnh Văn Nh 23t , CTSN, bvCR

T2*GRE phát hiện tổn thương nhạy hơn T2W, DWI DWI chỉ phát hiện 32%, nhưng phát hiện 10% tổn thương không thấy trên T2W, T2* GRE

Y Ezaki, Acta Radiologica, 2006

T2W (+) T2*GRE (-) DWI (+)

N=42 cas: 377 tổn thương xuất huyết, 157 không xuất huyết

DWI phát hiện 6,7% tổn thương không thấy trên T2W, T2* GRE

(V õ Thanh Long, Lê Văn Phước, LVCK2, 2017)

DTI (*)

Thông tin bất đẳng hướng sự khếch tán

DTI cung cấp thông tin hướng các bó sợi chất trắng DTT cho thông tin các bó sợi chất trắng ở não

Myelin Cellular membrance

Fibre

Anisotrophic diffusion FA, RGB/XYZ DTI Tractography

FA (0->1)

Đẳng hướng (0)Bất đẳng hướng (1)(*)DTI (Diffusion tensor imaging):

Hình ảnh khuếch tán theo hướng

• FA là dấu chỉ điểm tổn thương chất trắng

não (vi cấu trúc giải phẫu, tính ổn định)

• FA giảm trong TBI cấp: phù (1)

• FA tăng, MD tăng trong TBI mạn (mất

• Hạn chế: phương pháp đo, không đồng

nhất dữ liệu, giá trị FA bình thường

(1) Mac Donald, J Neurosci, 2007 (2) Kumar, J Neurotrauma, 2009

FA

• Giảm vùng dập, phù não so với bình

thường

• Giảm ở toàn bộ chất trắng não bệnh so với não bình thường

Bệnh nhân CTSN

Bình thường

Chất trắng Bệnh

nhân (10-3)

Người bình thường

Vùng tổn thương 118 413

Bình thường cạnh tổn thương

Bình thường vùng chẩm

Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR

MRP (*)

• TBI có mất cơ chế tự điều hòa mạch máu

não

• CBV giảm ở các vùng não tổn thương

ASL (*)

(*) ASL (Arterial spin label):

Kỹ thuật dán nhãn spin động mạch Tra D Nam, 30t , CTSN, GCS = 10, bvCR

MRS (*)

• Đo thay đổi chất chuyển hóa thần kinh não ở vùng tổn thương TBI

• Thay đổi NAA, Cho, Cr

(*) MRS (MR spectroscopy): Cộng hưởng tử phổ

MR phổ

Lê Ng U Ph 33t , CTSN, bvCR

MRS: dự báo tiên lượng

Bất thường MRS liên quan tiên lượng bệnh nhân

“Early proton magnetic resonance

spectroscopy in normal-appearing brain

correlates with outcome in patients

following traumatic brain injury”

Matthew R Garnet, Brain, 2000

N=17 Có tương quan giữa NAA/Cr với điểm GOS sau 6 tháng ( GOS: xấu: 3, tốt: 5)

Zhou Y:

• N=41 (23: mTBI, 18 chứng)

• fMRI “nghỉ”

• Giảm hoạt tính ở vùng hồi

viền, chẩm (xanh) và tăng ở

vùng trán (đỏ)

Bệnh nhân mTBI Người bình thường

FA giảm, MD tăng

MRS Đo nồng độ chất chuyển

hóa nãoNAA, Cho, Cr

Thay đổi chất chuyển hóa não:

mất tế bào, tăng sinh màng tế bào

Giảm NAA, tăng Cho

MRP Đo dòng chảy máu não,

định lượng tưới máuCBV, CBF, MTT

Đánh giá tưới máu não Giảm tưới máu

fMRI Đo gián tiếp dòng chảy

máu não, tín hiệu hoạt động não BOLD

Hoạt động não qua các kích thích hoặc không: hoạt động vùng, mạng lưới nối kết trong não

Giảm/ tăng hoạt động

SWI Nhạy với các thay đổi từ

trường

Phát hiện chảy máu, hình ảnh mạch máu

Phát hiện vi xuất huyết

Kỹ thuật tiến bộ hình ảnh thần kinh

MRI thường qui bình thường, (2) tiên lượng

* Hiện nay, thiếu bằng cớ ủng hộ trong

chụp thường qui chấn thương sọ não

KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

• Hình ảnh học thần kinh trong đánh giá tổn thương não do chấn thương không ngừng phát triển: CT, cMRI, DWI, DTT, SWI, fMRI, MRS…

• Các kỹ thuật mới có giá trị trong tổn thương nhẹ, không tổn thương trên hình ảnh thường qui

• Kết hợp các kỹ thuật có giá trị quan trọng trong đánh giá

• Kết hợp Lâm sàng trong phân tích Hình ảnh học

XIN CÁM ƠN