Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng. Nghiên cứu thực hiện từ 01/6/2011 đến 01/7/2012, có 86 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa ICU, bệnh viện đa khoa Lâm Đồng.
Trang 1Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
LÂM ĐỒNG
Nguyễn Kỳ Sơn*, Ngô Thanh Bình**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân (BN) viêm phổi bệnh viện
(VPBV) tại bệnh viện đa khoa (BVĐK) Lâm Đồng.
Phương pháp: NC cắt ngang phân tích.
Kết quả: Từ 01/6/2011 đến 01/7/2012, có 86 BN VPBV tại khoa ICU, BVĐK Lâm Đồng, gồm 66 BN nam
(76,74%). Tuổi trung bình là 60,19 ± 20,95 (từ 17 – 98 tuổi), 51,8% BN trên 60 tuổi. Có 29 BN VPBV tử vong (33,7%). BN có từ 2 bệnh mãn tính trở lên (OR = 6), bệnh phổi mãn (OR = 5,96), bệnh xơ gan có nguy cơ TV cao một cách có ý nghĩa (p<0,05). Những BN có biểu hiện sốc có nguy cơ TV cao gấp 12,4 lần (OR=12,4; 95%CI: 3,2‐57,3; p<0,0001). BN có suy thận nặng có nguy cơ TV cao gấp 17 lần (OR=17; 95%CI: 4,6‐68,8; p<0,0001).
BN có tổn thương phổi hai bên có nguy cơ tử cao gấp 3 lần (OR=3; 95%CI: 0,99‐7,32; p=0,026). BN VPBV mắc Acinetobacter spp có nguy cơ TV cao gấp 3,7 lần (OR=3,7; 95%CI: 1,1‐11,8; p=0,012). BN hôn mê sâu khi Glassgow ≤ 7 điểm hoặc APACHE II 20 điểm hoặc thời gian thông khí cơ học kéo dài > 12 ngày có nguy cơ TV cao hơn một cách có ý nghĩa (p<0,05). BN điều trị kháng sinh (KS) ban đầu không phù hợp hoặc sử dụng KS trước đó có nguy cơ TV lần lượt gấp 10 lần (OR = 10,3; 95%CI: 2,87‐41,3; p < 0,0001); và gấp 4,6 lần (OR=4,6; 95%CI: 1,49‐15,6; p=0,003).
Kết luận: Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở BN VPBV là có từ 2 bệnh mãn tính trở lên,
bệnh phổi mãn, bệnh xơ gan, thời gian thông khí cơ học kéo dài > 12 ngày, có dùng KS trước đó, KS ban đầu không phù hợp, điểm Glasgow lúc viêm phổi ≤ 7 điểm, điểm APACHE II lúc VP, sốc, suy thận nặng, tổn thương phổi hai bên trên X‐quang phổi và mắc Acinetobacter spp.
Từ khóa: viêm phổi (VP), viêm phổi bệnh viện (VPBV), vi khuẩn (VK), khoa Hồi sức tích cực (ICU)
SUMMARY
THE SURVEY OF RISK FACTORS RELATED TO DEATH IN PATIENTS WITH HOSPITAL‐
ACQUIRED PNEUMONIA AT LAM DONG GENERAL HOSPITAL
Ngo Thanh Binh, Nguyen Ky Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2012: 105 ‐ 113
Objective: to survey risk factors related to death in patients (pts) with hospital‐acquired pneumonia (HAP)
at Lam Dong General hospital.
Method: Analytic cross‐sectional study.
Results: From 01/6/2011 to 01/7/2012, there were 86 pts with HAP at ICU of Lam Dong General hospital,
including 66 male (76.74%). The average age was 60.19 ± 20.95 (range, 17 to 98 years old) and 51.8% cases were over 60 years old. There were 29 deaths in that time (76.74%). Pts with following underlying diseases such
as at least two chronic diseases, chronic pulmonary diseases, cirrhotic diseases had death related risk higher significantly (p<0.05). Pts with shock had death related risk at 12,4 times higher (OR=12.4; 95%CI: 3.2‐57.3;
*Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng **Bộ môn Lao và Bệnh phổi – ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS Ngô Thanh Bình ĐT: 0908955945 Email: bsthanhbinh@yahoo.com
Trang 2p<0.0001). Pts with serious renal failure had death related risk at 17 times higher (OR=17; 95%CI: 4.6‐68.8; p<0.0001); Pts with lesions in two lung sides on chest X‐rays had death related risk at 3 times higher (OR=3; 95%CI: 0.99‐7.32; p=0.026). Pts with Acinetobacter spp infection had death related risk at 3,7 times higher (OR=3.7; 95%CI: 1.1‐11.8; p=0.012). Pts with deep coma (when Glassgow score ≤ 7), or APACHE II score 20
or time for machine ventilation over 12 days had death related risk higher significantly (p<0.05). Pts treated with using inappropriate initial antibiotic therapy or using previous antibiotic therapy had death related risk, in turn,
at 10.3 times (OR=10.3; 95%CI: 2.87‐41.3; p < 0.0001), and at 4.6 times (OR=4.6; 95%CI: 1.49‐15.6; p=0.003).
Conclusion: There were many death related risks in pts with HAP such as at least two chronic diseases,
chronic pulmonary diseases, cirrhotic diseases, time for machine ventilation over 12 days, using previous antibiotic therapy, using inappropriate initial antibiotic therapy, Glassgow score ≤ 7, APACHE II score 20,
sock, serious renal failure, lesions in two lung sides on chest X‐rays, and Acinetobacter spp infection.
Keyword: pneumonia, hospital‐acquired pneumonia (HAP), bacteria, intensive care unit (ICU).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) được định
nghĩa là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, được
hình thành sau hơn 48 giờ nhập viện, mà trước
đó không có thời kỳ nung bệnh hay viêm phổi
(VP)(2,25). VPBV là một trong những nhiễm trùng
bệnh viện thường gặp (10 – 42%) và có tỉ lệ tử
vong (TV) chiếm nhiều nhất, đặc biệt tại các
khoa hồi sức tích cực, khoảng 24 – 50% trong số
của VPBV thường tăng ở bệnh nhân (BN) lớn
tuổi, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, rối
loạn ý thức, mắc các bệnh nặng khác như suy
tim, nhồi máu cơ tim, suy thận, ngộ độc nặng,
bệnh phổi mãn tính, tai biến mạch máu não,
chấn thương sọ não, các bệnh phẫu thuật ngực –
bụng… Đồng thời, việc chẩn đoán chậm trễ,
điều trị muộn hoặc dùng KS ban đầu không
hiệu quả cùng với không giải quyết được các
bệnh kèm theo làm tăng nguy cơ TV ở BN
(YTNC) gây TV này thay đổi rất khác nhau tùy
theo từng vùng, từng địa phương và còn tiếp tục
được NC để làm sáng tỏ hơn. Tại bệnh viện Đa
Khoa Lâm Đồng, tình trạng VPBV đang diễn ra
hết sức phức tạp với tỉ lệ TV khá nhiều. Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC) xác
định các YTNC liên quan đến TV ở BN VPBV tại
khoa hồi sức tích cực và chống độc (ICU), bệnh
viện Đa Khoa Lâm Đồng nhằm góp phần vào
việc chẩn đoán sớm, đưa ra hướng điều trị
đúng, thích hợp và giảm tỉ lệ TV ở BN VPBV.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng (LS), cận
LS, bệnh lý cơ bản (BLCB) và tỉ lệ TV của BN VPBV.
Xác định mối liên quan của các đặc điểm LS, cận LS và BLCB với yếu tố TV trong VPBV.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế NC
NC tiền cứu, cắt ngang phân tích.
Đối tượng NC
Tất cả BN nằm viện tại khoa ICU có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV và được điều trị, theo dõi cho đến khi hết VP hoặc TV trong thời gian
từ 01/06/2011 đến 01/07/2012.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV (theo Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ) (2)
Khi có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau: (1) Tối thiểu có 2 phim X‐quang phổi xuất hiện một trong các biểu hiện như thâm nhiễm mới, hình ảnh đông đặc phổi, hình ảnh tạo hang. (2) BN có biểu hiện một trong các triệu chứng
già > 70 tuổi thay đổi trạng thái tâm thần không
rõ nguyên nhân; và tối thiểu 2 trong các biểu hiện như đàm mủ mới xuất hiện, hoặc gia tăng, hoặc thay đổi tính chất; khởi phát ho hoặc gia tăng, khó thở, thở nhanh; nghe có ran phổi, ran phế quản; trao đổi khí xấu đi (giảm bão hòa oxy
Trang 3máu, PaO2/ FiO2 < 240, tăng nhu cầu O2, thở
máy).
Tiêu chuẩn loại trừ
VP tại các khoa LS khác chuyển đến; BN
VPBV chuyển lên tuyến trên; BN được chẩn
đoán VP trong 48 giờ đầu nhập viện; BN VPBV
TV trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa ICU;
hoặc BN từ chối NC.
Phương pháp tiến hành NC
Tất cả BN trong NC được thực hiện các bước
sau:
Hỏi bệnh sử, tiền căn và ghi nhận về tuổi,
giới, nơi cư trú, thói quen hút thuốc lá, nghiện
rượu; BLCB đi kèm (như BPTNMT, hen, lao
phổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy gan,
suy thận, ); tiền căn dùng KS trước đó một
tháng, tiền căn phẫu thuật, tiền căn nhập ICU,
Ghi nhận lý do nhập khoa ICU, khám LS và
làm các xét nghiệm cận LS cần thiết giúp cho
chẩn đoán và điều trị như nhuộm Gram, cấy
đàm định lượng, chụp X‐quang phổi, công thức
máu, đường máu, chức năng gan, chức năng
thận, các xét nghiệm sinh hóa máu cần thiết
khác. Soi, cấy và làm KS đồ các mẫu nước tiểu,
máu, dịch vết mổ và dịch vết thương.
Thời gian xuất hiện VP là số ngày tính từ lúc
vào khoa ICU đến lúc phát hiện VP, gồm (1) VP
khởi phát sớm là VP xuất hiện trước 5 ngày; và
(2) VP khởi phát muộn là VP xuất hiện từ ngày
thứ 5 trở đi. VP liên quan thở máy là những BN
được thở máy và xuất hiện VP sau 48 giờ ở
những BN này.
Tính điểm APACHE II và điểm Glasgow.
Điểm APACHE II dùng để đánh giá mức độ
nặng của BN và được tính dựa vào các thông
số LS và cận LS. Điểm Glasgow gồm đánh giá
đáp ứng mắt (1–4 điểm), vận động (1–6 điểm),
Lời nói (1–5 điểm). Hôn mê sâu khi điểm
Glasgow ≤ 7.
Thời gian điều trị là số ngày điều trị tính từ
lúc xuất hiện VP đến khi BN ra khỏi khoa. Số
lượng KS sử dụng là số lượng các KS sử dụng
cho BN từ lúc xuất hiện VP đến khi BN ra khỏi
khoa.
* Phương pháp cấy đàm định lượng: mẫu đàm được lấy qua ho khạc sâu, hoặc được hút lấy qua ống nội khí quản hoặc ống nội soi phế quản (khi có chỉ định). Mẫu bệnh phẩm được cho vào lọ vô khuẩn có nắp đậy kín và gửi ngay tới khoa vi sinh của bệnh viện. Mẫu đàm đạt tiêu chuẩn khi phải có hiện diện 10 – 25 tế bào bạch cầu đa nhân trung tính/1 quang trường 100
và < 10 tế bào thượng bì/1 quang trường 100. Tiến hành cấy định lượng mẫu đàm đã pha loãng 1/20 trên các hộp thạch máu cừu (BA), thạch nâu máu ngựa có bacitracin (CAHI) và thạch MC. KS đồ được thực hiện khi cấy định lượng dương tính, bằng phương pháp đĩa giấy khuếch tán KS trên thạch của Kirby‐ Bauer và được đánh giá bằng 3 mức độ: nhạy, trung gian, kháng. Đánh giá sự phù hợp KS ban đầu với từng VK.
Xử lý và phân tích thống kê
Thu thập dữ liệu, nhập và xử lý phân tích thống kê các biến số bằng phần mềm SPSS 16.0 Các biến số định tính sẽ được biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định theo
biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định theo phép kiểm Fisher. Giá trị p < 0,05 và các mối liên quan được tính bằng tỉ số chênh OR (Odds Ratio) không chứa 1 được xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% (95%CI).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN VPBV trong NC
Đặc điểm dân số học, LS, cận LS, bệnh lý cơ bản của BN VPBV
Trong thời gian NC từ 01/06/2011 đến 01/07/2012, thu dung 86 BN VPBV tại khoa ICU, bệnh viện đa khoa Lâm Đồng, có tuổi trung bình là 60,19 ± 20,95 (từ 17 – 98 tuổi) và 51,8% BN trên 60 tuổi. Có 66 BN nam (76,74%)
và 20 BN nữ. Có 69 BN dân tộc kinh (80,2%) và
17 BN dân tộc thiểu số.
Bảng 1: Đặc điểm LS, cận LS, bệnh lý cơ bản của BN
Trang 4Bệnh lý cơ
bản
Tai biến mạch máu não (33,3%) 30 56 (66,7%)
Bệnh phổi mãn (14,4%) 13 73 (85,6%) Chấn thương sọ não (14,4%) 13 73 (85,6%)
Bệnh tim mạch (13,3%) 12 74 (86,7%)
Đa chấn thương 5 (5,6%) 81 (94,4%)
Đái tháo đường 5 (5,6%) 81 (94,4%)
Bệnh thận 3 (3,3%) 83 (96,7%)
Ung thư 3 (3,3%) 83 (96,7%)
Triệu chứng
LS
Nôn (27,9%) 24 62 (72,1%) Sốc (20,9%) 18 68 (79,1%) Ran ẩm, nổ 86 (100%) 0 (0%) Ran ngáy, rít (20,9%) 18 68 (79,1%) Hội chứng đông đặc 0 (0%) 86 (100%)
Suy hô hấp (68,6%) 59 27 (31,4%)
Các biểu
hiện qua xét
nghiệm sinh
hóa và huyết
học
Suy thận nặng (26,7%) 23 63 (73,3%) Thiểu dưỡng (16,3%) 14 72 (83,7%) Thiếu máu (38,4%) 33 53 (61,6%) Bạch cầu <4000 hoặc
>12.000
69 (80,2%) 17 (19,8%)
Nhận xét: BLCB thường gặp nhất bệnh lý
não, kế đến bệnh lý phổi mãn và bệnh tim mạch.
Triệu chứng LS nổi bật là ho đàm đục, sốt, suy
hô hấp, ran bệnh lý. Đa số có biểu hiện bạch cầu
tăng hoặc giảm. Một số trường hợp có biểu hiện
thiếu máu, suy thận và thiểu dưỡng.
Bảng 2: Hình ảnh X‐quang phổi.
Hình ảnh X-quang
Một bên phổi
Hai bên phổi
Thâm nhiễm mới (100%) 86 39 (45,35%) 47 (54,65%)
Tràn dịch màng phổi 9 (10,5%) 7 (77,78%) 2 (22,22%)
Nhận xét: Đa số là tổn thương dạng Thâm
nhiễm hai bên phổi.
Kết quả cấy đàm định lượng
Có 82 BN cấy đàm một lần và 4 BN cấy đàm hai lần. Tổng cộng có 90 mẫu đàm được thu thập theo 3 phương pháp, kết quả có 75 mẫu cấy dương tính (77,32%).
Bảng 3: Tỉ lệ cấy đàm dương tính theo từng phương
pháp lấy bệnh phẩm
Phương pháp Số bệnh phẩm Số mẫu cấy dương tính Tỉ lệ (%)
Hút qua nội khí
Nhận xét: bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản cho kết quả cấy dương tính cao nhất, kế đến hút qua nội khí quản và thấp nhất là lấy đàm qua ho khạc.
Bảng 4: Các loại VK gây VPBV
VK Số trường hợp (n=75) Tỉ lệ (%)
VK gram dương 11 14,7%
Nhận xét: Chủ yếu là nhiễm VK gram âm
(85,33%), trong đó, Acinetobacter chiếm tỉ lệ cao nhất (29,33%). VK gram dương chỉ có S.
aureus (14,67%).
Kết quả can thiệp điều trị và tỉ lệ TV
Bảng 5: Kết quả can thiệp điều trị và tỉ lệ TV
Những can thiệp điều trị
Phẫu thuật 22 (25,6%) 64 (74,4%)
Sử dụng KS
KS ban đầu không phù hợp 34 (47,9%) 37 (52,1%) Thở máy trước
Đặt nội khí quản
Trang 5KS ban đầu không thích hợp, được thông khí
cơ học, hoặc được đặt nội khí quản dễ
mắc VPBV.
Bảng 6: Các giá trị trung bình của một số biến số ở
BN VPBV
Trung
bình
Độ lệch chuẩn
Tối thiểu Tối đa
Thời gian khởi phát
bệnh
Xác định mối liên quan giữa một số đặc
điểm dân số học, LS, cận LS và BLCB với
tình trạng TV trong VPBV
Bảng 7: Mối liên quan giữa đặc điểm dân số học với
tình trạng TV ở BN VPBV
Dân số học Không TV (n=57) TV (n=29) p OR
Tuổi trung bình 59,63±21,09 61,28±20,98 0,732 -
Tuổi ((> 60/≤60) 29/28 19/10 0,1031,952
Dân tộc (kinh/thiểu
Nhận xét: Không có sự khác biệt ý nghĩa về
tuổi, giới, dân tộc giữa hai nhóm VPBV TV và
không TV.
Bảng 8: Mối liên quan giữa đặc điểm BLCB với tình
trạng TV ở BN VPBV
Đặc điểm BLCB Không TV TV p OR (95% CI)
≥ 2 bệnh mãn tính 6 (10,53%) (41,38%) 12 0,001 6 (1,7 - 22,2)
Đa chấn thương 4 (7,02%) 1 (3,45%) 0,659 0,46 (0,01-4,95)
Chấn thương sọ
não
10 (17,54%) 3 (10,34%) 0,529
0,54 (0,09-2,4) Tai biến mạch
máu não
24 (42,11%) 6 (20,69%) 0,058
0,36 (0,1-1,1) Đái tháo đường 4 (7,02%) 1 (3,45%) 0,659 0,47 (0,01-5,13)
Bệnh tim mạch 6 (10,53%) 6 (20,69%) 0,208 2,22 (0,53-9,2)
Bệnh phổi mãn 4 (7,02%) 9 (31,03%) 0,008 5,96 (1,43-28,9)
Bệnh thận 2 (3,51%) 1 (3,45%) 1 0,98 (0,02-19,6) Bệnh xơ gan 0 (0%) 3 (10,34%) 0,036 - Ung thư 2 (3,51%) 1 (3,45%) 1 0,98 (0,02-19,6)
Nhận xét: Số bệnh mãn tính ≥ 2 bệnh, bệnh phổi mãn, bệnh xơ gan là các yếu tố nguy cơ gây
TV ở BN VPBV có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 9: Mối liên quan giữa đặc điểm LS, cận LS với
tình trạng TV ở BN VPBV
Đặc điểm Không TV TV p OR 95% CI
Sốt 52
(91,22%)
22 (75,86%)
0,125 1,95
(0,77-6,3) Nhịp tim 104±15,24 107±17,64 0,672 -
(48,28%) <0,0001 12,4 ((3,2-57,3) Suy hô hấp 37
(64,91%) (75,86%) 22 0,301 1,7 (0,6-5,5) Thiếu máu (Hct
< 37%)
18 (31,58%)
15 (51,72%)
0,069 2,3
(0,84-6,4) Suy thận nặng 5 (8,77%) 18
(62,07%)
<0,000
1
17 (4,6-68,8) Tăng hoặc giảm
BC
41 (71,92%)
28 (96,55%)
0,071 2,1 (0,8-6,3)
X quang tổn thương hai bên
25 (43,85%)
22 (75,86%)
0,026 2,98 (0,9±7,32)
Nhận xét: sốc, suy thận nặng, tổn thương phổi hai bên có liên quan đến TV ở BN VPBV.
Bảng 10. Mối liên quan giữa VK học với tình trạng
TV ở BN VPBV
Tác nhân gây bệnh Không TV TV p
OR 95%
CI
Acinetobacter spp.
(46,43%) 0,012 3,7 (1,1-11,8)
K pneumonia 10 (21,28%) 8
(28,57%) 0,057 1,5 (0,4-4,9)
S aureus 9 (19,18%) 2 (7,14%) 0,193 0,3
(0,03-1,8)
P aeruginosa 9 (19,15%) 2 (7,14%) 0,193 0,3
(0,03-1,8)
E coli 5 (10,64%) 2 (7,14%) 0,706 0,6
(0,06-4,3)
Nhận xét: Chỉ có Acinetobacter spp là tác nhân
thường gặp ở nhóm bệnh nhân VPBV TV hơn nhóm VPBV không TV, sự khác biệt có ý nghĩa (p=0,012).
Bảng 11. Mối liên quan giữa một số đặc điểm khi
phát hiện VP và trong quá trình nằm điều trị với tình trạng TV ở BN VPBV.
Trang 6Đặc điểm TV(n=57) Không TV (n=29) p (95%CI) OR
Điểm Apache II
lúc VP 18,68±2,17 22,82±2,73 <0,0001 -
Điểm Glasgow
(≤7 điểm) lúc
VP
0 (0%) 4 (13,79%) 0,011 -
TG khởi phát
VPBV (>4
ngày) 21 (36,84%)
17 (58,62%) 0,055
2,43 (0,89-6,7) Thời gian điều
trị 15,63±4,99 13,96±1,94 0,421 -
Số KS sử dụng 3,40±0,86 3,75±1,21 0,167 -
Thời gian thông
khí cơ học 4,10±0,68 14,51±2,17 0,0001 -
Dùng KS trước
khi VP 26 (45,61%) (79,31%) 23 0,003 4,6 (1,49-15,6)
KS ban đầu
không phù hợp 13 (28,89%) (80,77%) 21 <0,0001
10,3 (2,87-41,3)
Nhận xét: điểm Glasgow ≤7 điểm, điểm
APACHE II cao lúc có VP, thời gian thông khí cơ
học kéo dài, dùng KS trước khi viêm phổi, KS
ban đầu không phù hợp là các yếu tố có liên
quan đến TV ở BN VPBV.
BÀN LUẬN
Đặc điểm BN VPBV trong NC
Trong NC của chúng tôi, BN VPBV có tuổi
trung bình là 60,19 ± 20,95 (từ 17 – 98 tuổi), và
nam gặp nhiều hơn nữ. Điều này cũng được ghi
nhận tương tự như trong các NC khác(8,12,18,19,23).
Tỉ lệ BN là người dân tộc thiểu số chiếm 19,77%
cũng tương đương với tỉ lệ dân số của dân tộc
thiểu số ở tỉnh Lâm Đồng. Đồng thời, theo bảng
1, tỉ lệ BLCB thường gặp nhất bệnh lý não, kế
đến bệnh lý phổi mãn và bệnh tim mạch. Tuy
cho thấy không có sự giống nhau, điều này có
thể lý giải là do mô hình bệnh lý ở các bệnh viện
trong các NC này là khác nhau. Về biểu hiện LS
và cận LS của VPBV trong NC của chúng tôi,
theo kết quả bảng 1 và 2 cũng được ghi nhận
nhu cầu oxy, ran ở phổi, bạch cầu trong máu ≥
hoặc đông đặc hoặc tạo hang trên X‐quang
phổi(5,15,17,21).
Về kết quả cấy đàm định lượng, theo bảng 3,
tỉ lệ cấy dương tính chiếm 77,32% trong 90 mẫu đàm thu thập được. Trong đó, những mẫu đàm được lấy bằng phương pháp ho khạc có tỉ lệ cấy dương tính thấp (50%), kế đến là hút qua nội khí quản (84,62%) và cao nhất là lấy qua nội soi phế quản. Điều này cũng được ghi nhận tương
được chủ yếu là các VK Gram âm chiếm đa số
(85,3%) như là Acinetobacter spp (29,3%), K.
pneumonia (24%), P. aeruginosa (14,7%) E. coli
(9,3), E. aerogens (5,3%). Đồng thời, chúng tôi chỉ
phân lập được một loại VK gram dương đó là
S.aureus (14,7%). Điều này cũng được ghi nhận
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trên thế giới tỉ lệ
tụ cầu vàng gây VPBV chiếm tỉ lệ cao hơn
NC khác nhau và ở những địa phương khác nhau thì hầu hết các tác nhân gây VPBV tại các khoa ICU thường là VK gram âm hiếu khí. Ba
tác nhân gây bệnh hàng đầu là Acinetobacter spp,
K. pneumonia và P. aeruginosa. VK gram dương
thường gặp là S.aureus.
Về kết quả can thiệp điều trị và tỉ lệ TV, theo kết quả bảng 5, BN VPBV được phẫu thuật trước
đó chiếm 25,58%. Theo Wolkewitz (2008), PT cấp cứu và PT chương trình lần lượt làm tăng
VPBV có sử dụng KS trước đó, KS ban đầu không thích hợp lần lượt là 57% và 47,9%. Điều này cũng phù hợp với nhiều NC khác cho rằng dùng KS là yếu tố nguy cơ VPBV (OR = 2,3 – 3,3)
do làm tăng sự thường trú và nhiễm trùng vi
đặt nội khí quản trước đó. Theo Jordi Rello(22),
BN đặt NKQ tần suất VPBV cao hơn BN khác gấp 6 lần. Đồng thời, NC của chúng tôi có 54,7%
BN VPBV được thở máy trước đó. Theo tác giả
họng của chu kỳ máy thở là 33% trong 2 giờ đầu
và tăng lên 80% sau 24 giờ giúp thở. Theo tác giả
1% mỗi ngày có thông khí. Thời gian thở máy
Trang 7cơ viêm phổi do tăng thời gian tiếp xúc với
VPTM, khả năng hít phải những hơi nước đọng
lại (bị nhiễm vi khuẩn tạo khúm ở hầu họng)
hoặc các giọt hơi nước đọng lại ở thành ống
được dẫn lưu vào cây phế quản. Như vậy,
những BN được phẫu thuật hoặc sử dụng KS
trước đó, KS ban đầu không thích hợp, được
thông khí cơ học, hoặc được đặt nội khí quản dễ
có nguy cơ mắc VPBV. Mặt khác, trong NC của
chúng tôi tỉ lệ TV là 33,72%, phù hợp với tỉ lệ TV
do ATS ghi nhận là từ 1/2 ‐ 1/3 trường hợp)(2).
Tuy nhiên, tỉ lệ TV của chúng tôi có thấp hơn
chút ít so với một số NC trong nước (39% ‐
45%)(15,18). Điều này có thể là do NC của chúng
tôi được thực hiện tại khoa ICU của bệnh viện
tỉnh có đặc điểm bệnh lý nền không nặng như ở
những bệnh viện trung ương.
Theo bảng 6, các BN VPBV khởi phát bệnh
trung bình là 6,3 3,1 ngày (3 – 17ngày), Điểm
Glasgow trung bình 11,1 2,5 (6 – 15 điểm),
điểm APACHE II trung bình 20,1 3,1 (15 – 28
điểm). Thời gian điều trị trung bình là 15,07 ±
7,28 ngày, thời gian thở máy trung bình là 7,62
± 9,34, số kháng sinh sử dụng trung bình là
3,52 ± 1,00.
Xác định mối liên quan giữa một số đặc
điểm dân số học, LS, cận LS và BLCB với
tình trạng TV trong VPBV
Về mối liên quan giữa đặc điểm dân số học
với tình trạng TV ở BN VPBV, theo bảng 7, kết
quả NC của chúng tối cho thấy tuổi, giới tính,
dân tộc không liên quan đến tình trạng TV ở BN
VPBV (p>0,5). Điều này cũng phù hợp với các
BLCB với tình trạng TV ở BN VPBV, theo bảng
8, BN có từ 2 bệnh mạn tính trở lên (OR = 6, p =
0,001), bệnh phổi mạn (OR = 5,962; p = 0,008),
bệnh xơ gan (p = 0,036) có nguy cơ TV cao gấp
khoảng 6 lần một cách có ý nghĩa thống kê. Điều
này có thể do những BN bị bệnh phổi mãn trong
NC này nhập viện trong tình trạng đợt kịch phát
rất nặng và số BN xơ gan nhập viện ở tình trạng
xơ gan mất bù với nhiều biến chứng nặng nề
như hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa. Đặc điểm
về BLCB là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ TV. Theo
khác biệt ý nghĩa về bệnh đái tháo đường giữa
nhận ung thư là bệnh nền liên quan đến TV của bệnh nhân VPBV và trong nghiên cứu của Lee et
là hai bệnh nền liên quan đến TV.
Về mối liên quan giữa đặc điểm LS, cận LS với tình trạng TV ở BN VPBV, theo bảng 9, ghi nhạn có 3 biểu hiện là sốc, suy thận nặng và tổn thương phổi hai bên là có liên quan đến TV một cách có ý nghĩa. Những BN có biểu hiện sốc có nguy cơ TV cao gấp 12,4 lần so với BN không có sốc (OR=12,4; 95%CI: 3,2‐57,3; p<0,0001); BN có suy thận nặng có nguy cơ TV cao gấp 17 lần so với không suy thận (OR=17; 95%CI: 4,6‐68,8; p<0,0001); BN có tổn thương phổi hai bên có nguy cơ tử cao gấp 3 lần so với BN không có tổn thương phổi hai bên (OR=3; 95%CI: 0,99‐7,32; p=0,026). Kết quả này phù hợp với các NC khác(16,15). Nhưng một biểu hiện khác của VP nặng là suy hô hấp trong NC này không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm TV và không
TV. Điều này chũng được ghi nhận tương tự
nghĩa là có sốc nhiễm khuẩn, suy thận nặng, suy
hô hấp cần thở máy, tổn thương phổi nhiều thùy. Việc điều trị VP nặng gặp nhiều khó khăn
Về mối liên quan giữa VK học với tình trạng
TV ở BN VPBV, theo bảng 10, ghi nhận BN
VPBV mắc Acinetobacter spp có nguy cơ TV cao gấp 3,7 lần so với không nhiễm Acinetobacter spp
(OR=3,7; 95%CI: 1,1‐11,8; p=0,012). Điều này cũng được ghi nhận tương tự như trong 2 NC khác(18,24). Ngoài ra, trong NC của chúng tôi, VPBV do các tác nhân khác chưa cho thấy có mối liên quan đến TV (p>0,05). Tuy nhiên, theo
tác nhân gây bệnh hàng đầu và tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do tác nhân này ở nhóm TV cao hơn
Trang 8nhóm không TV sự khác biệt có ý nghĩa (p
=0,048).
Về mối liên quan giữa một số đặc điểm khi
phát hiện VP và trong quá trình nằm điều trị
với tình trạng TV ở BN VPBV, theo bảng 11,
các biến số cho thấy sự khác nhau có ý nghĩa
giữa 2 nhóm TV và không TV là điểm Glasgow
lúc viêm phổi ≤ 7 điểm và điểm APACHE II
lúc VP, thời gian thông khí cơ học, có dùng KS
trước đó, KS ban đầu không phù hợp với các
giá trị p <0,05. BN hôn mê sâu khi điểm
Glassgow ≤ 7 điểm có nguy cơ TV cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,011), kết quả
điểm APACHE II được dùng để đánh giá mức
độ nặng của VPBV và là một yếu tố nguy cơ
độc lập gia tăng TV ở BN VPBV, trong NC của
chúng tôi, điểm APACHE II ở nhóm TV trung
bình là 22,82 ± 2,73 nhiều hơn nhóm không TV
là 18,68±2,17 một cách có ý nghĩa (p<0,0001).
Điều này được ghi nhận tương tự như trong
học ở nhóm TV là 14,51±2,17 ngày nhiều hơn
nhóm không TV là 4,10±0,68 ngày. Như vậy,
thời gian thông khí cơ học càng dài > 12 ngày
thì càng có nguy cơ TV. Điều này cũng phù
trị KS ban đầu không phù hợp có nguy cơ TV
gấp 10 lần so vơi nhóm sử dụng KS bang đầu
thích hợp (OR = 10,3; 95%CI: 2,87‐41,3; p <
0,0001). Điều này cũng phù hợp với các NC
khác(4,14). Ngoài ra, BN sử dụng kháng sinh
trước đó sẽ có nguy cơ TV gấp 4,6 lần so với
không sử dụng KS trước đó (OR=4,6; 95%CI:
1,49‐15,6; p=0,003). Kết quả này tương tự như
et al(9).
KẾT LUẬN
Kết quả NC của chúng tôi đã xác định được
một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong là
có từ 2 bệnh mãn tính trở lên, bệnh phổi mãn,
bệnh xơ gan, thời gian thông khí cơ học kéo dài,
có dùng KS trước đó, KS ban đầu không phù
hợp, điểm Glasgow lúc viêm phổi ≤ 7 điểm,
điểm APACHE II lúc VP, sốc, suy thận nặng, tổn thương phổi hai bên trên X‐quang phổi và VK
gây bệnh là Acinetobacter spp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alp E, Guven M, Yildiz O, et al (2004), “Incidence, risk factors and mortality of nosocomial pneumonia in Intensive Care
Units: A prospective study”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, pp. 3‐17.
2 American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (2005), “Guidelines for the management of adults with hospital‐acquired, ventilator‐associated, and healthcare‐
associated pneumonia”. Am. J. Respir. Crit.Care Med, 171, pp.
388–416.
3 Arnold A, Brouse SD, Pitcher WD, et al (2009), “Empiric Therapy for Gram‐Negative Pathogens in Nosocomial and Health Care‐Associated Pneumonia: Starting With the End in
Mind”, Journal of intensive care Medicine, 25(5), pp. 259‐270.
4 Celis R, Torres A, Gatell JM, et al (2008), “Nosocomial Pneumonia: A Multivariate Analysis of Risk and Prognosis”,
Chest, 93, pp.318‐324.
5 Chu Mạnh Cường (2009), Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện 175, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện quân
y – Bộ Quốc phòng.
6 Crabtree TD, Pelletier SJ., Gleason TG., et al (1999). “Gender‐ dependent differences in outcome after the treatment of infection in hospitalized patients”. JAMA, 282(22), pp. 2143‐2148.
7 Cravel GM (2003). “Ventilator – associated pneumonia or not? Comtemporary diagnosis”, Special issue, pp. 1 – 78.
8 Esperatti M, Ferrer M, Theessen A, et al (2010), “Nosocomial Pneumonia in the Intensive Care Unit Acquired by
Mechanically Ventilated versus Nonventilated Patients”, Am J Respir Care Med, 182, pp. 1533‐1539.
9 Fagon JY, Chastre J, Wolff M, et al (2000), “Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected
Ventilator‐Associated Pneumonia”, Ann Intern Med, 132, pp.
621‐630.
10 Heyland DK, Cook DJ, Doek P, et al (2006), “A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator‐associated
pneumonia”, N Engl J Med, 355, pp. 2619‐2630.
11 Hospital Infections Program Centers For Disease Control and Prevention, NNIS (1996), “Report, data summary from
October 1986 ‐ April 1996”, Am J Infect Control, 24, pp. 380‐388.
12 Ioanas M, Cavalcanti M, et al (2003), “Hospital‐acquired pneumonia: coverage and treatment adequacy of current
guidelines”, Eur. Respir.J, 22, pp.876‐882.
13 Jones RN (2010), “Microbial etiologies of hospital‐acquired bacterial pneumonia and ventilator bacterial pneumonia”,
Clinical Infectious Diseases, 51(S1), pp. S81‐S87.
14 Lê Bảo Huy (2008), Khảo sát đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất, Luận văn
Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
15 Lê Thị Kim Nhung (2007), Nghiên cứu về viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở người lớn tuổi, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học
Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
16 Lee SC, Hua CC, Yu TJ, Shien, See LC (2005), “Risk factors of mortality for nosocomial pneumonia: importance of initial
antimicrobial theraphy”, Int J Clin Pract, 59(1), pp. 39‐45.
17 Masterton RG., Galloway A., French G., et al (2008),
Trang 9“Guidelines for the management of hospital‐acquired
pneumonia in the UK (2008): Report of the Working Party on
Hospital‐Acquired Pneumonia of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy”, Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, 62, pp. 5‐34.
18 Nguyễn Hoàng Vũ (2005), Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở
bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học
Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
19 Nguyễn Thị Mai Anh (2009), Ứng dụng liệu pháp xuống thang
dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang trong điều trị
viêm phổi bệnh viện, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược
Tp. Hồ Chí Minh.
20 Nguyễn Văn Khôi (2012), Khảo sát viêm phổi bệnh viện tại khoa
hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Luận án bác sĩ
chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
21 Rea‐Neto A, Youssef NC, Tuche F, et al (2008), “Diagnosis of
ventilator ‐associated pneumonia: a systematic review of the
literature”, Critical Care, 12, pp. 56‐62.
22 Rello J (1999). “Acinetobacter baumannii infectious in ICU
customization is the key”, Chest, 115(5), pp. 1 – 10.
23 Sopena N, Sabria M, et al (2005), “Multicenter Study of Hospital–Acquired Pneumonia in Non‐ICU Patients”, Chest,
127, pp. 213‐219.
24 Võ Hữu Ngoan (2010), Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến máy thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt ‐ bệnh viện Chợ Rẫy.
Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
25 Võ Thị Chi Mai (1994), “ Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện
của CDC 1988 ”, Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, tập 2, tr. 44‐49.
26 Wolkewitz M, Vonberg RP, Grundmann H, et al (2008). “Risk factors for the development of nosocomial pneumonia and mortality on intensive care units: application of competing
risks models”. Critical Care, 12, R44.
Ngày nhận bài báo 05‐09‐2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17‐03‐2013 Ngày bài báo được đăng: 20–04‐2013