Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: Chức năng và chất lượng sống. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU RA DA : KẾT QUẢ TRÊN NHỮNG TRƯỜNG HỢP THEO DÕI TRÊN 3 NĂM
TẠI BV BÌNH DÂN
Đào Quang Oánh* và CS
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo
cáo trước đây
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang chuyển lưu ra da trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau
mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang chuyển lưu ra da bằng hồi
tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra
Kết quả: 29 bệnh nhân Tỷ lệ tốt cao ở tháng thứ 6 hậu phẫu Sau đó, khác với bàng quang trực vị, vì
không có vấn đề tồn lưu nước tiểu nên tỷ lệ này khá ổn định trong thời gian sau
Kết luận: Bàng quang thay thế chuyển lưu ra da là lựa chọn kế sau bàng quang trực vị khi cần cắt bỏ
bàng quang Điểm ngạc nhiên là so sánh với bàng quang trực vị, kết quả đuợc đánh giá tốt lại có vẻ nhỉnh hơn và ổn định hơn ở thời gian dài sau mổ
ABSTRACT
CUTANEOUS CONTINENT DIVERSION : RESULTS OF MORE THAN 3 YEARS OF FOLLOW- UP
Dao Quang Oanh et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 251 - 256
Purpose: Evaluation of long term of cutaneous continent diversion after radical cystectomy, at least 3
years of follow-up, in 2 points : function of the neobladder and quality of life of the patient
Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey,
performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life
Results: 29 cases Best ratio occurs at 6 th month of post operation Then, unlike the orthotopic
neobladder, this ratio remains stable during long -term post operation because of the post voiding volume is not significant
Conclusion: Cutaneous continent diversion is the second choice besides orthotopic bladder when
cystectomy is required Surprisingly, compared to the neobladder, the pouch has a relatively good and stable outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có 2 loại phẫu thuật thay thế bàng quang: (1)
bàng quang trực vị và (2) bàng quang thay thế
chuyển lưu ra da qua một van có kiểm soát
Về mặt chất lượng của cuộc sống thì bàng
quang trực vị đem lại cho bệnh nhân một đời
sống tâm sinh lý tương đối bình thường hơn
Tuy vậy, tùy loại bệnh nhân và tùy cơ địa bệnh
nhân, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng được niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình bàng quang Hơn nữa cũng còn một tỷ lệ khá cao bàng quang trực vị có chức năng tống xuất chưa được hoàn toàn như một bàng quang bình thường : tống xuất hết nước tiểu sau khi đi tiểu, không còn thể tích tồn lưu
Vì những lý do trên, bàng quang thay thế chuyển lưu ra da vẫn là một giải pháp được
* Khoa niệu B - Bệnh viện Bình Dân
Trang 2nhiều bệnh nhân và Bác Sĩ Niệu Khoa chọn lựa
khi có chỉ định cắt bỏ bàng quang(1)
Trong bài này chúng tôi xin trình bày những
kết quả của bàng quang chuyển lưu ra da với
thời gian theo dõi trên 3 năm Chúng tôi cũng
xin trình bày một vài cải tiến trong kỹ thuật tạo
van và xin phép được sơ khởi so sánh với một
phương pháp chuẩn và kinh điển cũng sử dụng
hồi tràng để tạo hình bàng quang chuyển lưu ra
da: túi Kock(2,5,6)
MỤC TIÊU
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính
bền vững theo thời gian : những thay đổi quan
trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục
Cũng như trên bàng quang trực vị, sự đánh giá
thực hiện trên 2 mặt chính:
- Khả năng túi chứa có thể đảm nhiệm một
phần chức năng của bàng quang bình thường về
mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo
vệ đường niệu trên
- Chất lượng sống sau mổ, có so sánh với
bàng quang trực vị
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Những trường hợp bàng quang chuyển lưu
ra da do chính tác giả thực hiện
- Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm,
chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi
yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi
liên quan đến chất lượng sống sau mổ
- Tiêu chuẩn để chọn phẫu thuật bàng quang
chuyển lưu ra da khi cắt bỏ bàng quang là: bệnh
nhân nữ và những bệnh nhân nam không sử
dụng được cơ thắt vân và niệu đạo (vì bướu đã
xâm lấn cổ bàng quang và niệu đạo, vì hẹp niệu
đạo, hoặc nghi ngờ kết hợp bàng quang thần
kinh …)
Kỹ thuật cải biên trong tạo van chuyển
vị Tuy nhiên, chúng tôi chỉ để 48 – 50 cm ruột để tạo túi chứa Cách thức mở ruột và gấp lại được thực hiện tương tự như trên bàng quang trực vị với mục đích đạt được một túi khá tròn Còn 10 – 12 cm ở đoạn đầu hồi tràng được dùng để tạo ống chuyển lưu – van kiểm soát
Áp dụng 3 cơ chế để tạo van
- cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột
- đẽo nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo định luật Laplace)
- dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng
Kỹ thuật
- Đẽo nhỏ lại ống chuyển lưu: cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr (có thể dùng thông oxy)
- Tạo một đường chéo qua thành bụng: xuyên qua lá cân sau cơ thẳng, có một đoạn đi giữa lá cân sau và mặt sau cơ thẳng, xuyên qua
cơ thẳng và lá cân trước
- Tạo miệng ngoài da Không khâu lộn tay
áo Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái
mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên trái thành bụng
Hình 1: mô tả van: van chuyển lưu được tạo bằng
một đoạn ruột đẽo nhỏ (A), vị trí xuyên qua thành
bụng được khâu cố định ở mặt trong bụng (B),
Trang 3D
Hình 2: mô tả van: miệng lỗ tiếp khẩu ngoài da có thể
ở bên trái hay bên phải (C) Đoạn xuyên qua thành
bụng đi chéo qua lớp cơ và có một phần nằm dưới lớp
cân cơ (D)
Các xét nghiệm thực hiện
Tương tự như trên bàng quang trực vị
Tiêu chuẩn đánh giá
Chức năng bàng quang
Chỉ đánh giá chức năng chứa đựng vì đây là
bàng quang thay thế với mục đích chứa đựng
Không đánh giá chức năng tống xuất và cũng
không đặt vấn đề nước tiểu tồn lưu
Tiêu chu ẩ n
đ ánh giá
T t Trung bình X ấ u
1/ Dung tích > 300 ml 150-300 ml <150 ml
2/ Thờ i gian gi ữ a
2 l ầ n thông ti ể u
> 2gi ờ 1-2 gi ờ < 1 gi ờ
5/ Khả n ă ng ki ể m
soát
hoàn toàn ban ngày,
th ỉ nh tho ả ng không đượ c ban đ êm
ban ngày có lúc không
đượ c, ban
đ êm không
đượ c
không đượ c
c ả ngày l ẫ n
đ êm
Chức năng bảo vệ đường niệu trên
Tương tự như trên bàng quang trực vị
Tiêu chu ẩ n t ố trung bình x u
1/ UIV bài ti ế t t ố bài ti ế t t ố bài ti ế t kém
2/ Ngượ c dòng
không có ch ỉ có v ớ i th ể
tích l ớ n và áp
l ự c cao
th ườ ng xuyên
3/ Siêu âm không
ch ướ ng
n ướ c ho ặ c
có c ả i thi ệ n
độ ch ướ ng
n ướ c
ch ướ ng n ướ c
nh ẹ độ I ho ặ c
độ ch ướ ng
n ướ c ổ n đị nh, không t ă ng
ch ướ ng n ướ c
độ II, III ho ặ c
t ă ng thêm
Sự hài lòng của bệnh nhân
Chỉ sử dụng câu hỏi 1 : ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không ? chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn
Tiêu chu ẩ n t ố trung bình X ấ u
câu 1 hài lòng t ạ m đượ c không hài lòng, r ấ
bu ồ n
KẾT QUẢ
Có 29 bệnh nhân (15 nam và 14 nữ) Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 6/1996 Trường hợp cuối thực hiện tháng 10/2004 Tuổi trung bình = 55,52 ± 11,95 tuổi Thời gian mổ trung bình = 5giờ 63 phút ± 23 phút
Biểu đồ phân phối theo tuổi
Trang 4Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ
Tai biến – biến chứng
Không có tử vong
Biến chứng gần
Liệt ruột kéo dài
2 trường hợp (6,9%) phải đặt thông mũi-dạ
dày quá 5 ngày
Dò dỉ nước tiểu
1 trường hợp (3,45%) dò dỉ nước tiểu qua
dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới rút được hết
các dẫn lưu 2 bên hố chậu
Biến chứng xa
Không sử dụng cơ thắt vân và niệu đạo nên
không có vấn đề hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng
quang và nước tiểu tốn lưu
Đánh giá hiệu quả theo thời gian
Chức năng bàng quang
3 tháng
s b ệ nh nhân
(%)
6 tháng
s b ệ nh nhân (%)
Trên 6 tháng
s b ệ nh nhân (%)
tốt 18 (62,07) 23 (79,31) 24 (82,76)
Trung bình 9 (21,03) 5 (17,24) 5 (17,24)
x ấ u 2 (6,9) 1 (3,45) 0 (0)
Tiêu chuẩn đánh giá giảm đi, chỉ còn 3 là :
dung tích, thời gian giữa 2 lần thông tiểu, khả
năng kiểm soát Kết quả tương tự như đối với
định hơn, ít có khuynh hướng dãn rộng vì thể tích tồn lưu thấp
Chức năng bảo vệ đường niệu trên
29 bệnh nhân = 58 đơn vị thận – niệu quản
s ố đ ị th ậ n-nqu ả n (%)
3 tháng 6 tháng Trên 6 tháng
tốt 21 (36,21) 45 (77,59) 49 (84,48) trung bình 34 (58,62) 12 (20,69) 8 (13,79)
x ấ u 3 (5,17) 1 (1,72) 1 (1,72)
Tương tự như ở bàng quang trực vị, có sự cải thiện dần theo thời gian
Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 84.48% và trung bình (thận bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 13,79% Tỷ lệ này thường ổn định từ sau 6 tháng, vững hơn so với bàng quang trực vị vì thể tích tồn lưu nước tiểu ít
Sự hài lòng của bệnh nhân
1 - 3 tháng 3 - 6 tháng 6
tháng-1n ă m
1-3 n ă m
t ố t 18 (62,07) 21 (72,41) 26 (89,66) 27 (93,10)
trung bình
6 (20,69) 5 (17,24) 2 (6,89) 2 (6,89)
x u 5 (17,24) 3 (10,34) 1 (3,45) 0 (0)
Bệnh nhân cũng tự đánh giá kết quả như nhóm bàng quang trực vị nhưng chỉ với một câu hỏi về mức độ hài lòng Đây là những bệnh nhân biết trước sẽ phải tự thông sau mổ, do đó cũng không đặt vấn đề đánh giá động tác đi tiểu qua niệu đạo
Tương tự như nhóm bàng quang trực vị, tỷ
lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ tăng dần lên theo thời gian, ổn định sau 6 tháng và sau 1 năm Động tác “tư thông sạch và cách quãng “ được lập đi lập lại hàng ngày sẽ trở nên quen thuộc và gần gũi hơn Bệnh nhân ngày càng tự thông dễ dàng hơn Không có vấn đề nhiều về thể tích tồn
Trang 5BÀN LUẬN
Cải biên về kỹ thuật
Kỹ thuật tạo van đơn giản và có hiệu quả
Áp dụng định luật Laplace
T = P.r
T = sức căng tác động trên thành ống
P = áp suất trong lòng ống
r = đường bán kính của ống
Vì có sự thông thương nên áp suất P trong
lòng túi chứa và trong lòng ống chuyển lưu
thường bằng nhau P lại tương đối thấp vì
nguyên tắc mở ống đã được áp dụng
Ống chuyển lưu được đẽo nhỏ lại: r giảm
T giảm
Vì đồng thời P và r đều giảm, và theo định
luật Laplace: lực căng T là tích số của P, r nên T
sẽ giảm đi nhiều Do đó lực căng T tác động lên
thành ống rất thấp Ống lại có 1 đoạn đi dưới và
xuyên qua cơ thẳng bụng nên rất dễ xẹp lại do
tác động của trương lực cơ
Thêm nữa, chúng tôi dùng phần đầu của
đoạn ruột đã chọn để tạo van Nếu nhu động
của ruột (mặc dù đã đẽo nhỏ) vẫn còn thì nước
tiểu sẽ xuôi dòng vào trong túi chứa
Những yếu tố trên minh chứng cho tính hiệu
quả của van chuyển lưu, tuy về mặt kỹ thuật
đơn giản và dễ thực hiện
Bên cạnh tính hiệu quả, miệng van khi đưa
ra da còn có tính thẩm mỹ vì kích thước nhỏ, có
thể che dấu dễ dàng Đa số phẫu thuật chuyển
lưu ra da được thực hiện trên bệnh nhân nữ và
chúng tôi nhận thấy sau mổ, nếu có nhu cầu tắm
biển, có thể đơn giản dấu kín miệng van với bộ
đồ tắm biển thông thường
So sánh bàng quang trực vị và bàng
quang ra da về mặt chất lượng sống
Trước khảo sát, chúng tôi, cũng như nhiều
tác giả trên thế giới, đều nghĩ bệnh nhân đánh
giá cao bàng quang trực vị về mặt chất lượng
sống sau mổ Nhưng sau nhiều năm theo dõi,
chúng tôi nhận thấy kết quả không như kỳ vọng ban đầu
A
B
Hình 3: Miệng van chuyển lưu ngoài da nhỏ và che
dấu dễ dàng dưới quần tắm Tùy bệnh nhân thuận tay phải hay trái mà vị trí miệng van có thể ở bên phải (A, khi còn lưu thông) hay trái (B, khi đã rút thông) thành bụng
Tại Nhật, Masahiko, Masatoshi và cs (2007)(4)
có đưa ra kết quả nghiên cứu về chất lượng sống sau mổ của 2 phương pháp tạo hình: bàng quang trực vị và chuyển lưu ra da Khảo sát trên
50 bệnh nhân gồm: 30 TH bàng quang trực vị kiểu Studer và 17 TH bàng quang chuyển lưu ra
da Những câu hỏi đánh giá về phẩm chất cuộc sống không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân
Mặc dù, bàng quang trực vị với cách đi tiểu hợp tự nhiên hơn và cho một cảm nghĩ sẽ có chất lượng sống tốt hơn, kết quả khảo cứu của nhiều tác giả bằng nhiều bảng câu hỏi tâm lý khác nhau và đa dạng vẫn chưa chúng minh một cách thuyết phục được vấn đề này
Trang 6Mc Guire và cs (2000)(3), Mansson và cs (2002)
sử dụng nhiều câu hỏi tâm-sinh lý về sự hòa
nhập đời sống cộng đồng xã hội, chức năng
kiểm soát đường tiểu, mức độ ảnh hưởng trên
đời sống tình dục… và kết quả chung cho thấy
chất lượng sống của 2 phương pháp chuyển lưu
nước tiểu tương đương nhau Bàng quang
chuyển lưu ra da có nhỉnh hơn về kiểm soát
nước tiểu và bàng quang trực vị được đánh giá
cao hơn về chất lượng đời sống tình dục, nhưng
sự khác biệt cũng không cách nhau nhiều
Tuy chúng tôi chỉ đặt những câu hỏi đơn
giản hơn so với các công trình kể trên, chúng tôi
cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân vừa lòng với kết
quả phẫu thuật: 86, 25% đối với bàng quang trực
vị và 93,10% đối với bàng quang chuyển lưu ra
da Chúng tối thấy đạt được tỷ lệ này cóthể vì
các lý do sau :
- Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn
và ít yêu cầu hơn so với bệnh nhân nước ngoài
- Hầu như các bệnh nhân chỉ có một phương
thức chuyển lưu để so sánh : đem 2 niệu quản ra
da, là phương thức chuyển lưu thường được
thực hiện nhất trong cắt bàng quang toàn phần
Sự khác biệt về phẩm chất đời sống khá rõ ràng
giữa 2 cách chuyển lưu
KẾT LUẬN
Bên cạnh bàng quang trực vị, bàng quang
chuyển lưu ra da là lựa chọn thứ hai cho bệnh
nhân khi cần phải cắt bỏ bàng quang Bàng
quang chuyển lưu ra da cũng có những thay đổi
sau mổ, và cần 6 tháng đến 1 năm để ổn định
Điểm khác biệt là bàng quang chuyển lưu ra da
không có vấn đề thể tích tồn lưu lớn như trên
bàng quang trực vị Bàng quang trực vị đòi hỏi
phải đảm nhiệm cả 2 chức năng của bàng quang
bình thường là chứa đựng và tống xuất Đối với
bàng quang chuyển lưu ra da, chỉ yêu cầu chức
năng chứa đựng Thêm nữa, bệnh nhân khi lựa
chọn phẫu thuật bàng quang chuyển lưu ra da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
văn Ân (1998), “Bọng đái hồi tràng chuyển lưu ra da có kiểm soát”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV Bình Dân (9),
tr 201 – 208
“Replacement of bladder by urethral Kock pouch : functional results, urodynamics and radiological features
“, J.Uro (141), pp 1111-1116
3 Mc Guire M S, Rimaldi G, Grotas J, Russo P (2000), “ The type of urinary diversion after radical cystectomy impacts
on the patient’s quality of life”, Ann.Surg.Oncol (7), pp 4-8
4 Masahiko H, Masatoshi E, Motonobu N, Yoshihiro H, Motonori K, Seiji N (2007), ”A pilot study of the assessment of the quality of life, functional results, and complications in patients with an ileal neobladder for
invasive bladder cancer”, Int J of Uro (14), pp 112 –117
5 Skinner D G, Lieskovsky G, Boyd S D (1987), “Continuing experience with the continent ileal reservoir (Kock pouch)
as an alternative to cutaneous urinary diversion : an update after 250 cases”, J.Uro (137), pp 1140-1145
6 Skinner D G, Boyd S D, Lieskovsky G, Bennet C, Hopwood B (1991), “Lower urinary tract reconstruction following cystectomy : experience and results in 126 patients using the Kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy”, J.Uro (146), pp 756-760