Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu điểm của mặt nạ thanh quản proseal (PLMA) trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp đặt nội khí quản. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1VAI TRÒ CỦA MẶT NẠ
THANH QUẢN PROSEAL
TRONG GÂY MÊ PHẪU
THUẬT CẤP CỨU CẮT RUỘT
THỪA NỘI SOI
Nguyễn Văn Chinh *,
Nguyễn Văn Chừng*, Lê Hữu Bình*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tính an toàn,
hiệu quả thông khí và ưu ñiểm của mặt nạ
thanh quản Proseal(PLMA) trong gây mê
phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa
so với phương pháp ñặt nội khí
quản(NKQ)
Phương pháp nghiên cứu: Tiền
cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu trên 131 bệnh
nhân chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên PLMA
và NKQ.Thu thập các số liệu: tuổi, giới
tính, các bệnh kèm theo, tỷ lệ ñặt thành
công, thời gian ñặt dụng cụ, mạch, huyết
áp, SpO 2 , ETCO 2 , áp lực ñường thở cùng
với các tai biến, biến chứng trong quá
trình gây mê và sau phẫu thuật
Kết quả: Tỷ lệ ñặt thành công
100%( lần ñầu 90,90%, lần hai 9,10%),
thời gian ñặt trung bình 26,05 giây Các
nghiệm pháp xác ñịnh vị trí phát hiện ñặt
sai 6 trường hợp và tất cả ñiều chỉnh
thành công Không khác biệt về hiệu quả
thông khí giữa 2 nhóm Nhóm PLMA ổn
ñịnh huyết ñộng hơn nhóm NKQ nhất là
giai ñoạn ñặt và rút dụng cụ Không
trường hợp xảy ra trào ngược và hít sặc
Kết luận: Phương pháp gây mê
toàn diện PLMA có tính an toàn và hiệu
quả trong phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa
Từ khóa: Mặt nạ thanh quản cổ
ñiển, mặt nạ thanh quản Proseal, ống nội
khí quản
SUMMARY
THE ROLE OF PROSEAL
LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR
ANESTHESIA
* Đại học Y Dược TP HCM
OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY SURGERY
Nguyen Van Chinh, * Nguyen Van
Chung*, Le Huu Binh* Objectives: Compare proseal laryngeal mask airway (PLMA) with endotracheal tube( ETT) with respect to safety, pulmonary ventilation and advantages
Methods: Prospective, randomized
study One hundred and thirty-one laparoscopic appendectomy anesthetized patients (ASA I, II) were randomly allocated for airway management with the PLMA or ETT Ages, sex, coexisting medical illnesses, insertion success rates, insertion time, pulse rate, blood pressure, SpO2, ETCO2, airway pressure and accidents were recorded during and after anesthesia
Results: Insertion success rates
were 100% (first and second attempt success were 90.90% and 9.10% respectively), median insertion time was 26.05s Special tests which confirm incorrect positions recognize 6 cases but all reinsert successfully There were no differences in pulmonary ventilation for both groups The haemodynamic changes
to insertion and removal were greater for ETT than PLMA No cases of regurgitation
or aspiration were recorded
Conclusion: Anesthesia with PLMA for laparoscopic appendectomy surgery is safe and effective
Keywords: Clasic laryngeal mask
airway, proseal laryngeal mask airway, intubation tube
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày của các bệnh viện [15]Gây mê nội khí quản là tiêu chuẩn vàng cho vô cảm ñể mổ cắt ruột thừa nội soi [1],[12], bởi lẽ nó ñảm bảo chắc chắn ñường thở chống lại nguy cơ trào ngược mà có lẽ do phẫu thuật cấp cứu nội
Địa chỉ liên hệ: ThS.BS Nguyễn Văn Chinh,
0903885497, Email:
chinhnghiem2006@yahoo.com
Trang 2soi có thể ñem lại Tuy nhiên nó cũng có
nhiều nhược ñiểm ñó là: rối loạn huyết
ñộng nhiều khi ñặt và rút ống, tỉ lệ ñau
họng hậu phẫu cao cũng như các bệnh hầu
họng sau khi ñặt nội khí quản cũng cao, và
cũng góp phần gây ñau hậu phẫu [11],[16]
Mặt nạ thanh quản lần ñầu tiên ñược
sử dụng là vào năm 1981 do bác sĩ người
Anh Archie Brain 8 Tuy nhiên nó chỉ là
mặt nạ thanh quản cổ ñiển (CLMA) chỉ
giải quyết ñược các vấn ñề xâm lấn của
nội khí quản như: giảm ñau họng, ho, khàn
tiếng…nhưng nó vẫn còn có nhiều nhược
ñiểm: không chịu ñược áp lực cao khi
thông khí với áp lực dương, dễ gây chướng
hơi dạ dày và tăng nguy cơ hít phải dịch dạ
dày nhất là trong phẫu thuật cấp cứu
Năm 2000, bác sĩ Archie Brain và
ñồng nghiệp thiết kế một loại mặt nạ mới
có tên là mặt nạ thanh quản Proseal
(PLMA)[3] có nhiều ưu ñiểm hơn mặt nạ
thanh quản cổ ñiển là kiểm soát thông khí
tốt hơn, chịu áp lực cao khi thông khí với
áp lực dương và tách biệt ñường thở và
ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dạ dày, sử dụng
nhanh[5],[6]
Tại ñơn vị chúng tôi, chúng tôi nhận
thấy nguy cơ hít sặc trong các phẫu thuật
cấp cứu nội soi cắt ruột thừa ñối với các
bệnh nhân không kèm theo các yếu tố
nguy cơ hít sặc khác thì tương ñối thấp do
chúng tôi có thói quen là hồi sức nội khoa
và dặn bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ
trước phẫu thuật Vả lại chúng tôi bị thuyết
phục rằng mặt nạ thanh quản Proseal ít
xâm lấn hơn ống nội khí quản và chống
trào ngược tốt hơn mặt nạ thanh quản cổ
ñiển Chính vì những lí do trên mà chúng
tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu
sau:
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông
khí và ưu ñiểm của mặt nạ thanh quản
Proseal trong gây mê phẫu thuật nội soi
cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp
ñặt nội khí quản
Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát tính an toàn thông qua:
ñánh giá khả năng phòng ngừa hít
sặc
Khảo sát hiệu quả thông khí qua: ñánh giá sự biến ñổi của các thông số: áp lực thông khí, SpO2, ETCO2,
dò khí
Khảo sát ưu ñiểm so với nội khí quản thông qua: ñánh giá sự biến ñổi huyết ñộng trong gây mê, ñánh giá giảm các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật, ñánh giá khả năng chấp nhận của bệnh nhân ñối với từng phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu và lấy số liệu tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh Thời gian thực hiện: từ tháng 10 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- ASA I, II
- Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ñược chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
- Bệnh nhân ñã nhịn ñói ít nhất 6 giờ
Tiêu chuẩn loại trừ
- Chống chỉ ñịnh mặt nạ thanh quản Proseal: béo phì nặng (BMI
>35kg/m2 ), mang thai, dạ dày ñầy
- Chống chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu,
phân tích, can thiệp lâm sàng Chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên:
Nhóm 1: gây mê toàn diện với mặt
nạ thanh quản Proseal
Nhóm 2: gây mê toàn diện với nội khí quản
nhân ñược thăm khám tiền mê, ñánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA, giải thích
và kí cam kết trước mổ
Tiền mê: midazolam 0,04mg/kg (IV) + fentanyl 2-3mcg/kg (IV)
Khởi mê: Cho bệnh nhân thở dưỡng khí trước khởi mê 3-5 phút Propofol tiêm mạch 2-2,5 mg/kg hoặc etomidate tiêm mạch 0,2-0,3 mg/kg Rocuronium tiêm
Trang 3mạch 0,4-0,6 mg/kg hoặc atracurium 0,5
mg/kg ở bệnh nhân bệnh gan, thận Khi ñạt
ñược tác dụng dãn cơ (ñủ thời gian tác
dụng hoặc dấu hiệu dãn hàm) thì tiến hành
ñặt mặt nạ thanh quản Proseal hoặc nội khí
quản Sau khi ñặt PLMA tiến hành làm
nghiệm pháp xác ñịnh vị trí và ñiều chỉnh
khi sai vị trí Kết nối với vòng gây mê
Duy trì mê: dưỡng khí và isoflurane
hoặc sevoflurane.Fentanyl và dãn cơ
nếu cần
Thu thập số liệu
Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao,
bệnh kèm theo, ASA, tỷ lệ thành công,
thời gian ñặt, nhịp thở, mạch, huyết áp,
SpO2, ETCO2, ECG, áp lực ñường thở
cùng với các tai biến, biến chứng trong
quá trình gây mê và sau phẫu thuật
Xử lý và phân tích số liệu:
Chúng tôi xử lý số liệu theo
chương trình SPSS 11.5
Được xác ñịnh khác biệt có ý nghĩa thống
kê khi P < 0,05
KẾT QUẢ
Bảng 1.1: Đặc ñiểm chung của bệnh
nhân
Nhóm
Thông số
P-LMA (n=66) (TB±ĐLC)
NKQ (n=65) (TB±ĐLC)
P
Na
m
28(42,42%) 26(40,00%) 0.12
Giớ
i
Nữ 38(57,58%) 39(60,00%) 0,20
I 42 (63,64%) 42 (64,61%) 0.42
ASA
II 24
(36,36%)
(72,73%)
Mal
lam
pati II 18
(27,27%)
15 (23,08%)
0.08
Bảng1.2- Các chỉ số về hiệu quả thông
khí
Nhóm
Thông số
P-LMA (n=66)
NKQ (n =65)
P
± 0.67
98,81±
0,97
0.93
Áp lực ñường thở
trước bơm thán khí
14,57
± 0,49
15,13 ± 0,13
0,46
Áp lực ñường thở sau
bơm thán khí
18,79
± 1,38
19,24 ± 2,19
0,53
ETCO 2 trước bơm thán khí (mmHg)
32,56
± 2,03
31,26 ± 2,22
0.67
ETCO 2 sau bơm thán khí (mmHg)
36,45
± 4,52
37,35 ± 5,97
0,53
Bảng1.3- Các chỉ số về huyết ñộng
Nhóm
Huyết
áp
P-LMA
(n=66) (mmHg)
P
NKQ
(n=65) (mmHg)
P
HATĐ T-1D
HATĐ T+D
111,43±9,27
104,64±8,35
0.06
109,36±12,51
135,39±18,24
0.001
HATĐ T-1B
HATĐ T+1B
103,68±10,28
122,41±9,36
0.001
108,36±14,12
125,37±19,15
0.001
HATĐ T-1X
HATĐ T+1X
121,38±11,24
117,57±12,37
0.07
120,30±17,25
115,26±12,37
0.06
HATĐ T-1R
HATĐ T+1R
115,83±11,24
117,37±12,59
0.12
114,38±12,47
138,37±18,72
0.001
0 5 10 15 20 25
Thoi gian(phut)
PLMA NKQ
Biểu ñồ1.1 : Đường biểu diễn áp lực ñường thở
95 95.5 96 96.5 97 97.5 98 98.5 99 99.5 100
T™ T- 1D 1D
T-1 B T+ T5 T1 0 T20 T30 T40 T-1X
T+ T-1 R T+1RT+5R
Thoi gian(phut)
PLMA NKQ
Biểu ñồ1.2 : Đường biểu diễn SpO2
Trang 410
20
30
40
50
T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X
Thoi gian(phut)
PLMA NKQ
Biểu ñồ 1.3: Đường biểu diễn ETCO2
75
80
85
90
95
100
Thoi gian(phut)
Biểu ñồ 1.4: Đường biểu diễn mạch
0
20
60
80
100
140
T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R
Thoi gian(phut)
PLMA NKQ
Biểu ñồ1.5: Đường biểu diễn huyết áp tối ña
Bảng1.4: Tai biến và biến chứng
Các tai biến,
biến chứng
P-LMA (n=66)
NKQ (n=65) Kích thích
vùng vẫy lúc
rút
Khàn tiếng 0 (0%) 6(9.23%)
Nôn và buồn
nôn
Chảy máu 5(7.58%) 3(4.62%)
Trào ngược 0(0%) 0(0%)
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH
NHÂN
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân
của 2 nhóm không khác biệt về tuổi, BMI,
giới tính, phân loại nguy cơ phẫu thuật
ASA, ñánh giá Mallampati, các bệnh kèm
theo
Tỷ lệ bệnh nhân nữ chung của 2 nhóm
bị viêm ruột thừa ở nghiên cứu của chúng
tôi là 59% nhiều hơn bệnh nhân nam
(41%), tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Lê Văn Nghĩa 15[15] BMI trung
bình của nhóm NKQ là 21,41±6,12, nhóm
PLMA là 21,99±5,65 không khác biệt về mặt thống kê Giới và chỉ số BMI có liên quan mật thiết ñến việc chọn lựa kích cỡ của PLMA khi ñặt Thông thường có hai cách chọn cỡ mặt nạ thanh quản là dựa vào cân nặng và giới tính Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì chọn cỡ PLMA theo cân nặng[3] Còn theo Kihara[13] nghiên cứu trên bệnh nhân người Nhật và dựa vào ñánh giá tính dễ ñặt, ñặt ñúng vị trí thông qua ống nội soi mềm chỉ thấy 2 dây thanh
âm hoặc thấy 2 dây thanh âm và các thành phần phía sau nắp thanh môn thì tác giả ñưa ra lựa chọn cỡ số 3-4 cho nữ, cỡ số
4-5 cho nam Để dung hòa 2 ý kiến trên trong nghiên cứu của chúng tôi chọn cỡ số
3 cho bệnh nhân nữ <50 kg, số 4 cho bệnh nhân nam >50 kg Ngoài ra chúng tôi cũng kết hợp thêm với việc ñánh giá cấu trúc vùng hầu họng ñể chọn lựa kích cỡ dụng
cụ cho phù hợp[2],[10]
KỸ THUẬT ĐẶT MẶT NẠ THANH QUẢN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,
tỷ lệ thành công lần ñầu là 90,90%, và tỷ
lệ thành công sau 2 lần ñặt là 100%, tương
tự với các tác giả [2],[14] Chúng tôi nhận thấy rằng ñể thành công khi ñặt PLMA thì cần phải có những yếu tố sau: cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng bình thường, sự thành thạo về kỹ thuật ñặt, chọn cỡ LMA cho thích hợp, chọn liều lượng thuốc mê, phối hợp các loại thuốc mê, cũng như thời ñiểm ñặt với ñộ mê thích hợp Theo nhà sản xuất khuyến cáo thì có 3 cách ñặt: ñặt bằng dụng cụ, bằng ngón trỏ, bằng ngón cái Hiện tại không có nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ thành công giữa các kỹ thuật này[11] Ngoài ra còn có các cách ñặt khác như: ñặt bằng ngón trỏ cải tiến, kĩ thuật là dùng một catheter hút khí quản cho qua ống dẫn lưu ñóng vai trò như một vật hướng dẫn ñể ñưa chính xác vào cơ thắt thực quản Nghiên cứu báo cáo kết quả tỷ lệ thành công 100% cho lần ñặt ñầu tiên tương ñương với kĩ thuật GEB (gum-elastic-bougie)[4] Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn kĩ thuật chủ ñạo là ñặt qua dụng cụ vì ñó là phương pháp mà chúng
Trang 5tôi thành thạo nhất, dĩ nhiên chúng tôi
cũng dự phòng các kĩ thuật khác khi thất
bại Trong nghiên cứu có 6 trường hợp ñặt
lần 2, trong ñó có 4 trường hợp ñặt nông
theo chúng tôi nghĩ là do lúc tháo dụng cụ
(introducer), PLMA bị kéo theo Như vậy
cho thấy bước tháo dụng cụ ( introducer)
là hết sức quan trọng trong phương pháp
ñặt PLMA bằng dụng cụ
Thời gian ñặt ở nhóm PLMA ngắn
hơn nhóm NKQ có ý nghĩa thống kê với
p<0,05 phù hợp với kết quả của các tác
giả[6],[13] So với sử dụng ống NKQ thì khi
dùng mặt nạ thanh quản ñôi tay của người
gây mê cũng ñược giải phóng như nhau
tuy nhiên thao tác ñặt mặt nạ thanh quản
tương ñối ñơn giản, dễ ñặt, học vài lần là
ñược Ưu ñiểm này thuận lợi trong các
trường hợp cần cấp cứu ñường thở khẩn
cấp nhất là giai ñoạn cấp cứu ban ñầu
Thể tích bơm bóng hơi ảnh hưởng
ñến áp lực chèn ép của bóng hơi và ảnh
hưởng ñến sự tưới máu niêm mạc hầu
họng Sự tăng áp lực của bóng hơi sẽ làm
tăng các biến chứng sau mổ ở vùng họng
thanh quản như : ñau họng, khó nuốt, khó
nói và tổn thương thần kinh Ngoài ra thể
tích bơm bóng cũng ảnh hưởng ñến áp lực
kín của mặt nạ thanh quản Chính vì vậy,
nhà sản xuất khuyến cáo các mức thể tích
bơm bóng hơi tối ña cho mặt nạ thanh
quản Proseal: cỡ số 3 bơm tối ña 20 ml khí
; cỡ số 4 bơm tối ña là 30 ml khí ; cỡ số 5
là 40 ml khí và áp lực bóng hơi tối ña cho
phép ≤ 60 cm H2O, nhằm ñể giảm những
biến chứng vùng họng, thanh quản
Mặt nạ thanh quản Proseal là một
dụng cụ thông khí có nhiều ưu ñiểm nhưng
vẫn có những nhược ñiểm của nó, trong ñó
ñáng ngại nhất là viêm phổi do hít phải
dịch vị trào ngược Tuy nhiên nếu ñặt
ñúng vị trí thì nó có khả năng chống trào
ngược tốt Vì vậy kiểm tra vị trí ñặt mặt nạ
có ñúng hay không là ñiều hết sức cần
thiết Đặt ñúng khi một ñầu tự do của mặt
nạ tựa nhẹ vào thanh môn còn ñỉnh thì tựa
vào cơ thắt trên của thực quản Có nhiều
yếu tố ñể xác ñịnh ñã ñặt ñúng vị trí mặt
nạ thanh quản:
Quan sát thấy sự di chuyển ra
ngoài nhẹ của ống khi bơm hơi, xuất hiện vòng hình oval ở cổ quanh khu vực sụn giáp và sụn nhẫn, hoặc không nhìn thấy bóng hơi trong khoang miệng
Bộ phận chống cắn nên nằm giữa răng và lớn hơn 50% ñộ sâu nằm trong miệng
Bóp bóng nhẹ tay và lồng ngực nở cân xứng
Không nghe rò khí ở miệng, không thổi hơi vào dạ dày và không tiếng rít thanh quản
Đường biểu diễn ETCO2 có hình vuông và ETCO2 ≤ 45 mmHg
SpO2 ≥ 95%, áp lực ñường thở ≤
35 cmH20
Nghiệm pháp bong bóng âm tính
Nghiệm pháp ấn hõm ức dương
tính
Đặt ống dạ dày ñể kiểm tra, nếu ống dạ dày không qua ñược có thể mặt nạ ñã bị gập
Có 3 vị trí sai lệch quan trọng khi ñặt là:
1 Đầu xa của bóng hơi nằm quá cao
sai lệch thường gặp nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 4 trường hợp (6,07%), sau khi phát hiện chúng tiến hành ñẩy PLMA sâu thêm nữa và kiểm tra lại nhưng vẫn không ñược nên rút ra và ñặt lại lần 2 thành công
2 Đầu của bóng hơi nằm trong nắp thanh môn: trong nghiên cứu của chúng
tôi phát hiện 1 trường hợp chiếm 1,51% và chúng tôi nhanh chóng rút ra ñặt lại thành
công
Cả 2 sai lệch loại trên sẽ giảm nếu kĩ thuật ñặt thành thạo, làm xẹp bóp hơi hoàn toàn ñúng tiêu chuẩn trước khi ñặt và cẩn trọng ở thì rút introducer sau khi ñặt
3.Đầu bóng hơi bị gập ra sau: khi ñặt
sai vị trí mặt nạ thanh quản như trong trường hợp này, thì nguy cơ cao dẫn ñến bơm hơi vào dạ dày và hít sặc cao Nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp bóng hơi gập ngược ra sau chiếm tỷ lệ 1,51% Trong trường hợp này chúng tôi rút PLMA
ra và ñặt lại ngay nên thông khí an toàn và hiệu quả
Trang 6THÔNG KHÍ
Chúng tôi ñánh giá thông khí gọi là
hiệu quả khi: áp lực ñường thở ≤ 35 cm
H2O, SpO2 ≥ 95%., ETCO2 duy trì 35 - 45
mmHg, lồng ngực dãn nở cân xứng, không
nghe rò khí qua miệng và không bơm hơi
vào dạ dày
Theo khuyến cáo áp lực thông khí ≤ 35
cmH2O với mặt nạ thanh quản Proseal khi
ñã ñặt ñúng vị trí thì thông khí sẽ an toàn
và hiệu quả Trong nghiên cứu của chúng
tôi, không bệnh nhân nào có bệnh về ñàn
hồi phổi, không có bệnh nhân béo phì, áp
lực ñường thở của nhóm P-LMA và NKQ
trước và sau bơm thán khí khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với P>0,05 Ap lực
ñường thở trước và sau bơm thán khí của
từng nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê
với P<0,05 Ap lực sau khi bơm thán khí
lớn hơn trước khi bơm nhưng nằm trong
giới hạn cho phép, kết quả này cũng tương
tự với các tác giả khác [10],[17]
Sp02 giữa hai nhóm PLMA: 98,67 ±
0,67% và nhóm NKQ: 98,81 ± 0,97%,
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P
> 0,05 SpO2 luôn luôn dao ñộng từ 98%
ñến 100%, chỉ riêng tại thời ñiểm sau khi
rút 1 phút SpO2 có thấp hơn, nhưng nằm
trong giới hạn cho phép >95% Nhưng sau
rút 5 phút thì SpO2 của 2 nhóm trở về bình
thường PLMA cao hơn nhóm NKQ một ít,
do sau rút thì nhóm PLMA ít kích thích
vùng vẫy hơn, nên thở tốt hơn Kết quả
này cũng tương tự với Maltby [14] Như
vậy cho thấy hiệu quả thông khí của
PLMA và NKQ là như nhau
ETCO2 giữa hai nhóm PLMA và NKQ
khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê
với p>0.05 Tuy nhiên sau bơm thán khí,
ETCO2 của cả 2 nhóm tăng lên có ý nghĩa
thống kê so với trước khi bơm hơi Sự
giảm trao ñổi khí trong quá trình gây mê
cũng là 1 yếu tố làm ưu thán Vì vậy thông
khí kiểm soát với áp lực dương có thể cải
thiện phần nào tình trạng này Theo nghiên
cứu của Dubecz S Jr và cộng sự [9] bệnh
nhân cắt túi mật nội soi có bơm thán khí
không có tiền sử tim mạch và hô hấp thì
thấy có tăng ETCO2 sau khi bơm thán khí
vào ổ bụng, và tác giả cũng cho rằng nên
tăng thông khí ñể ngăn ngừa tình trạng ưu thán Tuy nhiên tác giả không ñề cập cụ thể tăng bao nhiêu ñể bù trừ Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ñược thông khí kiểm soát, thể tích khí lưu thông tăng
từ 10ml/kg/phút lên ñến 12ml/kg/phút vì thế ETCO2 dao ñộng trong khoảng 30-40 mmHg
HUYẾT ĐỘNG
Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành
so sánh sự biến ñổi huyết ñộng của nhóm PLMA với NKQ qua các thì quan trọng của một cuộc phẫu thuật nội soi bơm hơi ổ bụng, ñó là: trước và sau khi ñặt dụng cụ, trước và sau khi bơm hơi, trước và sau khi
xả hơi, trước và sau khi rút dụng cụ Mạch, huyết áp tại thời ñiểm trước và sau khi ñặt, trước sau khi rút của nhóm NKQ khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 và mạch, huyết áp sau khi ñặt lớn hơn trước khi ñặt Còn nhóm PLMA mạch, huyết áp có biến ñổi so với sau khi ñặt nhưng không khác biệt về mặt thống kê Kết quả này cũng tương tự với tác giả [14] Người ta thấy rằng sự ảnh hưởng trên huyết ñộng là do kích thích vùng hầu, thanh quản vì vùng này có các sợi thần kinh hướng tâm phân phối cho toàn bộ khí ñạo, các sợi thần kinh này bắt nguồn từ nhánh trong của thần kinh thanh quản trên Đáp ứng với các kích thích cơ học như áp lực tì ñè của bóng chèn, kích thích hoá học như CO2 lên các sợi thần kinh hướng tâm
và kích thích thần kinh giao cảm gây nên tăng huyết áp và mạch Tuy nhiên kích thích trên bệnh nhân ñặt nội khí quản nhiều hơn ở bệnh nhân ñặt mặt nạ thanh quản Khi phân tích ñáp ứng của huyết ñộng trong từng thì ñặt, Oczenski[16] thấy lúc ñưa ñèn soi thanh quản vào thì tác ñộng lên HA nhiều hơn lúc ñưa ống NKQ vào
Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sau bơm hơi huyết áp ñộng mạch cao
có ý nghĩa thống kê so với lúc trước bơm hơi Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây chèn ép các mạch máu lớn làm tăng sức cản ngoại vi ñưa ñến hậu quả làm tăng huyết áp ñộng mạch, ngoài ra còn có sự
Trang 7tham gia của yếu tố thể dịch do bơm hơi
kích thích phúc mạc
Sau tháo hơi lượng máu về tim tăng
dẫn tới tăng tiền gánh, trong lúc sức cản
của hệ thống còn cao do các hormone
Vasopressin, catecholamines ñược tiết ra
lúc bơm thán khí làm tăng huyết áp Chính
vì vậy sau khi xả hơi chúng tôi nhận thấy
không sự khác biệt huyết áp so với trước
xả hơi P> 0.05 Trong nghiên cứu, chúng
tôi nhận thấy huyết áp ñộng mạch tăng
nhưng vẫn kiểm soát ñược, không có
trường hợp nào phải dùng thuốc dãn mạch
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Trào ngược và hít sặc là
một biến chứng rất nghiêm trọng, có thể ñe
dọa ñến tính mạng người bệnh, ñây là vấn
ñề mà nhiều tác giả và các nhà gây mê
quan tâm ñến Theo thống kê của
Brimacombe và Brain vào năm 1996 nhận
thấy tỷ lệ hít sặc liên quan tới gây mê toàn
diện là 1.4 – 1.6/10000, trong số này tỷ lệ
tử vong xấp xỉ 5%, một nghiên cứu khác
trên 215488 bệnh nhân gây mê toàn diện
(không dùng LMA cổ ñiển) nhận thấy tỷ lệ
hít sặc chiếm 11/10000 ở nhóm phẫu thuật
cấp cứu, 2.6/10000 ở nhóm phẫu thuật
theo kế hoạch như vậy cho chúng ta thấy
tỷ lệ hít sặc ở bệnh nhân phẫu thuật cấp
cứu cao gấp 4 lần so với phẫu thuật theo
kế hoạch Theo tổng kết của
Brimacombe[4], Keller[12] cho thấy trên
150 triệu bệnh nhân có dùng LMA cổ ñiển
thì tỷ lệ trào ngược là 0.02% trong số ñó tỷ
lệ tử vong là 5%, theo Cook [7] tỷ lệ trào
ngược ñối với LMA cổ ñiển là từ
1-4/11.000, còn P-LMA là 1/200.000 –
2/200.000 Như vậy qua thống kê của các
tác giả trên cho thấy tỷ lệ viêm phổi hít
thấp, nhưng ñây là biến chứng rất nguy
hiểm trong gây mê Trong nghiên cứu của
chúng tôi không phát hiện trường hợp nào
trào ngược hay hít sặc qua phương pháp ño
pH mặt nạ thanh quản và theo dõi các dấu
hiệu lâm sàng Điều này có lẽ thứ nhất là
do mẫu của chúng tôi nhỏ, thứ hai do
chúng tôi chọn mẫu rất kĩ lưỡng, tất cả
bệnh nhân ñều phải nhịn ăn uống >6 giờ
và không có thêm yếu tố nguy cơ trào
ngược như: mang thai, tắc ruột, tiền căn
trào ngược dạ dày thực quản, thoát vị hoành,… Vả lại chúng tôi rất thận trọng trong việc xác ñịnh ñúng vị trí mặt nạ thanh quản sau khi ñặt
Tổn thương niêm mạc chảy máu khi dùng PLMA trong nghiên
cứu của Brimacombe và Kihara[13] là 10,2% trong khi của chúng tôi là 5/66 (7,58%) nhiều hơn so với nhóm nội khí quản 3/65(4,62) Tuy nhiên các trường hợp này ñều là do ñặt ñi ñặt lại nhiều lần Do
ñó tai biến này sẽ giảm dần khi kỹ thuật thành thạo
Kích thích vùng vẫy khi rút dụng cụ: so với nội khí quản tỷ lệ kích
thích 100% trước khi rút dụng cụ thì ở nhóm PLMA chỉ có 12,12% Điều này cho thấy ñặt mặt nạ thanh quản hồi tỉnh êm
ái hơn rất nhiều so với ñặt nội khí quản là
ñiều không thể chối cãi ñược
Đau họng là biến chứng
thường gặp sau gây mê có thể là do tổn thương niêm mạc lúc ñặt dụng cụ, hoặc do bóng hơi chèn ép lên niêm mạc Trong nghiên cứu của chúng tôi, ñau họng ở nhóm P-LMA là 3/66 (4,54%), nhóm NKQ là 27/65( 41,54%) Higgins[11] gặp trong nhóm P-LMA 23/69 (33.33%), nhóm NKQ 37/69 (53.62%) Kết quả của chúng tôi và của Higgins cho thấy tỷ lệ ñau họng
ở nhóm NKQ cao hơn nhiều với p<0.05 có
ý nghĩa thống kê
Khàn tiếng trong gây mê là
do dây thanh âm bị phù nề hoặc tổn thương lúc ñặt NKQ hoặc mặt nạ thanh quản [17] Khàn tiếng cũng có thể là do bơm bóng hơi căng quá gây nên thiếu máu niêm mạc và vùng dây thanh âm bị chèn
ép hoặc do kỹ thuật ñặt thô bạo, thường gặp trong nhóm ñặt NKQ là chính do tác ñộng trực tiếp Trong nghiên cứu của chúng tôi khàn tiếng sau phẫu thuật ở nhóm ñặt NKQ là 6 trường hợp gồm 2 khàn tiếng nhẹ ( 24 giờ sau hết khàn), 4 khàn tiếng vừa ( khi xuất viện vẫn còn khàn tiếng nhưng có ñỡ hơn), còn ở nhóm ñặt P-LMA thì không có trường hợp khàn tiếng (0%), kết quả này cũng tương tự tác giả Lê Tuyên Hồng Dương [8]
Trang 8KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu sử dụng mặt nạ
Proseal trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội
soi, chúng tôi rút ra ñược những kết luận
sau:
Kỹ thuật ñặt mặt nạ thanh quản
Proseal ñơn giản, dễ thực hiện,
thời gian ñặt nhanh và có tỷ lệ
thành công cao
Phương pháp gây mê toàn diện
qua mặt nạ thanh quản Proseal
ñạt hiệu quả thông khí tốt như
phương pháp ñặt nội khí quản
Ổn ñịnh huyết ñộng hơn ở nhóm
ñặt mặt nạ thanh quản so với ñặt
nội khí quản
Rất ít xảy ra trào ngược, hít sặc
Giảm các tai biến biến chứng
trong và sau phẫu thuật hơn so
với ñặt nội khí quản
Chất lượng hồi tỉnh tốt vì thế
bệnh nhân dễ chấp nhận hơn so
với nội khí quản
Tóm lại, phương pháp gây mê toàn
diện qua mặt nạ thanh quản Proseal
có tính an toàn và hiệu quả trong
phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột
thừa nếu chúng ta tôn trọng ñúng
nguyên tắc: chỉ ñịnh , chống chỉ ñịnh
mặt nạ thanh quản và ñảm bảo ñặt
ñúng vị trí
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Stefan Budac, Mario Moric and Kenneth J
Tuman (2003) "Proseal laryngeal mask airway
versus endotracheal tube: ease of insertion,
characteristics" Anesthesiology; 99 , A571
Physiological implication The Laryngeal
Mask Airway." W B Sauders Company
Limited, pp2-34
analysis of current knowledge and a complete
Company Limited, pp2-104
elastic bougie-guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway is superior to the digital
Anesthesiology; 100 (1), pp25-29
ñể mổ nội soi ổ bụng" Trong: Gây mê hồi sức,
Nhà xuất bản Y Học, tr 141-148
Trương Triều Phong (2009) "Đánh giá hiệu quả mặt nạ thanh quản Proseal trong phẫu thuật cấp cứu" Y học Thành Phố Hồ Chí Minh; 13 (1), tr 461-467
laryngeal mask airway: a review of the literature" Can J Anaesth; 52 (7), pp739-760
(2006) “Liên quan giữa cỡ ống nội khí quản với biến chứng ñau họng và khàn tiếng sau mổ” Kỹ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc Hải Phòng 11/2006, tr.161
(1992) "Laparoscopic surgery with carbon
acidosis" Acta Chir Hung; 33 (1-2), pp93-100
(2008) "A case series of the use of the ProSeal laryngeal mask airway in emergency lower abdominal surgery" Anaesthesia; 63 (9), pp967-971
"Postoperative sore throat after ambulatory surgery" Br J Anaesth; 88 (4), pp582-584
laryngeal mask airway: three cases and a review of the literature" Br J Anaesth; 93 (4), pp579-582
Watanabe (2004) "A comparison of sex- and weight-based ProSeal laryngeal mask size selection criteria: a randomized study of healthy anesthetized, paralyzed adult patients" Anesthesiology; 101 (2), pp340-343
(2002) "The LMA-ProSeal is an effective
Anaesth; 49 (8), pp857-862
“Phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa” Y học TP Hồ Chí Minh, 10(1),
tr.430-434
Trang 916 Oczenski (1999) "Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation" Anesth Analg; 88, pp1389-1394
(2002) "Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating device (Trachlight) in adults with normal airway" Anesth Analg; 95 (2), pp
480-484