Hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio: Kỹ thuật thực hiện qua da và các biến chứng

Đề tài có nội dung trình bày quy trình thực hiện hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio và đánh giá các biến chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp tại bệnh viện Đại Học Y Dược. Nghiên cứu tiến hành trên 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 được thực hiện RFA dưới hướng dẫn của siêu âm.

HỦY U GAN BẰNG DÒNG ĐIỆN CÓ TẦN SỐ RADIO:

KỸ THUẬT THỰC HIỆN QUA DA VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

Nguyễn Quang Thái Dương *

TÓM TẮT

Mục tiêu : Trình bày qui trình thực hiện hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio và đánh giá các biến

chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp tại bệnh viện Đại Học Y Dược

Phương pháp nghiên cứu: 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 được thực hiện RFA dưới

hướng dẫn của siêu âm Trong đó gồm 25 nam, 10 nữ Tuổi từ 16 tới 83, trung bình 53.7 Trong 35 ca, 32 ca thực hiện qua da, 01 ca thực hiện qua phẫu thuật mổ mở, 02 ca thực hiện qua phẫu thuật nội soi Số bệnh nhân thực hiện 2 lần RFA qua da tại hai thời điểm khác nhau là 03 Thời gian nằm viện trung bình khoảng 02 ngày Thiết bị RFA là máy Radionic loại Cool-tip (Hãng Valley labs, Hoa Kỳ) và máy siêu âm BK (Đan Mạch) có gá hướng dẫn Tất cả các thủ thuật RFA qua da đều do một bác sĩ hình ảnh học can thiệp tại phòng siêu âm can thiệp (thuộc khoa chẩn đoán hình ảnh) và được thực hiện theo một qui trình đã định sẵn Các biến chứng được đánh giá trong và sau thủ thuật (ngay sau thủ thuật, 24 tiếng sau trước khi xuất viện và 01 tháng sau)

Kết quả: Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA thường khoảng 30 - 45 phút Bệnh nhân được xuất viện sau

24 giờ Tai biến xảy ra ngay trong quá trình thủ thuật: 01 chảy máu do vỡ khối u, một ca gây phỏng da ngay vị trí dán miếng dẫn điện tại vùng cơ tứ đầu đùi Hầu hết các bệnh nhân chỉ đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ trong

2-3 ngày sau thủ thuật

Kết luận: Hủy u bằng dòng điện có tần số radio (RFA) là một trong sự chọn lựa điều trị u gan nguyên phát

và thứ phát Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA qua da dễ triển khai; tai biến và biến chứng thấp Tuy nhiên, xem xét cẩn trọng chỉ định và chống chỉ định thực hiện RFA là yếu tố quyết định giảm tai biến và biến chứng; đồng thời kỹ thuật RFA nên thực hiện ở những bệnh viện và trung tâm y tế có đơn vị chuyên sâu về u gan

ABSTRACT

RADIO FREQUENCY ABLATION FOR LIVER TUMORS: TECHNIQUES AND COMPLICATIONS

Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 – 2008: 105 - 108

Objective: demonstrating the protocol of radiofrequency ablation technique and complications of 35 cases at

HoChiMinh University Medical Center

Methods: perspective Ultrasound guided RFA was performed on 35 cases from 03/01/2006 to 26/09/2007

All patients include 25males, 10 females with average age 53.7 Of 35 cases, 32 cases was done percutaneously,

01 case in opened surgery and two cases laparoscopic surgery RFA equipment is Radionic with the cool-tip (Valleylab, USA) and ultrasound unit is BK machine equipped with needle guide (Denmark) All the cases was performed along with the protocol set by one interventional radiologist All complications was observed and managed during and right after the procedure (24hours before discharging the patients and one month later)

Result: the time of RFA procedure is about 30-45 minutes per case Two cases had complications during

procedure One case with intraperitonei hemorrhage was due to rupture of liver capsule, corresponding with tumor ablation site The other case got the burn at the right thigh with the ground pad of the machine The other complications of RFA procedure showed in litterature was not found in our study

Conclusion: RFA is one of the good choices of liver tumor treatment The technique is simple and rate of

* Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP HCM

complication is low However, considering the indications and contraindications carefully may reduce complications and increase effectivemess of the treatment

MỞ ĐẦU

Ung thư gan là một trong những ung thư

xảy ra với tần suất cao, đặc biệt đối với ung thư

gan nguyên phát Phương pháp kinh điển là

phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị

triệt để Tuy nhiên bệnh nhân có chỉ định phẫu

thuật u gan không quá 20% do nhiều yếu tố như

số lượng khối u, vị trí u, chức năng gan kém

hoặc các bệnh lý khác đi kèm Có nhiều phương

pháp khác hiện nay đang được triển khai như

chích cồn 99 độ, hủy u bằng dòng điện có tần số

radio, hủy u bằng sóng vi ba, tắc động mạch

nuôi u hoặc truyền hoá chất trực tiếp qua động

mạch gan và ghép gan RFA hiện trở nên một

trong những phương pháp chọn lựa đầu tiên do

những tính ưu việt như kỹ thuật triển khai đơn

giản, thời gian nằm viện ngắn, tai biến và biến

chứng thấp Chúng tôi xin trình bày qui trình

thực hiện RFA qua da và các tai biến-biến chứng

của thủ thuật qua số lượng bệnh nhân đã được

thực hiện RFA tại bệnh viện Đại Học Y Dược

Mục tiêu nghiên cứu

Trình bày qui trình thực hiện RFA và các tai

biến – biến chứng của thủ thuật RFA

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiền cứu và can thiệp lâm sàng

Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán u gan

bằng siêu âm, CT scan hoặc MRI và các xét

nghiệm Các xét nghiệm về chức năng đông máu

gồm công thức máu toàn phần, TQ, TCK và

Taux de prothrombinh được xem xét trước thủ

thuật (tiểu cầu phải >50.000/mm3- Taux de

prothombine >50%) Bệnh nhân được đánh giá

về chỉ định thực hiện RFA Bác sĩ thực hiện RFA

sẽ trực tiếp siêu âm để xem xét về chỉ định và dự

kiến qui trình kỹ thuật (như chọn lựa loại kim, vị

trí luồn kim RFA, phương thức thực hiện như

qua da, hoặc kết hợp với phẫu thuật hoặc

phương pháp tắc mạch nuôi u) Sau khi đã có chỉ

định RFA, bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ các

xét nghiệm tiền thủ thuật và thực hiện RFA

trong vòng 24 giờ Tất cả các ca thực hiện RFA qua da được xuất viện trong vòng 24 giờ sau thủ thuật, RFA qua thủ thuật nội soi xuất viện 72 giờ sau thủ thuật

Qui trình thực hiện RFA qua da: thực hiện tại phòng siêu âm can thiệp

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng trái, tùy thuộc vào vị trí HCC và đường kim được hoạch định

Sát trùng bằng betadine và trải khăn vô trùng

Tiền mê và tê tại chỗ bằng lidocain 2% bằng chích dọc theo đường kim dự tính từ vị trí mặt

da tới phúc mạc

Rạch da bằng dao 11

Chọn loại kim RFA tùy theo kích thước khối

u và vị trí khối u

Luồn kim RFA dưới hướng dẫn siêu âm trong thời gian thực hiện

Khởi động hệ thống làm lạnh đầu kim điện cực và nhiệt độ tại đầu kim phải <25 độ C Khởi động hệ thống phát dòng điện RF Dùng chế độ manual mode: tăng output từ

từ (từ 0 tới cực đại)

Theo dõi hình ảnh tăng phản âm chiếm toàn

bộ khối u

Thời gian thực hiện thường khoảng 9-18 phút

Có thể thực hiện từ 1 đến 2 lần trong một lần thực hiện RFA

Sau thủ thuật bệnh nhân được cho nằm ở tư thế nghiêng P để hạn chế biến chứng chảy máu Bệnh nhân được theo dõi ngay tại phòng siêu âm can thiệp khoảng 15 phút: siêu âm kiểm tra dịch ổ bụng có hay không, kiểm tra mạch và huyết áp Nếu bệnh nhân ổn định về mạch – huyết áp, không có dịch ổ bụng sau thủ thuật, chuyển bệnh nhân về trại Thuốc sử dụng để giảm đau chủ yếu là paracetamol và kháng viêm nonsteroid

KẾT QUẢ

Tổng số bệnh nhân được thực hiện RFA là 35

ca

Tỉ lệ nam: nữ = 5:2

Tuổi từ 16 tới 83 Trung bình : 53.4

Vị trí khối u: gan phải 33 ca; gan trái 02 ca

Phương thức thực hiện

Qua da: 35 lần, qua phẫu thuật mổ mở: 01

lần; qua phẫu thuật nội soi: 02 lần

Số bệnh nhân được thực hiện hai lần RFA tại

hai thời điểm khác nhau là 03 lần

Số bệnh nhân thực hiện RFA sau thủ thuật

tắc động mạch gan 05

Tai biến-biến chứng: 01 ca chảy máu trong ổ

bụng ngay sau thực hiện thủ thuật (bệnh nhân

đã làm thủ thuật tắc động mạch gan trước RFA);

01 ca bị phỏng tại vị trí dán miếng dẫn điện (tại

1/3 giữa đùi phải)

Xử lý tai biến đối với ca chảy máu trong ổ

bụng:

Chuyển bệnh nhân qua phòng chụp mạch

máu DSA, thực hiện angiography để xác định vị

trí chảy máu và tắc mạch bằng gelfoam Huyết

động học bệnh nhân ổ định sau đó và được xuất

viện 03 ngày sau

Các ca RFA qua phẫu thuật nội soi hoặc kết

hợp trong phẫu thuật mổ mở: không ghi nhận

tai biến-biến chứng

THẢO LUẬN

RFA là một trong các phương pháp được

chọn lựa trong điều trị u gan (ung thư tế bào gan

hoặc ung thư di căn) Các phương pháp hủy tại

chỗ với mục đích hủy toàn bộ tế bào ung thư

Phương pháp RFA được xem là một trong

những phương pháp hủy u có hiệu quả và một

số trung tâm về điều trị ung thư xem RFA là

phương pháp điều trị triệt để đối với ung thư tế

bào gan Các nghiên cứu và ứng dụng RFA được

xem là phương pháp an toàn, hiệu quả và kỹ

thuật đơn giản(5)

Nguyên tắc của RFA

Bệnh nhân là một phần của dòng điện kín; dòng điện này bao gồm thêm máy phát dòng điện có tần số radio RF, kim điện cực và dây dẫn

có mặt tiếp xúc lớn với vùng da của cơ thể (ground pads) Vùng điện thay đổi được tạo ra trong mô của bệnh nhân độ điện trở của mô cao

so với kim loại tạo ra sự giao động của các ion trong tế bào của mô quanh kim điện cực và các ions này giao động theo hướng của dòng điện

Sự giao động này tạo ra nhiệt do lực ma sát của các ion quanh kim điện cực Sự khác biệt giữa diện tích tiếp xúc của kim điện cực và ground pads đã tạo ra nhiệt tập trung chủ yếu quanh đầu kim điện cực để có thể hủy mô, nhiệt độ vùng mô phải đạt ngưỡng và thời gian nóng phải đủ lâu Nhiệt độ mô đạt ít nhất 50-60 độ C

và thời gian kéo dài ít nhất 4-6 phút sẽ dẫn tới hậu quả hủy mô không hồi phục(5,2)

RFA có thể thực hiện qua da, qua phẫu thuật nội soi hoặc phối hợp với phẫu thuật mở cắt gan RFA có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu

âm, máy điện toán cắt lớp hoặc máy cộng hưởng

từ, tuy nhiên thủ thuật RFA thường thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm do những tính ưu việt như quan sát kim điện cực trong thời gian thực, chi phí thấp, và kỹ thuật đơn giản(*) Qui trình thực hiện RFA tại bệnh viện Đại Học Y Dược khá đơn giản Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình 30-45 phút Thời gian nằm viện ngắn (thường xuất viện 24 giờ ngay sau thủ thuật) và các triệu chứng sau thủ thuật như đau

hạ sườn phải, sốt nhẹ: thường chỉ xảy ra trong vài ngày Đối với RFA qua phẫu thuật nội soi hoặc phối hợp với cắt gan, công đoạn thực hiện RFA với thời gian khoảng 30 phút

Trong nhiều công trình báo cáo về các biến chứng của RFA, biến chứng được chia vào ba nhóm chính: nhóm mạch máu, nhóm đường mật, nhóm khác Nhóm mạch máu bao gồm tụ máu dưới bao gan, chảy máu trong ổ bụng và thuyên tắc tĩnh mạch cửa; Nhóm đường mật: tụ dịch mật, hẹp đường mật, chảy máu đường mật;

nhóm ngoài gan như tràn dịch – tràn khí màng

phổi, tổn thương tạng lân cận như ruột, túi mật,

cơ hoành Các biến chứng xảy ra với tỉ lệ

thấp(1,2,5)

Theo Hyunxhul Rhim và CS với một nghiên

cứu đa trung tâm với cỡ mẫu 1139 bệnh nhân,

các biến chứng xảy ra như áp xe gan, chảy máu

trong ổ bụng, tụ dịch mật, phỏng tại vị trí

ground pad, tràn khí màng phổi với tỉ lệ tương

ứng là 0.66%, 0.46%, 0.20%, 0.20% và 0.20% Một

trường hợp tử vong trong lô nghiên cứu này là

xuất huyết trong ổ bụng(5)

Các tai biến-biến chứng trên 38 lần thực hiện

gồm 02 ca Ca chảy máu trong ổ bụng là do thực

hiện RFA sau thủ thuật TOCE 03 lần trước đó Vị

trí khối u nằm sát mặt gan (HPT V) đã được thực

hiện TOCE 3 lần Chụp CT ghi nhận tái phát

nằm sát u cách bao gan khoảng 2,5cm Kim RFA

được đâm xuyên qua vị trí u đã được TOCE để

thực hiện RFA Nguyên nhân chảy máu là do u

đã hoại tử sau TOCE nên dễ dàng vỡ ra khi thực

hiện RFA ở vị trí sát khối u Ngay sau thủ thuật,

siêu âm phát hiện dịch bụng, mạch huyết áp

giao động Bệnh nhân được chuyển ngay sang

phòng chụp mạch máu để chụp chẩn đoán xác

định và thực hiện thành công tắc mạch

01 ca bị phỏng da và lớp mô dưới da tại vị trí

dán miếng dẫn điện do tiếp xúc của miếng dán

trên da không tốt

Các tai biến khác như các tác giả khác nêu ra

không ghi nhận trong lô nghiên cứu này

KẾT LUẬN

RFA là một trong những phương pháp chọn

lựa điều trị u gan Kỹ thuật thực hiện RFA đơn

giản, thời gian nằm viện thấp, tai biến và biến

chứng thấp Để thực hiện RFA thành công, xem

xét chỉ định và chống chỉ định một cách thận

trọng để chọn phương pháp thực hiện RFA và

giảm được những tai biến-biến chứng của thủ

thuật Hiệu quả của RFA trong điều trị u gan sẽ

được mở rộng nghiên cứu trong thời gian tiếp

theo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Percutaneous radiofrequency ablation for Hepato-cellular

RadioGraphics 2005;25:S57-S68

ablation of liver tumors: assessment of therapeutic response and complications RadioGraphics 2001;21(spec no):S41–S54

Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions Radiology 2000; 214:761-768

radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications RadioGraphics 2004;24:41–52

Radio-frequency Thermal ablation of Hepatic Tumors: Spectrum of Imaging Findings

metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes Radiology 1997; 205:367-373