Nghiên cứu những biến đổi điện tâm đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục đích của đề tài nhằm nghiên cứu, đánh giá vai trò của những biến đổi ECG trong chẩn đoán và tiên lượng COPD và mối liên hệ giữa chúng với các phân bậc của GOLD. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Trần Quốc Hoàn*, Hồ Thượng Dũng*

TÓM TẮT

Giới thiệu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trên thế giới COPD được

định nghĩa là quá trình viêm làm giới hạn vĩnh viễn đường dẫn khí, luôn luôn tiến triển và không phục hồi hoặc phục hồi một phần khi điều trị Việc chẩn đoán được xác định bằng hô hấp ký và nghiệm pháp này còn dùng để phân bậc mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí COPD thường làm thay đổi điện học của tim mà chúng ta có thể thấy được qua ECG bề mặt Mục đích của chúng tôi là nghiên cứu, đánh giá vai trò của những biến đổi ECG trong chẩn đoán và tiên lượng COPD và mối liên hệ giữa chúng với các phân bậc của GOLD

Chất liệu và phương pháp nghiên cứu Chúng tôi phân tích 290 bản ECG của bệnh nhân có bệnh phổi

mạn trong đó có 196 bệnh nhân mắc COPD và đánh giá các thông số FEV 1 , FEV 1 /FVC, XQ ngực chuẩn, độ cao của sóng P, trục và vôn thế của sóng P và QRS, block nhánh, kiểu qR ở aVR, kiểu rS ở V5, V6, phì đại thất phải,

và thay đổi ST-T

Kết quả Trong 196 bệnh nhân COPD, chúng tôi thấy những thay đổi ECG nói chung chiếm 61,3%

Những thay đổi ECG hay gặp nhất đó là rS ở V5, V6 chiếm 47,5%, p “phế” 42%, qR ở aVR 37,2%, biến đổi

ST-T 35,8%, block nhánh 28,6% và điện thế QRS thấp 12,8% ST-Trục lệch phải và trục lệch trái của QRS chiếm 16,3% và 13,8%, tương ứng Cuối cùng, các biến đổi ECG ấy có mối tương quan nghịch một cách rõ rệt với các phân bậc của GOLD

Kết luận Trong COPD, các biến đổi ECG nên được tầm soát nhằm bổ sung cho các dấu hiệu lâm sàng khác

trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị

Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, biến đổi ECG

SUMMARY

EVALUATING THE DIAGNOSTIC VALUE OF ECG CHANGES

IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Tran Quoc Hoan, Ho ThuongDung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 135-140

Introduction Chronic obstructive pulmonary disease is the fourth leading cause of mortality worldwide It

is defined as a persistent airflow limitation usually progressive and not fully reversible to treatment The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and severity of disease is confirmed by spirometry Chronic obstructive pulmonary disease produces electrical changes in the heart which shows characteristic electrocardiogram pattern The aim of this study was to observe, evaluate diagnostic values of electrocardiogram changes in chronic obstructive pulmonary disease patients and relationship between those changes with the grades of GOLD

Material and Methods We analyzed 290 electrocardiogram findings in the patients with clinically chronic

pumonary disease, 196 of whom suffering from chronic obstructive pulmonary disease and evaluated the forced expiratory volume in the first second, ratio of forces expiratory volume in the first second to the fixed vital capacity, chest radiographs as well as electrocardiogram changes such as p wave height, P and QRS axises and voltages, bundle branch block (includes right bundle branch block and left bundle branch block), qR pattern in aVR, rS pattern in V5,V6, right ventricular hypertrophy, ST-T changes

Results The 196 patients with COPD, we found electrocardiogram changes in 61.3% (122 ps) patients,

while 38.7% (74 ps) had normal electrocardiogram The most frequent electrocardiogram changes observed were

rS pattern in V5, V6 (47.5%), p pulmonale (42%), qR pattern in aVR (37.2%), ST-T changes (35.8%), bundle branch block (28.6%), and low QRS (12.8%) Right axis deviation and left axis deviation were observed in 16.3% and 13.8% patients, respectively Eventually, Of the 196 patients with COPD, incidence of those electrocardiographic features showed significant negative correlations with FEVl/FVC ratio as well as with the grades of GOLD

Conclusion Diagnostic values of electrocardiogram in patients with chronic obstructive pulmonary disease

suggest that chronic obstructive pulmonary disease patients should be screened electrocardiographically in addition to other clinical investigations

Key words: Electrocardiographic changing; Chronic Obstructive Pulmonary Disease;

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, hô hấp và tuần

hoàn là hai cơ quan có mối liên quan mật thiết

với nhau Sự thay đổi của cơ quan hô hấp thì

sớm hay muộn đều dẫn đến thay đổi cơ quan

tuần hoàn và ngược lại Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính (COPD), một bệnh lý ảnh hưởng mạn

tính cơ quan hô hấp một cách nặng nề đang

ngày càng gia tăng có tính thời sự toàn cầu

COPD là một bệnh tiến triển được đặc trưng bởi

sự tắc nghẽn và giới hạn đường thở có hay

không phục hồi hoàn toàn hoặc một phần

COPD liên quan chặt chẽ đến đáp ứng viêm của

phổi khi tiếp xúc lâu dài với thuốc lá, bụi bẩn và

các chất ô nhiễm không khí khác COPD là một

bệnh lý có đặc điểm khó thở ngày càng tăng, tốc

độ tùy từng cá thể Các bàn luận về COPD được

cập nhật hàng năm của GOLD

Qua một thập kỷ, mặc dù sự nỗ lực của

nhóm các chuyên gia GOLD, mọi biện pháp và

nỗ lực cũng chỉ dừng lại ở mức độ làm giảm

triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống; làm

giảm đợt cấp và cải thiện tỷ lệ tử vong

Năm 2000, GOLD đề xuất phân loại mức độ

nặng của bệnh theo giai đoạn suy giảm của FEV1

nhưng thực ra theo thời gian người ta phát hiện

ra rằng bảng phân loại này không hoàn toàn liên

quan rõ rệt đến mức độ trầm trọng của khó thở,

giới hạn gắng sức và tình trạng suy giảm sức

khỏe Vì vậy, hằng năm các chuyên gia của

GOLD đều đề nghị hệ thống phân loại tốt hơn

GOLD 2011 đã đưa ra vai trò bệnh tim mạch

trong COPD vừa có thể là biến chứng vừa có thể

là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong chính của COPD Tuy nhiên, qua tham khảo từ ATS, EURS, WHO, US-NHLBI, AHA, NYHA; chúng tôi cũng chỉ thu được khiêm tốn các khuyến cáo, các công trình nghiên cứu liên quan giữa tim mạch và COPD

và còn ít hơn trong các nghiên cứu về ECG trong COPD Do vậy, đây là lĩnh vực mà GOLD đang khuyến cáo cần nghiên cứu thêm để bổ sung cho các phiên bản sắp tới Vì những lý do đó chúng tôi đưa ra mục tiêu nghiên cứu một khía cạnh quan trọng trong COPD như sau:

1, Khảo sát những biến đổi ECG trong bệnh nhân COPD 2, Khảo sát mối liên hệ giữa các biến đổi ECG và các phân bậc GOLD 2012

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

196 bện nhân COPD được chẩn đoán từ 12/2011-12/2012 (trong tổng 290 bệnh nhân bệnh phổi mạn)

Phương pháp tiến hành

Test chức năng phổi và tính toán FEV1 và FEV1/FVC Chẩn đoán và đánh giá mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2012 Điện tâm đồ được đo 12 chuyển đạo tiêu chuẩn Các cân lâm sàng khác khi cần thiết

Các đặc tính được nghiên cứu gồm: P “phế”, trục sóng P, phức bộ QRS và biên độ của chúng, block nhánh, kiểu qR ở aVR, kiểu rS ở V5, V6, thay đổi ST- T

Nhập và xử lý số liệu

Phần mềm Microsoft office-Exel Version

2010 Mọi khác biệt được xem là có ý nghĩa

thống kê khi xác suất p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các biển đổi điện tâm đồ trong trong bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

Bảng 1 Các biến đổi nhịp tim trong COPD

Bảng 2 Các biến đổi ECG trong COPD

Sóng P

Biên độ

Trục

Phức bộ QRS

Điện thế ngoại

biên

Trục QRS

Kiểu rS ở V5,

V6

Biến đổi ST/T

Thấp/dẹt/ ngược

So sánh các biến đổi điện tâm đồ theo phân bậc GOLD

Bảng 3 Rối loạn nhịp theo phân bậc GOLD

Nhịp xoang thường 30(51%) 38(32%) 8(44%) Nhịp xoang nhanh 24(41%) 53(45%) 6)33%)

Bảng 4 Tương quan giữa các biến đổi khác của ECG

với FEV1

BÀN LUẬN

Bệnh nhân COPD có nguy cơ tim mạch cao Điện tâm đồ (ECG) cung cấp nhiều thông tin có giá trị về bệnh tim và có giá trị tiên lượng Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ 41,2% Trong nghiên cứu của Miriam

J Warnier và cộng sự, nhịp nhanh xoang chiếm 50% cao hơn rõ rệt trong nhóm không COPD 36% Greenber, Yisachar J và cộng sự tìm thấy trong một phân tích gộp rằng nhịp nhanh xoang

là tình trạng rối loạn nhịp phổ biến nhất trong bệnh nhân COPD nhập viện, nó chiếm 61% trường hợp

Nhịp nhĩ đa ổ theo các tác giả này, chiếm 6-17%; rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ chiếm 2,5-18% và nhịp nhanh nhĩ chiếm 16% bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi có rung nhĩ/cuồng nhĩ chiếm 8,6% và ngoại tâm thu nhĩ chiếm 5,6%; đặc biệt

có xuất hiện ngoại tâm thu thất 5.1% trường hợp Chỉ có một trường hợp nhịp chậm xoang và một trường hợp nhịp nhanh kịch phát thất (0,3%) Nhóm nhịp tim bất thường xuất hiện phần lớn trong COPD so với nhịp tim bình thường (61,3%

và 38,7%), p < 0,05 Theo Jenten MT và cộng sự, rối loạn nhịp có liên quan đến tỷ lệ tử vong cả tim mạch và tất cả các nguyên nhân trên tất cả các giai đoạn của bệnh COPD Rối loạn nhịp xuất hiện trong COPD thường được lý giải: (1)

mạch phổi gây tăng áp phổi tăng tiền gánh của

tim và tăng nhịp tim để tăng nhu cầu ô xy cho tổ

chức (2)Thuốc lá và COPD làm tăng nguy cơ

tim mạch trong đó có rối loạn nhịp, (3) Đồng

vận β2 thường được dùng trong COPD cũng góp

phần làm tăng gánh hệ tim mạch do kích thích

hệ tim mạch Những thuốc này làm tăng tần số

tim và huyết áp, làm tăng nguy cơ thiếu máu cục

bộ cơ tim, tai biến mạch máu não và các rối loạn

nhịp tim như rung nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ và các rối

loạn nhịp khác

Trong nghiên cứu của chúng tôi, P “phế”

chiếm tỉ lệ khá cao (42%) Đây là một kiểu biến

đổi điện tim tương đối chuyên biệt của COPD

Trong nghiên cứu Spodicks, 13.9% bệnh nhân

COPD có sóng P ≥ 0.25mV, Carid và Wilcken,

15,5%, trong khi Scott và cộng sự ; Pinto và cộng

sự ghi nhận cùng tỷ lệ 32,7% Kết quả của chúng

tôi thì tương đồng với Rachaiah Nhiều tác giả

xem P “phế” là dấu hiệu tiên lượng COPD: Sóng

P “phế” được dùng như một dấu hiệu gián tiếp

của dày thất phải (Winternitz, I935; Hecht, I937;

Katz, 1946; Wood, 1948; Kilpatrick, 1951

Lepeschkin, I951; Phillips, 1958) Một số tác giả

khác đề nghị: P “phế” là do thay đổi vị trí tim

quay dọc do phổi căng phồng và đẩy cơ hoành

xuống thấp (Spodick,1959; Caird và Wilcken,

I962; Phillips,I958) Ram Abhishek Sharma trong

một nghiên cứu đề nghị rằng nếu sóng P “phế”

xuất hiện thì có thể kết luận COPD ở giai đoạn

nặng và được điều trị ngay cả khi không thực

hiện được hô hấp kí và nếu sóng P “phế” xuất

hiện; bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị cả

corticosteroids và đồng vận beta 2 hoạt động kéo

dài dạng hít Trục sóng P chuyển sang phải (trục

P>+600) xuất hiện quá nửa trường hợp (56,6%)

Đây là một trong hai thông số của sóng P có giá

trị đánh giá tim mạch trong COPD, chúng gián

tiếp đánh giá tình trạng dày giãn tim phải và

tăng áp phổi và như vậy cũng đánh giá được

tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí Tỷ lệ trục P

> +600 trong các nghiên cứu khác: 80% bởi

Zuckermann và cộng sự (1948) và 48,6% bởi S

Padmavati và Veena Raizada(1972) Trục P lệch

phải được dùng để định nghĩa dày nhĩ phải (Caird and Wilcken, I962; Coelho và cộng sự, 1962) Trong khi đó các tác giả khác cho rằng do thay đổi tư thế tim và liên quan chặt chẽ đến tắc nghẽn khi được kiểm định bởi test hô hấp kí và X-quang (Calatayud và cộng sự, 1970; Tibblin, và Rose, 1968)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trục QRS lệch phải có tỷ lệ 16,3% Trục QRS lệch phải theo một số tác giả là dấu hiệu dày và giãn thất phải và là biểu hiện tâm phế mạn (Phillips

và Burch, 1963; Oram và Davies, 1967) Theo các tác giả, mối liên quan này là rất chặt chẽ và

là dấu hiệu gián tiếp của tăng áp động mạch phổi Trong một nghiên cứu so sánh trục lệch phải ở 1123 trường hợp dày thất phải của ba nhóm bệnh nhân, tỷ lệ trục lệch phải vượt trội hơn hẳn trong nhóm tâm phế mạn (53,4%) so với hai nhóm suy tim xung huyết và hẹp hai lá (47,3% và 20,7% tương ứng, Raizada và Padmavati, 1971) Các tác giả còn cho rằng trong COPD, dày và giãn thất phải thường xuất hiện đồng thời và điều đó càng làm cho tầm quan trọng của dấu hiệu trục lệch phải trong vấn đề đánh giá tim mạch trong COPD Trong nghiên cứu của chúng tôi, dạng rS ở V5-6 chỉ tỷ lệ 47,5% so sánh với S Padmavati và Veena Raizada, 1997 (77,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo nhiều tác giả (A

O Obasohan và cộng sự, 2005 Gabriel Gregoratos, MD, 2004) cho rằng sự thay đổi ECG trong COPD là những biến cố động, vì vậy sự khác biệt về phân bố các biến cố giữa kết quả của chúng tôi và các tác giả khác có lẽ là do họ lấy kết quả ECG trong thời kỳ bệnh nhân vào phòng cấp cứu, còn của chúng tôi bệnh nhân phần lớn

đã ra khỏi tình trạng suy hô hấp cấp Trong nghiên cứu của Assad và cộng sự, cho thấy sự thay đổi rõ rệt của thông số này giữa ghi nhận lần đầu vào viện và lần cuối khi xuất viện Nhiều tác giả cho rằng phần lớn sự xuất hiện sóng S nổi trội trong V5-6 được xem như dấu hiệu khác của dày thất phải (Spodick, 1959; Selvester và Rubin,1965) Silver và Calatayud

(1971), trong một nghiên cứu 173 bệnh nhân

COPD với suy giảm chức năng hô hấp nặng tìm

thấy rằng sự đặc hiệu tốt nhất khi biên độ của

QRS là ≤ 0,5mV và R/S ở V6 ≤ 1 Kết quả kiểu

này trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,2%

Đây cũng là một dấu hiệu tương đương dày thất

phải theo nhiều tác giả (Kilpatrick, 1951; Myers

và cộng sự, 1948; Coelho và cộng sự, 1962;

Padmavati, 1970), và họ cho rằng khi xuất hiện

kiểu này cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ với

dấu hiệu kinh điển của dày thất phải ở mức xác

suất 5% và phải được coi là dày thất phải ngay

cả khi vắng mặt các dấu hiệu kinh điển Kết

quả điện thế thấp trong nghiên cứu của chúng

tôi là 12,8% Trong khi đó các tác giả khác

(Murphy và Hutcheson, 1974 58,3%, Suma K.S,

2006 28%) Theo các tác giả Silver và

Calatayud, Mark và Snider cho rằng điện thế

QRS thấp là do sự tăng lượng khí ứ trệ ở phổi

tạo ra tư thế tim vuông góc với mặt phẳng trán

đồng thời sự căng phồng không khí giữa điện

cực và thành tim làm tăng điện trở gây nên

giảm biên độ QRS Điều này chứng tỏ bệnh

nhân có khí phế thũng nặng và như vậy điện

thế QRS thấp được xem như dấu hiệu đánh giá

tiên lượng rất giá trị

Bloch nhánh trong nghiên cứu của chúng tôi

chiếm tỷ lệ 29%.Theo Padmavati và Raizada

(1972) thu được kết quả 15,4% và hai tác giả có

nhận xét rằng block nhánh thường xuất hiện

cùng với dạng qR trong cùng một bản ghi ECG

Các tác giả này còn nhận thấy block nhánh

thường xuất hiện thoáng qua trong phần lớn các

trường hợp phì đại thất phải kinh điển Tuy

nhiên, theo Lazović B và cộng sự, april- 2013;

Block nhánh phải không hoàn toàn (nghiên cứu

của chúng tôi, 20/196, 10,2%) là dấu hiệu sớm

của COPD vì người ta đã chứng minh rằng một

tình trạng COPD trầm trọng không thể tạo ra

một dấu hiệu ECG như thế Theo Richard N

Fogoros, M.D 2011, block nhánh phải hiện diện

phần lớn ở người khỏe mạnh nhưng gia tăng

xuất hiện theo tuổi Ở tuổi 80, hơn 11% người

xuất hiện Block nhánh phải Tuy nhiên, khi tồn

tại với COPD thì Block nhánh phải lại liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh Điều này được giải thích là do tăng áp suất thất phải mạn tính hoặc tăng áp suất động mạch phổi cấp tính như trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi Ở đây, cũng theo các tác giả này khi Block nhánh phải phối hợp với Block nhánh trái thì rất dễ xảy

ra Block AV hoàn toàn, một loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần thiết sự trợ giúp của máy tạo nhịp Như vậy, khi xuất hiện Block nhánh nhất thiết chúng ta phải đi tìm bệnh lý tim kèm theo hoặc huyết khối phổi và cần thiết sử dụng các phương tiện như ECHO, MRI và nhiều kỹ thuật khác để nhanh chóng đưa ra các phương án điều trị kịp thời thích hợp Cuối cùng, trong COPD kèm Block nhánh chúng ta có thể coi như là sự diễn tiến nặng của bệnh và có nguy cơ tim mạch kèm theo

Thay đổi ST-T trong nghiên cứu của chúng

là 35% so sánh với 57,7% của S Padmavati và Veena Raizada Biến đổi ST-T, nó là dấu hiệu thay đổi không ổn định nhất trong tất các các dấu hiệu ECG Sóng T ngược chiều ở các chuyển đạo trước tim phải minh chứng cho dãn và căng quá mức thất phải (Coelho và cộng sự, I962; Armen, Kantor, và Weiser, I958) Tuy nhiên trong nghiên cứu của Padmavati và Veena Raizada lại chứng tỏ chẳng có mối liên hệ nào giữa T ngược chiều V1-3 với dày và giãn thất phải Nhiều tác giả cũng cho rằng thay đổi này của sóng T gặp trong nhiều bệnh lý như bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi…

và nói như Phillip S Cuculich, Andrew M Kates

2009, có đến ít nhất 20 lý do thay đổi ST-T Các biến đổi của ECG trong COPD ít khi đơn độc (6%) Đại đa số bệnh COPD đều có từ ≥ 2 biến đổi ECG Sự biến đổi đơn độc thì ít đặc hiệu hơn sự phối hợp trên một dấu hiệu

Nhịp nhanh xoang trong các phân đoạn của GOLD chiếm tỷ lệ khá cao (41%, 45%, 33% trong mỗi nhóm), phân bậc càng cao xuất hiện rối loạn nhịp như rung nhĩ/cuồng nhĩ, nhanh thất (những rối loạn nhịp chết người) càng nhiều hơn Các thông số ECG như P “phế”, trục P lệch

phải, điện thế QRS ngoại biên thấp, Block nhánh

phải, trục QRS lệch phải, kiểu qR/aVR và

rS/V5-V6 có liên quan nghịch với FEV1 (hệ số tương

quan r âm) Nhiều tác giả cũng đã thừa nhận

rằng các thông số ECG liên quan nghịch đến

mức độ nặng của COPD theo phân bậc GOLD

Cuối cùng, điều đặc biệt ở nghiên cứu chúng tôi,

trong GOLD III và GOLD IV mọi bệnh nhân đều

xuất hiện ít nhất một biến đổi điện tâm đồ

KẾT LUẬN

Các rối loạn nhịp trên thất như: nhanh xoang,

RN/CN, NTT nhĩ đều có mặt trong COPD

Các thông số P ‘phế’, trục P >600, block

nhánh, trục QRS lệch phải, điện thế ngoại biên

thấp, qR/aVR, rS/V5,V6 và thay đổi ST-T xuất

hiện trong COPD với tần suất tương đối cao

Biến đổi ECG trong COPD vừa là biểu hiện

của biến chứng tim vừa biểu hiện của tăng áp

động mạch phổi một tiên lượng có giá trị trong đánh giá sớm tình trạng tắc nghẽn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đại học Y khoa Hà Nội Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Website: Web YHVN.vn

2 Handa R, et al (2012) The Role of Heart Rate Variability in Assessing the Evolution of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Rom J Internal Medicine, 2012, 50, 1, 83–

88

3 Rachaiah NM, et al (2012) A correlative study of spirometric parameters and ECG changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease Int J Biol Med Res 2012; 3(1): 1322-1326

4 Tudoran M, et al (2011) Particularities of arrhythmias in patients with coronary artery disease and chronic obstructive pulmonary disease Journal of Experimental Medical & Surgical Research Cercetãri Experimentale & Medico-Chirurgicale Year XVIII· Nr.3/2011 · Pag 103 – 106

Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014