Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TP.HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Thanh Ngọc **, Nguyễn Văn Chinh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên
thế giới từ nhiều thập niên qua Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự
phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh viện Bình Dân
TPHCM, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ 1 đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật
Kết quả: tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85) Thời gian gây mê phẫu thuật
217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất
ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC Không có tai biến nặng liên quan catheter NMC
và tử vong chu phẫu trong nghiên cứu
Kết luận: Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng
bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng
Từ khóa: gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật vùng bụng dưới
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICIENCY AND SATISFACTION OF EPIDURAL
IN LOWER ABDOMINAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL
Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Nguyen Van Chinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 82 - 90
Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many
decades Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases.
Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics
and opioids in major lower abdominal surgery.
Methods: descriptive, cross-sectional study 37 ASA physical status 1 - 3 patients undergoing major surgery
of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March
Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85) Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes
In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose There were only five
* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh
Trang 2cases which more opioids were used during on operation Anesthesia was maintained with less than 1 MAC of inhalation anesthetics With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality.
Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower
abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief There were no serious complications involved in this process.
Keyword: epidural, lower abdominal surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm đau luôn là vấn đề được bệnh nhân
(BN) và thầy thuốc quan tâm, đặc biệt trong lĩnh
vực ngoại khoa Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh
nhân khi phải đi mổ làm ảnh hưởng đến kết quả
hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân Như
vậy, việc lựa chọn một phương pháp vô cảm
phù hợp và thực hiện tốt việc giảm đau trong và
sau mổ sẽ hỗ trợ rất nhiều cho bệnh nhân trong
cuộc mổ và phục hồi sức khỏe sau mổ Đồng
thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại sớm, hạn
chế được nhiều biến chứng, góp phần vào sự
thành công của phẫu thuật và có thể rút ngắn
thời gian nằm viện
Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho
thấy Phương pháp giảm đau bằng GTNMC làm
giảm những biến chứng trong và sau mổ, cải
thiện tình trạng phục hồi chức năng sau mổ và
giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật
nặng Bên cạnh đó, việc phối hợp giữa thuốc tê
và thuốc giảm đau trung ương dùng trong
GTNMC bằng cách dùng bơm tiêm điện cũng đã
cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt như cải
thiện chất lượng giảm đau do đó giảm bớt được
liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc, giảm
tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ thuốc ổn
định, giảm tải công việc cho người làm công tác
hồi sức sau mổ, tránh được tác dụng ức chế giao
cảm ngắt quãng do chích từng liều.(1, 8, 9)
Đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng dưới,
thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các
bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo… với nhiều
nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn
đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu
sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức
Những trường hợp như vậy, việc đặt một ống
thông nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng
cứng (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với
sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng và mức độ hài lòng của bệnh nhân của phương pháp giảm đau
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng
BN có chỉ định phẫu thuật lớn vùng bụng dưới tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III
Không có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử
dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ opioids; Có dị dạng, bệnh lý cột sống; Rối loạn đông máu; Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; Có bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ… Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tiến hành gây tê khi mổ và giảm đau bằng catheter ngoài màng cứng
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không thuộc nhóm nghiên cứu bao gồm:
Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân, đang ở trong tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hoàn
Không thực hiện chọc dò NMC được Bệnh nhân không giao tiếp được
Trang 3Thu thập thiếu số liệu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiền
cứu
Phương tiện theo dõi và hồi sức: Nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi; Máy đo HA động
mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G…; Bộ dụng
cụ cấp cứu: ống nội khí quản, đèn soi thanh
quản, ambu bag…Dụng cụ theo dõi bệnh nhân:
máy monitor…
Dụng cụ tê NMC
Bộ GTNMC với kim Touhy số 18 có kèm
theo catheter và bộ nối
Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: gồm
ống chích thủy tinh 10ml, 20ml, ống chích nhựa
5ml, 10ml, 20ml, gòn gạc, khăn lỗ
Máy bơm tiêm điện liên tục
Găng tay vô trùng
Thuốc và dịch truyền
Thuốc tê: Lidocaine 2% 2ml; Bupivacain
(Marcain) 0,5%, 20ml
Thuốc khác: Fentanyl 100mcg (2ml),
Ephedrine 1ml, 30mg; Adrenaline 1ml, 1mg;
Atropine 1ml, 0,25mg…và dịch truyền
Phương thức tiến hành
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị BN như
một cuộc gây mê bình thường: thăm khám
tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức
năng vận động…kiểm tra các xét nghiệm
thường qui, các yếu tố đông máu, X quang
phổi, điện tâm đồ…
Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm
tra những chỉ định và chống chỉ định của
GTNMC
Thực hiện phương pháp GTNMC
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng
kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay
Lactate Ringer
Kiểm tra mạch (M), huyết áp (HA), nhịp thở,
có thể gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN
thở oxy 2-3 lít/phút
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L2-L3 hoặc L3-L4
Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng bằng Betadin, trải khăn lỗ
Tê tại chỗ TL 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml Tê NMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tùy theo BN
Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật « mất sức cản », luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3 – 5 cm Bơm liều test bằng hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% và epinephrine 1/200.000
Sau khi xác định catheter đúng vào khoang NMC Tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân
Truyền liên tục trong mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ
Sau mổ, vẫn tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ
Theo dõi dấu sinh tồn của BN trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn khi cần, bao gồm :
Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi: mạch,
HA, nhịp thở, tri giác
Trong mổ: theo dõi các chỉ số M, HA, các đáp ứng về độ mê với các kích thích phẫu thuật khác nhau
Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua catheter NMC bằng bơm điện liên tục Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt… Khi bệnh nhân về trại, thăm khám BN vào những giờ nhất định trong ngày theo phác đồ nghiên cứu, và thăm khám ngay lập tức các vấn đề liên quan đến catheter NMC để đưa ra hướng xử tríc Ghi nhận cảm tưởng của BN và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu…
Trang 4Đánh giá kết quả
Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của
phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau
mổ
Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát
theo mẫu nghiên cứu
Đánh giá tính hiệu quả, tính an toàn của
GTNMC trong và sau mổ
Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm
đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ… theo phiếu
thu thập số liệu
Thang điểm đau (VAS = Visual Analog
Scale): từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất)
Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo
thang điểm Bromage
Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn
chân bình thường
Độ III: không thể nhấc cẳng chân lên, cử
động được khớp gối và bàn chân
Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động
được bàn chân
Độ I: không thể cử động được các khớp
háng, gối và bàn chân
Phát hiện và cử trí những rối loạn khi cần
Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến
Về hô hấp:
Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút
Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút
Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo hoặc
tần số thở < 10 lần/phút
Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
Các TH 3 và 4 hoặc tần số thở <10 lần/phút:
ngừng thuốc, thở oxy, theo dõi sát
Về tuần hoàn: theo dõi M, HA, tụt HA nếu
HA tối đa <90mmHg hoặc giảm 20-30% trị số
HA ban đầu (loại trừ tụt HA do các nguyên
nhân khác)
Nôn và buồn nôn: Không nôn hoặc buồn
nôn; Nôn và buồn nôn xuất hiện thoáng qua,
không cần điều trị; Nôn và buồn nôn cần phải
điều trị nhưng đáp ứng với điều trị; Nôn và buồn nôn không đáp ứng điều trị
Rối loạn bàng quang: Tiểu bình thường; Phải chườm nóng mới tiểu được; Phải đặt thông tiểu Các tác dụng ngoại ý khác: Dị ứng: ngứa, nổi mẩn; Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo dài, kết thúc; Lạnh run…
Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu: Các BN có đủ tiêu chuẩn, được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được ghi nhận các dự kiện theo một mẫu nghiên cứu khoa học thống nhất
Phương pháp xử lý các số liệu: Căn cứ vào các dữ liệu, các chi tiết thu thập được từ phiếu nghiên cứu Xử lý các dữ liệu: phần mềm thống
kê SPSS 13.0 for Windows
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh Viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành thực hiện và theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật Kết quả thu thập và phân tích như sau:
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi 56,1 ± 13,6 25 85 Chiều cao (cm) 161,6 ± 9,4 150 180 Cân nặng (kg) 55,9 ± 10,1 36 77
ASA: Có 4 trường hợp (8,5%) loại 1, 28
(59,6%) loại 2, và 5 (10,6%) loại 3
Bảng 2: Loại phẫu thuật
Bàng quang thần kinh 1
Thời gian phẫu thuật: 217,1 ± 107,7 (80 -
480) phút
Trang 5Bệnh kèm theo
Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một
bệnh lý nội khoa kèm theo, nổi bật là tình trạng
tăng huyết áp, với 10 trường hợp, chiếm 27%
bệnh nhân Có 6 trường hợp bệnh tim thiếu máu
cục bộ, 2 trường hợp hen phế quản
Thay đổi M, HA của bệnh nhân trong các
thời điểm
Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân
Trước gây tê (tỉnh táo) 82,7 ± 9,6 105,3 ± 9,4
Trước rạch da 65,2 ± 11,4 * 69,7 ± 6,2 *
Trong mổ 71,9 ± 9,3 * 75,3 ± 8,7 *
Sau mổ (vừa hồi tỉnh) 89,7 ± 10,8 110,4± 8,5
(*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05
Chúng tôi lấy các thông số về M và HA trước
khi gây tê làm mức cơ bản của BN
Thời điểm trước rạch da và trong phẫu
thuật, sự thay đổi M và HA có ý nghĩa về mặt
thống kê, nhưng về phương diện lâm sàng thì
BN chấp nhận được mức đáp ứng thay đổi
huyết động này
Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Đặc điểm về kỹ thuật
Bảng 4: Các thông số về đặc điểm kỹ thuật
Đặc điểm về kỹ thuật Số trường
hợp
Tỷ lệ (%)
Thời gian làm thủ
thuật (phút)
Đường chọc Đường giữa Đường bên 29 8 21,6 78,4
Khoảng cách
từ da đến
khoang NMC
> 5cm 17 45,9
Tai biến - Biến chứng
Không có tai biến nặng ghi nhận trong
nghiên cứu này
Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào bị tụt HA trầm trọng cần
phải xử lý, cũng không có trường hợp nào bị suy
hô hấp phải điều trị ở giai đoạn sau mổ
Bảng 5: Các tai biến, biến chứng khác
Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật
Giảm đau trong mổ
Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, không sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi
mê, có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ Thuốc mê hô hấp
duy trì trong mổ < 1 MAC
Giảm đau sau mổ
Thang điểm đau (VAS)
Bảng 6: Thang điểm đau VAS
(tỉnhtáo)
Giờ 4
Giờ 8
Giờ 16
Giờ 24
Giờ
36 - 72
Có 5 trường hợp rút catheter sớm sau 1 ngày
vì lý do bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), và do catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2 trường hợp)
Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage:
Chỉ có 1 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chi dưới (Bromage I) vào giờ thứ 4, sau khi giảm liều thì phục hồi vận động 5 trường hợp yếu nhẹ ở 1 hoặc 2 chi dưới (Bromage III) Các trường hợp còn lại đa số chỉ có cảm giác dị cảm nhẹ
Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 7: Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Tỷ lệ % 62,2 21,6 16,2 0
Trang 6NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi,
cao nhất là 85 tuổi Tuổi trong dân số mẫu
nghiêng về phía người cao tuổi, phù hợp với
phân bố dịch tể của loại bệnh cần phẫu thuật,
gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang và
19 trường hợp (51,4%) K trực tràng Điều này
cũng góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu vì
ở độ tuổi càng cao, việc chuyển hóa và đào thải
thuốc ít nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình
trạng tích lũy thuốc và gây ngộ độc(1)
Bệnh kèm theo
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh
nhân đều có bệnh lý nội khoa kèm theo, đặc biệt
là tình trạng tăng huyết áp với 10trường hợp
(27%) Tất cả các trường hợp có bệnh kèm theo,
chúng tôi đều mời hội chẩn và điều trị theo
chuyên khoa ổn định trước khi lên lịch mổ
chương trình
Bệnh nhân tăng huyết áp cần kiểm tra chức
năng tâm thất trái, tình trạng mạch vành, chức
năng thận và soi đáy mắt trước mổ Gây tê tủy
sống hoặc GTNMC trên bệnh nhân tăng huyết
áp, dễ có nguy cơ tụt huyết áp do khả năng vận
mạch bị giảm sút Tuy nhiên, gây tê tủy sống
hoặc GTNMC trong mổ cũng như GTNMC để
giảm đau hậu phẫu lại cho thấy giảm tỷ lệ tử
vong, giảm nguy cơ tai biến tim mạch sau mổ
Các thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống
vẫn tiếp tục được dùng cho đến ngày mổ vì sợ
tai biến cơn tăng huyết áp khi ngưng thuốc; trừ
nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ
thể angiotensin II, cần ngưng trước mổ 24 giờ
Thiếu máu cơ tim là một tổn thương phổ
biến và nguy hiểm trong phẫu thuật, thường liên
quan với bệnh nhân tăng huyết áp Tai biến sau
mổ về suy tim, suy thận và bệnh lý mạch máu
não cũng liên quan với tăng huyết áp Chứng cớ
thấp về mối liên quan giữa huyết áp trước mổ
< 180/110 mmHg với nguy cơ tim mạch trong
giai đoạn chu phẫu Do đó việc kiểm soát huyết
áp dưới mức < 180 mmHg trước mổ là điều kiện cần thiết cho cuộc mổ chương trình.(4)
Vai trò gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong mổ
Phương pháp gây mê cân bằng được xem là một cách thức lý tưởng cho một cuộc phẫu thuật lớn, gây nhiều thay đổi về mặt sinh lý cho bệnh nhân Trong gây mê cân bằng, người bệnh sẽ được thực hiện đầy đủ và đồng thời việc ngủ, giảm đau và dãn cơ
Theo Robert J ( 2003), gây tê NMC phối hợp gây mê và giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân và giảm đau truyền thống.(10)
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, vai trò của phối hợp GTNMC hoàn toàn có thể thay thế nhóm opioids giảm đau trong mổ, lượng sufentanil hoặc fentanyl trong hầu hết các trường hợp chỉ dùng lúc khởi mê để đặt NKQ Tránh được việc sử dụng opioids liều cao trong phẫu thuật rất có lợi, đặc biệt ở người già và những bệnh nhân có tình trạng thể chất kém (ASA 3), giúp sớm tỉnh mê và tránh những biến
cố do dùng opioids quá nhiều được cộng dồn vào khi cho giảm đau sau mổ Điều này được chứng minh khi thời gian rút NKQ sớm, bệnh nhân tỉnh táo sớm Để tránh tình trạng tụt HA, một tác dụng thường đi kèm với phối hợp gây tê vùng và gây mê toàn diện, trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện liều bolus khi M và HA
đã ổn định sau khởi mê, điều này giúp chúng tôi phòng ngừa được tác dụng tụt HA khi phối hợp giữa gây tê NMC và gây mê toàn diện
Các thuốc sử dụng trong mổ như thuốc mê bốc hơi cũng có xu hướng giảm, chúng tôi sử dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < 1 MAC, và không có trường hợp nào bệnh nhân bị thức tỉnh trong mổ
Khó khăn về thực hiện thủ thuật
Chọc dò cột sống thắt lưng thường thực hiện qua đường giữa hoặc đường bên Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện 8 TH đường giữa chiếm
Trang 721,6% Sau khi gây tê tại chỗ, kim được đưa vào
qua các lớp cấu trúc: da, tổ chức dưới da, dây
chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng
vàng và màng cứng Chọc dò cột sống thắt lưng
cũng có thể theo đường bên khi gây tê tủy sống
hoặc GTNMC, chúng tôi có 29 trường hợp
(78,4%) theo đường bên Phương thức này hữu
dụng đáng kể trong trường hợp bệnh nhân có
khó khăn khi cúi gập cột sống hoặc trong trường
hợp dây chằng trên gai và dây chằng liên gai bị
vôi hóa làm kim chọc dò đi qua khó khăn Người
ta khuyên nên đi vào theo đường giữa vì ở đấy
khoảng cách khoang ngoài màng cứng rộng
nhất; giảm nguy cơ chọc nhầm vào tĩnh mạch
màng cứng, động mạch cột sống, rễ thần kinh vì
các thành phần này chủ yếu nằm ở phần bên của
khoang ngoài màng cứng Một nghiên cứu của
các nhà gây mê sản khoa tại Anh năm 1993 cho
thấy, 85% bác sĩ gây mê thích chọn đường giữa
trong GTNMC, trong khi chỉ có 2% chọn đường
bên(1, 11) Lý do mà nhiều người tránh đi vào bằng
đường bên, vì làm bệnh nhân đau nhiều hơn
Tuy nhiên tại Bệnh viện Bình Dân, các bác sĩ gây
mê đã có thói quen tiếp cận khe liên đốt theo
đường bên, vì vậy trong thời gian đầu triển khai
chúng tôi chọn thực hiện theo đường bên Thời
gian hoàn thành thủ thuật < 20 phút chiếm 30/37
trường hợp Điều này có thể chấp nhận được
trong hoàn cảnh mới triển khai thủ thuật
Đánh giá mức độ an toàn của giảm đau hậu
phẫu qua catheter NMC với các tai biến,
biến chứng trong nghiên cứu
Tác dụng phụ của những thuốc giảm đau chích
vào trục thần kinh
Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc
(opioids và thuốc tê vùng) có thể xảy ra với
việc dùng giảm đau NMC ở hậu phẫu, nhưng
trước khi quy nguyên nhân do chế độ trị liệu
giảm đau NMC, điều quan trọng đầu tiên là
phải xem xét những nguyên nhân khác, như
giảm thể tích, chảy máu, cung lượng tim thấp
dẫn đến tụt huyết áp, tai biến mạch máu não,
phù phổi; và nhiễm trùng huyết diễn tiến dẫn
đến suy hô hấp.(1, 6) Trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi không gặp phải các tai biến nặng liên quan đến catheter như tử vong hoặc các tai biến liên quan với tổn thương thần kinh trung ương không hồi phục
Một số tác dụng phụ khác được chúng tôi ghi nhận như sau
Tụt huyết áp
Thuốc tê vùng dùng trong chế độ trị liệu giảm đau NMC có thể phong bế những sợi giao cảm và góp phần gây tụt huyết áp sau mổ Tỷ lệ tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau
mổ có thể cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3% Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không nguy hiểm gây ra bởi giảm đau NMC bao gồm việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng việc giảm tốc độ hay nồng độ), chỉ truyền opioid vào khoang NMC và điều trị những nguyên nhân căn bản của tụt huyết áp.(2, 3, 6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp tụt HA có ý nghĩa đều xảy ra trong lúc phẫu thuật Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tình trạng giảm thể tích do mất máu Trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tụt HA liên quan đến việc truyền thuốc tê và opioid qua catheter khoang ngoài màng cứng
Phong bế vận động
Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm đau NMC ở hậu phẫu cũng góp phần phong
bế vận động chi dưới xấp xỉ 2 - 3% BN Nồng
độ thấp hơn của thuốc gây tê vùng và catheter
- đường rạch da - vị trí phù hợp của catheter NMC cho quá trình phẫu thuật bụng hay ngực
có thể làm giảm tỷ lệ phong bế vận động Mặc
dù trong phần lớn các trường hợp sự phong
bế vận động được giải quyết sau khi ngưng truyền vào khoang NMC trong vòng gần 2 giờ, nếu sự phong bế vận động tiếp tục tồn tại hay tăng lên cần phải được đánh giá nhanh, các nguyên nhân như khối máu tụ ở tủy sống, áp-xe tủy sống, sự di dời của catheter vào trong tủy sống, phải được quan tâm xem xét như một phần của chẩn đoán phân biệt.(6,7)
Trang 8Một trong những vấn đề của truyền thuốc tê
vào khoang NMC liên tục là tích lũy thuốc và
gây ngộ độc Vì vậy để đảm bảo an toàn,
chúng tôi luôn tuân thủ những quy tắc truyền
thuốc: liều thấp nhất cung cấp giảm đau đầy
đủ (≤ 12 ml/giờ); trong khoảng thời gian 4 giờ
bất kỳ: Bupivacaine không sử dụng quá
2mg/kg; tổng liều Bupivacaine không vượt
quá 400 mg trong 24 giờ; không truyền liên tục
Bupivacaine qua catheter ngoài màng cứng
quá 72 giờ
Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp bị
liệt đột ngột sau khoảng 5 giờ truyền thuốc tê
Chúng tôi xử trí bằng cách ngưng truyền thuốc
và theo dõi, vận động của bệnh nhân hồi phục
trong khoảng 2 giờ sau đó Tiếp theo chúng tôi
cho thực hiện lại việc truyền thuốc nhưng giảm
tốc độ, và bệnh nhân không còn hiện tượng liệt 2
chi dưới Vì vậy với nghiên cứu này, chúng tôi
nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids và tốc độ
truyền như vậy là phù hợp để giảm đau đủ và ít
phong bế vận động nhất
Buồn nôn và nôn
Buồn nôn và nôn kết hợp với việc chích
một liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy ra
xấp xỉ 20 - 50% BN, và tỷ lệ tích lũy ở những
BN nhận sự điều trị truyền opioids liên tục có
thể cao từ 45 - 80% Những dữ liệu lâm sàng
và thử nghiệm cho thấy rằng tỷ lệ buồn nôn
và nôn liên quan đến opioid chích vào trục
thần kinh thì tùy thuộc vào liều Buồn nôn và
nôn từ việc chích opioid vào trục thần kinh có
thể liên quan đến sự di chuyển về phía đầu
của opioid Dùng fentanyl một mình hay kết
hợp với một thuốc tê vùng trong truyền vào
khoang NMC thì tỷ lệ buồn nôn và nôn thấp
hơn việc truyền với morphine Một số thuốc
được sử dụng thành công để điều trị chứng
buồn nôn và nôn do việc chích opioids vào
trục thần kinh bao gồm naloxone, droperidol,
metoclopramide, dexamethasone,
ondansetron, và scopolamine qua da.(5,6)
Nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp
(24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn và nôn, cũng phù hợp với tỷ lệ chung
Suy hô hấp
Opioids chích vào trục thần kinh được dùng với những liều thích hợp thì không gây ra suy hô hấp cao hơn việc dùng opioids toàn thân Tỷ lệ suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều và khoảng từ 0,1 - 0,9% Tỷ
lệ suy hô hấp với việc truyền liên tục opioids vào khoang NMC hình như không nhiều hơn những
gì đã thấy sau khi dùng opioid toàn thân Mặc
dù một số cơ sở đòi hỏi những BN được truyền liên tục opioids ưa nước vào khoang NMC phải được theo dõi trong phòng săn sóc đặc biệt, nhưng nhiều thử nghiệm với quy mô lớn đã chứng minh tính an toàn tương đối (tỷ lệ suy hô hấp < 0,9%) của kỹ thuật này tại các khoa ngoại Những opioids ưa mỡ chích vào trục thần kinh đã được nghĩ là nguyên nhân làm suy hô hấp nhanh hơn những opioid ưa nước, mặc dù việc dùng những opioid ưa mỡ có thể kết hợp với sự suy hô hấp nhanh và đáng chú ý hơn Suy
hô hấp chậm đầu tiên kết hợp với sự lan truyền
về phía đầu của opioids ưa nước, điều này thường xảy ra trong vòng 12 giờ sau khi chích morphine Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids toàn thân hay thuốc an thần và có thể do phẫu thuật mở rộng hay kéo dài, và phẫu thuật lồng ngực.(1, 5, 6) Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp cần phải can thiệp Có thể trong giai đoạn đầu, việc theo dõi và chỉnh liều cho BN được quan tâm chặt chẽ
Bí tiểu
Bí tiểu liên quan với việc chích opioids vào trục thần kinh là kết quả của sự tương tác với những thụ thể opioids trong tủy sống, làm giảm sức co bóp của những cơ tống xuất Tỷ lệ bí tiểu với việc dùng opioids trục thần kinh hình như cao hơn khi dùng opioids toàn thân Tuy nhiên,
tỷ lệ chính xác của sự bí tiểu được thấy trên lâm
Trang 9sàng có thể khó quyết định được bởi vì những
bn trải qua những quá trình phẫu thuật lớn
thường phải đặt sonde tiểu Bí tiểu hình như
không phụ thuộc vào liều opioids và có thể được
điều trị với việc dùng naloxone liều thấp, mặc dù
nguy cơ đảo ngược tác dụng giảm đau Dùng
thuốc tê vùng chích vào khoang NMC cũng gây
ra bí tiểu, với một tỷ lệ được báo cáo là xấp xỉ
10-30% Tốc độ truyền thuốc tê vùng vào khoang
NMC cao hơn (với tác dụng phong bế cảm giác
kéo dài hơn và tỷ lệ phong bế vận động cao hơn)
có thể kết hợp với một tỷ lệ bí tiểu cao hơn(1, 6)
Trong nghiên cứu này, do các bệnh nhân
được phẫu thuật đều được đặt thông tiểu, hoặc
đưa 2 niệu quản ra da do tính chất phẫu thuật,
nên chúng tôi rất khó đánh giá được tình trạng
rối loạn bàng quang của bệnh nhân
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Nhận xét của BN khi đánh giá về phương
pháp nghiên cứu rất quan trọng, điều này cho
chúng ta biết được mức độ thành công của
phương pháp, thái độ, cung cách phục vụ,… và
nhiều những yếu tố khác Để có được kết quả hài
lòng từ đối tượng nghiên cứu không phải là
chuyện dễ dàng, hơn nữa đây là phương pháp
còn rất mới lạ đối với bệnh nhân và cả nhân viên
y tế tại BV Bình Dân Trong nghiên cứu này,
phần lớn các bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh
giá hài lòng mức độ tốt là 62,2%, đánh giá khá là
21,6%, đánh giá trung bình là 16,2%, không có
TH nào đánh giá kém Như vậy, tỉ lệ được xem
là đạt yêu cầu chiếm 83,8%, đây là con số rất có ý
nghĩa với một phương pháp giảm đau cho
những phẫu thuật lớn Vì vậy đây là một kỹ
thuật nên được đưa vào phục vụ rộng rãi hơn
KẾT LUẬN
Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC
phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và
không có những tai biến biến chứng quan trọng
Với phác đồ sử dụng trong nghiên cứu, đặt
catheter NMC đoạn TL 2 - 3 hoặc TL 3 - 4, truyền
liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 4
mcg/mL trong và sau mổ, tốc độ 4 – 8 mL/giờ
Phác đồ này đã đáp ứng được nhu cầu giảm đau trong và sau phẫu thuật với tính hiệu quả và an toàn cao cho các trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới
Do đó, đề tài có thể được ứng dụng rộng rãi hơn cho các phẫu thuật lớn vùng bụng trên và vùng ngực Tuy nhiên, với những nguy cơ của thủ thuật và thuốc sử dụng, chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này cần phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các
bộ phận liên quan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brown DL (2009) “Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia”
In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp
1611 – 1636
2 Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007) Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 98(3): 380-4
3 Duncan F (2011) Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery
J Clin Nurs, 20(13-14):1870 – 1879
4 Finucane BT, Tsui BCH (2008) “Managing Adverse Outcomes
during Regional Anesthesia” In: Anesthesiology, Medical
Books, McGraw – Hill, Volume 1, pp 1053 – 1080
5 Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010) The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3 EUR J ANAESTH , Volume 27 - Issue 47 - p
220
6 Hurley RW and Wu CL (2009) “Acute Postoperative Pain”
In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp
2757 – 2776
7 Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình
chi dưới” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr 78 - 83
8 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu quả và tính an toàn của giảm
đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng” Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau trong và sau mổ,
TP HCM, tr 3 – 7
9 Nguyễn Văn Chừng (2002), “GMHS trong phẫu thuật vùng
hậu môn trực tràng” Trong: Lê Quang Nghĩa: Bệnh trĩ, NXB Y
Học TP.HCM, tr.167-192
10 Robert J et al (2003), “The role of Epidural Anesthesia and
Analgesia in surgical practice”, Annals Surgery, 238(5): 663-673
11 Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc
Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Máu tụ ngoài màng cứng
sau gây tê ngoài màng cứng” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14
(1), tr 278 - 282
Ngày nhận bài báo: 30/04/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/05/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014