Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị bệnh tuyến giáp, nhận xét kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp đơn nhân tại Bệnh viện Trưng Vương. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp phẫu thuật này có thể điều trị an toàn, hiệu quả, ít biến chứng, bệnh nhân còn đạt được kết quả cao về thẩm mỹ và tâm lý.
Trang 1KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Công Minh**, Lê Nguyễn Quyền*, Lê Quốc Việt*, Nguyễn Thành Nhơn*,
Ngô Tấn Minh Mẫn*, Phạm Đình Duy**, Bùi Thị Lắm*
TÓM TẮT
Mở đầu: Phẫu thuật ít xâm lấn được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh tuyến giáp Phẫu thuật nội soi
(PTNS) giải quyết được vấn đề về thẩm mỹ và không có sẹo mổ ở cổ tạo khoang ở cổ bằng dao đốt đơn cực và bơm C02 với áp lực 8-10 mmHg
Mục tiêu nghiên cứu: nhận xét kết quả sớm của PTNS điều trị bướu giáp đơn nhân tại Bệnh viện Trưng
Vương
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hơp
Kết quả: Trong 23 trường hợp bướu giáp đơn nhân, có 18 trường hợp (78,3%) cắt bán phần thùy hoặc gần
trọn thùy; 4 trường hợp ( 17,4%) cắt thùy tuyến giáp, 1 trường hợp (4,3%) chuyển mổ mở Không có trường hợp nào chảy máu hậu phẫu, nhiểm trùng vết mổ 1 trường hợp (4,5%) Thời gian phẫu thuật trung bình 113,6 phút
Kết luận: PTNS điều trị bướu giáp nhân đã ngày càng trở nên phổ biến Phẫu thuật này có thể điều trị an toàn,
hiệu quả, ít biến chứng, bệnh nhân còn đạt được kết quả cao về thẩm mỹ và tâm lý
Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến giáp, phình giáp nhân
ABSTRACT
EARLY RESULTS OF ENDOSCOPIC SURGERY FOR SINGLE-NODULAR GOITER
AT TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL
Trinh Quoc Minh, Nguyen Cong Minh Le Nguyen Quyen, Le Quoc Viet, Nguyen Thanh Nhon,
Ngo Tan Minh Man, Pham Đinh Duy, Bui Thi Lam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 26 - 30
Background: Minimally invasive surgery is widely employed for the treatment of thyroid diseases The greatest
benefits of this procedure is better cosmetic result without scar at the neck The working space for adequate visualization is created by pneumoinsufflation with carbon dioxide at a pressure of 8 to 10 mmHg
Objectives: The early results of endoscopic surgery for single-nodular goiter at Trưng Vương hospital
Method: Cases-series descriptive study
Results: Among 23 patients with single-nodular goiter, there was 18 subtotal lobectomy (78.3%), 4 total
lobectomy (17.4%) and 1 case (4.3 %) was converted to open surgery No post- operative bleeding but 1 wound infection (4.5 %) Mean operative time was 113.6 minutes
Conclusion: Endoscopic surery for single-nodular goiter is increasingly popularized It is a safe and effective
method Moreover the patients could get good aesthetic and comfort results
Key words: thyroid endoscopic surgery, nodular goiter
* Bệnh viện Trưng Vương
** Bộ môn Ngoại - ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc : ThS.BS Trịnh Quốc Minh ĐT: 0908251569 Email: quocminh1972@yahoo.com.vn
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được Gagner và
cộng sự thực hiện đầu tiên vào năm 1996 Phẫu
thuật này có ưu điểm ít xâm lấn và có kết quả
thẩm mỹ cao nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất
Vùng cổ không có khoang trống sẵn đủ rộng
như ổ bụng hay lồng ngực Muốn phẫu thuật nội
soi tuyến giáp cần phải chủ động tạo ra khoang
phẫu thuật Có hai phương pháp chính tạo ra
khoang phẫu thuật: phương pháp bơm CO2 và
phương pháp dùng khung nâng da
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phẫu thuật
nội soi để điều trị bướu giáp nhân và dùng
phương pháp bơm CO2
Mục tiêu
- Khảo sát kết quả sớm của phẫu thuật nội soi
điều trị bướu giáp đơn nhân
- Nhận xét mức độ hài lòng của bệnh nhân
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp
Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân có bướu giáp nhân, bình giáp
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bướu giáp đơn nhân có đường kính lớn nhất
<4 cm
Bướu di động, không dính cơ quan lân cận
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: bình giáp
Tiêu chuẩn loại trừ
Siêu âm hoặc FNA trả lời là ung thư tuyến
giáp
Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị
vùng cổ
Có bướu ác tính khác
Không đồng ý phẫu thuật nội soi
Chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân vào khoa
Ngoại Lồng ngực phù hợp với tiêu chuẩn chọn
bệnh và đồng ý phẫu thuật nội soi
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2013- 6/2015, tại khoa Ngoại Lồng Ngực- Bệnh viện Trưng Vương chúng tôi phẫu thuật 23 trường hợp bướu giáp nhân
Trong 23 trường hợp bướu giáp nhân, có 18 trường hợp (78,3%) cắt bán phần thùy hoặc gần trọn thùy; 4 trường hợp (17,4%) cắt thùy tuyến giáp, 1 trường hợp (4,3%) chuyển mổ mở
Tuổi và giới
Về giới, trong 23 trường hợp bướu giáp đơn nhân, có 23 nữ (100%)
Tuổi, nhỏ nhất 15 lớn nhất 54, trung bình 31,9
± 9,4 tuổi
Kích thước bướu giáp
Bảng 1 Kích thước bướu giáp
Số TH Nhỏ
nhất Lớn nhất Trung bình
Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh và FNA
Số TH FNA Tỷ lệ (%)
Số TH GPBL
Tỷ lệ (%)
Loại khác: viêm bán cấp, V mãm xơ hóa, VG Hashimoto8
Thời gian tiến hành cuộc mổ, hậu phẫu
Bảng 3: Thời gian mổ
Số TH Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian mổ (phút)
Thòi gian mổ chúng tôi tính từ lúc gây mê đến khi kết thúc gây mê
Trong 23 trường hợp bướu giáp đơn nhân, có
1 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ mở do
mô dưới da dính nhiều và chảy máu Vì vậy trong
lô nghiên cứu của chúng tôi còn 22 trường hợp được phẫu thuật nội soi, tất cả được sử dụng dao đốt siêu âm
Trang 3Bảng 4: Thời gian hậu phẫu
Số TH Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Đau sau mổ
Là cảm giác chủ quan của bệnh nhân Trong
thời gian hậu phẫu, bệnh nhân được đánh giá
mức độ đau 24 giờ sau mổ và chia làm 3 mức độ
Bảng 5: Mức độ đau sau mổ
Mức độ đau Số Trường hợp Tỷ lệ (%)
Dẫn lưu
Bảng 6: Thời gian rút ống dẩn lưu
Số TH Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Số ngày rút
ODL
Tất cả 22 trường hợp đều được dẫn lưu, ống
dẫn lưu được rút sớm nhất 1 ngày sau mổ, dài
nhất 5 ngày sau mổ, trung bính 2,4 ngày
Lượng dịch: ít nhất 2 ml- nhiều nhất 30 ml,
trung bình 9,4 ± 6,2 ml
Biến chứng
Bảng 7: Biến chứng
Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Tổn thương thần kinh hồi thanh
Kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tuyến giáp
thường chỉ có 3 đường rạch da nhỏ: 2 đường dài
0,5 cm ở quầng vú, vai và 1 đường dài 1cm nếp
nách
Về mặt tâm lý của bệnh nhân, chúng tôi khảo
sát qua 2 câu hỏi bệnh nhân
Bạn có thoải mái với sẹo mổ của mình?
Bảng 8: Sự thoái mái với sẹo mổ của bệnh nhân
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Bạn có tự tin khi giao tiếp
Bảng 9: Sự tự tin khi giao tiếp của bệnh nhân
Số TH Tỷ lệ (%)
BÀN LUẬN Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất 15, lớn nhất 54, trung bình 31,9 tuổi, phù hợp với các tác giả khác
Tuổi trung bình của bệnh nhân chọn mổ nội soi của tác giả Trần Ngọc Lương(5) là 29 tuổi, lứa tuổi 20-29 nhiều nhất chiếm 43,57% Trịnh Minh Tranh(4) 32 tuổi
Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% là nữ, các tác giả khác thì tỉ lệ nữ khá cao, như Trần Ngọc Lương(5) thì tỉ lệ này là 95,7%, Trịnh Minh Tranh 88,6%(4), điều đó cho thấy bệnh nhân nữ
thường chọn mổ nội soi
Đặc điểm nhân giáp
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi tất cả bướu giáp đơn nhân, có sự khác nhau về vi thể giữa FNA và giải phẫu bệnh lý (GPBL) sau mổ, có 2 trường hợp FNA phình giáp, GPBL u tuyến tuyến giáp; có 5 trường hợp FNA nang giáp, GPBL phình giáp, tuy nhiên sự khác biệt này không làm ảnh hưởng đến chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật
Dịch dẫn lưu
Tất cả 22 trường hợp đều được dẫn lưu, ống dẫn lưu được rút sớm nhất 1 ngày sau mổ, dài nhất 5 ngày sau mổ, trung bình 2,4 ngày Tác giả
Trang 4Trịnh Minh Tranh(4) thường rút sau 24 giờ sau mổ
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thời gian
lưu ống dẩn lưu lâu hơn, do trong giai đoạn đầu
đề phòng tụ dịch vết mổ, lượng dịch ra chủ yếu
24- 48 giờ sau mổ, những ngày sau ra rất ít hoặc
không ra dịch, vì vậy chúng ta có thể rút dẩn lưu
24-48 giờ sau mổ mà không ngại tụ dịch
Kết quả lượng dịch trung bình 9,4ml, lượng
dịch ít nhất: 2ml, nhiều nhất 30 ml, kết quả lượng
dịch dẫn lưu của chúng tôi không có sự khác biệt
đáng kể so với các tác giả khác, như Trịnh Minh
Tranh 8,6ml(4) vì vậy, lượng dịch dẫn lưu có thể
không có, hoặc nhiều ít tùy thuộc vào từng cuộc
mổ Do đó, việc có đặt dẫn lưu hay không tùy
thuộc vào sự đánh giá của phẫu thuật viên
Đau sau mổ
Trong thời gian hậu phẫu, chúng tôi đánh giá
cảm giác đau của bệnh nhân Đau là một triệu
chứng hoàn toàn chủ quan, phụ thuộc vào mức
độ nhạy cảm của từng bệnh nhân, nên chỉ có giá
trị tương đối Vì vậy, để đơn giản chúng tôi chia
thành 3 nhóm với 3 mức độ để dễ khảo sát: đau ít,
đau vừa và đau nhiều Đường rạch da ngắn và
không kéo vạt da là những yếu tố góp phần giảm
đau sau mổ, tác giả Trịnh Minh Tranh tỉ lệ đau ít
là 82,6% và của chúng tôi là 68,2%(1,4) Theo chúng
tôi, việc hạn chế sử dụng dao đốt điện trong thì
bóc tách da cũng là yếu tố góp phần làm giảm đau
sau mổ
Những biến chứng hậu phẫu
Chảy máu sau mổ là một biến chứng chúng
tôi rất lo ngại vì thường phải mổ lại, thậm chí nếu
phát hiện không kịp thời có thể gây ngưng thở do
chèn ép khí quản Kết quả không có trường hợp
nào chảy máu sau mổ, cho thấy nếu cầm máu kỹ
thì biến chứng này ít xảy ra Tác giả Trần Ngọc
Lương(5) báo cáo không có trường hợp nào chảy
máu sau mổ
Biến chứng tụ dịch, phù nề vùng mổ 1 trường
hợp (4,5%) Tỉ lệ tụ dịch của chúng tôi cao hơn các
tác giả khác, Trịnh Minh Tranh 1,7%, trường hợp
của chúng tôi tự khỏi sau 2 tuần
Nhiễm trùng vết mổ, trong mổ mở chúng tôi
có 1 trường hợp (4,5%) Kết quả của tác giả Miccoli P có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,3%, Trịnh Minh Tranh 1,1%(1,3) Có thể cỡ mẫu trong lô nghiên cứu của chúng tôi nhỏ
Nhiễm trùng vết mổ sẽ làm cho sẹo mổ không đẹp và phải kéo dài thời gian hậu phẫu, trong nhóm nghiên cứu có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ cao hơn và trường hợp này khỏi sau 2 tuần
Tê tay chân là biểu hiện hạ canxi huyết và trong phẫu thuật tuyến giáp là do tuyến cận giáp
bị thương tổn hay thiếu máu nuôi Do đó, khi phẫu thuật ở một thùy giáp ít khi bị tê tay chân do
số tuyến cận giáp vẫn còn một nửa ở thùy đối diện Tuyến cận giáp bị đụng chạm trong lúc mổ
có thể bị thiếu máu nuôi nên có thể bị suy giảm chức năng tạm thời sau mổ và do đó hạ canxi huyết thường chỉ xảy ra tạm thời Theo tác giả Miccoli, trong 3,27% hạ canxi huyết thì 2,6% là tạm thời(1), còn tác giả Trịnh Minh Tranh(3) không
có trường hợp nào, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng không xảy ra trường hợp nào Khàn tiếng sau mổ là do thần kinh quặt ngược thanh quản bị phù nề, chèn ép hay thương tổn trong mổ Đây là một biến chứng nặng nề đối với bệnh nhân nhất là bệnh nhân
có nhu cầu giao tiếp cao như giáo viên, người buôn bán, tiếp thị … và cũng là nỗi ám ảnh, day dứt đối với phẫu thuật viên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không xảy ra trường hợp nào, Tác giả Miccoli P(1) báo cáo trong 336
ca, có tỉ lệ liệt thần kinh quặt ngược thanh quản 2,38%, thì có 2,08% là tạm thời; Trần Ngọc Lương(5) trong 140 ca chỉ có 0,71% liệt tạm thời
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu là thời gian bệnh nhân nằm viện sau mổ Kết quả thời gian hậu phẫu trung bình của chúng tôi là 5,4 ngày, dài hơn các tác giả khác Trịnh Minh Tranh 3,62 ngày(4)
và Trần Ngọc Lương(5) 3,6 ngày, do trong giai đoạn đầu chúng tôi cho bệnh nhân nằm viện lâu hơn để theo dõi
Trang 5Về kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân
Sẹo mổ
Bệnh lý tuyến giáp khá thường gặp, nhất là
nữ Yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân là chính
đáng vì sẹo mổ ở vùng cổ thường lộ ra ngoài, ai
cũng nhìn thấy Phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã
giải quyết được vấn đề này: sử dụng các đường
rạch da vùng nách Ưu điểm này không còn là
vấn đề bàn cãi và là đặc điểm chung cho bất kỳ
một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nào(1) Có 95,5%
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
thấy thoải mái hoặc rất thoải mái với sẹo mổ của
mình Tác giả Trịnh Minh Tranh(3) tỷ lệ này 95,8 %
Có 1 trường hợp không thoải mái với sẹo mổ
do vết mổ bị nhiễm trùng, sẹo mổ xấu, sau đó da
cổ hơi bị co, bệnh nhân cảm giác nuốt vướng
Có 2 trường hợp thoải mái: 1 trường hợp tụ
dịch vết mổ sau đó hơi cúng cổ, hết sau 2 tuần, 1
trường hợp tê vùng trước cổ, có thể do mô dưới
da mỏng lúc tạo khoang làm tổn thương thần
kinh cảm giác nông, hết sau 4 tuần
Còn lại 19 trường hợp rất thoải mái với sẹo
mổ
Sự tự tin khi giao tiếp
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 95,50 %
bệnh nhân thấy tự tin khi giao tiếp, tác giả
Shimizu là gần 100%(2) Có 1 trường hợp không tự
tin khi giao tiếp, là bệnh nhân bị nuốt vướng, cảm
giác có khối di chuyển vùng trước cổ Tác giả
Trịnh Minh Tranh(3) tỷ lệ này là 94,7%
KẾT LUẬN
Kết quả sớm
- Phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp đã
ngày càng trở nên phổ biến, tỷ lệ thành công cao
- Phẫu thuật này ít biến chứng, an toàn, hiệu quả
- Bệnh nhân có thời gian hậu phẫu ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường
Sự hài lòng
- Ít đau sau mổ
- Đối với bệnh nhân, nhất là nữ có yêu cầu về thẩm mỹ và tâm lý, phẫu thuật này cho một kết quả mỹ mãn, mổ bướu cổ mà không có sẹo mổ ở
cổ và bệnh nhân có thể tự tin khi giao tiếp
KIẾN NGHỊ
Công trình cần tiếp tục nghiên cứu mở rộng chỉ định thêm cho bướu giáp đa nhân, bướu ở cả 2 thùy, với bệnh Basedow và K giáp chưa có di căn hạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Miccoli P, Berti P, Raffaelli M (2001) Comparison between minimally invasive video- assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study Surery; 130(6): 1039-43
2 Shimizu K (2001) Minimally invasive thyroid surery Best Pract Res Clin Endocrinol Metab; 15(2):123-37
3 Trịnh Minh Tranh (2004) Phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp tại Bệnh Viện Nhân dân Gia Định Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1: 6-8
4 Trịnh Minh Tranh (2013) Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi, luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Dược TPHCM
5 Trần Ngọc Lương (2006) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính, luận án tiến sĩ y học, ĐH
Y Hà Nội
Ngày nhận bài báo: 06/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015