Mục tiêu nghiên cứu tiến hành xem xét lại kinh nghiệm trong khảo sát và chăm sóc rối loạn nhịp thai nhi dựa vào siêu âm tim thai. siêu âm tim thai có thể chẩn đoán chính xác các dạng của rối loạn nhịp. Phương thức tiếp cận này cho phép chăm sóc và lựa chọn thuốc chống loạn nhịp được tốt hơn.
Trang 1RỐI LOẠN NHỊP TIM THAI:
KINH NGHIỆM 4 NĂM TẠI VIỆN TIM TP HCM
Lê Kim Tuyến*, Phạm Nguyễn Vinh**, Châu Ngọc Hoa***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành xem xét lại kinh nghiệm trong khảo sát và chăm sóc rối loạn nhịp thai nhi dựa vào siêu âm tim thai
Cơ sở nghiên cứu: Siêu âm tim thai có thể chẩn đoán chính xác các dạng của rối loạn nhịp Phương thức tiếp cận này cho phép chăm sóc và lựa chọn thuốc chống loạn nhịp được tốt hơn
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, các thai phụ từ 16-40 tuần được gửi đến từ các bệnh viện phụ sản, có chẩn đoán rối loạn nhịp tim thai dựa trên siêu âm tim thai chi tiết
Kết quả: Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 39 thai nhi có chẩn đoán rối loạn nhịp/4332 thai nhi được tiến hành siêu âm tim thai chi tiết tại Viện Tim TP HCM Tỉ lệ ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất chiếm đa số - 51%, nhịp nhanh kịch phát trên thất chiếm 14%, nhịp chậm xoang chiếm 8%, block nhĩ thất chiếm 27%
Kết luận: Rối loạn nhịp chiếm khoảng 1% thai nhi, đa số là lành tính Phát hiện và điều trị sớm có thể cứu sống thai nhi Nhịp chậm vẫn còn là 1 thách thức lớn đối với các Bác sĩ tim mạch
Từ khoá: Loạn nhịp tim thai, siêu âm tim thai
ABSTRACT
FETAL ARRHYTHMIAS: THE 4 YEAR’S EXPERIENCE OF HEART INSTITUTE IN HCMC
Le Kim Tuyen, Pham Nguyen Vinh, Chau Ngoc Hoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 60 - 65
Objectives: We intend to review our experience with the investigation and management of fetal arrhythmia
on the basis fetal echocardiography.
Background: Precise prenatal identification of arrhythmia type can be achieved with the fetal echocardiography approach Such information allows for a better management and a rational choice of appropriate anti-arrhythmic drug
Methods: Case series study of the women with gestational age from 16 to 40 weeks sent from obstetrical hospital, which has diagnosis of fetal arrhythmias by detailed fetal echocardiography
Results: From Jan 2008 to Dec 2011 there were 39 fetus were diagnosis of arrhythmia/4332 fetus were conducted detailed fetal echocardiography at Heart Institute in HCMC The prevalence of premature atrial and ventricular contractions is dominant – 51%, supraventricular tachycardia – 14%, sinus bradycardia – 8%, atrioventricular block – 27%
Conclusions: Arrhythmia accounts for 1% in fetus, most cases are benign Early detection and treatment of tachycardia can save the fetus Bradycardia is still a big challenge for cardiologist
Keywords: Fetal arrhythmia, fetal echocardiography
* Viện Tim TP HCM, ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức, ***Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: Ths.Bs Lê Kim Tuyến ĐT: 0902865142 Email: lekimtuyen09@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng 1-3% thai nhi có rối lọan nhịp(13)
Phương pháp theo dõi thai nhi bằng siêu âm
và máy ghi nhịp tim thai, cho phép phát hiện
rối lọan nhịp và dẫn truyền ở thai nhi Việc
chẩn đóan rối lọan nhịp trong bào thai cần
chính xác và đánh giá hậu quả trên huyết
động học, để có phương pháp điều trị thích
hợp Rối lọan nhịp nhanh thường gặp trong
bào thai, việc sử dụng thuốc chống lọan nhịp
có hiệu quả nhất định (thường được dùng qua
đường uống) Nhưng với rối lọan nhịp chậm,
liên quan đến rối lọan dẫn truyền nhĩ thất cao
độ, điều trị vẫn là một thách thức đối với các
chuyên gia tim mạch tiền sản; các bác sĩ có
nhiệm vụ xác nhận bloc nhĩ thất trước sinh để
chăm sóc trẻ chu sinh một cách tốt nhất Trên
thế giới, đến nay cũng chưa có hướng dẫn
thống nhất về theo dõi và điều trị rối loạn
nhịp bào thai(12) Chúng tôi tiến hành báo cáo
những ghi nhận ban đầu sau 4 năm triển khai
đơn vị tim mạch thai nhi
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả phương thức chẩn đoán và điều trị rối
loạn nhịp bào thai
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hàng loạt ca
Cỡ mẫu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca từ tháng
01/2008 đến 12/2011
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần
đến siêu âm tim thai tại Viện Tim
Dân số nghiên cứu
Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần
đến siêu âm tim thai tại Viện Tim có chẩn đoán
rối loạn nhịp tim
Phương pháp chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Thai phụ trên 18 tuổi tại thời điểm siêu âm
Có chẩn đoán rối loạn nhịp trên siêu âm tim thai
Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định nhờ nhớ đúng kinh chót hoặc có siêu âm thai ba tháng đầu)
Đơn thai
Tiêu chuẩn lọai trừ
Tim thai không còn hoạt động lúc làm siêu
âm
Có từ 2 thai trở lên
Cách thu thập số liệu
Thời gian tiến hành: từ tháng 01/2008 đến tháng 01/2011
Nhân lực: các bác sĩ trong nhóm nghiên cứu siêu âm tim thai của Viện Tim TP.HCM
Phỏng vấn bằng bảng câu hỏi cho tất cả các thai phụ Bảng câu hỏi được xây dựng bằng những câu hỏi đóng và mở phù hợp để thu thập các thông tin của nghiên cứu Những thông tin này cùng với kết quả siêu âm, hình ảnh đi kèm được ghi chép và đánh máy lưu lại trên phần mềm tự viết dưới dạng file access và
xử lý mỗi tháng
Nguyên liệu: bảng câu hỏi, máy tính, phần mềm thu thập số liệu, máy in, máy siêu âm 2D
và Doppler màu hiệu Philips (Viện tim TP HCM)
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Chuyển số liệu file access sang file SPSS và
xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Sử dụng thống kê mô tả: Tính mối liên quan giữa biến độc lập và biến số phụ thuộc dựa vào các test kiêm định thống kê 2, Fisher’s Exact Test, Logistic Regression Sự liên quan giữa hai biến số có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05
Trang 3Kết quả
Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 4332 thai
phụ đến siêu âm tim thai tại Viện Tim TP HCM,
trong đó có 39 trường hợp được chẩn đoán rối
loạn nhịp, chiếm tỉ lệ 0,9%
Tuổi mẹ 27 + 5 (tối thiểu 18, tối đa 37)
Tuổi thai 30 + 6 (tối thiểu 18, tối đa 40)
Bảng 1: Phân bố các dạng loạn nhịp chẩn đoán trước
sinh
Tên bệnh Tần số Tỉ lệ (%)
Nhịp nhanh kịch phát trên thất 05 14
Block nhĩ thất II-III 10 27
Bảng 2 Diễn tiến thai kì đến lúc sinh
Diễn tiến Tần số Tỉ lệ (%)
*Trong 19 trường hợp ngoại tâm thu nhĩ và
ngoại tâm thu thất, trong quá trình theo dõi sau
đó đa số tự khỏi, mất theo dõi 3 trường hợp, sau
sinh kiểm tra siêu âm tim và đo điện tim có kết
quả bình thường
Bảng 3 Diễn tiến các trường hợp nhịp nhanh kịch
phát trên thất
SHS Tuổi
thai lúc
chẩn
đoán
Tần số tim (Lần/phú
t)
Tỉ lệ tim/ng ực
Phù thai Thuốc Cân nặng
10800 32 282 0,28 không Digoxin CDTK
4707 30 280 0,42 có Flecain THAI LƯU
5441 29 180 0,34 Không Digoxin 3200
3967 37 220 0,33 Không Digoxin 3500
5367 38 207 0,29 không Digoxin 3200
SHS: số hồ sơ; CDTK: chấm dứt thai kì
Bảng 4 Diễn tiến các trường hợp nhịp chậm xoang
SHS Tuổi thai lúc
chẩn đoán
Tần số tim (lần/phút)
Tỉ lệ tim/ngực
Phù thai
Cân nặng (gam)
Bảng 5 Diễn tiến các trường hợp block nhĩ thất
SHS Tuổi thai lúc chẩn đoán
Tần số tim (Lần/phút)
Tỉ lệ tim/ngực
BTBS kèm
Cân nặng
t/d: theo dõi; s/s: sau sinh
Hình 1 Các phương thức chẩn đoán rối loạn nhịp dựa trên siêu âm tim thai
BÀN LUẬN Tuổi thai phụ lúc nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29 tuổi, tương tự như các nghiên cứu khác(1,2,5,8)
Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 30 tuần, nhưng tùy thuộc vào dạng bệnh Nhìn vào bảng 3,4,5 chúng ta thấy các bệnh rối loạn nhịp nhanh, chủ yếu phát hiện ở 3 tháng cuối thai kì, các bệnh rối loạn nhịp chậm chủ yếu ở 3 tháng giữa thai kì
Tỉ lệ rối bệnh loạn nhịp/thai nhi trong nghiên cứu chúng tôi 0,9%, thấp hơn các nghiên cứu khác(13) Điều này được giải thích bởi các lí do sau:
Các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu thất, không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng thai nhi, nên không được quan tâm gửi đi kiểm tra chuyên khoa Tuy nhiên, theo ghi
Trang 4nhận 1 vài nghiên cứu, nhóm này có tỉ lệ BTBS
cao hơn cộng đồng và có một số trường hợp diễn
tiến đến rối loạn nhịp nhanh(4)
Các trường hợp rối loạn nhịp nhanh hay
chậm, có phù thai, đã được chỉ định chấm dứt
thai kì ở cơ sở sản khoa
Trong nghiên cứu chúng tôi, ngoại tâm thu
nhĩ gặp nhiều hơn ngoại tâm thu thất và 2 loại
rối loạn nhịp này chiếm đa số (51%) Và diễn
tiến sau đó tất cả đều thuận lợi (bình thường),
chỉ có 3 trường hợp mất theo dõi, không rõ kết
quả sau sinh Cân nặng sau sinh ở nhóm này
cũng tương đương với dân số chung là 3307 +
412 gam (tối thiểu 2700, tối đa 4300) Cũng
tương tự như các nghiên cứu khác: ngọai tâm
thu nhĩ hoặc thất thường lành tính, chúng
thường được ghi nhận ở ba tháng cuối của thai
kỳ và biến mất trước sinh hoặc những tuần lễ
sau đó Chúng không cần phải được điều trị,
nhưng cần theo dõi nhịp tim thai để phát hiện
những loạn nhịp nhanh khác(4,7)
Trong 4 năm, chúng tôi gặp 5 trường hợp có
chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất, với
tần số tim lớn hơn 180 lần/phút (bảng 3) Tất cả
đều gặp ở 3 tháng cuối thai kì Chúng tôi chỉ gặp
1 trường hợp có phù thai, và điều trị không
thành công, do sản phụ đến quá trễ Những
trường hợp này thuốc dùng đường uống thường
ít hiệu quả, vì thuốc khó khuyếch tán qua bánh
nhau bị phù Có tác giả đề nghị chích thuốc trực
tiếp vào thai nhi qua dây rốn hoặc bánh nhau
trong những trường hợp phù thai(4) Bốn trường
hợp còn lại của chúng tôi đều có tràn dịch màng
bụng Trước khi quyết định điều trị thuốc, chúng
tôi tiến hành làm các bilan kiểm tra tim mạch
người mẹ bao gồm: đo huyết áp, đo điện tim,
thử máu Và 4 thai phụ này được điều trị bằng
liều tấn công Digoxin 0,25mg mỗi 8 giờ, sau đó là
0,25mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày và điều chỉnh
liều Digoxin dựa vào định lượng nồng độ
Digoxin/máu, với ngưỡng điều trị là 1-2ng/ml
Cả 4 trường hợp sau 1 tuần kiểm tra đều về nhịp
xoang Trường hợp SHS 10800, sau khi về nhịp
xoang, thai phụ xin về Bình Thuận theo dõi tiếp,
sau 2 tuần, bệnh nhân tự ngưng thuốc và thai nhi bị lên cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất lại Khám lại ở bệnh viện phụ sản được kết luận là phù nhau thai, có chỉ định chấm dứt thai kì Đây
là trường hợp đáng tiếc
Một vài tác giả đề nghị theo dõi đơn thuần, không dùng thuốc chống lọan nhịp trong trường hợp chưa tràn dịch, không phù dưới da, bất kể dạng nhịp nhanh nào(7) Chiến lược điều trị bao gồm: lên kế họach sinh và bắt đầu điều trị sau sinh Lợi điểm của thái độ này là hạn chế nguy
cơ của việc điều trị đối với người mẹ, nhưng sự bất lợi cũng nhân đôi: một mặt liên quan đến sinh non, mặt khác khó theo dõi được “diễn tiến nhịp” lúc sinh do cơn nhịp nhanh hằng định Digoxine có thể làm giảm giai đọan trơ của đường dẫn truyền phụ và tạo thuận lợi cho dẫn truyền xuôi dòng trong đường dẫn truyền này,
dễ gây ra rung thất, do đó thuốc này không được dùng ở những trẻ có hội chứng WPW Dù sao cũng cần theo dõi nguy cơ rung nhĩ ở thai nhi có cơn nhịp nhanh với vòng vào lại có đường dẫn truyền phụ (rất hiếm khỏang 1%)(7) Cần cân nhắc nguy cơ này với “nguy cơ” không điều trị
đã đề cập ở phần trên (sinh non, không phân tích
“diễn tiến nhịp tim thai” lúc sinh)
Vì lý do này, chúng tôi vẫn khuyên nên dùng digoxine trong trường hợp nhịp nhanh trên thất liên tục hoặc gần như liên tục chưa có dấu hiệu suy thai Liều khởi đầu 0,75mg/ngày chia 3 lần, giảm 0,5mg/ngày sau 48-72 giờ Với cách tiếp cận này qua thực tế cho thấy chúng có hiệu quả và không gây độc cho mẹ Mặc khác nếu không điều trị chúng ta “lo ngại” sẽ dẫn đến rối lọan huyết động, làm việc điều trị khó khăn hơn và làm xấu đi tiên lượng thai nhi
Trong nghiên cứu chúng tôi có 3 trường hợp nhịp châm xoang <100 lần/phút Hai trường hợp diễn tiến thuận lợi, sau sinh kiểm tra cả 2 bé bình thường Một trường hợp có nhịp tim khá thấp 71 lần/phút Kiểm tra sau 2 tuần, thai nhi bị chết lưu Tham khảo 1 số tài liệu ghi nhận 1 vài trường hợp nhịp chậm xoang thai nhi có liên
Trang 5quan hội chứng QT dài, đôi khi gây những rối
loạn nhịp trầm trọng và tử vong thai nhi(4,9)
Trong 10 trường hợp block nhĩ thất của
chúng tôi, đa số phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì
(bảng 5) Có 2 trường hợp có bệnh tim bẩm sinh
phức tạp kèm theo Cả 2 trường hợp này đều bị
BTBS phức tạp, xếp vào nhóm hội chứng đồng
dạng trái 1 trường hợp sau khi thảo luận gia
đình, bố/mẹ lựa chọn chấm dứt thai kì 1 trường
hợp tử vong ngay sau sinh Theo các nghiên cứu
khác, những thai nhi bị block nhĩ thất cao độ
kèm BTBS, thường nằm trong hội chứng đồng
dạng trái, bất tương hợp đôi(4,7,10)… Block nhĩ thất
kèm BTBS tiên lượng nói chung rất xấu Trong
một nghiên cứu trên 21 bào thai, chỉ có 3 trường
hợp sống sót(11)
Trong nghiên cứu chúng tôi, có 8 trường hợp
block nhĩ thất đơn thuần không có BTBS kèm
theo, trong đó có 5 trường hợp xét nghiệm máu
mẹ có kết quả dương tính với tự kháng thể
anti-SSA và anti-SSB (63%) Trong nghiên cứu của
Lin và cs(9), tỉ lệ này là 56%; còn nghiên cứu của
Lopes và cs(10) tỉ lệ này là 72% Trong 5 trường
hợp có kết quả xét nghiệm máu mẹ có tự kháng
thể dương tính, chỉ có 1 trường hợp SHS 10240
chúng tôi thử dùng Dexamethasone trong 4
tuần, nhưng không thấy hồi phục, chúng tôi
giảm liều và ngừng thuốc theo đúng hướng
vấn tại bệnh viện phụ sản và đi đến quyết định
chấm dứt thai kì ở tuần thứ 35, sau đó em bé vẫn
còn sống, nên được chuyển qua bệnh viện nhi
đồng Em bé được phẫu thuật đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn thượng tâm mạc, và hiện nay bé được
3 tuổi, phát triển tốt Các trường hợp còn lại,
bệnh nhân đều được gửi đến chúng tôi sau 2
tuần xuất hiện block nhĩ thất, lúc này hệ dẫn
truyền đã bị tổn thương không hồi phục, nên
chúng tôi quyết định không dùng thuốc
Dexamethasone Tất cả 8 trường hợp đều được
sử dụng salbutamol, để làm tăng nhịp tim, theo
ghi nhận của chúng tôi, tỉ lệ tăng nhịp lên
khoảng 10%, nhưng cần thận trong vì làm người
mẹ hồi hộp, mệt do thuốc làm tăng nhịp tim
người mẹ Trong 8 trường hợp này, có 5 trường hợp sống đến lúc sinh, đa số cân nặng lúc sinh đều thấp (bảng 5) Hiện tại chưa có thuốc nào điều trị hiệu quả block nhĩ thất do tự miễn Những thử nghiệm bằng liệu pháp corticoide dự phòng hay điều trị chưa chứng minh mức độ hiệu quả cũng như sự vô hại của liệu pháp và vẫn còn đang bàn cãi(12), tuy nhiên có 1 vài báo cáo đơn lẻ có vẻ có hiệu quả(6,7) Tương tự, điều trị bằng kích nhịp trong bào thai, tuy có vẻ rất thuyết phục, nhưng chỉ đang ở trong giai đọan thử nghiệm(3,12) Trong 5 trường hợp theo dõi sau
đó và được phẫu thuật đặt máy tạo nhịp, có 3 trường hợp (60%) sống sau 1 năm, thấp hơn so với báo cáo của Lin và cs(9) (95%) Điều này làm chúng ta phải quan tâm hơn trong việc chăm sóc sau sinh và chỉ định đặt máy tạo nhịp kịp thời KẾT LUẬN
Loạn nhịp trong bào thai là bệnh cũng thường gặp với tần suất trong nghiên cứu chúng tôi là khoảng 1% thai nhi Đa số là ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất, với tiên lượng tốt Tiên lượng nhịp nhanh bào thai nói chung là tốt, trong khi đó block nhĩ thất đựơc chẩn đoán trong bào thai có dự hậu không khả quan khi có bệnh TBS kèm theo, nhưng khá hơn ở bloc nhĩ thất do miễn dịch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boldt T, Andersson S, Eronen M (2002), "Outcome of structural
heart disease diagnosed in utero" Scand Cardiovasc J, 36(2),
73-79
2 Cuneo BF, Zhao H, Strasburger JF, Ovadia M, Huhta JC, Wakai
RT (2007), "Atrial and ventricular rate response and patterns of heart rate acceleration during maternal-fetal terbutaline
treatment of fetal complete heart block" Am J Cardiol, 100(4),
661-665
3 Fouron JC (2004), "Fetal arrhythmias: the Saint-Justine hospital
experience" Prenat Diagn, 24(13), 1068-1080
4 Friedberg MK, Silverman NH, Moon-Grady AJ, Tong E, Nourse J, Sorenson B et al (2009), "Prenatal detection of
congenital heart disease" J Pediatr, 155(1), 26-31, 31 e21
5 Jaeggi ET, Fouron JC, Silverman ED, Ryan G, Smallhorn J, Hornberger LK (2004), "Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease"
Circulation, 110(12), 1542-1548
6 Kleinman C S, Nehgme RA (2004), "Cardiac arrhythmias in the
human fetus" Pediatr Cardiol, 25(3), 234-251
7 Kovavisarach E, Mitinunwong C (2011), "Fetal
Trang 6echocardiography: a 9-year experience in Rajavithi Hospital
(1999-2007 AD)" J Med Assoc Thai, 94(3), 265-271
8 Lin MT, Hsieh FJ, Shyu MK, Lee CN, Wang JK, Wu MH (2004),
"Postnatal outcome of fetal bradycardia without significant
cardiac abnormalities" Am Heart J, 147(3), 540-544
9 Lopes LM, Tavares GM, Damiano AP, Lopes MA, Aiello VD,
Schultz R et al (2008), "Perinatal outcome of fetal
atrioventricular block: one-hundred-sixteen cases from a single
institution" Circulation, 118(12), 1268-1275
10 Machado MV, Tynan MJ, Curry PV, Allan LD (1988), "Fetal
complete heart block" Br Heart J, 60(6), 512-515
11 Maeno Y, Hirose A, Kanbe T, Hori D (2009), "Fetal arrhythmia:
prenatal diagnosis and perinatal management" J Obstet
Gynaecol Res, 35(4), 623-629
12 Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Việt Thanh, Lê Kim Tuyến, & Đồng
nghiệp (2010) Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ tuổi
thai từ 16-28 tuần thời gian từ 5/2007-5/2010 Đề tài nghiên cứu
cấp bộ đã nghiệm thu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, TP
Hồ Chí Minh
13 Strasburger JF, Cheulkar B, Wichman HJ (2007), "Perinatal
arrhythmias: diagnosis and management" Clin Perinatol, 34(4),
627-652, vii-viii