Nghiên cứu với mục tiêu đánh giá chấn thương thanh khí quản dựa trên lâm sàng, nội soi, CTscan và đưa ra bảng phân loại chung có phối hợp ba tiêu chí lâm sàng, nội soi, CTscan, đưa ra quy trình điều trị chung cho chấn thương thanh khí quản.
Trang 1PHÂN LOẠI VÀ QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN
Trần Phan Chung Thủy*
TÓM TẮT
Tỷ lệ sẹo hẹp thanh khí quản do nguyên nhân chấn thương không được xử trí kịp thời hay không đúng cách còn khá cao, đây là di chứng khó điều trị trong tai mũi họng Cần có một qui trình thống nhất, được thực hiện từ tuyến địa phương tới trung ương để hạn chế tối đa di chứng này
Mục tiêu: Đánh giá chấn thương thanh khí quản dựa trên lâm sàng, nội soi, CTscan và đưa ra bảng phân
loại chung có phối hợp ba tiêu chí lâm sàng, nội soi, CTscan Đưa ra qui trình điều trị chung cho chấn thương thanh khí quản
Phương pháp: - Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các trường hợp chấn thương thanh-khí quản được điều trị
nội và phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ rẫy từ 1/2005 đến 9/2009 - Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng hồi cứu mô tả 193 trường hợp chấn thương thanh khí quản trong thời gian từ 1/2005 đến 9/2009
Kết quả: phân loại theo ba tiêu chí: lâm sàng, nội soi, CTscan chúng tôi có 83 trường hợp độ I, 16 trường hợp
độ II, 23 trường hợp độ III và 61 trường hợp độ IV Trong đó 85 trường hợp điều trị nội khoa, 54 trường hợp phẫu thuật hở và 54 phẫu thuật nội soi
Kết luận: Phân loại chấn thương thanh khí quản chính xác và chi tiết giúp chỉ định đúng Cần phối hợp lâm
sàng, nội soi, CTscan để phân loại chấn thương thanh khí quản Nguyên tắc là đảm bảo đường thở, đánh giá, xếp loại và xử trí tổn thương sớm nhất Áp dụng các phương pháp ít xâm lấn như nội soi để chẩn đoán và điều trị phẫu thuật Quy trình xử trí chấn thương thanh-khí quản có thể thực hiện ở tuyến tỉnh có bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng và có trang bị dụng cụ nội soi thanh khí quản
Từ khoá: phân loại chấn thương thanh khí quản, clinical pathway
ABSTRACT
CLASSIFICATION AND CLINICAL PATHWAY OF THE LARYNGOTRACHEAL TRAUMA
Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 423- 430
Post traumatic laryngotracheal stenosis which has not been treated immediately and properly still has a high incidence It is necessary to have a procedure from local to central medical centers to avoid this difficult complication.
Objective: Evaluate laryngotracheal trauma by clinical examination, endoscopy, CT scan so as to make a
classification based on these means Make a clinical pathway for laryngotracheal trauma
Material: All laryngotracheal trauma cases at Ear Nose Throat Department from 01/2005-09/2009 Study
design: Retrospective clinical study Describe 193 laryngotracheal trauma cases from 01/2005 to 09/2009
Result: Based on clinical exam, endoscopy, CT scan, we have 83 level I cases, 16 level II cases, 23 level III
cases, 61 level IV cases 85 cases undergone medical treatment, 54 open surgeries, 54 endoscopic surgeries
Conclusion: A combination of clinical exam, endoscopy, CT scan helps classify laryngotracheal trauma The
principle is to secure the airway and to evaluate, classify and treat the trauma as soon as possible Apply less invasive endoscopic technique for diagnosis and treatment Clinical pathway for laryngotracheal trauma could be
Trang 2performed in provincial medical centers which has ENT doctors and endoscopic equipment
Keywords: laryngotracheal trauma classification, clinical pathway
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thanh khí quản nếu không
được xử trí đúng sẽ để lại di chứng sẹo hẹp
thanh khí quản Đây là di chứng nặng nề, khiến
bệnh nhân mất khả năng lao động, là gánh nặng
cho gia đình và xã hội
Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ
1/2005 đến 9/2009 nhận điều trị 193 Bệnh nhân
chấn thương thanh khí quản, cả điều trị nội khoa
và phẫu thuật
Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn
giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng
ngày càng tăng, đòi hỏi cần có một qui trình
đúng, kịp thời để xử trí sự giải quyết đồng bộ
thống nhất từ các tuyến cơ sở và trung ương
cũng như giữa các chuyên khoa có liên quan
Mục tiêu nghiên cứu
- Đánh giá chấn thương thanh khí quản dựa
trên lâm sàng, nội soi, CTscan và đưa ra bảng
phân loại chung có phối hợp ba tiêu chí lâm
sàng, nội soi, CTscan
- Đưa ra qui trình điều trị chung cho chấn
thương thanh khí quản
ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bao gồm tất cả những
bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương
thanh-khí quản vào bệnh viện Chợ Rẫy, được điều trị
nội khoa cũng như được phẫu thuật chỉnh hình
chấn thương thanh-khí quản từ 1/2005 đến
9/2009
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên
cứu hồi cứu thu thập hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ
sơ của khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/ 2005
đến 9/2009
Phân loại chấn thương dựa vào kết quả thăm khám, kết hợp cả lâm sàng, nội soi, CTscan CTscan đánh giá tổn thương khung sụn thanh
khí quản
Chỉ định điều trị
Điều trị nội khoa và theo dõi: đối với các trường hợp được xếp loại độ I
Điều trị ngoại khoa bằng phương pháp nong qua nội soi đối với các trường hợp được chấn thương kín xếp loại độ II, III, IV
Điều trị ngoại khoa phẫu thuật hở đối với các trường hợp được chấn thương hở xếp loại
độ III, IV
Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanh-khí quản
Sự phân bố theo lứa tuổi và giới
Tuổi < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Tổng số
Điều trị nội khoa
Phẫu thuật
hở
Phẫu thuật nội soi
Theo kết quả trên, trong cả 3 nhóm nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng tôi chấn thương thanh khí quản gặp chủ yếu là nam, nữ chiếm tỷ lệ rất ít(11) Lứa tuổi thường gặp nhất là thanh niên từ 21 đến 30 tuổi, lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của tác giả Lê Thanh Thái và Phạm Khánh Hoà trong nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương trong thời gian từ năm 1988 đến 1989(5,8)
Trang 3Nguyên nhân gây chấn thương
Bảng 1: Nguyên nhân gây chấn thương
Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tổng số
Nguyên nhân gây chấn thương nhiều nhất là
tai nạn giao thông, chủ yếu là do xe máy, thường
là chấn thương phức tạp, cả thanh quản, khí
quản, có khi kết hợp những chấn thương cơ
quan khác Làm cho tình trạng bệnh nặng thêm
và điều trị thêm phức tạp
Phân loại chấn thương
Tổng hợp, phân tích triệu chứng lâm sàng, nội soi, CTscan; chúng tôi lập bảng phân loại chấn thương thanh khí quản chia làm 4 độ như bảng sau:
Bảng 2: Phân loại
Khàn tiếng (±) Tràn khí (±)
Rách niêm mạc (+)
Tụ máu (±)
Vỡ khung sụn (-)
Độ II không khó thở hoặc độ I
Khàn tiếng (+) Tràn khí (+)
Rách niêm mạc (+)
Tụ máu (+) Hẹp lòng<30%
Vỡ khung sụn (+) Hẹp lòng<30%
Khàn tiếng (++) Tràn khí (++)
30%<hẹp lòng<70%
Rách niêm mạc (++)
Lộ sụn(+)
Di lệch 1 bản sụn nhẫn 30%<hẹp lòng<70%
Khàn hoặc mất tiếng (+++) Tràn khí (+++)
Hẹp lòng >70%
Rách niêm mạc (+++)
Lộ sụn(++)
Hẹp lòng >70%
Di lệch>1 bản sụn nhẫn
Dựa trên bảng phân loại này, chúng tôi có
kết quả như sau:
Bảng 3:
Tuổi Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số
Điều trị nội khoa 83 2 0 0 85 (44,0%)
Phẫu thuật hở 0 10 9 35 54 (27,9%)
Phẫu thuật nội soi 0 4 14 36 54 (27,9%)
Tổng cộng 83 16 23 61 193(100%)
Kết quả cho thấy nhóm điều trị nội khoa là các chấn thương nhẹ, chủ yếu là độ I, không tổn thương khung sụn, chỉ tổn thương niêm mạc Nhóm điều trị phẫu thuật hở và nội soi không có tổn thương độ I Hai nhóm này độ III và IV chiếm tỷ lệ cao nhất, tổn thương sụn thanh khí quản và hẹp lòng thanh khí quản(8,13)
Lâm sàng
Trang 4Cận lâm sàng
Theo Scheafer S.D(10): với CTscan phát hiện
chính xác các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp,
sụn khí quản, cả những tổn thương hẹp, phù nề,
xẹp lún sụn tràn khí dưới da, tràn khí trung thất
Nội soi để đánh giá tình trạng niêm mạc và
lòng thanh khí quản Đây là một thủ thuật nhẹ
nhàng nhưng có giá trị đánh giá tổn thương Thủ
thuật này có thể thực hiện ngay sau giai đoạn
cấp cứu, khi bệnh nhân được đảm bảo đường
thở Có thể sử dụng nội soi ống mềm hay nội soi ống cứng trong phẫu thuật chỉnh hình Với nội soi có thể xác định được tổn thương trong lòng thanh-khí quản: phù nề, rách niêm mạc, chảy máu, lộ sụn, cử động của sụn phễu, dây thanh, hẹp lòng hay bít kín lòng thanh-khí quản Nội soi thanh khí quản giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí không cao đây là xét nghiệm tin cậy và cần thiết trong chỉ định phẫu thuật hay điều trị nội khoa
CTscan bít kín TKDD
(BN Ng.Q H SNV:
07044264)
Bít kín thanh môn, trật khớp sụn phễu BN Ng.Q
H (SNV: 07044264)
Vỡ sụn nhẫn, bít gần kín lòng, tràn khí (BN Ng V M
C SNV: 08094723)
Bít kín thanh môn, tụ máu (BN Ng V M C.SNV: 08094723)
Vỡ sụn nhẫn, sụn giáp,
TKDD (BN T M T
SNV: 08010644)
Bít kín, rách niêm mạc, phù nề (BN T M T
SNV: 08010644
Vỡ sụn giáp bong tróc niêm mạc, tràn khí (BN Ng v H
SNV: 07085279)
Bít kín thanh môn tụ máu bầm tím sụn phễu phải (BN Ng v H SNV: 07085279)
Vỡ sụn giáp, sụn nhẫn,
tràn khí (BN Đ D SNV:
07048174)
Bít kín thanh môn, phù nề sụn phễu trái (BN Đ D
SNV: 07048174)
Vỡ sụn nhẫn, tràn khí (BN
L Đ T SNV: 07047718)
Bít kín thanh môn, rách niêm mạc BN L Đ T SNV: 07047718)
Trang 5Vỡ sụn nhẫn nhiều mảnh,
tràn khí (BN Ng.V.Y
SNV: 07091032)
Biến dạng, hẹp thanh môn (BN Ng.V.Y SNV:
07091032)
Vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, tràn khí (BN Ng V C SNV:
08099094)
Hẹp bít thanh môn (BN
Ng V C SNV:
08099094)
Vỡ sụn nhẫn, tràn khí
(BN Ng.T.M SNV:
08034988)
Hẹp bít thanh môn, lộ sụn khí quản (BN Ng.T.M
SNV: 08034988)
Vỡ sụn giáp, sụn nhẫn, tràn khí (BN L.Q.H.SNV:
0805314)
Bít kín thanh môn, rách niêm mạc (BN
L.Q.H.SNV: 0805314)
Với nội soi và CTscan có thể đánh giá khá
đầy đủ tổn thương khung sụn cũng như niêm
mạc thanh-khí quản Do đó cần phối hợp lâm
sàng, nội soi, CTscan để đánh giá chính xác tổn
thương khung sụn và niêm mạc, đây là chìa
khóa thành công cho điều trị
Đánh giá điều trị
Giai đoạn cấp cứu
Giai đoạn
cấp cứu
Không mở khí
quản
Mở khí quản, Đặt nội khí quản
Tổng số
Điều trị nội 85 (44,0%) 0(0%) 85 (44,0%)
Phẫu thuật
hở
13 (6,7%) 41 (21,2 %) 54 (27,9%)
Phẫu thuật
nội soi
18 (9,3%) 36 (18,6%) 54 (27,9%)
Tổng cộng 116(60,1%) 77(39,9%) 193(100%)
Nhận xét
- Mở khí quản hay đặt nội khí quản cấp cứu
thường được thực hiện với bệnh nhân khó thở
thông đường khí đạo và chống sốc là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu(2,14)
- Tỷ lệ đặt nội khí quản và mở khí quản là 77/193 trường hợp (39,9%) Các trường hợp điều trị nội khoa không có chỉ định mở khí quản
Giai đoạn chuyên khoa
CTscan và nội soi được thực hiện trong vòng
6 đến 72 giờ
Và xử trí ngay sau khi xác định tổn thương xếp loại độ I, II, III, IV
Từ tháng 5/2007 chúng tôi triển khai điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi thì đa số các trường hợp chấn thương kín được điều trị bằng phương pháp này
Nhóm điều trị nội khoa
Tất cả các trường hợp được xếp loại độ I
Trang 6Kháng sinh, kháng viêm (corticoid nếu bệnh
nhân không có tiền sử bệnh dạ dày tá tràng)(4,9)
Nhóm điều trị bằng phương pháp nong qua nội
soi
Nội soi thanh quản treo dưới gây mê nội khí
quản hay gây tê có tiền mê
Nong thanh khí quản chấn thương bằng
bong bóng nội khí quản số 5
Sau nong tùy chấn thương vỡ sụn vững hay
không vững mà không đặt hay có đặt vật nong
và giữ khẩu độ
Kỹ thuật này được sử dụng cho chấn thương
kín, phân loại độ II, III, IV(12)
Nhóm điều trị bằng phẫu thuật mở
Được chỉ định cho các trường hợp chấn
thương hở và chấn thương phức tạp phân loại
độ III, IV
Mở sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản đường
giữa Với tổn thương không phức tạp, không
dập nát nhiều thì phẫu thuật tái tạo có đặt ngón
tay găng Với tổn thương sụn nhẫn, sụn giáp,
sụn khí quản phức tạp, phẫu thuật hở chỉnh hình
thanh khí quản với ống T hay ống Aboulker
được lựa chọn(6)
Điều trị
chuyên
khoa
Nong
bằng
bóng
NKQ
Đặt bóng nong NKQ
Đặt ngón tay găng
Đặt ống T hay Aboulker
Tổng số
Điều trị
nội
0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 85
(44,0%) Phẫu
thuật hở
0 (0%) 0 (0%) 27
(14,0%)
27(14,0%) 54
(27,9%) Phẫu
thuật nội
soi
17
(8,8%)
35 (18,1%)
1 (0,5%) 1 (0,5%) 54
(27,9%)
Biến chứng gặp trong quá trình điều trị
Kháng sinh (thường là họ Cephalosporin thế
hệ III hay Quinolone trong những trường hợp
chấn thương nhiều có nguy cơ nhiễm trùng bệnh
viện Kháng viêm corticoid được dùng cho tất cả
các trường hợp trừ bệnh nhân có viêm loét bao
tử Chống trào ngược cũng được chúng tôi sử
dụng
Biến chứng trong quá trình điều trị chúng tôi gặp không nhiều, chủ yếu là nhiễm trùng tại chỗ nhẹ
Đánh giá điều trị Kết quả Tiếng bình
thường
Khàn tiếng
Mang ống nong
Tổng số
Điều trị nội
79 (92,9 %) 6/(7,1%) 0 (0%) 85 (100%) Phẫu
thuật hở
15 (27,7%) 22 (40,7%) 17(31,5%) 54 (100%) Phẫu
thuật nội soi
27 (50,0%) 24 (44,4%) 2 (3,7%) 54 (100%)
Xét riêng kết quả từng nhóm, trong lô nghiên cứu của chúng tôi kết quả tốt nhất thuộc về nhóm được điều trị nội khoa vì đa số các trường hợp này được xếp phân loại độ I Sau đó là nhóm điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi (Tỉ
lệ rút ống thở của phương pháp nong qua nội soi
là 96,3%) Nhóm điều trị phẫu thuật hở có kết quả hạn chế nhất (Tỉ lệ rút ống thở của phẫu thuật hở là 68,5% )
Nội soi ống mềm trước mổ: Hình ảnh bít tắc hoàn toàn thanh khí quản
Kết quả nội soi ống mềm 11 tháng sau phẫu thuật bằng phương pháp nong qua nội soi
KẾT LUẬN
Về phân loại chấn thương thanh khí quản
Cần phối hợp lâm sàng, nội soi, CTscan để phân loại chấn thương thanh khí quản
Phân loại chấn thương thanh khí quản chính xác và chi tiết giúp đề xuất chính xác nhất phương án điều trị nội, ngoại khoa và tiên lượng
về chức năng thở, phát âm
Trang 7Về qui trình điều trị chấn thương thanh khí
quản
Quy trình xử trí chấn thương thanh-khí quản
có thể thực hiện ở tuyến tỉnh có bác sĩ chuyên
khoa tai mũi họng và có trang bị dụng cụ nội soi
thanh khí quản
Nguyên tắc là đảm bảo đường thở, đánh giá,
xếp loại và xử trí tổn thương sớm nhất
Áp dụng các phương pháp ít xâm lấn như nội soi để chẩn đoán và điều trị phẫu thuật Dựa trên nghiên cứu các nhóm điều trị chấn thương thanh khí quản, chúng tôi đưa ra qui trình như sau
Sơ đồ Qui trình xử trí
Đã mở khí quản Chưa mở khí quản
Không khó
thở
Khó thở TKQ độ I
Xếp loại tổn thương
Khó thở
≥độ II
Điều trị nội
Theo dõi
Chấn thương kín: Chỉnh hình nong nội soi + ống nong Chấn thương hở: phẫu thuật hở + đặt ống nong
Độ I
Nghi ngờ CT T-KQ
MKQ
Xuất viện sau 3,4 ngày Theo dõi, soi ống mềm kiểm tra sau
2 tuần
7-14 ngày
Theo dõi, soi ống mềm kiểm tra
định kỳ
Chỉnh hình T-KQ bằng nong
qua nội soi
Thăm khám lâm sàng - Khai thác bệnh sử
Trang 8TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bailey BJ (1998) Head and Neck Surgery-Otolaryngology
Laryngeal Trauma, Lippincott; Philadelphia Ch 68 vol 1
2 Đặng Hiếu Trưng (1979), “Nhận xét về chiến thương TMH tại
biên giới Tây Nam”, Nội san tai mũi họng, năm 1979; số 1: bài 1,
tr 3-9
3 Guerier Y, Savary M, Meyer R et al (1979) “Les traumatismes
externes du larynx ”, Cah Oto-Rhino-Laryngol, 14, pp: 767-788
4 Kennedy KS, Harley EH (1988), “Diagnosis and treatment of
acute laryngeal trauma”, Ear Nose Throat J; 67, pp: 584,587
5 Lê Thanh Thái (1990) Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh
khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời
gian từ năm 1988 đến 1989
6 Leopold MA (1983) “Laryngeal trauma - a historical
comparison of treatment methods” Arch Otolaryngol; 109, pp:
106-12
7 Lupetin AR, Hollander M, Rao VM (1998), “CT Evaluation of
Laryngotracheal Trauma” Semin Musculoskelet Radiol.; 2 (1), pp:
105-116
8 Nguyễn Ngọc Lan (2005), “Nghiên cứu hình thái chấn thương
thanh khí quản kín tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng
1/2000 đến tháng 9/2005”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II
chuyên ngành tai mũi họng, Trường đại học y Hà Nội
9 Schaefer SD (1990) The acute surgical treatment of the
fractured larynx Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery;1(1):64-70
10 Schaefer SD (1991) Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx Oto Clinics of North America.:24(1); 31-36
11 Trần Phan Chung Thủy (2007), “Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại khoa TMH BV Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 10/2006”, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, năm 2007
12 Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự (2009), “Bước đầu đánh giá kết quả ứng dụng nội soi quang học trong điều trị chấn thương
thanh khí quản cổ”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội
nghị khoa học kỹ thuật lần thứ XXVI ngày 09/01/2009, Tập 13, Phụ bản số 1, chuyên đề Mắt- Tai mũi họng
13 Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự (2009), “Nghiên cứu phối hợp nội soi và CTscan trong chẩn đoán và điều trị chấn thương
thanh khí quản cổ”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 13,
Phụ bản số 1, chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy
14 Võ Tấn (1967) Một số chấn thương chiến tranh về tai mũi họng
điều trị tại bệnh viện Bạch Mai Nội san tai mũi họng, năm
1967;2: tr 11-21