Nội dung nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF; kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trần Văn Nhật*, Kha Ngọc Kim Châu**, Trần Thị Bích Hương**,***
TÓM TẮT
Mở đầu và mục tiêu: [1] Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân (bn) đái tháo
đường (ĐTĐ) suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, [2] Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy
trong thời gian từ tháng 9/2012 đến 4/2013. Siêu âm mapping hệ thống động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) chi trên được tiến hành theo quy trình thống nhất (đo đường kính trước sau mạch máu, lưu lượng máu qua
ĐM, khoảng cách TM đến da được đo qua nhiều lát cắt siêu âm từ cổ tay, cẳng tay, cánh tay cho đến chỗ đổ vào
TM trung tâm) ở 39 bn trưởng thành ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối và có chỉ định mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo định kỳ,
Kết quả: Trong 39 bn được làm siêu âm mapping mạch máu, 34 bn tiến hành ở tay không thuận (tay trái)
và 5 bn ở tay phải. Qua siêu âm, 36/39 bn có mạch máu phù hợp với mổ AVF và 32/36 TH được chọn vùng cổ tay (vùng 1). Ngoại trừ 2 bn bị tắc ĐM được chuyển làm thẩm phân phúc mạc, 1 bn TM có nhiều van kèm xơ vữa ĐM được chuyển làm PTFE graft, 8 bn từ chối mổ, 28 bn được mổ AVF. Chỉ có 1 bn bị thất bại nguyên phát. Sau xuất viện 3 tháng, 20 bn trả lời điện thoại của chúng tôi, cho biết 7 bn có AVF chạy thận nhân tạo tốt,
1 bn đặt PTFE graft hoạt động tốt, 9 AVF chưa xác định (8 chưa chạy TNT, mặc dù vẫn còn rù tốt và 1 bn tử vong trước dùng AVF), 3 bn thất bại nguyên phát phải mổ lại.
Kết luận: Siêu âm mapping trước mổ cung cấp nhiều thông tin quan trọng hỗ trợ cho việc đảm bảo thành
công của mổ AVF ở bn ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối.
Từ khóa: Siêu âm mapping, tạo dò động tĩnh mạch, thận nhân tạo, đái tháo đường
ABSTRACT
ULTRASOUND VASCULAR MAPPING BEFORE HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA
PLACEMENT IN DIABETIC PATIENTS
Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 104 ‐ 112
Backgroud and objectives: [1] Prospectively using ultrasound for mapping the extremity vessels before
hemodialysis vascular access placement in diabetic patients, [2] To compare the result of ultrasound and of postoperative AV fistula.
Materials and Methods: A prospective, cross sectional study was conducted from September 2012 to April
2013 at Cho Ray Hospital. Vascular mapping both arterial and venous systems of an chosen arm was done by protocol (the anteroposterior vessel diameters, the arterial blood flow, and the venous to skin distances were measured by multiple ultrasound sections through the forearm, mid forearm, upper arm to the central vein) at 39 diabetic kidney disease patients, who had indication of AVF placement for hemodialysis.
Results: The ultrasound mapping was done in 39 adult diabetic patients, in which, 34 cases in no dominant
arms (left) and 5 in dominant (right) arms. By ultrasound 36/39 patients were evaluated as acceptable vessels
Trang 2with the majority (32/36) of zone 1 (forearm) for AVF. Except 2 patients with arterial occlusion transferred to peritoneal dialysis, 1 patient with multiple valvular vein and severe arteriosclerosis changed to PTFE graft, 8 patients refused to operate, 28 patients received AVF placement. Early primary failure occurred only in 1 patient. Three months after discharge, 20 patients response to our calls, 7 patients had successful AVF on dialysis, one with successful PTFE graft, 9 undetermined AVF functions (1 died before AVF used, others not start dialysis, but persistent thrilled AVF), 3 primary AVF failure readmitted to repair.
Conclusion: Preoperative vessel ultrasound mapping provide multiple necessary information for vascular
access preparation in diabetic patients.
Key words: Ultrasound mapping, arteriovenous fistula, hemodialysis, diabetes
MỞ ĐẦU
Đường lấy máu (vascular access) được xem
như “con đường sống” hoặc “gân gót Achille”
của bn chạy thận nhân tạo định kỳ. Cho đến
nay, theo khuyến cáo của KDOQI 2006(0) đường
dò động tĩnh mạch (ArterioVenous Fistula:
AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên
lựa chọn hàng đầu để chạy thận nhân tạo định
kỳ, vì những ưu điểm như khả năng thành công
cao, ít nhiễm trùng, ít biến chứng huyết khối, và
ít cần nhập viện, và có thời gian sử dụng kéo
dài(0,0,0). Việc tăng biến chứng nhiễm trùng,
thuyên tắc và chi phí cao làm cho mảnh ghép
PTFE (PolyTetraFluoroEthylene graft) trở thành
lựa chọn thứ 2, một khi bn không thể tạo AVF.
Những tổn thương động mạch (như xơ mỡ
động mạch, tăng huyết áp gây hẹp lòng động
mạch), và tổn thương tĩnh mạch gây ra do tiêm
chích nhiều lần (như xơ hóa tĩnh mạch, huyết
khối tĩnh mạch) thường gặp ở các bệnh nhân
(bn) đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, làm
ảnh hưởng lên kết quả của việc mổ AVF(0,4,0).
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là (1) Sử
dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bn
đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối
trước mổ AVF, (2) Kết quả của siêu âm trước mổ
so với kết quả mổ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang,
chọn mẫu nghiên cứu thuận lợi, liên tục
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013. Các bn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) và suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận,
và chưa mổ tạo dò động tĩnh mạch. Đái tháo đường ở bn suy thận mạn giai đọan cuối được
định nghĩa khi bn đã được chẩn đoán đái tháo đường trong tiền căn, kèm hoặc không kèm cần dùng thuốc hạ đường huyết.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bn suy thận mạn giai đọan cuối không do
hoặc không kèm ĐTĐ.
Quy trình nghiên cứu
Các bn được hỏi bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng, đề nghị cận lâm sàng theo mẫu nghiên cứu thống nhất. BS lâm sàng dựa vào việc khám lâm sàng, làm nghiệm pháp Allen đánh giá tình trạng động mạch, và kết quả hình dạng và phân bố hệ thống tĩnh mạch 2 tay để chọn ra 1 tay làm siêu âm mapping. Bn được tiến hành siêu âm Doppler theo hẹn với cùng 1 bác sĩ siêu âm tại khoa Siêu âm, Bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm ALOKA Prosound α6 đầu dò Linear 7.5 MHz. Kết quả siêu âm được trả lời qua 2 bảng (1) bảng vẽ bản đồ của hệ thống ĐM và TM, cùng chi tiết (mapping động tĩnh mạch) và (1) bảng trả lời kết quả với các chỉ số đo của ĐM và TM.
Trang 3Khảo sát hệ thống động mạch tay
Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh
tay đến ĐM quay tại cổ tay bằng B mode. Đo
đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay
tại cổ tay, tại đoạn cuối động mạch cánh tay.
Đường kính ghi nhận là số đo trung bình của 2
lần đo tại các vị trí này. Đường kính ĐM nhỏ
nhất vẫn có thể mổ AVF là 2mm ở vùng cẳng
tay và 3mm ở vùng cánh tay.
Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM
Phổ màu siêu âm duplex được ghi nhận tại
đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quay vùng cổ
tay. Phổ động mạch được xem là bình thường
khi có dạng 2 pha hoặc 3 pha. ĐM trụ cũng được
đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng
duplex. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn
là chống chỉ định mổ AVF tại tay này vì tăng
nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ.
Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay
Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ
thống tĩnh mạch nông được khảo sát bởi mặt cắt
ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch
từ cổ tay, đến vùng nách với từng đợt đè ép đầu
dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại các
vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới
cánh tay, giữa cánh tay đến nơi TM đầu đổ vào
TM dưới đòn. TM nền được khảo sát từ vùng
khuỷu tay đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay
và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu TM đầu
vùng này không thích hợp.
Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay,
vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu. Khoảng cách
da thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa)
là 6mm.
Các định nghĩa về siêu âm dùng trong
nghiên cứu(3,4,0,13)
Đường kính trước sau ĐM (Anterioposterior
(AP) diameter (mm)): trung bình cộng của 2 lần
đo ở thì tâm thu ở mặt cắt ngang và dọc ĐM. Đo
từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc ĐM
Lưu lượng máu ĐM (arterial blood flow)(ml/ph) tính bằng công thức
Q = TAMV x S x 60 (với Q: Lưu lượng dòng chảy; đơn vị là ml/phút, TAMV: Tốc độ dòng chảy trung bình theo thời gian; đơn vị là cm/s, S: Diện tích cắt ngang lòng mạch; đơn vị cm2)
Đường kính trước sau tĩnh mạch nông (mm):
đo sau buộc garô 1/3 trên cánh tay, đo ở mặt cắt ngang, đo từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc TM, không ép mạnh đầu dò khi đo và sử dụng chế
độ zoom
Đo khoảng cách da của TM (mm): đo từ bề
mặt da đến lớp ngoại mạc TM và sử dụng chế
độ zoom Thành mạch bình thường về siêu âm:
khi thấy rõ 3 lớp: (1) Lớp trong cùng màu xám giảm âm là ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc, (2) Lớp giữa tăng âm là ranh giới giữa lớp nội mạc và lớp cơ, (3) Lớp ngoài giảm âm gần như trống âm là ranh giới giữa lớp cơ và lớp ngoại mạc.
Mảng xơ vữa động mạch: Lớp cơ dày ra và
tăng đậm trong khi bờ trong lòng mạch không
rõ nét, bờ không đều và vôi hóa từng lớp.
Huyết khối: Khối tăng âm trong lòng mạch,
đè ép không xẹp và không thay đổi hình ảnh trước và sau khi đè ép. Không bắt màu và không bắt phổ trên siêu âm Doppler
Tắc động mạch: dựa vào (1) Dấu hiệu trực
tiếp: không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler ở tại vị trí tắc mạch, (2) Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: tăng các chỉ số sức cản (RI) do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương, dấu hiệu này nhạy khi mới tắc, nếu có tuần hoàn bàng hệ thì độ nhạy giảm, (3) Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: khi không có tuần hoàn bàng hệ không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler. Khi có tuần hoàn bàng hệ thì tùy thuộc vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ nhiều hay ít mà dòng chảy bị thay đổi nhiều với chỉ số sức cản (RI) giảm, giảm lưu lượng dòng chảy (Q).
Hẹp Động mạch dựa vào (1) Dấu hiệu trực
tiếp: Có 2 dấu hiệu chính trên siêu âm Doppler
Trang 4vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao (PSV:Peak systolic
velocity), trở kháng thấp (RI: resistant index); (2)
Dấu hiệu gián tiếp: (a) Trước hẹp: Chỉ số sức cản
tăng (RI tăng), (b) Sau hẹp: phổ Doppler có dạng
đơn pha, vận tốc và kháng lực giảm (RI giảm).
TM cong: đường đi của tĩnh mạch thay đổi
hướng liên tục, khó thấy được trọn vẹn 1 đoạn
tĩnh mạch trên 1 lát cắt siêu âm.
Vùng mạch máu (zone) được chọn để mổ
AVF: Vùng mạch máu được BS siêu âm chọn để
mổ sẽ dựa vào đường kính tối thiểu của TM là
2,5mm khi có dùng dây thắt và đường kính ĐM
là 2mm. Ngoài ra, TM đó sẽ không bị hẹp, ít
phân nhánh, ít có van tĩnh mạch hoặc huyết
khối từ chổ dự kiến mổ AVF đến ở thượng
nguồn, nơi đổ vào TM dưới đòn.Tên các vùng
được đánh số theo thứ tự ưu tiên như zone 1:
vùng tạo dò ĐM quay ‐ TM đầu tại cổ tay, vùng
2: nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM đầu, Vùng 3: nơi
tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM nền.
Đánh giá kết quả mổ tạo dò động tĩnh
mạch (ArterioVenous Fistula: AVF)[3,14]
[1] AVF thành công, nếu AVF vẫn hoạt động
tốt và đủ để chạy TNT ít nhất 6 lần, hoặc sau 3
tháng sau mổ; [2] AVF thất bại nguyên phát
(primary failure): khi AVF không hoạt động
ngay sau mổ hoặc không trưởng thành sau 3
tháng mổ; [3] AVF thất bại thứ phát (secondary
failure): AVF không còn hoạt động sau hơn 3
tháng đã hoạt động tốt để chạy TNT [4] AVF
không trưởng thành nếu vẫn không thể dùng để
chạy TNT trong 6 tháng sau mổ mà không thấy
sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối sớm
[5] kết quả AVF chưa xác định (undeterminate)
khi AVF chưa được dùng đến thời điểm chấm
dứt nghiên cứu, hoặc mất theo dõi trước khi
AVF được đánh giá.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu ở 39 bn đái tháo đường, nhập khoa
Thận bệnh viện Chợ Rẫy để điều trị thay thế
thận. Khảo sát các biến số đều không có phân phối chuẩn nên chúng tôi trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
nhóm nghiên cứu
N=39 Chung N=39 N=24 Nam Nữ N=15
Thời gian bệnh đái tháo đường
(năm) (#) 10 (7,5; 10,5) 10 (5,5; 10) 10 (10; 14) Phù lúc nhập viện * (n,%) (58,97) 23 (54,16)13 (66,66) 10 Khám ghi nhận mất mạch quay
hoặc nghiệm pháp Allen dương tính (n,%)
Ghi chú: (^) tuổi nhỏ nhất 23 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, (#) thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn nhất 1 năm và lâu nhất 18 năm, (*) bao gồm 10 TH phù toàn thân, và 13
TH phù 2 chân.
Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện
Số TH HbA 1C ≤ 7% (n,%)
15/21 (71,42
%)
eGFR (MDRD)
Tĩnh mạch bất thường ở Venography *
3/30 (10%)
Ghi chú (*) 3 TH venography bất thường, trong đó, 1 TH giả phình ĐM Cánh tay, 1TH mạch máu phong phú, 1 TH giả phình ĐM quay. Hầu hết bn có đường huyết ổn định lúc nhập viện.
Kết quả siêu âm mạch máu
Trong 39 bệnh nhân (bn) được tiến hành siêu
âm Doppler và mapping mạch máu, với 34 (87,17%) bn tiến hành ở tay trái và 5 bn ở tay phải (bảng 3,4, 5)
Trang 5Số lượt Chung N=39
Số lượt siêu âm
P
Vùng cổ tay: ĐM quay
[13,55; 53,50]
26,45 [14,47; 47,92]
19,10
1TH tắc ĐM trụ và hẹp ĐM quay
Vùng khuỷu tay: ĐM cánh tay
[4,00; 5,00]
4,85 [4,25; 5,40]
4,20
[ 74,80; 147]
86,30 [66,20; 149]
98,00
Nhận xét: mọi bn nữ đều có xơ vữa động
mạch cánh tay và ĐM quay mặc dù không khác
giữa 2 giới về HDL, LDL và Triglyceride. Đường
kính ĐM quay và ĐM cánh tay của nữ nhỏ hơn nam có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4. Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống tĩnh mạch
Đường kính trước sau TM đầu (trung vị, tứ phân vị) (n,%)
Số TH đường kính TM đầu
Số TH Đường kính TM đầu
Bảng 5. Kết quả khảo sát độ sâu của TM và bệnh lý TM
Khỏang
cách da
Khoảng
cách da ≥
3mm (*)
Bệnh lý
TM
Ghi chú: (*) không có TH nào có khoảng cách da>6mm, chúng tôi ghi nhận 2 TH có TM sâu vì khoảng cách da ở mọi vị trí
Trang 6chúng tôi kết luận có 36 TH có mạch máu phù
hợp với mổ AVF và BS siêu âm đã chọn vùng
mổ như sau: 32 TH vùng cổ tay (vùng 1, zone 1),
4 TH vùng khuỷu tay (vùng 2, zone 2) và 3 TH
không chọn được vùng. Hai TH tắc ĐM quay,
tắc ĐM trụ và xơ mỡ ĐM được hướng dẫn
chuyển sang làm thẩm phân phúc mạc định kỳ
ngoại trú mà không mổ AVF để chạy TNT.
Phẫu thuật: 29 bn được phẫu thuật, với 28
TH mổ AVF và 1 TH chuyển đặt graft (TM có
nhiều van, ĐM xơ hóa). Trong đó, 23 TH mổ
AVF ở tay trái, 5 ở tay phải. Có 26 TH tay chọn
để mổ trùng với tay chọn làm siêu âm. Tất cả
đều dùng kỹ thuật nối tận bên. Vị trí được PTV
chọn chủ yếu vẫn là ĐM quay‐ TM đầu (bảng 5).
Về phẫu thuật viên (PTV) mổ AVF, 26 TH do
Phẫu thuật viên khoa Tiết Niệu mổ và 2 TH do
phẫu thuật viên mạch máu mổ. Trong mổ, PTV
ghi nhận 4 TH có ĐM xơ vữa, 2 TH TM xơ, và 2
TH tĩnh mạch có huyết khối và được lấy huyết
khối trong lúc phẫu thuật. Chỉ 1 TH dùng kháng
đông sau mổ, Tất cả 28 TH đều có thrill ngay
sau mổ và 24 giờ sau mổ. Một TH nhập viện lại
sau 2 tuần vì AVF thất bại, tắc nguyên phát, mổ
lại. Như vậy, chúng tôi có 27/28 TH mổ thành
công sớm. Nếu không nhờ siêu âm phát hiện 3
TH mạch máu không thích hợp, tỷ lệ thành công
của chúng tôi sẽ thấp hơn.
Bảng 6. Đối chiếu vùng chọn trước mổ của BS siêu
âm và vùng thực sự tiến hành mổ
PTV Mổ AVF (N=28) tương ứng (N=28) Kết quả siêu âm
ĐM quay- TM đầu 21 (75%) 20 Zone 1, 1 không chọn được zone
ĐM cánh tay- TM đầu 5 (21,42%) 4 zone 1, 1 Zone 2
Sau mổ, chúng tôi liên lạc qua điện thoại
được 20 TH đã xuất viện được khoảng 3 tháng,
trong đó (1) 7 AVF thành công và hoạt động tốt
với 4 TH chạy TNT 2 lần mỗi tuần và 3 TH chạy
TNT 3 lần mỗi tuần, 1TH đặt graft hoạt động tốt
(2) 3 AVF thất bại nguyên phát trong TNT, do 1
TH không đủ lưu lượng máu, và 1 TH hẹp
đường về, 1 AVF tắc nguyên phát sau 2 tuần. (3)
9 TH chưa xác định (với 8 AVF đều có thrill, nhưng bn chưa chạy TNT và 1 TH tử vong trước dùng AVF)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ dùng đường dò động ‐ tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula, AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn thay đổi tùy từng quốc gia, như 24% tại Mỹ, 80% tại Châu Âu. Tuy nhiên sau những khuyến cáo của NKF‐KDOQI của Mỹ (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Initiative) năm 2006(0), đến năm 2009, tỷ lệ mổ AVF tại Mỹ đã tăng lên 66%(18). Tại Chợ Rẫy, tất
cả bn chọn lựa TNT đều được làm AVF ban đầu. Trong nghiên cứu hồi cứu ở 7497 bn suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo định kỳ, tại 279 trung tâm thận nhân tạo của Bắc, Nam Carolina và Georgia, Mỹ(0), bn ĐTĐ có tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng catheter tăng gấp 10 lần so với nhóm mổ AVF. Nếu so giữa PTFE graft và AVF ở bn ĐTĐ, tỷ lệ tử vong do nhiểm trùng graft cao gấp 3,9 lần so với nhiễm trùng AVF.
Do vậy, tuy mạch máu không thích hợp song AVF vẫn là chọn lựa đầu tiên ở bn ĐTĐ
Sau mổ, AVF sẽ phát triển dần cho đến khi trưởng thành. AVF trưởng thành (mature) và sẵn sàng cho chạy TNT khi thỏa 2 yếu tố(0,0): (1) cung cấp đủ máu (blood flow) cho chạy TNT và (2) có cấu trúc thay đổi phù hợp với việc chích nhiều lần. Ngay sau khi mổ, nếu lưu lượng máu không đủ, AVF không thể trưởng thành, còn đánh giá AVF có phù hợp với việc chích nhiều lần chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan, kích thước AVF, vị trí, hình dáng và độ sâu AVF. Thời gian 4 ‐ 6 tuần là cần thiết để AVF trưởng thành. Theo Robbin(0), khi trưởng thành đường kính AVF có thể đạt 45mm, và lưu lượng máu sau 4 tuần đạt 700ml/ph, và không có sự thay đổi của lưu lượng máu và đường kính AVF ở 2,
3, 4 tháng sau mổ. Theo NKF‐K/DOQI(0) nguyên tắc số 6 của AVF tốt dùng cho TNT là: đường kính AVF trên 6 mm, lưu lượng máu chảy trên 600ml/ph, cách da không quá 0,6cm.
Trang 7Khoảng 55 ‐ 60% AVF không trưởng thành
hoặc không đạt chất lượng dùng cho thận nhân
tạo, nên làm gia tăng thời gian chờ đợi để có
đường lấy máu vĩnh viễn, đồng nghĩa với tăng
nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do catheter
chạy TNT(18). AVF chưa được dùng hoặc dùng
không hiệu quả trong TNT trong 3 tháng đầu
tiên sau mổ được gọi là AVF thất bại sớm (early
failure) hoặc thất bại nguyên phát (primary
failure)(0). Trong tổng số 428 AVF có kết quả theo
dõi của nghiên cứu CIMINO tại Phần Lan(5), 56%
AVF tại cẳng tay, tỷ lệ thành công AVF 60%, suy
chức năng AVF nguyên phát 33%, thứ phát 10%,
72% bn vẫn phải chạy TNT qua catheter trước
khi mổ AVF. Với số liệu còn ít, thời gian theo dõi
ngắn, chúng tôi có tỷ lệ thất bại nguyên phát
15% sau 2 ‐ 3 tháng.
Nguyên nhân của AVF thất bại(3,0,0) được chia
thành 2 nhóm: (a) Từ đường máu chảy vào AVF
(inflow) như bất thường hệ thống động mạch
(ĐM nhỏ, xơ vữa ĐM), hoặc hẹp đoạn gần chỗ
nối của AVF (juxta anastomosis) và (b) Từ
đường máu ra khỏi AVF (outflow) do bất
thường hệ tĩnh mạch (TM) như do TM nhỏ, TM
xơ hóa do bị chích nhiều lần, hoặc TM có nhiều
nhánh TM phụ. Siêu âm mapping trước mổ giúp
dự đoán một số nguyên nhân gây AVF thất bại
nguyên phát như TM nhỏ, xơ vữa ĐM, huyết
khối ĐM, TM, xơ hóa TM, TM nhiều nhánh phụ.
Theo Allon M (0), việc tiên đoán khả năng cần
can thiệp thêm sau mổ sẽ quan trọng ở những
đối tượng có nguy cơ AVF thất bại sớm. Với siêu
âm mapping, chúng tôi phát hiện 2 TH có ĐM
và 1 TH TM bị tắc và chuyển sang làm thẩm
phân phúc mạc định kỳ ngoại trú.
Theo nghiên cứu CIMINO (nghiên cứu kết
hợp đa chuyên khoa để tăng thành công của
mổ AVF (Multidisciplinary approach for
Increase of Native vascular access
Obtainment)(5), ĐTĐ làm tăng nguy cơ (HR
1,66) của AVF thất bại sớm sau mổ lần đầu.
Như vậy, tạo AVF ở bn ĐTĐ dễ thất bại nhưng
nếu được điều trị tích cực sớm, chức năng AVF
kể vị trí mổ AVF, nên ĐTĐ không phải là yếu
tố nguy cơ của AVF thất bại muộn. Về lâu dài, thời gian sử dụng của AVF ở bn ĐTĐ không khác nhóm không ĐTĐ. Do vậy, nếu bn ĐTĐ được đánh giá tình trạng mạch máu đầy đủ trước mổ, hoặc tiên lượng trước mổ, những đối tượng này sẽ được giải thích, theo dõi và can thiệp sớm, tích cực tình trạng suy chức năng sớm này.
Về vùng chọn mổ AVF để chạy TNT định
kỳ, theo NKF‐KDOQI(0), trình tự khởi đầu từ vùng cổ tay hoặc cẳng tay, nối động mạch quay
và tĩnh mạch đầu (radiocephalic fistula), kế tiếp
là vùng cánh tay (động mạch cánh tay ‐ tĩnh mạch đầu, brachiocephalic fistula), thứ ba là chuyển vị AVF nối động mạch cánh tay ‐ tĩnh mạch nền hoặc làm graft PTFE. Tuy nhiên một
số bn nữ, bn đái tháo đường, bn béo phì, và bn trên 65 tuổi, phẫu thuật viên dể bị thất bại khi tạo dò tại vị trí cổ tay. Trong một nghiên cứu(0) cho thấy nếu tỷ lệ thành công ở vùng cẳng tay ở nam giới 45,7%, nữ giới chỉ là 6,7%. Ngược lại, nếu di chuyển lên vị trí cao hơn thì tỷ lê thành công ở nữ giới là 56,5%. Xue và CS trong 1 nghiên cứu cắt ngang tại Đài Loan(18), khảo sát tỷ
lệ thành công của AVF vùng cẳng tay (nối động mạch quay và tĩnh mạch đầu) ở người già và người đái tháo đường. Tỷ lệ thất bại cao nhất ở nhóm bn trên 65 tuổi có đái tháo đường (28,6%),
so với không đái tháo đướng (10,3%). Tỷ lệ thành công tương tự ở nhóm trẻ có đái tháo đường (91,9%) so với không đái tháo đường (89,2%). Không có sự khác biệt về lưu lượng máu tại AVF giữa người đái tháo đường và không đái tháo đường, 78% bn trên 65 tuổi có lưu lượng máu qua AVF đạt >400ml/ph sau 2 tuần.
Theo Brimble và CS(0), cho đến nay vẫn chưa
có xét nghiệm nào đạt đủ các tiêu chuẩn lý tưởng vừa không xâm phạm, rẻ tiền, dễ tiến hành, dễ lặp lại giúp tiên đoán kết quả trước mắt ngay sau mổ, và lâu dài của AVF. NKF‐ K/DOQI(0) khuyến cáo, việc chụp venography
Trang 8năng thận ở những bn còn chức năng thận tồn
lưu, trong khi siêu âm mapping không gây tổn
thương chức năng thận này. Siêu âm trước mổ
giúp tiên đoán khả năng thành công của AVF
qua khảo sát đường kính và bệnh lý mạch máu.
Theo Brimble KS và CS(0), đường kính tĩnh mạch
đầu ≤ 2mm, tiên đoán không cung cấp đủ lưu
lượng để chạy TNT với độ đặc hiệu 0,97 và xác
xuất thất bại gấp 3,7 lần. Nếu TM đầu có đường
kính >3,4mm, có độ đặc hiệu 0,99, và xác xuất
thành công cao gấp 7,97 lần. Kết luận này tương
tự của Mendes và CS(0), không nên tiến hành mổ
AVF vùng cổ tay nếu đường kính tĩnh mạch đầu
≤ 2mm. Silva MB(0) cho rằng yêu cầu về đường
kính tĩnh mạch thay đổi tùy phương pháp mổ:
nếu là AVF cần TM có đường kính ≥ 2,5cm,
trong khi với PTFE graft lại cần đường kính ≥4
cm. Trong nghiên cứu hồi cứu 298 trường hợp
mổ AVF, Lauvao L và CS(0) nhận thấy đường
kính tĩnh mạch ≥ 4mm qua phân tích hồi quy đa
biến, là biến số duy nhất còn lại quyết định sự
thành công của mổ AVF, bất kể vị trí mổ nào.
Khi tiến hành siêu âm mapping trước mổ hàng
loạt ở mọi trường hợp, Allon M và CS(0) nhận
thấy chỉ có 2/3 nữ có mạch máu thích hợp để mổ
AVF so với nam, vùng khuỷu tay thường được
chọn để mổ ở nữ (64%) hơn nam (36%). Do vậy,
AVF trước mổ giúp chọn vùng mổ thích hợp
cho những đối tượng có nguy cơ dễ bị thất bại
Theo NKF‐ K/DOQI(0), tĩnh mạch thích hợp cho
tạo AVF có đường kính ít nhất 2,5cm, và động
mạch thích hợp phải có đường kính ít nhất
2mm.
Kỹ thuật chúng tôi tiến hành từ kỹ thuật
chuyển giao của nhóm siêu âm phẫu thuật mạch
máu của bệnh viện Royal Alfred Prince, Đại học
Sydney Úc, tương tự nhóm nghiên cứu tại
Canada và Anh(3). Thời gian chúng tôi tiến hành
trung bình 30‐60 phút cho 1 tay tùy theo tình
trạng phức tạp của mạch máu, trình tự chúng tôi
làm siêu âm hơi khác với của bệnh viện Đại Học
Alabama, Birmingham, Mỹ(0). Tại đây, bn được
làm 2 cẳng tay trước, nếu mạch máu không
thích hợp vùng cẳng tay, sẽ siêu âm lên một
cánh tay, và thời gian siêu âm 20‐ 45 phút cho
mỗi TH(0). Một trong những điểm quan trọng là chúng tôi dùng siêu âm cắt dọc theo đường đi
TM, khảo sát sự toàn vẹn và không tắc hẹp của toàn bộ đường đi của TM đầu từ cổ tay đến chỗ
đổ vào hệ thống TM sâu. Hình chụp TM có cản quang cũng hỗ trợ cho việc đánh giá này nhưng thường hình chỉ lấy đến 1/3 trên cánh tay. NKF‐ KDOQI(0) khuyến cáo để đảm bảo cho AVF trưởng thành nên chọn những TM chính, có đường kính thích hợp và không bị tắc hẹp đường về.
Các tác giả vẫn chưa thống nhất về việc tiến hành siêu âm mapping ở mọi bn trước mổ. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, có chứng, không
mù, so sánh mẫu nhỏ, kết quả mổ AVF của 2 nhóm có và không làm siêu âm trước mổ không khác nhau, khiến Nursal IZ(0) khuyến cáo không nên tiến hành siêu âm mapping ở mọi bn. Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận siêu âm giúp làm thay đổi chương trình dự định mổ trong 10% trường hợp, và cho rằng siêu âm mapping vẫn
có giá trị ở những nơi áp lực công việc cao, nơi không có, hoăc không thể thăm khám lâm sàng đúng quy cách. Ferring M và CS nghiên cứu mẫu lớn hơn(3), so sánh ngẫu nhiên 2 nhóm: làm siêu âm (112 bn) và không làm siêu âm mapping trước mổ (106 bn) về kết quả sớm và lâu dài sau
mổ AVF (trung bình 40 tháng). Khi so với nhóm không siêu âm, nhóm được làm siêu âm trước
mổ ít bị suy chức năng AVF tức thì (3,6% so với 11,3%), ít bị huyết khối AVF (38% so với 67%) và đời sống AVF kéo dài hơn (65% so với 56%, còn hoạt động sau 1 năm, không ý nghĩa). Tuy nhiên, tác giả cho rằng không cần siêu âm mapping ở bn trẻ tuổi, không đái tháo đường và thăm khám lâm sàng mạch máu bình thường. Trong nghiên cứu CIMINO(5), tỷ lệ làm siêu âm mapping trước mổ thay đổi tùy từng trung tâm khoảng 62% (từ 50‐82%) tại Netherland. Hầu hết các tác giả đều thống nhất với việc tiến hành siêu âm mapping ở bn ĐTĐ là đối tượng chúng tôi chọn(3,5,0).
Siêu âm mapping trước mổ làm cải thiện tỷ
lệ thất bại sớm của mổ AVF từ 38% còn
Trang 98%(0).Siêu âm làm thay đổi dự tính nối mạch
máu của phẫu thuật viên trong 31% trường hợp,
giúp 51% bn được đánh giá mạch máu tốt để
làm AVF thay vì đặt graft, cũng tăng số bn được
mổ AVF vùng cẳng tay hơn vùng cánh tay để
dự trữ hệ thống mạch cánh tay khi AVF ban đầu
thất bại(0). Nhờ có siêu âm mapping, nên phẫu
thuật viên tự tin hơn trong việc đánh giá hệ
thống tĩnh mạch, giảm thiểu thời gian thám sát
mạch máu nhất là ở bn béo phì, đái tháo đường,
giảm tỷ lệ đánh giá thất bại của phẫu thuật trước
mổ từ 11% còn 0%.
Nghiên cứu của chúng tôi có nhiều hạn chế
[1] số lượng bn theo dõi kết quả và thời gian
theo dõi còn ngắn nên đánh giá chưa đầy đủ, [2]
việc chọn vị trí mổ AVF vẫn còn tính tham khảo
cho PTV(3). Đánh giá kết quả mổ AVF chủ yếu
dựa vào AVF vẫn dùng được cho chạy TNT mà
không đánh giá lại bằng siêu âm hoặc đánh giá
qua lưu lượng máu rút ra lúc chạy TNT.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 39 bn đái tháo đường
type 2 suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định
điều trị thay thế thận, siêu âm mapping trước
mổ ở đối tượng đặc biệt này giúp chẩn đoán
bệnh lý ĐM và TM trước mổ, hỗ trợ thêm chi tiết
về giải phẫu bệnh và chức năng của ĐM và TM
giúp chọn lựa vị trí mổ thích hợp và hạn chế thất
bại trong mổ AVF ở bn đái tháo đường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Beathard GA (2005). An Algorithm for the physical
examination of early fistula failure. Seminars in Dialysis 18:331‐
5.
2 Brimble K.S RCG, Schiff D., Ingram A. (2001). The clinical
uitility of Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula
creation. Seminars in Dialysis 14:314‐7.
3 Ferring M. CM, Smith SA, Wilmink T. (2010). Routine
Preoperative Vascular Ultrasound Improves Patency and Use
of Arteriovenous Fistulas for Hemodialysis: A Randomized
Trial. Clin J Am Soc Nephrol 5:2236‐44.
4 Hardshome T (2010) in Thrush A, Vascular Ultrasound,
Churchill LivingStone Elsevier, 3 rd ed, chap, p 49‐50, 54‐60m
277‐281.
5 Huijbregts H.J.T. BML, Wittens CHA, Schrama YC, Moll FL, Blankestijn PJ, on behalf of the CIMINO study group. (2008). Hemodialysis Arteriovenous Fistula Patency
Revisited:Results of a Prospective, Multicenter Initiative. Clin
J Am Soc Nephrol 3:714‐9.
6 Lauvao LS ID, Goshima KR, Chavez L,Gruessner AC, and Mills JS. (2009). Vein diameter is the major predictor of fistula
maturation. J Vasc Surg 49:1499‐504.
7 Malovrh M. (1998). Non‐invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous
fistulas for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 13:125‐9.
8 Mendes R FM, Marston WA, Dinwiddie LC, Keagy BA, Burnham SJ. (2002). Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with
ultrasonography. J Vasc Surg 36:460‐3.
9 Miller C.D. RML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients.
Kidney Intern 63:346‐52.
10 NKF‐K/DOQI. (2006). Clinical practice guidelines for vascular
access. Am J Kidney Dis 48:S248‐S73.
11 Nursal TZ OL, Tercan F, Torer N., Noyan T., Karakayali H., Haberal.M. (2006). Is Routine Preoperative Ultrasonographic Mapping for Arteriovenous Fistula Creation Necessary in Patients with Favorable Physical Examination Findings?
Results of a Randomized Controlled Trial. World J Surg 30.
12 Pastan S. SJM, McClellan WM. (2002). Vasular access and
increased risk of dealth among hemodialysis patients. Kidney
Intern 62:620‐6.
13 Pham Minh Thong (2012) trong Siêu âm doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch máu ngọai biên, tr 24‐33,
tr 268‐270.
14 Robbin ML GM, Deierhoi MH, Young CJ, Weber TM, Allon
M. (2000). US Vascular Mapping before Hemodialysis Access
Placement. Radiology 217:83‐8.
15 Schon D. BS, Niebauer K., Hollenbeak C.S., and, G L. (2007). Increasing the Use of Arteriovenous Fistula in Hemodialysis:
Economic Benefits and Economic Barriers. Clin J Am Soc
Nephrol 2:268–76.
16 Singh P. Robbin M.L. LM, Allon M. (2008). Clinically Immature Arteriovenous Hemodialysis Fistulas: Effect of US
on Salvage. Radiology 246:299‐305.
17 Silva MB Jr, Hobson RI, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, Gwertzman G, Padberg FT Jr. (1998). A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access
procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J
Vasc Surg 2:302‐8.
18 Xue H LE, Jr., Wang W, Curhan GC, and Brunelli SM. 2010. Choice of Vascular Access among Incident Hemodialysis
Patients: A Decision and Cost‐Utility Analysis. Clin J Am Soc
Nephrol 5:2289‐96.
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23‐03‐2013