Nội dung của bài viết trình bày về u carcinoid khí phế quản phổi, xác định đặc điểm lâm sàng, X quang và hình ảnh soi phế quản, cũng như điều trị u carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không điển hình. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng thường gặp nhất là thở khò khè nghe rõ hơn ở một bên phổi, và khó thở.
Trang 1VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA U THẦN KINH NỘI TIẾT CARCINOID KHÍ PHẾ QUẢN PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Sơn Lam*, Lê Tự Phương Thảo**
TÓM TẮT
Mở đầu: U carcinoid khí phế quản phổi là u thần kinh nội tiết hiếm gặp, chiếm 1% đến 2% u ác tính phổi,
được xếp hạng từ mức độ ác tính thấp với thời gian sống dài (u carcinoid điển hình: TC) đến mức độ ác tính trung bình với diễn tiến lâm sàng nặng nề hơn (u carcinoid không điển hình: AC). Tiên lượng tương đối tốt trong TC, và xấu hơn trong AC
Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là xác định đặc điểm lâm sàng, X quang và hình ảnh soi phế quản,
cũng như điều trị u carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không điển hình.
Chất liệu và phương pháp: Ghi nhận, đánh giá 24 trường hợp bệnh nhân u carciniod khí phế quản phổi
nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2008 và 2013.
Kết quả: 4 bệnh nhân có u carcinoid điển hình và 20 bệnh nhân có u carcinoid không điển hình. Tỷ lệ
nam:nữ là 1:3. Tuổi trung vị là 20,5 tuổi và 34,5 tuổi theo thứ tự đối với TC và AC. Hầu hết u carcinoids phế quản ở định vị trung tâm trong tầm quan sát được của soi phế quản (100% trong TC so với 85% trong AC). U carcinoids nằm trong lòng phế quản có hình dạng bên ngoài trơn láng, màu đỏ anh đào, dạng polyp. Hình ảnh X quang ban đầu bao gồm nốt/khối u phổi (25% TC so với 45% trong AC, p > 0,4) và xẹp phổi (75% TC so với 40% trong AC, p > 0,1). Thở khò khè do u nội khí phế quản là triệu chứng thường gặp nhất trong TC (100%) so với 45% trong AC. Tiếp đến là triệu chứng khó thở (75% trong TC so với 45% trong AC, p > 0,2). Phẫu thuật cắt bỏ u là biện pháp điều trị được lựa chọn.
Kết luận: Các triệu chứng thường gặp nhất là thở khò khè nghe rõ hơn ở một bên phổi, và khó thở. Hình
ảnh X quang ban đầu bao gồm xẹp phổi và nốt/khối u phổi. Chẩn đoán thường được thiết lập nhờ soi phế quản ống mềm và sinh thiết phổi dưới hướng dẫn CT Scan lồng ngực.
Từ khóa: U carcinoid khí phế quản phổi, u carcinoid điển hình, u carcinoid không điển hình.
ABSTRACT
CLINICAL MANIFESTATIONS, BRONCHOSCOPIC, IMAGING FINDINGS
AND PROGNOSIS OF TRACHEOBRONCHOPULMONARY TYPICAL
VERSUS ATYPICAL NEUROENDOCRINE CARCINOID TUMORS
Nguyen Huu Lan, Nguyen Huy Dung, Nguyen Son Lam, Le Tu Phuong Thao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 49 ‐ 54
Background: Tracheobronchopulmonary carcinoid tumors are rare neuroendocrine neoplasm, which
account for 1% to 2% of all lung malignancies, ranging from low‐grade tumors with a long life expectancy (typical carcinoid tumors: TC) to intermediate‐differentiation tumors with a more aggressive clinical course (atypical carcinoid tumors: AC). The prognosis is relatively good in TC, although it is worse in AC.
Objective: The aim of this study was to determine the clinical features, radiological and bronchoscopic
findings, as well as treatment of typical and atypical tracheobronchopulmonary carcinoid tumors.
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch **Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Hữu Lân ĐT: 0913185885 Email: nguyenhuulan1965@gmail.com
Trang 2Materials and Methods: The hospital records of 24 patients with tracheobronchopulmonary carcinoid
tumor, who admitted to Pham Ngoc Thach hospital between 2008 and 2013, were evaluated.
Results: 4 patients had typical and 20 had atypical carcinoid tumor. Male to female ratio was 1:3. The
median age was 20.5 years and 34.5 years in TC and AC, respectively Most bronchial carcinoids are in a central location within reach of a bronchoscope (100% in TC vs. 85% in AC). They appear as smooth, cherry red, polyploidy end bronchial nodules. Initial radiological findings included pulmonary nodule/mass (25% in TC vs 45% in AC, p > 0.4) and atelectasis (75% in TC vs 40% in AC, p > 0.1). Wheezing due to trachebronchial tumor was the most common symptom observed in TC (100%) compared to 45% in AC. Then shortness of breath (75%
in TC vs 45% in AC, p > 0.2). Surgical resection of carcinoid tumor is the treatment of choice.
Conclusion: The most common symptoms are unilateral wheezing, and shortness of breath. Initial
radiological findings included atelectasis and pulmonary nodule/mass. The diagnosis is usually established by flexible bronchoscopy and biopsy or CT‐guided transthoracic core biopsy.
Key words: Tracheobronchopulmonary carcinoid tumors, typical carcinoid tumors, atypical carcinoid tumors.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các u carcinoid ở phổi là loại u hiếm gặp,
thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, chiếm khoảng 1
‐ 2% các u ác tính ở phổi. U carcinoid phổi được
chẩn đoán đầu tiên bởi Hamperl vào năm 1937,
lúc đầu được chẩn đoán là ʺU tuyến phế
quản”nằm trong số những u kiểu tuyến nước
bọt có độ ác tính thấp trong phế quản với diễn
tiến bệnh rất chậm. Hiện nay, u carcinoid phổi
nằm trong 3 nhóm chính của những u có biệt
hóa thần kinh nội tiết của phổi(4). Các u carcinoid
được xếp vào các loại từ u carcinoid điển hình có
độ ác thấp với tuối thọ kéo dài cho tới loại u
carcinoid không điển hình có độ ác trung bình
với diễn tiến bệnh nhanh hơn và carcinôm tế bào
nhỏ có độ ác cao và cần xem xét nhiều yếu tố về
cách xử trí lâm sàng và hình thái mô học(2,4). Mục
đích của nghiên cứu này là mô tả các đặc tính về
lâm sàng, hình ảnh học, kết quả điều trị của u
carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không
điển hình.
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô
tả loạt lâm sàng các trường hợp bệnh nhân nhập
viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng
9.2008 đến tháng 9.2013, có chẩn đoán xác định
u carcinoid khí phế quản phổi dựa vào kết quả
giải phẫu bệnh mô tổn thương khí phế quản qua
soi phế quản ống mềm hay mô phổi lấy từ sinh
thiết phổi qua sinh thiết phổi xuyên thành ngực
dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch kết hợp với hình ảnh mô học nhuộm Hematoxylin‐Eosin để chẩn đoán phân biệt với các u ác tính khác của phế quản‐phổi và các u khác trong nhóm u thần kinh nội tiết của phổi. Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận tiền sử, bệnh sử, chụp cắt lớp điện toán lồng ngực và soi phế quản. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được
mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 để xử lý. Chúng tôi sử dụng phép kiểm Mann‐Whitney để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định lượng và phép kiểm χ2 để so sánh sự khác biệt
về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định tính. Thực hiện phép kiểm chính xác của Fisher (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ô trong bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two‐sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 9.2008 đến tháng 9.2013 chúng tôi thu dung được 24 bệnh nhân u carcinoid khí phế quản phổi, bao gồm 4
u carcinoid điển hình ở khí phế quản phổi và 20
u carcinoid không điển hình ở khí phế quản
Trang 3triệu chứng lâm sàng như trình bày trong bảng
1. Vị trí và hình ảnh học X quang lồng ngực u
carcinoid khí phế quản phổi được trình bày theo
thứ tự trong bảng 2 và bảng 3. 100% trường hợp
carcinoid điển hình có u nội phế quản quan sát
được qua soi phế quản ống mềm. Chỉ có 3
trường hợp (15%) carcinoid không điển hình
không phát hiện bất thường qua soi phế quản.
Hình ảnh soi phế quản của u carcinoid phổi điển
hình và không điển hình được trình bày trong
bảng 4.
Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng của bệnh
nhân u carcinoid phổi điển hình và không điển hình
Điển hình (n = 4)
Không điển hình (n
= 20)
Nam/Nữ 2/2 4/16
Biểu hiện lâm sàng:
Khó thở 3 9
Bảng 2: Vị trí tổn thương của u carcinoid phổi điển
hình và không điển hình
Điển hình (n = 4)
Không điển hình (n
= 20)
+ Thùy dưới phải
+ Gốc trái
0
3
2
3
Bảng 3: Hình ảnh học X quang lồng ngực của u
carcinoid phổi điển hình và không điển hình
Điển hình (n = 4)
Không điển hình (n = 20)
Không thấy tổn thương trên phim X quang lồng ngực
3 3
U phổi:
+ Bờ rõ, tròn đều 0 3
Tổn thương đi kèm + Tổn thương phổi 1 0
+ U tuyến ức 0 1
Bảng 4: Hình ảnh soi phế quản ống mềm của u
carcinoid phổi điển hình và không điển hình
Điển hình (n = 4)
Không điển hình (n = 20)
U sùi, dễ xuất huyết 4 7
BÀN LUẬN
Các u carcinoid khí phế quản phổi là loại u
có độ ác tính thấp và trung bình của các tế bào thần kinh nội tiết, các u này có nguồn gốc từ các
tế bào Kulchitsky ở lớp niêm mạc phế quản. U carcinoid khí phế quản phổi chiếm từ 1‐5% các loại u phổi. Nhóm các u thần kinh nội tiết của phổi được phân chia thành 3 loại: (1) U có độ ác tính thấp (U carcinoid điển hình), (2) U có độ ác tính trung bình (U carcinoid không điển hình), (3) U có độ ác tính cao (các loại carcinôm tế bào nhỏ và carcinôm tế bào lớn)(3,5). Về mặt hình thái giải phẫu bệnh cho thấy 90% các u carcinoid là loại biệt hóa cao với ít phân bào, ít đa dạng tế bào và hoại tử, gọi là u carcinoid điển hình. Khoảng 10% có sự phân bào cao, nhân đa dạng
và các tế bào không đều đặn, đây cũng là tiêu chí để chẩn đoán u carcinoid không điển hình(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, u carcinoid không điển hình của khí phế quản phổi chiếm tỷ
lệ 83,3%, trong khi u carcinoid điển hình của khí phế quản phổi chỉ chiếm tỷ lệ 16,7%, (p <
Trang 4quản phổi là 30,5 tuổi; tuổi trung vị của u
carcinoid điển hình là 20,5 tuổi, của u carcinoid
không điển hình là 34,5 tuổi (p < 0,02); tỷ lệ
nam/nữ bị u carcinoid điển hình là 2/2, của u
carcinoid không điển hình là 1/4 (p > 0,2). Theo
Jamaati H.R. và cộng sự, u carcinoid điển hình
thường xảy ra ở độ tuổi 50, còn u carcinoid
không điển hình thường xảy ra ở độ tuổi 60(0).
Theo Jeung M.Y. và cộng sự, u carcinoid phế
quản xảy ra ở hai giới nam và nữ tương đương
nhau, ở mọi lứa tuổi, với tuổi trung bình là 45
tuổi(2). Các báo cáo về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới
có thay đổi. Một vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nữ
giới trẻ có cao hơn một ít(0). Nhìn chung, các
bệnh nhân bị carcinoid phế quản có độ tuổi trẻ
hơn so với các u tân sinh khác của phổi ví dụ
như carcinôm phế quản. Tính trung bình bệnh
nhân bị u carcinoid không điển hình già hơn
bệnh nhân u carcinoid điển hình khoảng 10
tuổi(2). Biểu hiện lâm sàng cả hai loại u carcinoid
này bao gồm ho, ho ra máu và những biểu hiện
tắc nghẽn phế quản. Tuy nhiên, một số bệnh
nhân bị u carcinoid ở ngoại vi phổi thường
không có triệu chứng lâm sàng gì lạ(0). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau ngực
gặp ở 54,2% bệnh nhân. 25% u carcinoid điển
hình và 60% u carcinoid không điển hình có
triệu chứng khó thở (p > 0,5). Triệu chứng khò
khè, khó thở do tắc nghẽn đường dẫn khí xuất
hiện theo thứ tự là 54,2% và 50% bệnh nhân.
100% u carcinoid điển hình và 45% u carcinoid
không điển hình có triệu chứng khò khè. 75% u
carcinoid điển hình và 45% u carcinoid không
điển hình có triệu chứng khó thở (p > 0,2). Các
triệu chứng ít gặp hơn là ho khan (50% u
carcinoid điển hình và 45% u carcinoid không
điển hình, p > 0,8), ho khạc đàm (25% u
carcinoid điển hình và 40% u carcinoid không
điển hình, p > 0,5), sốt (50% u carcinoid điển
hình và 25% u carcinoid không điển hình, p >
0,3), ho ra máu (25% u carcinoid điển hình và
20% u carcinoid không điển hình, p > 0,8), sụt
cân (50% u carcinoid điển hình và 5% u
carcinoid không điển hình, p < 0,02). Tất cả bệnh
nhân u carcinoid đều có triệu chứng lâm sàng. U carcinoid phế quản có khả năng tổng hợp, tích trữ và chế tiết ra các chất nội tiết nhóm peptide
và amin thần kinh như serotonin, adrenocorticoid (ACTH), somatostatin và bradykinin(2). Nhưng theo Jamaati H.R. và cộng
sự, các u carcinoid phế quản hiếm khi có kèm hội chứng carcinoid (< 5%); đây là hội chứng do tăng tiết các chất adrenocorticoid ngoại lai và gây ra hội chứng Cushing. Về căn nguyên cho thấy tất cả các trường hợp Cushing có 1% là u carcinoid(0). Theo Jeung M.Y. và cộng sự, hiếm khi bệnh nhân có những biểu hiện bên ngoài do những hormone đặc hiệu ngoại lai tiết ra từ bướu như ACTH. Hội chứng Cushing chỉ thấy
có ở 2% những ca u carcinoid phế quản. Hội chứng carcinoid cũng hiếm (2‐5% số ca) và không phải do sản xuất từ bướu nguyên phát phế quản trừ khi có di căn gan(2). Chúng tôi không phát hiện hội chứng Cushing ở tất cả nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Theo Jeung M.Y. và cộng sự, không có sự liên quan giữa u này với việc hút thuốc lá hoặc hít các chất gây ung thư khác(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 25% u carcinoid điển hình hút thuốc lá 3 gói/năm, 5% u carcinoid không điển hình hút thuốc lá 9 gói/năm.
U carcinoid thường xảy ra ở phổi phải chủ yếu ở thùy giữa. Tuy nhiên, nếu ở phổi trái thì
đa số ở thùy trên. U carcinoid khí phế quản phổi
có những đặc điểm hình ảnh học thay đổi và thường là nốt đơn độc trên phổi (0). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 37,5% u carcinoid khí phế quản phổi nằm ở phổi phải (25% u carcinoid điển hình và 40% u carcinoid không điển hình, p > 0,5), 75% u carcinoid điển hình nằm ở phế quản gốc trái, 25% u carcinoid điển hình nằm ở phế quản thùy trên phải, 15% u carcinoid không điển hình nằm ở thùy trên trái, 10% u carcinoid không điển hình nằm ở thùy dưới phải, 15% u carcinoid không điển hình nằm ở phế quản gốc trái, 5% u carcinoid không điển hình nằm ở phế quản gốc phải, 15% u carcinoid không điển hình nằm ở phế quản thùy dưới trái, 5% u carcinoid không điển hình nằm ở
Trang 5hình nằm ở khí quản. Không có u carcinoid điển
hình nằm ở khí quản. Khi được chẩn đoán, các u
không điển hình thường có kích thước lớn và tỉ
lệ di căn xa cao hơn loại u carcinoid điển hình(0).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị
xẹp phổi do u gặp ở 75% u carcinoid điển hình,
40% u carcinoid không điển hình (p > 0,1); hình
ảnh X quang u phổi bờ đa cung gặp ở 25% u
carcinoid điển hình, 25% u carcinoid không điển
hình. Các hình ảnh X quang khác của u
carcinoid không điển hình là u phổi bờ tròn đều
(15%), u phổi bờ không rõ (5%). 15% u carcinoid
không điển hình ở khí quản không có biểu hiện
rõ hình ảnh trên phim X quang lồng ngực, bệnh
nhân đến khám vì triệu chứng khó thở và sốt,
phát hiện u carcinoid khí quản nhờ soi phế quản
ống mềm.
U carcinoid khí phế quản phổi có những
biểu hiện đặc trưng qua nội soi phế quản. Hầu
hết u carcinoid phế quản ở các phế quản trung
tâm dễ quan sát khi soi phế quản. Các khối u
láng, màu đỏ, dạng polyp trong lòng phế quản.
Chẩn đoán mô học bằng sinh thiết qua nội soi
phế quản. Xuất huyết tạo máu tụ lòng phế quản
sau sinh thiết do tăng sinh mạch máu của bướu
cũng đã được mô tả. Tuy nhiên, khi thực hiện
sinh thiết thường qui qua soi phế quản cũng
không làm tăng thêm tỉ lệ tử vong. Chẩn đoán
các khối u ngoại biên có thể thực hiện bằng sinh
thiết kim dưới hướng dẫn CT‐Scan(2). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh u sùi, dễ
xuất huyết quan sát được qua soi phế quản ống
mềm gặp ở 100% u carcinoid điển hình, 35% u
carcinoid không điển hình. 50% u carcinoid
không điển hình của khí phế quản có hình ảnh u
trơn láng quan sát được qua soi phế quản ống
mềm, 15% u carcinoid không điển hình của phổi
không quan sát được tổn thương qua soi phế
quản ống mềm, chẩn đoán xác định nhờ sinh
thiết phổi dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện
toán. Điều trị chuẩn đối với các u carcinoid dù
loại điển hình hay không điển hình đều là phẫu
thuật cắt bỏ hoàn toàn u(4). Phẫu thuật cắt bỏ u là
biện pháp lựa chọn tốt nhất giúp tỉ lệ sống còn
cao nhất. Ngày nay nhiều biện pháp can thiệp qua soi phế quản để giải quyết các bệnh lý này,
ví dụ như dùng laser Nd‐YAG. Phẫu thuật cắt u không hoàn toàn qua nội soi phế quản được thực hiện khi tổng trạng bệnh nhân xấu, u tái phát và tổn thương không tiến triển lan ra khỏi lòng phế quản. Tuy nhiên, phương pháp này không được coi như phương pháp chữa lành bệnh, ngoại trừ một vài trường hợp u carcinoid điển hình. Nội soi laser ND‐YAG kết hợp với phẫu thuật giúp cho chữa lành bệnh thành công(0). Ngoài ra, điều trị hóa‐xạ trị liệu còn đang tranh cãi dù là loại đa mô thức hay đơn trị liệu(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được điều trị phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u và hiện vẫn còn sống. Theo Jeung M.Y.,
và cộng sự, tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết quả chẩn đoán mô học. U carcinoid điển hình có tiên lượng tốt hơn ngay cả khi có di căn tới hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất cùng bên.
Tỉ lệ sống còn chung từ 5, 10 tới 15 năm là 92%, 88% và 76%. Bệnh nhân bị u carcinoid không điển hình có tiên lượng xấu hơn với tỉ lệ sống còn 5, 10 năm là 69 và 24‐52%. Kích thước bướu, phân type mô học và di căn hạch vào lúc chẩn đoán đầu tiên là những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ
lệ tái phát của bệnh(2).
KẾT LUẬN
Các triệu chứng thường gặp nhất của u carcinoid khí phế quản phổi là thở khò khè nghe rõ hơn ở một bên phổi, và khó thở. Hình ảnh X quang ban đầu bao gồm xẹp phổi và nốt/khối u phổi. Hình ảnh nội soi phế quản thường gặp là u sùi dễ xuất huyết hoặc u trơn láng. Chẩn đoán thường được thiết lập nhờ soi phế quản ống mềm và sinh thiết phổi dưới hướng dẫn CT Scan lồng ngực. Bệnh nhân có tiên lượng ngắn hạn tốt với điều trị phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Carcinoid Tumor. Tanaffos, 1(2): 51‐56.
Tumors of the Thorax: Spectrum of Radiologic Findings.
RadioGraphics, 22: 351‐365.
Trang 63 Moran CA, Suster S. (2007). Carcinoid Tumors of The Lung.
In: Christopher D.M. Fletcher. Diagnostic Histopathology of
Tumors, Vol. 2, 3rd ed., pp 187‐188, Churchill Livingtone
Elsevier Inc.
Atypical Pulmonary Carcinoid Tumor Overdiagnosed as
Small‐Cell Carcinoma on Biopsy Specimens. Am J Surg
Pathol, 29: 179‐187.
Neuroendocrine Lung Tumors. Journal Thoracic Pathology, 56: 123‐126.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014