Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm hình thái học của phù hoàng điểm đái tháo đường trên máy chụp cắt lớp võng mạc OCT. Nghiên cứu thực hiện trên 77 bệnh với 114 mắt có phù hoàng điểm đái tháo đường trên lâm sàng được chụp OCT. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC CỦA PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC (OCT)
Võ Ngọc Bích Minh*, Nguyễn Ngọc Anh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm hình thái học của phù hoàng điểm đái tháo đường (ĐTĐ) trên máy chụp
cắt lớp võng mạc OCT.
Phương pháp: Đây là một nghiên cứu cắt ngang, tiến hành khảo sát trên 77 bệnh với 114 mắt có phù
hòang điểm ĐTĐ trên lâm sàng được chụp OCT. Các đặc điểm lâm sàng, thị lực có chỉnh kính và kết quả hình thái học, độ dày võng mạc trên OCT được ghi nhận để phân tích.
Kết quả: Chúng tôi tìm thấy có 5 dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ: dày võng mạc lan tỏa chiếm
99,1% (113 mắt), phù hoàng điểm dạng nang chiếm 48,2% (55 mắt), bong thanh dịch võng mạc cảm thụ chiếm 25,4% (29 mắt), co kéo màng hyalid sau chiếm 13,2% (15 mắt) và bong võng mạc do co kéo chiếm 3,5% (4 mắt). Ngoại trừ phù võng mạc lan tỏa đứng riêng rẽ (38,05%), các dạng khác thường kết hợp nhau. Thường là kết hợp giữa phù võng mạc lan tỏa với một hay nhiều dạng khác trên một bệnh cảnh lâm sàng. Có sự khác biệt về thị lực
và độ dày hòang điểm đối với từng dạng hình thái.
Kết luận: Có ít nhất 5 dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ được quan sát thấy trên lâm sàng. Và
chúng thường kết hợp nhau. Có sự khác biệt thị lực có ý nghĩa đối với từng dạng hình thái học.
Từ khóa: phù hoàng điểm đái tháo đường, chụp cắt lớp võng mạc.
ABSTRACT
DESCRIBE VARIOUS MORPHOLOGIC PATTERNS OF DIABETIC MACULAR EDEMA BY
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
Vo Ngoc Bich Minh, Nguyen Ngoc Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013:239 ‐ 244
Background: Diabetic macular edema (DME) is the most common cause of visual impairment in patients
with diabetes mellitus. In Viet Nam, however, no studies that have reported the patterns of structural changes in diabetic macular edema.
Objectives: Our study is to describe various morphologic patterns of diabetic macular edema demonstrated
by optical coherence tomography (OCT).
Method: This was a cross section study. The OCT morphologic characteristics of 114 eyes from 77 patients were analyzed. Our study content includes recorded clinical data, best‐corrected visual acuity and analyzed retinal thickness and morphologic patterns of diabetic macular edema on OCT imaging.
Results: We observed that there were five morphologic patterns of diabetic macular edema: diffuse retinal
thickening (99.1%), cystoid macular edema (48.2%), posterior hyaloids traction (13.2%), serous retinal detachment (25.4%) and traction retinal detachment (3.5%). A large proportion of patients with single diffuse retinal thickening present on OCT imaging while other morphologic patterns of diabetic macular edema tend to combine with other than appeared alone. Mean retinal thickness and mean visual acuities varied depending on morphologic pattern
* Bộ môn Mắt, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Mắt, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Trang 2Conclusion: There are at least five different morphologic patterns of diabetic macular edema observed on
OCT imaging and they usually combine with each other.
Keywords: Diabetic macular edema. OCT.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phù hoàng điểm đái tháo đường (ĐTĐ) là
nguyên nhân chủ yếu gây giảm và mất thị lực
trên bệnh nhân ĐTĐ. Có khoảng 20% người
ĐTĐ type 1 và 14‐25% người ĐTĐ type 2 bị ảnh
hưởng(7). Cơ chế bệnh sinh của phù hoàng điểm
ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một
cách rõ ràng. Nhưng các nghiên cứu cho thấy
phù hoàng điểm ĐTĐ là hậu quả của sự phá vỡ
hàng rào máu ‐ võng mạc dẫn đến sự gia tăng
tích tụ dịch trong các lớp của võng mạc ở vùng
hoàng điểm(1).
Trước đây phù hoàng điểm ĐTĐ được chẩn
đoán và phân loại theo tiêu chuẩn của nghiên
Retinopathy Study), khám bằng sinh hiển vi với
kính tiếp xúc sau giãn đồng tử. Và phù hoàng
điểm có ý nghĩa trên lâm sàng (Clinically
significant macular edema) được xem như là
một chỉ định để điều trị laser quang đông khu
trú(1,2). Nhưng trong một thập kỷ qua, với sự ra
đời của máy chụp cắt lớp võng mạc ‐ OCT
(Optical Coherence Tomography) thì việc chuẩn
đoán phù hoàng điểm ĐTĐ có nhiều bước tiến
mới. Đây là một phương pháp không xâm lấn,
cho hình ảnh mô học cắt ngang có độ phân giải
cao. Do đó cung cấp các thông tin chính xác về
độ dày và hình thái học của vùng hoàng điểm
mà khám lâm sàng không thể cho biết được. Từ
đó sẽ giúp ích cho việc chuẩn đoán và lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp cho từng dạng
của phù hoàng điểm ĐTĐ(2,4).
Trên thế giới đã có vài nghiên cứu về hình
thái học của phù hoàng điểm ĐTĐ trên
OCT(6,5,9,11). Tuy nhiên, các tiêu chuẩn vẫn chưa
thống nhất. Ở Việt Nam, cho đến nay, vấn đề
vẫn chưa được báo cáo. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các dạng hình thái học của phù hoàng điểm ĐTĐ trên OCT.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu cắt ngang bao gồm
77 BN với 114 mắt (54 mắt phải và 60 mắt trái) được chọn ra từ các bệnh nhân có phù hoàng điểm ĐTĐ trên lâm sàng, đến chụp cắt lớp võng mạc tại khu chuẩn đoán hình ảnh của BV Mắt
TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 02/2012. Những người đã điều trị bằng laser quang đông võng mạc hay đã phẫu thuật nội nhãn, hoặc có các bệnh lý khác ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh hoàng điểm thoái hóa do tuổi già, lỗ hoàng điểm được loại trừ.
Bệnh nhân được thu thập tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, và chế độ điều trị hiện tại (có dùng insulin hay không). Bệnh lý võng mạc ĐTĐ được phân thành 2 nhóm: mhóm có bệnh lý VMĐTĐ không tăng sinh theo phân loại lâm sàng quốc tế(5). Sau đó tất cả được chụp bằng máy Cirrus HD OCT theo chế độ Macular Cube
512 x 128 Combo. Kết quả được phân tích theo dạng Macular thickness report. Ghi nhận độ dày vùng hoàng điểm 1mm (μm), tương ứng với vùng có thị lực trung tâm cao nhất. Hình thái của phù hoàng điểm trên OCT được mô tả theo Brain Y.Kim(6) như bảng 1. Sự tương quan giữa
độ dày trung bình vùng hoàng điểm 1mm và thị lực logMAR được biểu diển bằng mô hình hồi quy tuyến tính. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel
2007. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Bảng 1: Các dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ 6
Dày võng mạc lan tỏa
(Diffuse Retinal Thickening: DRT) Tăng độ dày võng mạc trên 200mạc, đặc biệt lớp võng mạc ngoài với chiều rộng trên 200µm với những vùng giảm phản âm lan tỏa trong võng µm (H 1)
Trang 3Các dạng hình thái Mô tả
Phù hoàng điểm dạng nang
(Cystoid Macular Edema CME)
Có những khoang trong võng mạc hình tròn hoặc bầu dục tạo bởi những vùng phản âm thấp, được ngăn cách bởi vách là những dãy phản âm cao, giống như cái nang (H 2).
Co kéo màng hyaloid sau Posterior
Hyaloid Traction: PHT
Những dãy mỏng dài, phản âm cao từ mặt phân cách võng mạc dịch kính nhô lên vào
dịch kính (H 3)
Bong thanh dịch võng mạc cảm thụ
(Serous Retinal Detachment: SRD)
Dịch tích lũy dưới võng mạc màu tối được thấy bên dưới những dãy phản âm cao hình vòm của võng mạc bị tách ra Đó là lớp ngoài của võng mạc, giúp phân biệt với dịch
trong võng mạc (H 4)
Bong võng mạc do co kéo (Traction
Retinal Detachment: TRD) Là những vùng giảm tín hiệu nằm dưới bờ phản âm cao của võng mạc bong, thường có hình đỉnh đồi (peaked-shaped)
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ va lâm sàng của BN trong
mẫu nghiên cứu:
Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình
trạng kiểm soát đường huyết, điều trị hiện tại,
phân loại lâm sàng BVMĐTĐ, thị lực, của 114
mắt được mô tả qua bảng 2. Về thị lực, phần lớn
có thị lực thập phân dưới 4/10 (chiếm 74,6%) và
chỉ có 2,8% bệnh nhân có thị lực thập phân từ
8/10 trở lên. Dùng công thức chuyển đổi từ thị
lực thập phân sang thị lực logMAR, chúng tôi
tính được thị lực logMAR trung bình của bệnh
nhân trong mẫu nghiên cứu là: 0,77 ± 0,43 đơn
vị.
Bảng 2: Đặc điểm dịch tễ va lâm sàng của BN trong
mẫu nghiên cứu (n = 114)
Đặc điểm Tần số (%)
Tuổi (trung bình± độ lệch chuẩn) 57,2 ± 10,34
Thời gian mắc bệnh
ĐTĐ
1-5 năm 17 (22,0) 6-10 năm 34 (44,2) 11-15 năm 15 (19,5)
> 15 năm 11 (14,3) Phân loại ĐTĐ Type 1 3 (3,9)
Type 2 74 (96,1) Chế độ điều trị hiện tại
Uống thuốc 62 (80,5) Chích insulin 9 (11,7) Phối hợp 6 (7,8) Mức độ kiểm soát
đường huyết
Chưa tốt 45 (58,4) Không rõ 16 (20,8) Phân loại BVMĐTĐ BVMĐTĐ ts 52 (64,6)
BVMĐTĐ kts 62 (54,4) Thị lực logMAR (TB ±
Các đặc điểm hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ
Quan sát 114 mắt trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thấy có 5 dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ. Trong các dạng hình thái quan sát thấy thì dày võng mạc lan tỏa đơn thuần chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 33,7% (43 mắt). Các dạng còn lại có khuynh hướng kết hợp với nhau hơn là hiện diện đơn lẻ, và được mô tả qua bảng 3, 4, các hình 1, 2, 3, 4.
Bảng 3: Tỷ lệ từng dạng hình thái của phù hoàng
điểm ĐTĐ.
0,000
Bảng 4: Tỉ lệ các dạng hình thái của phù hoàng điểm
ĐTĐ thường kết hợp với nhau trên lâm sàng.
Bảng 5: Độ dày vùng hoàn điểm 1mm và thị lực
logMAR theo các dạng kết hợp.
Dạng hình thái học
Độ dày vùng HĐ 1mm (µm)
Thị lực log
DRT đơn thuần 308 ± 59 0,51 ± 0,34
0,001 DRT/CME 474 ± 206 0,79 ± 0,40
DRT/CME/SRD 609 ± 160 1,11 ± 0,35 DRT/PHT 357 ± 55 0,65 ±0,34
0,012 DRT/CME/PHT 510 ± 166 1,05 ± 0,22
DRT/PHT/TRD 532 ± 144 1,33 ± 0,29
Trang 4Hình 1: Dạng dày võng mạc lan tỏa (DRT) đơn thuần. Hình 2: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa, phù
hoàng điểm dạng nang và bong thanh dịch võng mạc cảm thụ (DRT/CME/SRD).
Hình 3: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa với
co kéo màng hyaloid sau (DRT/PHT), chưa gây ra co
kéo võng mạc
Hình 4: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa kết
hợp với co kéo màng hyaloid sau gây bong võng mạc do
co kéo (DRT/PHT/TRD).
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia
nghiên cứu là 57,2. Người trên 40 tuổi chiếm
94,8% cho thấy nhóm bị ảnh hưởng phần lớn ở
lứa tuổi trung niên, là thành phần lao động
chính trong xã hội. Chỉ có khoảng 20,8% bệnh
nhân được đánh giá là kiểm soát đường huyết
tốt chứng tỏ nhận thức của bệnh nhân về tầm
quan trọng của việc kiểm soát đường huyết
trong việc phòng các biến chứng của ĐTĐ
chưa tốt. Trong nghiên cứu nầy, tỉ lệ BVMĐTĐ
ts cao (45,6%) là do tất cả các bệnh nhân nầy
điều đã ở giai đoạn muộn, có phù hoàng điểm,
gây mờ mắt (bảng 2), và do đó mới đến khám
ở bệnh viện Mắt.
Trong thập niên qua, OCT đã khẳng định
tính vượt trội trong chẩn đoán phù hoàng điểm
ĐTĐ nhờ định lượng được mức độ dày hoàng
điểm. Tuy nhiên, các nghiên cứu về hình thái
học không nhiều. Năm 2004 Kang và cộng sự(5)
có mô tả 4 loại hình thái phù hoàng điểm ĐTĐ
trên OCT trong mối liên quan với võng mạc
huỳnh quang. Năm 2006, Brain(6) có mô tả 5
dạng hình thái trên OCT của phù hoàng điểm
ĐTĐ và tìm thấy liên quan có ý nghĩa giữa độ dày hoàng điểm và thị lực. Trong nghiên cứu nầy, chúng tôi cũng đã tìm thấy 5 dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ (bảng 3). Phổ biến nhất là phù hoàng điểm dạng lan tỏa (DRT) với
tỷ lệ 99,1%, tỷ lệ này tương tự với kết quả tìm thấy trong nghiên cứu của Brain (97%)(6), nhưng lại khá cao so với kết quả của Otani(9) và Yamamoto (11) là 88% và 60%. Sự khác biệt này có thể do loại máy OCT của hai tác giả Otani và Yamamoto sử dụng thuộc thế hệ đầu tiên của dòng máy OCT nên độ phân giải và hình ảnh không được tốt như những dòng máy ra đời sau, cũng có thể là do cỡ mẫu khác nhau. Dạng thường gặp tiếp theo là phù hoàng điểm dạng nang (CME) chiếm 48,2%. Dạng phù hoàng điểm do co kéo màng hyaloid sau gây ra bong võng mạc (TRD) chiếm một tỷ lệ thấp là 3,6%. Trong các dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ thì chỉ có dày võng mạc lan tỏa xuất hiện đơn lẻ, chiếm tỉ lệ 33,7%. Còn lại là các hình thái kết hợp. Trong hình thái kết hợp thì dày võng mạc lan tỏa luôn luôn xuất hiện, kết hợp với một hoặc hai dạng khác (bảng 4).
Trang 5Dạng kết hợp thường thấy nhất là dày võng
mạc lan tỏa kết hợp với phù HĐ dạng nang
(DRT/CME) chiếm tỷ lệ 22,8%. thấp hơn so với
tỉ lệ của Brain (29%)(2). Tuy nhiên dạng kết hợp
giữa dày võng mạc lan tỏa, phù hoàng điểm
dạng nang và bong thanh dịch võng mạc cảm
thụ (DRT/CME/SRD trong nghiên cứu của
chúng tôi) chiếm tỷ lệ cao hơn so với trong
nghiên cứu của Brain (19,3% so với 6,9%)(2). Sự
khác biệt này có thể là do cỡ mẫu, do cách đọc
OCT, cũng có thể do đặc điểm của BN Việt
Nam được chẩn đoán và điều trị muộn hơn
nên tỷ lệ của dạng kết hợp phức tạp nhiều hơn
so với nghiên cứu của nước ngoài. Ngoài ra,
trong nghiên cứu của mình, Brain có đề cập
đến dạng kết hợp giữa 4 loại phù hoàng điểm
ĐTĐ bao gồm dày võng mạc lan tỏa kết hợp
với phù hoàng điểm dạng nang, co kéo màng
hyaloid sau và bong võng mạc do co kéo
(DRT/CME/PHT/TRD) với tỷ lệ là 0,7%.
Nhưng chúng tôi không quan sát thấy dạng
hình thái này. Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi
chưa đủ lớn.
Các nghiên cứu trước đã cho thấy sự tương
quan thuận giữa độ dày của vùng hoàng điểm
1mm trên OCT thị lực(2,3,4,8). Trong nghiên cứu
nầy chúng tôi đã tìm thấy sự phụ thuộc của thị
lực không những vào độ dày của vùng hoàng
điểm mà còn tùy thuộc vào các dạng hình thái
học và sự kết hợp của chúng trên bệnh cảnh phù
hoàng điểm ĐTĐ.
Đối với dạng hình thái không có bong
màng hyloid sau hoặc bong võng mạc co kéo,
thì dạng phù võng mạc lan tỏa đơn thuần có
chiều dày vùng hoàng điểm trung bình 1mm
thấp nhất, và do đó có thị lực cao nhất. Tiếp
đến lần lượt phù võng mạc lan tỏa kết hợp
phù hoàng điểm dạng nang và phù võng mạc
lan tỏa kết hợp phù hoàng điểm dạng nang kết
hợp bong võng mạc thanh dịch (bảng 5).
Với dạng hình thái có kết hợp bong màng
hyloid sau, thì sự kết hợp giữa dày võng mạc
và bong màng hyloid sau đơn thuần có chiều
dày vùng hoàng điểm 1mm thấp nhất, và có
thị lực cao nhất. Dạng có thị lực thấp nhất là phù võng mạc lan tỏa kết hợp bong màng hyloid sau, và bong võng mạc co kéo (DRT/PHT/TRD). Ở dạng hình thái nầy, mặc
dù độ dày trung bình vùng HĐ 1mm thấp hơn dạng DRT/CME/SRD nhưng lại có thị lực thấp hơn. Tuy nhiên số lượng của dạng DRT/PHT/TRD trong mẫu còn thấp nên chúng tôi không thực hiện phép so sánh thống kê (bảng 5). Điều nầy sẽ được sáng tỏ trong một nghiên cứu khác có tần số có tần số DRT/PHT/TRD cao hơn.
Về mặc bệnh nguyên(1), dường như nghiên cứu nầy cũng phản ảnh được vai trò của sự phá
vỡ hàng rào mạch máu võng mạc và những bất thường về giao diện võng mạc pha lê thể cũng như sự kết hợp của chúng trong bệnh sinh của phù hoàng điểm đái tháo đường. Phù võng mạc lan tỏa đơn thuần có thể là biểu hiện nhẹ nhất và sớm nhất của sự phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc vì sự hiện diện phổ biến của nó cũng như thị lực cao ở thể đơn thuần.Và bong màng hyloid sau, bong võng mạc co kéo có thể xem như là chứng cứ cho sự tham gia của mặc võng mạc pha lê thể trong vai trò bệnh sinh. Những nhận định nầy cần phải được làm rõ hơn bởi các nghiên cứu sâu hơn.
Tóm lại, mặc dù còn vài điểm hạn chế, nhưng nghiên cứu nầy đã cho thấy có 5 dạng hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ trên OCT. Phổ biến nhất là phù võng mạc lan tỏa. Các dạng này thường kết hợp với nhau, và thường là phù võng mạc lan tỏa kết hợp với các dạng khác. Thị lực không những phụ thuộc vào độ dày vùng hòang điểm mà còn phụ thuộc vào các dạng hình thái.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bhagat N, Grigorian RA, Tutela et al (2009) Diabetic Macular
Edema: Pathogenesis and Treatment. Surv Ophthalmol 54 (1).
2 Browning DJ, McOwen MD, Bowen RM Jr, O’Marah TL. (2004) Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology.;111(4):712—5.
3 Charlotte Strøm, B.S., and et al (2002). Diabetic Macular Edema
Assessed with Optical Coherence Tomography and Stereo Fundus Photography. Investigative Ophthalmology & Visual Science,
43 (1): 241‐245.
Trang 64 Goebel, W.M.K. et al, (2002). Retinal thickness in diabetic
retinopathy: a Study Using Optical Coherence Tomography (OCT).
The journal of retinal and vitreous disease, 22(6): 759‐76.
5 Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between
fluorescein angiographic and optical coherence tomographic
features in clinically significant diabetic macular edema.
American Journal of Ophthalmology. 2004;137(2): 313—22.
6 Kim BY and at al (2006). Optical Coherence Tomography Patterns
Of Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol, 142: 405‐412.
7 Klein R, K.B. et al (1995). The Wisconsin Epidemiologic Study of
Diabetic Retinopathy. XV. The long‐term incidence of macular
edema. Ophthalmology, 102(1): 7‐16.
8 Konno S, Akiba J, Yoshida A. (2001) Retinal thickness
measurements with optical coherence tomography and the
scanning retinal thickness analyzer. Retina. 21(1):57—61
9 Otani T, Kishi S, Maruyama Y. (1999) Patterns of diabetic
macular edema with optical coherence tomography. Am J
Ophthalmol 1999;127:688–693.
10 Võ Quang Hồng Điểm (2005). Khảo sát phù hoàng điểm trong
bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng mạc (OTC). Luận Văn Thạc Sỹ Y Học ‐ Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí
Minh.
11 Yamamoto S, Yamamoto T, Hayashi M, et al. (2001)
Morphological and functional analyses of diabetic macular edema by optical coherence tomography and multifocal electroretinograms.
Graefe’s Arch Clin Ophthalmol; 239:96–101.