Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da. Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải qua da. Chụp động mạch thận phát hiện túi phình giả xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải.
Trang 1TẮC MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN CHẢY MÁU
SAU LẤY SỎI THẬN QUA DA
Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương*
TÓM TẮT
Mục đích:Trình bày thủ thuật tắc mạch chọn lọc điều trị tai biến chảy máu sau lấy sỏi thận qua da
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiểu máu 18 ngày sau lấy sỏi bể thận phải
qua da Chụp động mạch thận phát hiện túi phình giả xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải
Kết quả: Bơm tắc mạch bằng Histoacryl Bệnh nhân hết tiểu máu và xuất viện sau thủ thuật một ngày Kết luận: Tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu
thuật lấy sỏi thận qua da
ABSTRACT
SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE AFTER
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 215 – 217
We report a case of intrarenal pseudoaneurysm of the right kidney after percutaneous nephrolithotomy in a 70-year-old male Diagnosis was established by angiography Treatment was successfully achieved by endocvascular occlusion using cyanoacrylic glue
MỞ ĐẦU
Tại các nước kinh tế phát triển, lấy sỏi qua da
(PCNL) là phương tiện hàng đầu điều trị sỏi
thận kích thước lớn Đây là phẫu thuật ít xâm hại
và tương đối an toàn(12) Trong các biến chứng
nặng của PCNL, chảy máu là biến đáng lo ngại,
xảy ra trong 1 đến 11% trường hợp(6) Y văn thế
giới công bố tỷ lệ chảy máu sau PCNL cần can
thiệp bằng tắc mạch chọn lọc là 0.8 đến 1.4%(12)
Tại Việt Nam, chưa có công trình nào ứng dụng
tắc mạch điều trị chảy máu sau PCNL Bài viết
này báo cáo một trường hợp can thiệp tắc mạch
chọn lọc điều trị thành công tai biến chảy máu
sau PCNL tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh
BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam Hàng Văn P 70 tuổi, nhập
viện do tiểu máu đại thể Cách nhập viện 18
ngày, bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận qua da
Sỏi bể thận kích thước 20 mm gây ứ nước thận phải độ 2 Vào thận từ đài dưới, tán sỏi thận bằng dụng cụ tán sỏi siêu âm Thời gian mổ 40 phút, sạch sỏi hoàn toàn Bệnh nhân xuất viện sau mổ 3 ngày Khi xuất viện, nước tiểu vàng trong Bảy ngày sau xuất viện, bệnh nhân có những đợt tiểu máu tái đi tái lại Cách nhập viện một ngày, bệnh nhân tiểu máu cục, bí tiểu phải đặt thông niệu đạo lưu Soi bàng quang thấy máu chảy từ lổ niệu quản phải
Hình chụp chọn lọc động mạch thận phải ghi nhận túi phình giả (pseudoaneurysm) xuất phát từ nhánh đài dưới động mạch thận phải (hình 1) Tiến hành bơm tắc mạch bằng Histoacryl (hình 2) Mười hai giờ sau thủ thuật, nước tiểu vàng trong hoàn toàn Bệnh nhân xuất viện sau thủ thuật một ngày Tái khám một tháng sau, thận phải sạch sỏi, ứ nước nhẹ Tổng phân tích nước tiểu không có hồng cầu và bạch cầu
∗ Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2Hình 1 – Túi phình giả vị trí 1/3 dưới thận phải
Hình 2 – Hình ảnh sau tắc mạch chọn lọc
BÀN LUẬN
Trong phẫu thuật PCNL, chảy máu có thể
xảy ra ở bất kỳ bước nào của phẫu thuật: trong
quá trình đâm kim vào đài thận, nong đường
hầm vào thận, tán sỏi, gắp sỏi hoặc thậm chí sau
khi hoàn tất phẫu thuật(7) Đa số chảy máu xảy ra
do tổn thương nhánh động mạch phân thùy
trước hoặc sau của động mạch thận(9) Khi tổn
thương động mạch xảy ra, máu động mạch với
lưu lượng áp lực cao sẽ thoát mạch tràn vào hệ
thống tĩnh mạch đang có áp lực thấp gây ra rò
động – tĩnh mạch; hoặc tràn vào nhu mô thận và
vùng mô quanh rốn thận tạo ra túi phình giả(9)
Trong những trường hợp này, can thiệp nội
mạch là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất Hiện
nay có nhiều loại vật liệu được sử dụng làm tắc
mạch như Ethanol, Gel foam, coil, bóng hoặc
N-butyl-2-cyanoacrylate(8) Gel foam có khuyết
điểm như dễ trào ngược trở vào các động mạch bình thường, không gây tắc được mạch máu kích thước lớn và có thể bị hấp thu sau một thời gian sử dụng Coil và bóng là những vật liệu gây tắc mạch tốt nhưng khá đắt tiền(5) Ở bệnh nhân này, chúng tôi chọn keo cyanoacrylic để gây tắc mạch do tính bền vững của vật liệu và giá thành
rẻ hơn coil hoặc bóng(13) Srivastava(14) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi thận qua da có 27 trường hợp (1.4%) chảy máu sau mổ cần can thiệp nội mạch Trung bình thời gian từ PCNL đến khi chảy máu là 8 ngày (thay đổi từ 2 đến 18 ngày) Các thương tổn phát hiện khi chụp động mạch gồm: túi phình giả (48%),
rò động tĩnh mạch (22.2%), kết hợp cả hai tổn thương (14.8%), tổn thương động mạch thắt lưng (3.7%) Có 11.3% trường hợp chảy máu nhưng không phát hiện tổn thương khi chụp
Trang 3động mạch chọn lọc Tắc mạch chọn lọc thực
hiện ở 24 bệnh nhân và thành công trong 22
trường hợp (91.6%) Vật liệu để tắc mạch: 13
trường hợp dùng coil kim loại, 5 trường hợp
dùng Gelfoam và 8 trường hợp dùng cả hai vật
liệu Sau tắc mạch có 2 trường hợp chảy máu tái
phát do trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc
Nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi
so với trước và sau tắc mạch
Theo Srivastava(14), kích thước sỏi lớn là yếu
tố nguy cơ duy nhất gây chảy máu khi thực hiện
PCNL Trái lại El-nahas(3) cho rằng các yếu tố
nguy cơ chảy máu gồm: đường vào thận từ đài
trên, thận duy nhất, sỏi san hô toàn bộ, vào thận
với nhiều đường hầm và kinh nghiệm phẫu
thuật viên kém
Mặc dù mặt sau đài dưới được xem là vùng
thao tác an toàn nhất khi nong đường hầm vào
thận, nhưng Sampaio đã phát hiện 38% các đơn
vị thận có một nhánh động mạch đi sát quanh cổ
đài dưới Nhánh mạch máu này là nguyên nhân
gây chảy máu trong 13% trường hợp vào thận
qua đài dưới(10,11) Để tránh chảy máu trong
PCNL, phẫu thuật viên phải tuân thủ một số
nguyên tắc: vào thận từ đài sau (11), vào thận từ
đáy của đài thận(2), không nong đường hầm quá
sâu vào đến bể thận(15) và không xoắn vặn ống
soi thận quá mức trong lúc tháo tác để tránh làm
rách nhu mô thận(4) Ngoài ra để hạn chế chảy
máu, nên nong đường hầm vào thận bằng bóng
thay vì nong bằng ống nong Amplatz hoặc
Alken(16,0)
Tóm lại, tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít
xâm lấn rất hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy
máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Davidoff R, Bellman GC (1997) Influence of technique of
percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage
J Urol 157: 1229-1231
2 Dyer RB, Assimos DG, Regan JD (1997) Update on
interventional uroradiology Urol Clin North Am 24: 623-652
3 El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma
AM, et al (2007) Post-percutaneous nephrolithotomy
extensive hemorrhage: a study of risk factors J Urol 177:
576-579
4 Gupta M, Bellman GC, Smith AD (1997) Massive hemorrhage from renal vein injury during percutaneous renal surgery: endourological management J Urol 157: 795-797
5 Jain R, Kumar S, Phadke RV, Baijal SS, Gujral RB (2001) Intra-arterial embolization of lumbar artery pseudoaneurysm following percutaneous nephrolithotomy Australas Radiol 45: 383-386
6 Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG (1995) Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery J Urol 153: 604-608
7 Lee KL, Stoller ML (2007) Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomy Curr Opin Urol 17: 120-124
8 Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto N, Jr (2006) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy Angiotomographic assessment and endovascular management Int Braz J Urol 32: 440-442; discussion 443-444
9 Richstone L, Reggio E, Ost MC, Seideman C, Fossett LK, et al (2008) First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous renal surgery: characterization of angiographic findings J Endourol 22: 1129-1135
10 Sampaio FJ, Aragao AH (1990) Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system J Urol 143: 679-681
11 Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH, Favorito LA (1992) Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study J Urol 148: 1769-1773
12 Skolarikos A, de la Rosette J (2008) Prevention and treatment
of complications following percutaneous nephrolithotomy Curr Opin Urol 18: 229-234
13 Soyer P, Desgrippes A, Vallee JN, Rymer R (2000) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy: endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoacrylate Eur Radiol 10: 1358
14 Srivastava A, Singh KJ, Suri A, Dubey D, Kumar A, et al (2005) Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology 66: 38-40
15 Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA (1994) Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy J Urol 152: 1977-1981
16 White EC, Smith AD (1984) Percutaneous stone extraction from 200 patients J Urol 132: 437-438