Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da dựa trên cộng hưởng từ tim mạch

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da thông qua so sánh sự thay đổi của các thông số phản ánh cấu trúc - tưới máu - chức năng thất trái trên cộng hưởng từ tim trước & sau can thiệp động mạch vành qua da. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM MẠCH

Thân Hà Ngọc Thể*, Võ Thành Nhân**

TÓM TẮT

Cơ sở nghiên cứu: Hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) trên cấu trúc – tưới

máu lẫn chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái đánh giá bằng cộng hưởng từ tim (CMR) chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt ở Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD thông qua so sánh sự thay đổi của các

thông số phản ánh cấu trúc – tưới máu - chức năng thất trái trên CMR trước & sau CTĐMVQD

Phương pháp nghiên cứu: Cộng hưởng từ tim đa kỹ thuật được thực hiện trên 53 bệnh nhân bệnh

mạch vành trước và sau CTĐMVQD 3-6 tháng Hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc – tưới máu lẫn chức năng toàn bộ và từng vùng thất trái được đánh giá qua so sánh sự thay đổi các thông số trên CMR trước & sau can thiệp

Kết quả: Khoảng cách thời gian trung bình giữa 2 lần làm CMR là 132,4 ± 73,6 (ngày) Ghi nhận sau

CTĐMVQD có giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV 61,6 ± 48,1 ml thành 54,9 ± 51,2; p = 0.02); khối lượng cơ tim (MM) và chỉ số khối cơ tim (MMI) thất trái cũng giảm đi đáng kể (MM từ 94,0 ± 33,9 còn 83,7 ± 27,0; p = 0,0009 và MMI từ 57,9 ± 21,9 còn 51,5 ± 17,4; p = 0.0014) sau CTĐMVQD Tỉ

lệ bệnh nhân có hình ảnh khiếm khuyết tưới máu và tắc nghẽn vi tuần hoàn trên CMR cũng giảm đáng kể sau CTĐMVQD (28,2% còn 7,5% và 17% còn 1,9% với p lần lượt là 0,005 và 0,008) Chức năng toàn bộ thất trái cải thiện đáng kể với phân suất tống máu (EF) thất trái trước can thiệp là 51,0 ± 15,7 % tăng lên thành 57,1 ± 17,1% sau CTĐMVQD (p < 0,0001), EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,1 ± 8,7% Chức năng từng vùng thất trái cũng cải thiện rõ rệt biểu hiện qua bề dày thành từng phân đoạn (SWT) tăng lên đáng kể sau can thiệp (69,6 ± 28,0 lên 78,3 ± 32,4; p = 0.006), trong khi điểm vận động thành (WMS) trước can thiệp là 8,9 ± 8,4 giảm xuống còn 6,6 ± 8,6 và chỉ số điểm vận động thành (MSWI) từ 0,52 ± 0,49 giảm còn 0,39 ± 0,5 với p lần lượt là 0.0004 và 0.0005

Kết luận: CTĐMQD đã làm cải thiện đáng kể chức năng thất trái toàn bộ lẫn từng vùng Có giảm

đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu, khối lượng cơ và chỉ số khối lượng cơ thất trái cũng như tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khuyết tưới máu và tắc nghẽn vi tuần hoàn trên CMR sau CTĐMVQD

Từ khóa: Can thiệp động mạch vành qua da, cộng hưởng từ tim, chức năng toàn bộ và từng vùng thất trái

ABSTRACT

ASSESSMENT OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION’S EFFECT BY CARDIAC

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Than Ha Ngoc The, Vo Thành Nhan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 125 - 135

Background: The effect of percutaneous coronary intervention (PCI) for coronary artery disease

(CAD) on left ventricular (LV) structure – perfusion and function evaluated by cardiac magnetic resonance

Tác giả liên lạc: Bs Thân Hà Ngọc Thể ĐT: 0903668993, Email: the2509@yahoo.com

-imaging (CMR) was not completely investigated, especially in Vietnam.

Objectives: The aim of this study was to investigate the effect of PCI on LV structure – perfusion and

function by evaluating pre- and post-procedural CMR

Methods: Multicomponent CMR was performed in 53 patients with CAD before and 3-6 months after

PCI LV structure and perfusion change and improvement of global & regional LV function post-PCI were evaluated by comparision pre- & post-procedure CMR parameters

Results: The mean time interval between baseline and follow-up cardiac MRI was 132.4 ± 7.6months

There are remarkably decrease in post-PCI LV end-systolic volume (LVESV), myocardial mass (MM) and Myocardial Mass Index (MMI) The LV ejection fraction (LVEF) improved significantly after PCI (51.0 ± 15.7 % to 57.1 ± 17.1%, p < 0,0001), while WMS from 8.9 ± 8.4 reduced to 6.6 ± 8.6 and MSWI from 0.52

± 0.49 to 0.39 ± 0.5 with p were 0.0004 and 0.0005 respectively

Conclusion: PCI for CAD improves significantly both global and regional LV function and leads to

LV favorable remodelling evaluated by pre and post-PCI CMR

Keywords: Percutaneous coronary intervention, Cardiac magnetic resonance imaging, global &

regional left venricular function

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc điều trị can thiệp động mạch vành

qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động

mạch vành do thiếu máu cục bộ đã phổ biến

rộng rãi trên thế giới trong hơn 3 thập niên

qua Theo thống kê cập nhật năm 2010 về

bệnh tim và đột quỵ của Hội Tim Mỹ,

CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn

1,4 triệu ca (4), vượt xa con số bệnh nhân

được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

(500000 bệnh nhân hàng năm, và con số này

đang giảm xuống 10% mỗi năm)(11) Cùng với

những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những

tiến bộ trong điều trị thuốc bổ sung quanh

thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt

trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng

như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các

biến cố mạch vành nặng và cải thiện tiên

lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu

máu cục bộ (BTTMCB)(13) Với khả năng khảo

sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình

thái (morphology) lẫn chức năng (function),

cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc

tính mô (tissue characterization), đồng thời

tính an toàn rất tốt và cho hình ảnh có chất

lượng cao, cộng hưởng từ tim (Cardiac

Magnetic Resonance – CMR) đã được chứng

minh là phương pháp đánh giá phân suất

tống máu thất trái (LVEF) chính xác nhất và rất thích hợp để khảo sát chức năng co bóp từng vùng của thất trái(12) Ngoài ra CMR với

thuốc tương phản từ còn giúp khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim(12) Do đó hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR

để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD Tại Việt Nam CMR còn là lĩnh vực khá mới mẻ và non trẻ, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của tái thông động mạch vành bằng CTĐMVQD dựa trên cộng hưởng từ tim Đó là lý do chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu này, với mục tiêu đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD thông qua so sánh

sự thay đổi của các thông số phản ánh cấu trúc – tưới máu và chức năng thất trái trên cộng hưởng từ tim trước & sau CTĐMVQD

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da tại phòng thông tim Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng 01/01/2009 đến 31/06/2010 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào

lô nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Có chẩn đoán bệnh

tim do TMCB dù là biểu hiện lâm sàng nào

(có hay không có triệu chứng, CĐTN ổn định

hay không ổn định, NMCT có hay không có

ST chênh lên…) được CTĐMVQD thành công

(về giải phẫu chụp mạch) tại phòng thông tim

can thiệp BV Nhân Dân 115 trong thời gian

tiến hành nghiên cứu và có điều kiện làm

CMR 2 lần: lần thứ nhất trước hay sau

CTĐMVQD ≤ 5 ngày; lần thứ hai sau

CTĐMVQD ≤ 6 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các bệnh nhân

có chống chỉ định làm CMR: Có đặt máy tạo

nhịp - Cấy máy phá rung tự động - Có dị vật

kim loại ở những cơ quan quan trọng như kẹp

phình mạch não, vật cấy ghép trong hốc

mắt… - Có chứng sợ bị giam giữ trong buồng

kín (claustrophobia) - Rối loạn nhịp nhanh

nhĩ hay thất

Lưu ý: Các thế hệ van tim nhân tạo hiện tại

đều an toàn khi khảo sát MRI Tương tự, chỉ

thép cột xương ức và các kẹp cầu nối mạch

vành đều không bị ảnh hưởng gì khi khảo sát

Hầu hết các loại stent động mạch vành có mặt

trên thị trường hiện nay đều cấu tạo bằng các

hợp kim không nhiễm từ nên có thể khảo sát

MRI an toàn rất sớm sau khi đặt

Phương pháp nghiên cứu

Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn

hệ, tiền cứu, có so sánh bắt cặp trước và sau

can thiệp

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh

trong thời gian nghiên cứu

Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu:

CTĐMVQD với máy chụp mạch xoá nền

AXIOM Artis FC/BC của hãng Siemens (Đức)

CMR với máy chụp cộng hưởng từ tim mạch

AVENTO® 1,5 Tesla của hãng Siemens (Đức)

Thuốc cản từ: Gadolinium diethylenetriamine

penta-acetic acid (DTPA) (DOTAREM®)

Các buớc tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích lợi ích và các tiến trình của thủ thuật, đồng ý ký giấy cam kết trước thủ thuật, đồng thuận tham gia nghiên cứu với đầy đủ các bước theo thiết kế nghiên cứu

Trước can thiệp, các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản: điện tâm đồ, siêu âm tim, men tim, sinh hóa thường qui, bilan lipid máu và các trắc nghiệm gắng sức khi cần thiết

Chụp động mạch vành và CTĐMVQD được tiến hành tại phòng thông tim can thiệp của bệnh viện Nhân Dân 115

CMR lần thứ nhất sẽ được thực hiện trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày, lần thứ hai sau CTĐMVQD ≤ 6 tháng tại phòng MRI của bệnh viện Nhân Dân 115

Theo dõi lâm sàng sau can thiệp qua tái khám định kỳ

Thu thập, xử lý các số liệu theo mục tiêu nghiên cứu

Tiến trình thực hiện CMR

CMR được thực hiện 2 lần như đã trình bày ở trên CMR lần 1 được gọi là CMR căn bản (baseline CMR) hay CMR 1 CMR lần 2 được gọi là CMR theo dõi (follow-up CMR) hay CMR 2

Tất cả bệnh nhân đều được làm đủ các

kỹ thuật MRI sau: MRI hình ảnh động (cine-MRI) - MRI tưới máu có tiêm adenosine (first-pass perfusion CMR, with adenosine) - MRI tưới máu lúc nghỉ (rest - perfusion MRI) và hình ảnh tăng tương phản muộn (delayed hyperenhancement imaging)

Cine-MRI sẽ khảo sát 9-12 lát cắt liên tiếp nhau theo trục ngắn dọc theo trục dọc nằm ngang (mặt phẳng 4 buồng) của thất trái

để có thể khảo sát hết toàn bộ thất trái Adenosine được bơm vào với liều 140g/kg/phút trong ít nhất là 2 phút dưới theo di liên tục huyết áp & điện tâm đồ Hình ảnh tưới máu first-pass sẽ được thu nhận

trong 30 đến 40 chu chuyển tim liên tiếp nhau

ngay sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp

gadolinium DTPA (0,1 mmol/kg thể trọng;

5ml/giây vào tĩnh mạch trụ trước, có tống

thêm 15ml nước muối sinh lý tốc độ 5ml/giây

sau đó) ở đủ các phần đáy, giữa và mỏm của

thất trái như trong cine-MRI với bề dày lát cắt

8mm Tổng thời gian thu nhận hình ảnh là

40-50 giây, tổng thời gian truyền adenosine là

3-3,5 phút Để khảo sát tưới máu lúc nghỉ, tiêm

thêm gadolinium liều 0.075 - 0.10 mmol/kg, và

các thông số hình ảnh được thu nhận giống

như khi khảo sát tưới máu lúc gắng sức Hình

ảnh tăng tín hiệu muộn đuợc ghi nhận với

chuỗi xung gradient-echo T1W 2 chiều vào

thời điểm 5-10 phút sau khi thu nhận hình

ảnh tưới máu

Các biến số nghiên cứu – định nghĩa & cách

thu thập

Các biến số lâm sàng: Tuổi – Phái - Cân

nặng – Chiều cao – Chỉ số khối lượng cơ thể

(BMI) – Diện tích cơ thể (BSA) - Các yếu tố

nguy cơ bệnh mạch vành: hút thuốc lá, đái

tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipide

máu, tiền căn gia đình bệnh động mạch vành

sớm, nữ mãn kinh - Tiền căn – Lý do nhập

viện – Sinh hiệu & chẩn đoán lâm sàng lúc

nhập viện – Điều trị thuốc trước, trong & sau

CTĐMVQD

Các biến số cận lâm sàng thường qui: Các xét

nghiệm sinh hóa cơ bản – Bilan mỡ máu - Đặc

điểm ECG - Siêu âm tim qua thành ngực &

trắc nghiệm gắng sức (nếu có)

Các biến số liên quan chụp ĐMV &

CTĐMVQD: độ nặng BMV (bệnh 1, 2 hay 3

nhánh ĐMV) - độ nặng của sang thương (theo

phân độ AHA/ACC) - Can thiệp cấp cứu/

chương trình – Can thiệp hoàn toàn/ không

hoàn toàn – ĐM được can thiệp – Số ĐM được

can thiệp - Số sang thương được can thiệp –

Số stent & loại stent (thường hay phủ thuốc)

Các biến số liên quan CMR: các bề dày thành

thất (EDWT, ESWT), các đường kính & thể

tích thất trái (cuối tâm trương & cuối tâm thu)

(LVEDD, LVESD, LVEDV, LVESV), khối lượng cơ và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MM & MMI), độ dày thành từng phân đoạn [segmental wall thickening = SWT = (ESWT – EDWT)/EDWT x 100)], phân suất tống máu thất trái (EF), điểm vận động thành (WMS = Wall Motion Score = tổng điểm vận động vùng của 17 phân đoạn cơ tim), chỉ số vận động thành (WMSI = Wall Motion Score Index

= WMS/17), điểm tăng tín hiệu muộn (DES – giúp đánh giá bán định lượng sẹo NMCT = tổng điểm tăng tín hiệu muộn của 17 phân đoạn cơ tim), chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI= DES/17), điểm khiếm khuyết tưới máu (PDS = tổng điểm KKTM của 17 phân đoạn cơ tim), chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (PDSI = PDS/17), tắc nghẽn vi tuần hoàn (MVO)

Để đo các thông số trên, các đường viền

thượng tâm mạc và nội tâm mạc sẽ được phát hiện một cách tự động và được điều chỉnh lại bằng tay trên mặt cắt trục ngắn chia làm 17 phân đoạn cơ tim (myocardial segments)(5) với phương pháp đường trung tâm (phần mềm SYNGO®) Các cơ nhú & cơ bè được xem như

là một phần của thể tích hồ máu EF được tính theo phương pháp 2 mặt phẳng của Simpson

sử dụng các mặt cắt theo trục dọc 2 buồng và

4 buồng Điểm vận động vùng được tính theo thang điểm sau: 0 điểm: bình thường hay tăng động; 1 điểm: giảm động nhẹ; 2 điểm: giảm động nặng; 3 điểm: vô động; 4 điểm: loạn động (vận động nghịch thường) Điểm tăng tín hiệu muộn từng phân đoạn được tính theo thang điểm sau: 0: bình thường, không có vùng tăng tín hiệu; 1: Vùng tăng tín hiệu ≤ 25%; 2: 26 - 50%; 3: 51 - 75%; 4: > 75% bề dày thành tim Điểm KKTM từng phân đoạn được tính theo thang điểm sau: 0: bình thường, không sẹo NMCT, không khiếm khuyết tưới máu; 1: Không sẹo NMCT, có khiếm khuyết tưới máu; 2: Sẹo NMCT, không khiếm khuyết tưới máu; 3: Sẹo NMCT, có khiếm khuyết tưới máu; 4: Sẹo NMCT xuyên thành Các phân đoạn cơ tim có SWT ≤ 45% được xem là rối

loạn chức năng(3) Các phân đoạn cơ tim có rối

loạn chức năng kèm DES ≤ 1 (sẹo không

xuyên thành) sẽ được xem như là còn sống(3)

và Chỉ số sống còn cơ tim (MVI = Myocardial

Viability Index) sẽ được tính bằng cách chia

tổng số các phân đoạn còn sống cho 17 Chức

năng toàn bộ và chức năng từng vùng thất trái

được xem là cải thiện sau CTĐMVQD khi EF

tăng >4% và SWT tăng >10% (3) Tái định

dạng thất trái bất lợi khi chỉ số thể tích thất

trái cuối tâm trương tăng ≥ 20% (1-2)

Phân tích thống kê

Các thông số thu thập được sẽ được xử

lý phân tích theo phương pháp thống kê y

học bằng chương trình STATA 10.0 Kết quả

các biến số được trình bày theo tỉ lệ phần trăm

(biến định tính), trị trung bình ± độ lệch

chuẩn (biến định lượng)

So sánh giữa các nhóm theo phép kiểm

McNemar chi bình phương (biến định tính bắt

cặp), phép kiểm matched t-test (2-tailed) (biến

định lượng có phân phối bình thường), phép

kiểm Wilcoxon signed-rank test (biến định

lượng không có phân phối bình thường)

Ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p < 0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có

53bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được

đưa vào phân tích trong nghiên cứu này với

các đặc điểm được tóm tắt trong bảng 1 & 2

Bảng 1: Các đặc điểm của bệnh nhân

Chỉ số khối cơ thể (BMI) (g/m2) 22,2 ± 1,9

Các yếu tố

nguy cơ BMV

Hút thuốc lá 16 (30,2) Tăng huyết áp 26 (49,1) Đái tháo đường 07 (13,2) Rối loạn mỡ máu 42 (91,3) Tiền căn NMCT trước đó 10 (18,9)

Lý do nhập

viện

Đau ngực 50 (94,3) Khó thở 10 (50) Chẩn đoán CĐTNOĐ 04 (7,6)

lúc nhập viện

CĐTNKOĐ 10 (18,9) NSTEMI 08 (15,1) STEMI 32 (60,4) BCTTMCB 3 (5,7) Thời gian từ lúc khởi

phát triệu chứng đến lúc nhập viện (bn NMCT)

≤ 12 giờ 14 (35)

≤ 24 giờ 05 (12,5)

≤72 giờ 05 (12,5)

> 72 giờ 16 (40,0) Sóng Q/ ECG lúc nhập viện 41 (77,4)

Vị trí NMCT Trước vách 11 (34,5)

Trước rộng 09 (28,1) Dưới 12 (37,5)

Thất P 01 (3,1) Bên cao 02 (3,8) Bilan mỡ lúc nhập

viện (mg/100ml)

Cholesterol toàn phần 206,0 ± 60,3 LDL-C 125,8 ± 35,8 HDL-C 37,0 ± 10,7 Triglyceride 224,1 ± 167,6 Rối loạn mỡ máu (+) 42(91,3) Thuốc sử dụng Aspirin 51 (96,2)

Clopidogrel 52 (98,1) Thuốc đối vận

glycoprotein IIb/IIIa

2 (3,8) Statin 53 (100)

Ức chế men chuyển 43 (81,1)

Ức chế thụ thể Angiotensine

07 (13,2)

Ức chế beta 35 (66)

Ức chế can-xi 04 (7,6) Nitrat 44 (83,0) Lợi tiểu 19 (35,9)

(Các giá trị được trình bày dưới dạng trị

số n (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn)

Bảng 2: Đặc điểm chụp ĐMV & CTĐMVQD

Độ nặng BMV

Phân loại sang thương theo ACC/AHA

Type A 1 (1,9) Type B1 4 (7,5) Type B2 14 (26,4) Type C 34 (64,2) Sang thương mới trên mạch máu tự

nhiên

53 (100) Sang thương tắc

nghẽn hoàn toàn

18 (34)

< 3 tháng 10 (55,6)

≥ 3 tháng 08 (44,4) Huyết khối ĐMV 13 (24,5) Can thiệp cấp cứu 9 (17)

Độ nặng

BMV

Can thiệp hoàn toàn 41 (77,4)

Tổng số lần can thiệp/ 1 bệnh nhân 1,2 ± 0,5

Tổng số ĐM được can thiệp

Số ĐM được can thiệp/ 1 bệnh nhân

75 1,4 ± 0,6

ĐM được can thiệp ĐM xuống trước trái

(LAD)

35 (46,7)

ĐM mũ trái (LCx) 16 (21,3)

ĐM vành phải (RCA) 24 (32) Tổng số sang thương được can thiệp

Số sang thương được can thiệp/ 1bệnh

nhân

81 1,5 ± 0,8 Tổng số stent sử dụng

Số stent/1 bệnh nhân

89 1,7 ± 0,9 Loại Stent Stent phủ thuốc 34 (38,2)

Stent thường 55 (61,8)

(Các giá trị được trình bày dưới dạng trị

số n (%)hay trung bình ± độ lệch chuẩn)

So sánh các đặc điểm CMR trước & sau

CTĐMVQD

Khoảng cách thời gian giữa CMR 1 và

ngày can thiệp là: 0,8 ± 6,3 (ngày) (trung vị,

25th,75th: 1, -3, 4)

Khoảng cách thời gian giữa CMR 1 và

CMR 2 là: 3.66 ± 0.62 (tháng)

Khoảng cách thời gian giữa CMR 2 và

ngày can thiệp là:3.7 ± 0.63 (tháng)

Các đặc điểm về cấu trúc & chức năng của

thất trái trên CMR trước và sau CTĐMVQD

được liệt kê và so sánh trong bảng 3 & 4

Bảng 3: So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc

hình thái – tưới máu thất trái

EDWT

(mm)

8,1 ± 1,6 7,6 ± 1,8 -0,5 ± 1,9 0,0638

ESWT

(mm)

13,1 ± 2,4 13,0 ± 2,2 -0,1 ± 1,7 0,7218

LVEDD

(mm)

49,8 ± 8.8 48,1 ± 8.1 -1,7 ± 8.1 0,1244

LVESD

(mm)

33,0 ± 9,4 32,4 ± 10,8 -0,6 ± 7,2 0,5704

LVEDV

(ml)

114,8 ±

48,1

113,2 ± 50.3 -1,6 ± 26,5 0,6639

LVESV

(ml)

61,6 ±

48,1

54,9 ± 51,2 -6,7 ± 20,5 0,0217

*

MM (g) 94,0 ±

33,9

83,7 ± 27,0 -10,4 ±

21,4

0,0009

*

MMI (g/m2)

57,9 ± 21.9

51,5 ± 17,4 -6,4 ± 13,8 0.0014

*

DE (+) 35 (66,0) 36 (67,9) 0,8364

DES 8,7 ± 9,2 9,3 ± 9,8 -0,5 ± 3,3 0,2396

DESI 0,51 ±

0,54

0,54 ± 0,58 -0,03 ±

0,20

0,2396

PD (+) 15 (28,2) 4 (7,5) 11 (20,8) 0,0053

*

PDS 9,6 ± 8,9 10,0 ± 10,0 0,4 ± 5,2 0,5654

PDSI 0,57 ±

0,52

059 ± 0,59 0,02 ±

0,31

0,5654

MVO (+) 9 (17,0) 1 (1,9) 8 (15,1) 0.0079

*

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê

(Các giá trị được trình bày dưới dạng trị

số n (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn) Kết quả cho thấy, sau CTĐMVQD cấu trúc hình thái thất trái có những thay đổi có ý nghĩa thống kê sau:

Giảm thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV)

Giảm khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI)

Giảm số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và MVO trên CMR

Bảng 4: So sánh các đặc điểm CMR về chức năng

toàn bộ & từng vùng thất trái

EF (%) 51,0 ±

15,7

57,1 ± 17,1

6,1 ± 8,7 <0,0001*

EF < 50%

(số bn)

21 (39,6) 15 (28,3) 6 (11,3) 0.2185

SWT (%) 69,6 ±

28,0

78,3 ± 32,4

8,7 ± 21,9

0,0057*

SWT ≤ 45%

(số bn)

10 (18,9) 7 (13,2) 3 (5,7) 0,42

SWT ≤ 45%

(số phân đoạn)

357 (39,6)

258 (28,6) 99 (11) 0,0001*

Số phân đoạn bị RLCN/ 1 bn

6,7 ± 3,4 4,9 ± 3,9 - 1,9 ±

3,1

<0,0001*

WMS 8,9 ± 8,4 6,6 ± 8,6 -2,3 ± 4,4 0,0004*

WMS ≥ 1 184 (20,4) 126 (14,0) -58 (-5,6) 0,003*

Đặc điểm CMR 1 CMR 2 ∆ p

(số phân

đoạn)

Số phân

đoạn có

WMS ≥ 1/

1bn

3,5 ± 3,5 2,4 ± 3,2 -1,1 ± 2,5 0,0022*

WMSI 0,52 ±

0,49

0,39 ± 0,50 -0,13 ±

0,26

0,0005*

Số phân

đoạn cơ

tim có

SWT ≤

45% kèm

DES ≤ 1

258

(28,6)

216 (24,0) 42 (4,6) 0,0246*

Chỉ số

sống còn

cơ tim

(MVI)

0,29 ±

0,16

0,24 ± 0,19

0,05 ± 0,18

0,0598

* Khác biệt có ý nghĩa thống kê

(Các giá trị được trình bày dưới dạng trị

số n (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn)

Kết quả cho thấy, sau CTĐMVQD hầu hết

các thông số phản ánh chức năng toàn bộ và

chức năng từng vùng thất trái đều cải thiện có

ý nghĩa thống kê:

BÀN LUẬN

Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 53

bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được

đưa vào lô nghiên cứu Số bệnh nhân này vừa

đạt trên cỡ mẫu dự kiến n = 52 được tính theo

công thức cỡ mẫu so sánh 2 trung bình trong

cùng 1 quần thể

Mặc dù số lượng bệnh nhân CTĐMVQD

hàng năm tại BV Nhân Dân 115 không nhỏ,

nhưng cỡ mẫu trong lô nghiên cứu này vẫn

không lớn hơn nhiều so với cỡ mẫu dự tính là

do chi phí làm CMR tương đối mắc so với

hoàn cảnh kinh tế bệnh nhân nước ta hiện tại,

nên số bệnh nhân có thể làm được CMR lần

thứ 2 để thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh không

nhiều Ngoài ra cỡ mẫu bị hạn chế còn do có

những giai đoạn phải ngưng lấy mẫu vì máy

MRI bị hư trong thời gian lấy mẫu

Tuổi trung bình của lô nghiên cứu là 55,8

± 13,8; tuổi lớn nhất 83, nhỏ nhất 21 Như vậy

tuổi trung bình phù hợp với lứa tuổi BMV (≥ 50)

Trong số 53 bệnh nhân, có 40 nam và 13

nữ, tỉ lệ nam/ nữ > 3/1 Điều này cũng phù hợp với yếu tố nguy cơ & đặc điểm BMV (nam thường BMV nhiều hơn nữ)

BMI trung bình của lô nghiên cứu là 22,2 ± 1,9, dao động từ 18,0 đến 27.7 Có tới hơn ¼

số bệnh nhân (28,3%) bị quá cân (BMI ≥ 23) hay béo phì (BMI ≥ 25) theo phân loại BMI của người châu Á

Trong số các yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh mạch vành (BMV), rối loạn mỡ máu chiếm tỉ

lệ cao nhất (91,3%), kế đến là tăng huyết áp (49,1%), hút thuốc lá (30,2%) & đái tháo đường (13,2%)

94,3% bệnh nhân trong lô nghiên cứu nhập viện vì đau ngực, 39,6% vì khó thở

Có 32,1% bệnh nhân có kèm tăng huyết áp (THA) và 11,3 % có kèm đái tháo đường (ĐTĐ)

92,5% bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện là HCMVC (18,9% CĐTNKOĐ, 15,1% NSTEMI, 60,4% STEMI), 7,6% là CĐTNOĐ, 5,7% có BCTTMCB

Trong số 40 bệnh nhân (75,5%) được chẩn đoán là NMCT cấp lúc nhập viện, có 32 bệnh nhân (80%) là STEMI, 8 bệnh nhân (20%) là NSTEMI

Có 62,6% số bệnh nhân STEMI là NMCT thành trước vách hay trước rộng, 37,4% còn lại là NMCT thành dưới, trong đó có 1 bệnh nhân có kèm theo NMCT thất phải, 2 bệnh nhân kèm theo NMCT bên cao

Như vậy, đa số trong lô nghiên cứu là hội chứng mạch vành cấp với 65,3% là HCMVC

có ST chênh lên và 34,7% là HCMVC không

có ST chênh lên)

Điều cần lưu ý là có tới 65% bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trễ >12 giờ sau khởi phát triệu chứng với 40% nhập viện trễ > 72 giờ

Có 96,2% bệnh nhân trong lô nghiên cứu

được điều trị aspirin, 98,1% điều trị

clopidogrel và 100% điều trị statin trước lẫn

sau CTĐMVQD, phù hợp với phác đồ điều trị

thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện tại được áp

dụng phổ biến sau can thiệp ở tất cả các

phòng thông tim trên thế giới 79,3% bệnh

nhân có dùng Heparin trọng lượng phân tử

thấp và chỉ có 3,8% dùng thuốc đối vận

glycoprotein IIb/IIIa Có 94,3% bệnh nhân

dùng thuốc ức chế hệ renin – angiotensin,

trong đó 81,1% là dùng thuốc ức chế men

chuyển (ƯCMC), 13,2% dùng ức chế thụ thể

angiotensine Tỉ lệ bệnh nhân dùng ức chế

beta trong thời gian nằm viện là 66%

Về đặc điểm chụp ĐMV, kết quả cho

thấy có 52,8% bệnh nhân BMV 1 nhánh, 22,6%

BMV 2 nhánh và 24,6% BMV 3 nhánh với đa

số sang thương mạch vành là nặng và phức

tạp: 90,6% tổn thương type B2 và C Có 34%

bệnh nhân có sang thương tắc nghẽn hoàn

toàn (trong đó 44,4% là tắc hoàn toàn >3

tháng) Có 13 bệnh nhân (chiếm 72,2% các

trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn) là có huyết

khối ĐMV

Về đặc điểm CTĐMVQD, Trong 53

bệnh nhân trong lô nghiên cứu, đa số là can

thiệp theo chương trình (83%), chỉ có 9 bệnh

nhân (17%) là được CTĐMVQD cấp cứu Có

77,4% bệnh nhân được can thiệp hoàn toàn

Có 75 động mạch (ĐM) được can thiệp, số

ĐM được can thiệp trung bình trên 1 bệnh

nhân là 1,2 ± 0,5, trong đó can thiệp LAD là

46,7%, RCA là 32% và 21,3% là LCx Tổng số

sang thương được can thiệp là 81, số sang

thương được can thiệp trung bình trên 1 bệnh

nhân là 1,5 ± 0,8; tổng số stent sử dụng là 89,

trung bình 1 bệnh nhân được đặt 1,7 ± 0,9

stent Tỉ lệ stent phủ thuốc là 38,2%

Về hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc –

hình thái – tưới máu thất trái

Đa số CMR 1 được làm trước hay sau

CTĐMVQD 1 ngày (trung vị 1 ngày)

Khoảng cách thời gian trung bình giữa 2 lần làm CMR xấp xỉ bằng khoảng cách thời gian giữa ngày can thiệp và CMR2 với trị trung vị lần lượt là 104 và 105 ngày tức CMR 2 được làm trong khoảng hơn 3 tháng sau CTĐMVQD

Việc lựa chọn thời điểm làm CMR lần 2 (theo dõi) thay đổi tùy theo từng nghiên cứu

và mục tiêu nghiên cứu(7) Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu muốn khảo sát những thay đổi về hình thái, cấu trúc, chức năng (toàn bộ & từng vùng) và tưới máu của thất trái sau CTĐMVQD ở những bệnh nhân bệnh mạch vành, trong đó đa phần là NMCT cấp có

ST chênh lên, nên chúng tôi đã chọn mốc theo dõi là 3 đến 6 tháng sau can thiệp, là thời gian thích hợp để đánh giá sự phục hồi, đặc biệt là phục hồi chức năng Vào thời điểm 3-6 tháng sau STEMI, kích thước vùng nhồi máu sẽ ổn định hơn, việc đánh giá phân suất phun thất trái cũng ổn định hơn vì trong giai đoạn này,

cơ tim choáng váng nếu có cũng đã chuyển trạng thái Ngoài ra, đây cũng là thời điểm thuận lợi để đánh giá sự tái định dạng thất trái(7)

Qua so sánh CMR trước và sau CTĐMVQD về các đặc điểm về hình thái - cấu trúc và tưới máu thất trái, chúng tôi ghi nhận sau CTDĐMVQD có giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI),

số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và MVO trên CMR

Hiện tượng giảm đáng kể LVESV cũng phản ánh phần nào sự cải thiện chức năng co bóp toàn bộ thất trái

Số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và MVO trên CMR giảm đáng kể sau can thiệp góp phần phản ánh hiệu quả cải thiện tưới máu của CTĐMVQD

Hiện tượng giảm đáng kể MM & MMI qua theo dõi 2 lần CMR có thể được lý giải thông qua sự thay đổi mô học cơ tim sau NMCT do

đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng

tôi là NMCT Qua khảo sát thực nghiệm sinh

lý bệnh của sự lành sẹo & tái định dạng thất

trái sau NMCT cấp tạo ra trên chó, người ta

thấy quá trình lành sẹo là một tiến trình động

với lan rộng vùng nhồi máu trong vài ngày

đầu, theo sau là quá trình ly giải hấp thu

(resorption) mô nhồi máu, hình thành sẹo và

mỏng thành (sau 6 tuần) Các tế bào cơ tim bị

hoại tử, phù mô kẽ, xuất huyết, và các tế bào

viêm sẽ được tái hấp thu và được thay thế

bằng mô sẹo collagen Như vậy, trong vòng

vài ngày đầu sau nhồi máu, kích thước vùng

nhồi máu có thể tăng nhưng sau đó sẽ giảm đi

& ổn định sau 6 tuần, còn thể tích cơ tim còn

sống lúc đầu sẽ giảm đi nhưng có thể tăng lên

trong quá trình lành sẹo do phì đại cơ tim

Những thay đổi của toàn bộ khối cơ thất trái

sẽ phản ảnh tổng các thay đổi xảy ra tại vùng

nhồi máu và vùng cơ tim còn sống với

khuynh hướng giảm dần khối cơ thất trái theo

thời gian(1, 7)

Về hiệu quả của CTĐMVQD trên chức

năng thất trái

Qua so sánh các thông số CMR phản ánh

chức năng của thất trái trước và sau can thiệp,

chúng tôi nhận thấy CTĐMVQD đã làm cải

thiện đáng kể chức năng co bóp toàn bộ lẫn

chức năng co bóp từng vùng của thất trái

Sự cải thiện chức năng toàn bộ thất trái ở

đây được biểu hiện qua sự tăng EF EF đo trên

CMR trước can thiệp là 51,0 ± 15,7 % tăng lên

thành 57,1 ± 17,1% sau CTĐMVQD và sự khác

biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001

(hình 1) EF sau CTĐMVQD tăng trung bình

6,1 ± 8,7 và có 37 bệnh nhân (69,8%) có mức

tăng EF ≥ 4% (là giá trị mà một số tác giả

người Hà lan sử dụng xem như là có cải thiện

chức năng để tính khả năng chẩn đoán của

CMR trong tiên đoán cải thiện EF sau can

thiệp và cũng được sử dụng trong nghiên cứu

của chúng tôi làm tiêu chuẩn xác định là cải

thiện chức năng tâm thu toàn bộ thất trái)(3)

Kết quả này phù hợp với kết quả của các

nghiên cứu gần đây trên thế giới cùng đề tài (bảng 5)

So sanh phan suat tong mau truoc va sau can thiep

ps_tuoi_mau_1 ps_tuoi_mau_2

Hình 1: So sánh phân suất tống máu thất trái

trước và sau CTĐMVQD

Bảng 5: So sánh sự thay đổi EF trước & sau

CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

trước can thiệp

EF sau can thiệp

Giá trị P

Beek AM &

cộng sự (2003)(3)

51 ± 9 53 ± 10 NS

Joao C Silva (2005)(6)

Tăng 5%

Bask Timo (2006)(2)

61 ± 9 61 ± 11 0,54 Baks Timo

(2006)(1)

Tăng 7%

Kirshbaum

SW (2008)(9)

60 ± 9 63 ± 11 0,11 Kirshbaum

SW (2010)(8)

46 ± 12 51 ± 13 < 0,0001 Larose

(2010)(10)

Tăng 5.8 ± 14.1

<0,0000

1

Chúng tôi 51,0 ±

15,7

57,1 ± 17,1 Tăng 6,1 ± 8,7

< 0,0001

Sự cải thiện chức năng co bóp từng vùng thất trái ở đây được biểu hiện qua sự thay đổi khá nhiều thông số, như: tăng SWT; giảm đáng kể tổng số phân đoạn cơ tim bị rối loạn chức năng co bóp từng vùng (SWT ≤ 45%)

cũng như số phân đoạn bị rối loạn chức năng

trên 1 bệnh nhân; giảm đáng kể điểm vận

động thành (WMS) và chỉ số điểm vận động

thành (WMSI), tổng số phân đoạn cơ tim có

rối loạn vận động (WMS ≥ 1), số phân đoạn bị

rối loạn vận động trên 1 bệnh nhân, cũng như

có giảm đáng kể số phân đoạn cơ tim bị rối

loạn chức năng co bóp từng vùng (SWT ≤

45%) kèm sẹo NMCT dưới nội mạc (điểm tăng

tín hiệu muộn DES ≤ 1)

Trên toàn lô nghiên cứu chúng tôi ghi

nhận SWT tăng lên đáng kể sau can thiệp: từ

69,6 ± 28,0 lên thành 78,3 ± 32,4 (p = 0.0057)

Đặc biệt là số phân đoạn bị rối loạn chức năng

(SWT ≤ 45%) và số lượng phân đoạn bị rối

loạn chức năng trên từng bệnh nhân giảm đi

rất rõ rệt sau CTĐMVQD với p ≤ 0,0001 Timo

Baks và cộng sự cũng đã ghi nhận có cải thiện

SWT sau can thiệp, nhưng chỉ thấy rõ rệt ở

những phân đoạn không có tắc nghẽn vi tuần hoàn(8) và tăng tín hiệu muộn dưới 25% bề dày thành(2) Nghiên cứu của Kirschbaum & cộng sự vào năm 2008 cũng cho thấy SWT tăng lên đáng kể ở thời điểm 5 tháng & 3 năm sau tái thông ĐMV bị tắc mãn tính ở những phân đoạn có hình ảnh tăng tín hiệu muộn dưới 25% bề dày thành(9)

Cải thiện chức năng co bóp từng vùng thất

trái còn được thể hiện qua giảm rõ rệt rất có ý nghĩa thống kê điểm vận động thành & chỉ số điểm vận động thành (WMS & WMSI) sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi, WMS

trước can thiệp là 8,9 ± 8,4 giảm xuống còn 6,6

± 8,6 và MSWI từ 0,52 ± 0,49 giảm còn 0.33 ± 0.41 với p ≤ 0.0005 (Hình 2).Ghi nhận này tương tự ghi nhận của Beek MA & cộng sự, WMS trước can thiệp trong nghiên cứu này là 3.2 ± 0.9 giảm xuống còn 2.5 ± 1.3 (p < 0.001)(3)

Hình 2: So sánh điểm vận động thành & chỉ số điểm vận động thành trước & sau CTĐMVQD

KẾT LUẬN

Qua khảo sát cộng hưởng từ tim trước và

sau (3-6 tháng) CTĐMVQD thành công (về

mặt giải phẫu chụp mạch) của 53 bệnh nhân

bệnh mạch vành, chúng tôi nhận thấy

CTĐMVQD đã làm cải thiện đáng kể chức

năng thất trái toàn bộ (biểu hiện bằng phân

suất phun thất trái tăng) lẫn từng vùng (biểu

hiện qua tăng bề dày thành từng phân đoạn

cũng như giảm điểm và chỉ số vận động

thành) Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận có

giảm đáng kể thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI) cũng như tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khiếm khuyết tưới máu và tắc nghẽn vi mạch trên CMR sau CTĐMVQD Kết quả nghiên cứu đã bước đầu cung cấp bằng chứng khách quan của hiệu quả CTĐMVQD lên cải thiện chức năng thất trái thông qua so sánh sự thay đổi các thông số cộng hưởng từ tim trước & sau can thiệp Chúng tôi sẽ tiếp tục khảo sát sâu hơn vai trò