Bài viết muốn nêu Một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có đặc điểm mô học không điển hình này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đoán carcinom vỏ thượng thận và hệ quả dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh.
Trang 1CÓ ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Trần Minh Thông*, Vương Gia Huy*
TÓM TẮT
U thượng thận là loại u thường gặp. Cùng với sự phát triển của chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) các khối u ở tuyến thượng thận phát hiện một cách tình cờ ngày càng cao. Hiện nay, vấn đề bệnh lý được quan tâm nhất là xác định tính chất của khối u thượng thận là lành tính hay ác tính.Một số tác giả đã đề nghị các tiêu chuẩn mô học để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ thượng thận. Tuy nhiên, việc phân biệt biên giới lành ác vẫn là một thử thách rất lớn cho các nhà giải phẫu bệnh đặc biệt trong các trường hợp khối u có kích thước lớn và đặc tính nhân không điển hình. Nhân một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có hình ảnh mô học không điển hình; chúng tôi muốn nêu trường hợp này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đoán carcinom vỏ thượng thận và hệ quả dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh.
Từ khóa: u tuyến vỏ thượng thận, carcinom vỏ thượng thận, u thượng thận
SUMMARY
CASE REPORT: ADRENOCORTICAL ADENOMA WITH ATYPICAL HISTOLOGICAL FEATURES
Tran Minh Thong, Vuong Gia Huy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 600 ‐ 605
Adrenal tumors were common neoplasms. The development of imaging studies such as CT scanner and MRI has resulted in raising the detection of adrenal masses incidentally. The most important target was to determine those tumors malignancies or benignancies. Currently, there were several recommended criterion to distinguish adrenocortical adenoma from carcinoma. However, differentiated diagnosis between adenoma and carcinoma was still a major challenge for pathologists, especially in huge tumors with atypical tumor cells. We reported a case of adrenocortical adenoma with atypical histological features to discuss and learn for experience in order to avoid carcinoma overdiagnosing which would lead to disadvantageous treatments for patient.
Keywords: adrenocortical adenoma, adrenocortical carcinoma, adrenocortical tumor
TỔNG QUAN
Carcinôm vỏ tuyến thượng thận là loại khối
u nội tiết hiếm gặp, có độ ác cao. Trong khi đó, u
tuyến thượng thận lành tính là loại u thường
gặp, ít gây triệu chứng và thường được phát
hiện bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
một cách tình cờ. Các khối u thượng thận được
phát hiện tình cờ chiếm 2‐4% dân số chung(8,12).
Cả u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ
thượng thận chiếm ưu thế ở giới nữ với tỉ lệ từ
1,4: 1 đến 2,5:1(1,8,19). Tuổi phát hiện u tuyến vỏ thượng thận trung bình là 62 tuổi. Trong khi đó, carcinom vỏ thượng thận do phần lớn có biểu hiện triệu chứng nên tuổi phát hiện bệnh trung bình là 47 tuổi(16) .
Phần lớn các khối u thượng thận được phát hiện tình cờ là các loại u không có chức năng sinh học và lành tính. Tuy nhiên, trong khoảng 10% số trường hợp các khối u thượng thận tăng tiết hormone và có biểu hiện triệu chứng(9). Triệu chứng thường gặp nhất là hội chứng Cushing.
* Khoa Giải phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Minh Thông, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com
Trang 2sẽ biểu hiện triệu chứng nam hóa do cường
androgen (nổi mụn, rậm lông, kinh nguyệt
thưa). Nếu khối u tăng tiết cortisol quá mức có
thể dẫn đến hạ kali máu. Ở nhóm các u không
chức năng thì người bệnh thường đi khám vì các
triệu chứng khó chịu ở đường tiêu hóa (buồn
nôn, nôn, đầy bụng) hoặc đau lưng.
Các khối u thượng thận bao gồm u vỏ tuyến
thượng thận lành và ác tính, u tủy thượng thận
và các loại tổn thương lành tính khác. Một
nghiên cứu về các khối u thượng thận phát hiện
tình cờ cho thấy tỉ lệ u tuyến vỏ thượng thận
lành nhiều gấp 60 lần carcinom tuyến nguyên
phát ở vỏ thượng thận, do đó hầu hết các khối u
ác tính ở vỏ thượng thận thường là di căn từ các
nơi khác đến(15).
Chẩn đoán phân biệt các loại u vỏ thượng
thận chủ yếu dựa trên các đặc điểm mô học. Tuy
nhiên, các nhà giải phẫu bệnh còn đối mặt với
nhiều hình ảnh mô học đa dạng vốn có của mô
u nên gặp khó khăn trong chẩn đoán.Tác giả
Weiss đã theo dõi 43 bệnh nhân có u vỏ thượng
thận trong khoảng thời gian theo dõi trung bình
là 11 năm(20). Tác giả đã đề nghị 9 tiêu chuẩn mô
học và hình thái học đặc trưng để tiên đoán khả
năng ác tính của khối u. Hình ảnh mô học có giá
trị tiên lượng cao nhất là trên 5 nhân chia trên
quang trường x500, nhân chia không điển hình
và xâm lấn tĩnh mạch. Sau đó, Weiss và cộng
sự(21) đã điều chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán
nhằm phân biệt u vỏ thượng thận lành và ác
tính: các khối u có nhiều hơn 3 đặc tính mô học
gợi ý ác tính được xem như ác tính. Một nghiên
cứu gần đây đã xác định 6 yếu tố hình thái học
giúp tiên lượng khả năng sống còn của bệnh
nhân carcinom vỏ thượng thận: xâm lấn tĩnh
mạch, vỏ bao và các cơ quan xung quanh; hoại
tử trong u; tỉ lệ gián phân bào và gián phân bào
không điển hình(17).
Về mặt hóa mô miễn dịch, một số kháng thể
đã được sử dụng để xác định chắc chắn nguồn
gốc các u tuyến thượng thận là từ lớp vỏ. Vào
năm 1995, Sasano và cộng sự đã đề nghị SF1 là
một dấu ấn để phân biệt u có nguồn gốc từ vỏ thượng thận và không từ vỏ thượng thận và trong một nghiên cứu lớn sử dụng SF1 đã cho thấy kết quả dương tính trong hơn 95% trường hợp u vỏ thượng thận và âm tính đối với tất cả các trường hợp u không nguồn gốc từ vỏ thượng thận(13,14). Một loại dấu ấn khác được sử dụng để phân biệt u tuyến và carcinôm vỏ thượng thận là Ki67. Trong một nghiên cứu trên
320 bệnh nhân kết hợp cùng với kết quả của nhiều nghiên cứu khác đã cho thấy chỉ số nhuộm Ki67 cao có liên quan đến tiên lượng bệnh xấu(3,10,18) Tác giả Nakano đã đề nghị dùng vimentin để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận
và carcinôm vỏ thượng thận. Trong nghiên cứu của Nakano và cộng sự đã cho thấy 73,2% carcinôm vỏ thượng thận dương tính với vimentin; trong khi đó, chỉ 14,0% số trường hợp
u tuyến vỏ thượng thận dương rải rảc với vimentin và 86% u tuyến vỏ thượng thận âm tính khi nhuộm vimentin(11).
Sau đây là một số hình ảnh mô học của u tuyến và carcinôm vỏ thượng thận
Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình
ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau.
Nguồn: Webpathology.com
Trang 3Hình 2: U tuyến vỏ thượng thận H&E x 400: Các
tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân tròn
đều. Có một vài tế bào 2 nhân hoặc nhiều nhân.
Không có hình ảnh hoại tử hoặc gián phân bào không
điển hình.
Hình 3: Carcinôm vỏ thượng thận H&E x 200:
Một trường hợp một bệnh nhân được chụp CT phát
hiện khối u 12,5cm ở tuyến thượng thận trái. U
tuyến vỏ thượng thận hiếm khi có kích thước lớn hơn
5cm hoặc nặng hơn 50g. Trên vi thể, có hình ảnh
gián phân bào không điển hình – một hình ảnh hiếm
gặp trong u lành. (Nguồn: webpathology.com)
Hình 4: Carcinôm vỏ thượng thận H&E x 400:
Các tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân
tăng sắc kiềm và nhiều tế bào có hạt nhân rõ. Có
nhiều hình ảnh nhân chia không điển hình. (Nguồn:
webpathology.com)
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, khám sức khỏe định
kỳ, không tiền căn bệnh lý, không ghi nhận cao huyết áp hay các triệu chứng, dấu chứng đặc biệt. Thầy thuốc đã phát hiện một khối u ở tuyến thượng thận phải trong khi siêu âm tổng quát.
Các xét nghiệm đo nồng độ hormone, công thức máu và sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. Hình ảnh chụp cắt lớp cho thấy một khối choán chỗ vị trí ở hố thượng thận phải, kích thước 3x3x3,5 cm, đường bờ rõ, đậm độ không đồng nhất. Bắt quang không đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang.
Hình 5:
Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi sau
Trang 4phúc mạc cắt u tuyến thượng thận phải và gửi
giải phẫu bệnh. Mô u lấy được cố định trong
formol 10%. Đường kính u sau cố định 6 giờ là
3,0 cm, mặt cắt có màu vàng nghệ, không hoại
tử, chảy máu.
Hình 6: Các mẫu cắt được xử lí theo kỹ thuật thường qui giải phẫu bệnh Hematoxylin & Eosin.
Hình 7: Hình vi thể H&E x200: Tế bào u có nhân lớn, có thể vùi trong nhân, nhiều tế bào có nhiều nhân; không
nhân chia bất thường. Tế bào xếp theo cấu trúc bè, ổ và một số vùng mất cấu trúc. Không hoại tử, chảy máu.
BÀN LUẬN
Báo cáo truờng hợp lâm sàng của chúng tôi
là một bệnh nhân nữ 37 tuổi tình cờ phát hiện u
tuyến thượng thận bằng siêu âm. U phát hiện
tình cờ ở tuyến thượng thận có tần suất phát
hiện cao nhất ở nhóm 50 – 70 tuổi. Tuổi người
bệnh lúc phát hiện bệnh trung bình là 55 tuổi và
không có sự phát biệt ở tuổi phát hiện bệnh giữa
nam và nữ(4,6,8). Như vậy ở trường hợp chúng tôi
người bệnh tình cờ được phát hiện bệnh ở độ
tuổi sớm hơn so với các báo cáo trong y văn. Cả
u tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng
thận đều được ghi nhận chiếm ưu thế ở giới nữ
so với nam với tỉ lệ từ 1,4:1 đến 2,5:1 theo nhiều
nghiên cứu(1,8,19).
Theo y văn, hầu hết các trường hợp khối u
tuyến thượng thận không biểu hiện triệu chứng
lâm sàng, chỉ khoảng 10% số trường hợp có biểu hiện triệu chứng do rối loạn tăng tiết hormone
từ mô u và thường có liên quan đến ác tính (50 ‐ 80% số trường hợp carcinôm vỏ thượng thận biểu hiện triệu chứng do tăng tiết hormone)(5,7,22)
Chụp CT là phương pháp lựa chọn đầu tay
để phát hiện khối u tuyến thượng thận có kích thuớc nhỏ từ 1.0cm trở lên với độ nhạy lên đến 100%. U tuyến thượng thận lành tính thường có kích thước nhỏ, giới hạn rõ, mật độ đồng nhất,
bờ tròn đều, ít bắt thuốc khi tiêm thuốc cản quang. Hiện tuợng lắng đọng vôi, chảy máu và hoại tử hiếm thấy.Trong khi đó, hình ảnh điển hình của carcinôm vỏ thượng thận là khối u có mật độ không đồng nhất, hoại tử hoặc chảy máu trong u, bờ khối u không đều và một số truờng hợp xâm lấn mô xung quanh. Kích thước khối u
Trang 5trên 10cm là một dấu hiện có giá trị gợi ý ác
tính(2) Hình ảnh CT‐ scan của bệnh nhân có
nhiều đặc điểm gợi ý u tuyến thượng thận lành
tính: kích thước nhỏ, bờ đều, mật độ tương đối
đồng nhất; không vôi hóa, hoại tử và chảy máu
trong u.
Sự phát triển của hình ảnh học đã giúp phát
hiện sớm các khối u ác tính vỏ thượng thận,
nhưng để điều trị thì cần phải khẳng định bởi
giải phẫu bệnh. Trong trường hợp bệnh nhân
của chúng tôi, về mặt đại thể u hình cầu có đường kính khoảng 3cm; mặt cắt màu vàng, không hoại tử và chảy máu trong u. Tuy nhiên khi quan sát vi thể, u có biểu hiện nhiều vùng tế bào không điển hình, nhiều tế bào có nhân lớn, tăng sắc kiềm, dị dạng, có hạt nhân rõ và có thể vùi trong nhân. Một số vùng tế bào có hai hoặc nhiều nhân. Không nhân chia không điển hình. Những hình ảnh này rất dễ làm ta chẩn đoán lầm với carcinôm vỏ thượng thận.
Hình 8: Hình ảnh nhuộm H&E x 400: nhân tế bào không điển hình: tế bào nhiều nhân
Hình 9: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch tế bào u âm tính với vimentin
Từ trước đến nay đã có nhiều tác giả đề
nghị các tiêu chuẩn để phân biệt u tuyến vỏ
thượng thận và carcinôm vỏ thượng thận.
Trong số đó, bảng hệ thống của Weiss được sử
dụng rộng rãi nhất. Năm 1984, Weiss đưa ra
tiêu chuẩn tăng số lượng nhân chia đặc biệt
khi có kèm với dạng mô học không điển hình
và xâm lấn tĩnh mạch là tiêu chuẩn có giá trị
nhất để chẩn đoán ác tính(20). Đến năm 1989,
Weiss và cộng sự đã cải biên bảng tiêu chuẩn
thành 9 tiêu chuẩn như sau: nhân độ mô học
III – IV, nhân chia trên 5 trên quang trường
500, nhân chia không điển hình, thành phần tế bào sáng dưới 25%, cấu trúc tế bào lan tỏa, hoại tử, xâm lấn tĩnh mạch, xoang và vỏ bao. Tác giả cho rằng khi có từ 4 trong 9 tiêu chuẩn
vi thể vừa mô tả trở lên được xếp vào nhóm u
ác tính(21). Như vậy truờng hợp của chúng tôi không đủ 4 trong 9 tiêu chuẩn kể trên. Chẩn đoán phù hợp với u tuyến vỏ thuợng thận lành tính. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn nào khẳng định lành tính hoàn toàn do
Trang 6đó chúng tôi đề nghị chẩn đoán là u tuyến
thuợng thận với đặc điểm mô học không điển
hình để thầy thuốc lâm sàng theo dõi bệnh
nhân. Về mặt giải phẫu bệnh chúng tôi thấy
cần thiết phải làm thêm xét nghiệm hóa mô
miễn dịch đặc biệt là Ki67 để xác định đặc tính
ác của nhân như một số tác giả bệnh học hiện
đại đã khuyến cáo. Ở trường hợp này, Ki67 tỉ
lệ nhân dương tính thấp. Nó cũng phù hợp với
sự nhân chia trong mô bướu, nhân chia rất
hiếm gặp. Bên cạnh đó chúng tôi cũng tiến
hàng nhuộm hóa mô miễn dịch với vimentin
để củng cố chẩn đoán và kết quả là âm tính
phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.
KẾT LUẬN
Hiện nay nhờ sự phát triển của các công cụ
chẩn đoán hình ảnh đã giúp làm tăng khả năng
chẩn đoán sớm và phát hiện các khối u ở tuyến
thượng thận. Tuy nhiên điều này cũng mang lại
nhiều thử thách trong chẩn đoán phân biệt u
tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng
thận đặc biệt trong trường hợp u tuyến vỏ
thượng thận có hình ảnh tế bào không điển
hình. Vai trò của hóa mô miễn dịch hỗ trợ cho
chẩn đoán thuờng qui H & E đã giúp cho nhà
giải phẫu bệnh đương đầu thử thách phân biệt
giữa u lành và u ác ở những u có đường kính
nhỏ dưới 10cm và mối tương quan tuổi người
mắc bệnh trên 50 liên quan với u ác tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ambrosi B, Peverelli S, Passini E, Re T, Ferrario R, Colombo P
(1995), ʺAbnormalities of endocrine function in patients with
clinically ʹsilentʹ adrenal massesʺ. European Journal of
Endocrinology, 132, 422‐428.
2 Fassnacht M, Allolio B (2009), ʺClinical management of
adrenocortical carcinomaʺ. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,
23, 273‐289.
3 Fassnacht M, Libe R, Kroiss M, Allolio B (2011),
ʺAdrenocortical carcinoma: a clinicianʹs updateʺ. Endocrinol 7,
323‐335.
4 Herrera MF, Grant CS, Van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup
DM (1991), ʺIncidentally discovered adrenal tumors: an
institutional perspectiveʺ. Surgery, 110, 1014‐1021.
5 Kendrick ML, Lloyd R, Erickson L (2001), ʺAdrenocortical
carcinoma: surgical progress or status quo? ʺ. Arch Surg, 136,
543‐549.
6 Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B
(1995), ʺIncidentally discovered adrenal massesʺ. Endocrine
Reviews 16, 460‐484.
7 Koschker AC, Fassnacht M, Hahner S, Weisman D, Allolio B (2006), ʺAdrenocortical carcinoma ‐ improving patient care by
establishing new structuresʺ. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 114,
45‐51.
8 Mantero F, Arnaldi G (2000), ʺManagement approaches to
adrenal incidentalomas: a view from Ancona, Italyʺ. Endocrinol
Metab Clin North Am, 29, 107‐125.
9 Mantero F, Masini AM, Opocher G (1997), ʺAdrenal Incidentaloma: an overview of hormonal data from the
National Italian Study Groupʺ. Horm Res, 47(284‐289).
10 Morimoto R (2008), ʺImmunohistochemistry of a proliferation marker Ki67/MIB1 in adrenocortical carcinomas: Ki67/MIB1 labeling index is a predictor for recurrence of adrenocortical
carcinomasʺ. Endocr J, 55, 49‐55.
11 Nakano M (1988), ʺAdrenal cortical carcinoma: a clinicopathological and Immunohistochemical Study of 91
autopsy casesʺ. Pathology International, 38(2), 163‐180.
12 Reincke M, Beuschlein F, Slawik M, Borm K (2000), ʺMolecular
adrenocortical tumorigenesisʺ. Eur J Clin Invest, 30, 63‐68.
13 Sasano H (1995), ʺTranscription factor adrenal 4 binding
protein as a marker of adrenocortical malignancyʺ. Hum Pathol,
26, 1154 ‐ 1156.
14 Sbiera S (2010), ʺHigh diagnostic and prognostic value of
steroidogenic factor‐1 expression in adrenal tumorsʺ. J Clin
Endocrinol Metab, 95, 161‐171.
15 Schteingart DE (2000), ʺManagement approaches to adrenal
incidentalomas. A view from Ann Arbor, Michʺ. Endocrinol
Metab Clin North Am, 29, 127‐139.
16 Stojadinovic A, Brennan MF, Hoos A, Omeroglu A, Leung HY, Dudas ME, et al. (2003), ʺAdrenocortical Adenoma and Carcinoma: Histopathological and Molecular Comparative
Analysisʺ. Mod Pathol, 16 (8), 742‐751.
17 Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, Nissan A, Brennan MF, Jacques DP (2002), ʺAdrenocortical carcinoma: clinical,
morphologic and molecular characterizationʺ. J Clin Oncol, 20,
941 ‐ 950.
18 Terzolo M (2001), ʺImmunohistochemical assessment of Ki67
in the differential diagnosis of adrenocortical tumorsʺ. Urology,
57, 176‐182.
19 Terzolo M, Ali A, Osella G, Mazza E (1997), ʺPrevalance of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal
masses. A retrospective study from 1989 to 1994ʺ. Archives of
Surgery, 132, 914‐919.
20 Weiss LM (1984), ʺComparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumorsʺ.
Am J Surg Pathol, 8, 163 ‐ 169.
21 Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery AL (1989), ʺPathologic features of prognostic significance in adrenocortical
carcinomaʺ. Am J Surg Pathol, 13, 202‐206.
22 Wooten MD, King DK (1993), ʺAdrenal cortical carcinoma. Epidermiology and treatment with mitotane and a review of
the literatureʺ. Cancer, 72, 3145‐3155.