Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀ THEO DÕI SAU 3 NĂM Ở BỆNH NHÂN VỠ PHÌNH MẠCH NÃO
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Phạm Đình Đài*; Đặng Minh Đức*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo
dõi trong 3 năm Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả
cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não
(ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54 ± 13,6,
nam 55,6% Lâm sàng vỡ phình ĐMN: chảy máu dưới nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy
máu não thất 5,2%, dấu hiệu cảnh báo 49,7%, tỷ lệ vỡ phình mạch tái phát 45,6% Kết quả
chẩn đoán hình ảnh: chảy máu dưới nhện 66,1%; chảy máu não 7,6%; vị trí phình động mạch
(ĐM) thông trước 43,6% Kết quả điều trị: nút kín túi phình 86,3%; nút bán phần 7,7% Kết quả
ra viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1% Theo dõi sau 3 năm: tốt 88,2%, xấu 11,8%,
phình mạch tái thông 5,9%
* Từ khoá: Phình động mạch não; Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại
Results of Endovascular Treatment of Brain Aneurysm Rupture
and Follow-up in 3 Years at 103 Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the clinical characteristics, imaging and endovascular treatment’s
results of brain aneurysms rupture Subjects and methods: A prospective and retrospective,
cross-sectional descriptive study was carried out on 171 patients diagnosed as rupture
aneurysm, 117 patients got coiling treatment Results and conclusion: Mean age 54 ± 13.6,
male 55.6% Clinical symptoms: SAH 87.2%, cerebral hemorrhage 7.6%, ventricular
hemorrhage 5.2%; warning leak 49.7%; aneurysm reruptured 45.6% Imaging: subarachnoid
hemorrhage 66.1%; cerebral hemorrhage 7.7%; ACOM aneurysms 43.6% Results of
endovascular procedure: coiling completely 86.3%, good outcome 73.5% Follow-up 3 years:
good 88.2%, bad 11.8%; recanalization aneurysm 5.9%
* Key words: Brain aneurysm; Coiling
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình ĐMN là bệnh lý nguy hiểm, đặc
biệt khi vỡ Theo đa số nghiên cứu lâm
sàng, có khoảng 10% số BN vỡ phình ĐMN
tử vong trước khi tới bệnh viện, nếu chảy máu tái phát, tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế lên tới 50% BN [7] Đối với phình ĐMN vỡ,
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016
Trang 2một số biện pháp điều trị chính là phẫu
thuật dùng clip kẹp cổ túi phình (cliping),
can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn
kim loại (coil) để nút kín túi phình (coiling)
hoặc đặt stent đảo dòng (flow - diverter
stent) để chặn dòng máu đi vào lòng túi
phình Xu hướng hiện nay tại Việt Nam là
phát hiện, xử trí túi phình động mạch
ngay từ khi chưa vỡ Một số nghiên cứu
quốc tế về phình ĐMN đều ghi nhận có
một tỷ lệ nhất định phình ĐMN sau can
thiệp vẫn tiếp tục phát triển hoặc tái thông
(kể cả đối với phình động mạch đã được
nút kín hoàn toàn), khuyến cáo BN nên
được theo dõi bằng các biện pháp chẩn
đoán hình ảnh tối thiểu 3 năm sau điều trị
[3] Bệnh viện Quân y 103 thực hiện điều
trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình
ĐMN, từ 2010 đến 2012 chúng tôi đã điều
trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh
giá kết quả điều trị can thiệp và theo dõi
lâm sàng, cận lâm sàng sau 3 năm đối
với BN vỡ phình ĐMN tại Bệnh viện Quân
y 103
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
171 BN được chẩn đoán xác định
phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đoán xác định
phình ĐMN và điều trị can thiệp nội mạch
tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 -
2010 đến 6 - 2016 Quy trình thu nhận,
chẩn đoán và điều trị BN thực hiện theo
quy trình của Jose và CS (2006) [2]
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu,
mô tả cắt ngang, theo dõi dọc
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thể đột quỵ do vỡ phình mạch, dấu hiệu cảnh báo vỡ phình động mạch, tỷ lệ chảy máu tái phát Đánh giá mức độ lâm sàng vào viện theo Hunt-Hess: từ 1 - 3 điểm (tốt),
4 - 5 điểm (xấu)
- Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, hình ảnh chụp mạch não xoá nền - (DSA):
vị trí, số lượng, đặc điểm túi phình
- Kết quả điều trị can thiệp: tỷ lệ nút kín túi phình, nút kín còn lại di sót tại cổ, nút phần
- Điều trị nội khoa sau can thiêp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch, Phẫu thuật thần kinh, can thiệp điện quan thần kinh
Mỹ, Hiệp hội Gây mê châu Âu phác đồ 3
H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution) với mục đích chống co mạch, phòng tắc mạch và bù nước điện giải sau can thiệp
- Kết quả theo dõi lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau 3 năm: theo thang điểm GOS (Glasgow ourcome scale): 4 - 5 điểm (thuận lợi); 2 - 3 điểm (xấu), 1 điểm (tử vong)
Tỷ lệ tái phình mạch sau can thiệp
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
* Đặc điểm tuổi, giới:
Tuổi < 20: 8 BN (4,6%); 20 - 39 tuổi:
42 BN (24,6%); 40 - 59 tuổi: 87 BN (50,9%); ≥ 60 tuổi: 34 BN (19,9%); nam giới:
95 BN (55,6%); tuổi trung bình 54 ± 13,6 Theo Frosting M và Wanke I [7], Pearse Morris và CS [4], tuổi thường gặp 40 - 65,
nữ gặp nhiều hơn nam khoảng 1,6 lần Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường
Trang 3gặp cũng tương đương, tỷ lệ nam cao
hơn (55,6% số BN nghiên cứu) Sự khác
biệt giữa 2 giới có thể là do: BN nữ của
chúng tôi nhập viện sau khi phình ĐMN đã
vỡ, đồng thời căn nguyên bệnh sinh và
nguy cơ vỡ của phình ĐMN liên quan đến
người uống nhiều rượu và hút thuốc lá
Ở Việt Nam, phụ nữ ít có thói quen này
nên tỷ lệ phình ĐMN thấp hơn
* Đặc điểm lâm sàng:
Chảy máu dưới nhện: 149 BN (87,2%);
chảy máu não: 13 BN (7,6%); chảy máu
não thất: 9 BN (5,2%); lâm sàng nhẹ
(Hunt - Hess ≤ 3): 133 BN (77,8%); lâm sàng
nặng (Hunt - Hess > 3): 38 BN (22,2%);
dấu hiệu cảnh báo: 85 BN (49,7%); vỡ
phình động mạch tái phát: 78 BN (45,6%)
Phình ĐMN vỡ có thể gây chảy máu dưới
nhện, chảy máu nhu mô não hoặc chảy
máu não thất, nhưng cũng có trường hợp
BN kết hợp nhiều vị trí chảy máu Trong
nghiên cứu này, chảy máu dưới nhện
chiếm tỷ lệ cao nhất (87,2%), với triệu
chứng lâm sàng đau đầu đột ngột dữ dội,
nôn - buồn nôn, dấu hiệu màng não (+) Theo Lê Văn Thính, 100% BN chảy máu dưới nhện đều đau đầu, nôn 82%, dấu hiệu màng não 100% Số lượng BN có dấu hiệu cảnh báo “warning leak” trong khoảng thời gian 14 ngày trước khi nhập viện chiếm 49,7%, đây là một triệu chứng quan trọng nói lên biểu hiện sớm của vỡ phình ĐMN Theo Forsting M và Wanke I [7], dấu hiệu cảnh báo gặp 50% BN vỡ phình ĐMN Khuyến cáo: khi BN có những cơn đau đầu dữ dội, đột ngột mà CLVT chưa rõ, cần xét nghiệm dịch não tuỷ, CTA, MRA hoặc DSA để loại trừ vỡ phình mạch [3] Để lượng giá tình trạng lâm sàng của BN tại thời điểm nhập viện, chúng tôi sử dụng thang điểm Hunt - Hess [3], theo khuyến cáo đối với BN có tình trạng lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3) chiếm 77,8%, những BN này cần điều trị can thiệp cấp cứu ngay sau khi hoàn tất công tác chuẩn bị, còn với BN tình trạng lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3), cần điều trị hồi sức tích cực, can thiệp khi tình trạng lâm sàng đã cải thiện [3]
2 Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 1: Đặc điểm CLVT sọ não
Kết hợp (chảy máu dưới nhện + chảy máu não +
100% BN được chụp CLVT sọ não tại thời điểm nhập viện, BN chảy máu dưới nhện không thấy hình ảnh của máu trên CLVT, phải xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán
Trang 4Biểu đồ 1: Vị trí phình ĐMN
Chụp DSA cho 171 BN, phát hiện 187 phình mạch não: động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%), các vị trí khác đều gặp, 95,2% phình mạch dạng túi, biến đổi tại đáy túi phình 77,5%
3 Kết quả điều trị phình ĐMN
Bảng 2: Kết quả can thiệp và biến chứng điều trị
Trong 171 BN vỡ phình động mạch,
chúng tôi chỉ điều trị 117 trường hợp, kết
quả: can thiệp thành công 101/117 BN
(94%) Cũng như một số trung tâm can
thiệp khác, biến chứng hay gặp trong quá
trình thực hiện kỹ thuật: vỡ phình mạch
6,8%, những trường hợp này được xử trí
trung hoà heparin, nút khẩn trương phình
mạch, chặn cổ túi phình bằng bóng; tắc
mạch (2,6%) được xử trí lấy huyết khối
bằng hệ thống Penumbra; co thắt mạch sau can thiệp (7,7%), xử trí bằng cách nâng huyết áp kết hợp sử dụng papaverin đường động mạch và nimodipine đường tĩnh mạch Tổng số tai biến trong can thiệp là 20/117 BN (17,1%) và đều được
xử trí kịp thời (17/20 BN) Theo Pierrot L [5], trong điều trị can thiệp nút phình động mạch bằng cuộn kim loại, tỷ lệ tai biến khoảng 21%
Trang 5Điều trị theo phác đồ 3H (hypertensive
- hypervolemic - hemodilution) với mục
đích chống co mạch, phòng tắc mạch và
bù nước điện giải sau can thiệp: 100% số
BN được sử dụng trong ngày đầu tiên sau
can thiệp, 43,6% BN dùng từ 4 - 7 ngày tới
khi tình trạng lâm sàng ổn định, 34,6%
phải dùng đến tuần thứ hai do lâm sàng
nặng và có biểu hiện co mạch, 8,4% phải
dùng > 2 tuần vì có biểu hiện lâm sàng co
mạch kéo dài Sử dụng dịch truyền đẳng
trương từ 1.500 - 2.500 ml/24 giờ tùy theo cân nặng và tuổi BN với mục đích duy trì huyết áp tâm thu 140 - 150 mmHg, hematocrit khoảng 0,3 - 0,35 L/L và áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 12 mmHg Trong quá trình thực hiện phác đồ, chúng tôi lưu ý tới các yếu tố tim mạch, hô hấp không BN nào gặp biểu hiện suy tim, nhồi máu cơ tim cũ Điều trị chống co mạch bằng nimodipin áp dụng cho 100% BN ngay khi nhập viện theo liều khuyến cáo [3]
Bảng 3: Kết quả lâm sàng theo dõi BN sau 3 năm can thiệp
Thời gian
Điểm tiến triển ra viện GOS
Tổng số BN tử vong trong và sau 3 năm điều trị là 14/117 BN (11,9%) Nghiên cứu của Sophie Gallas [6] trên 705 BN vỡ phình mạch điều trị nút phình mạch bằng coil, tỷ
lệ tử vong toàn nhóm 11,4% Sau 36 tháng, số BN đến viện tái kiểm tra theo hẹn là 51
BN, kết quả tốt 88,2%, xấu 11,8%, số BN còn lại do điều kiện chỉ thu thập dữ liệu điện thoại nên chưa đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu
Bảng 4: Theo dõi trong 3 năm sau can thiệp
Số lượng
BN đã kiểm tra
Số trường hợp 93 (79,6%) 84 (71,9%) 65 (55,6%) 45 (38,6%) Không tái thông 91 (97,8%) 81 (96,4%) 63 (96,9%) 44 (97,8%) Tái thông 2 (2,1%) 3 (3,6%) 2 (3,1%) 1 (2,2%)
Số BN chưa đủ thời gian 4 (3,4%) 7 (6,0%) 18 (15,4%) 37 (31,6%)
Trang 6Đa số các nghiên cứu trên thế giới đều
ghi nhận có một tỷ lệ nhất định phình
mạch tái thông sau điều trị nút tắc bằng
coil Theo Wanke I [7], tỷ lệ tái thông
phình mạch từ 4 - 17% Tất cả BN của
chúng tôi sau ra viện đều được khám
định kỳ theo đúng quy tình, chụp MRA tại
các thời điểm 3, 6, 12 tháng sau điều trị,
cân nhắc chụp DSA và can thiệp lần 2
nếu phát hiện tái thông Tại thời điểm 36
tháng, 100% BN tới kiểm tra lại được
chụp DSA, tổng số BN phát hiện tái thông
sau điều trị là 5,9%; 17,9% BN bỏ không
tái khám
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 171 BN vỡ phình
ĐMN tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng
1 - 2010 đến 6 - 2016, kết quả như sau:
- Tuổi trung bình 54 ± 13,6, độ tuổi
thường gặp 40 - 59 (50,9%)
- Vỡ phình ĐMN gây: chảy máu dưới
nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy máu
não thất 5,2% về phương diện lâm sàng
- Vỡ phình mạch tái phát 45,6%
- Kết quả chụp CLVT sọ não: chảy máu
dưới nhện 80,7%, không thấy hình ảnh máu
trên CLVT 6,5%
- Vị trí phình não vỡ chiếm tỷ lệ cao ở
động mạch thông trước (43,6%)
- Kết quả can thiệp: nút kín túi phình
86,3%, nút bán phần 7,7%
- Biến chứng trong can thiệp: vỡ túi phình
6,8%, tắc mạch 2,6%, co mạch 7,7%
- Kết quả lâm sàng ra viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1%
- Kết quả sau 3 năm: tốt 88,2%; xấu 11,8%; phình mạch tái thông 5,9%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Văn Thính Kỹ thuật Doppler xuyên sọ
trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não Tai biến mạch máu não Nhà xuất bản Y học
2007, tr.125-130
2 Jose I et al Aneurysmal subarachnoid
hemorrhage NEJM 2006, 354, pp.387-396
3 Joshua B et al Guidelines for the
management of aneurysm subarachnoid hemorrhage of American Heart Association - American Stroke Association Stroke 2009, 40,
p.994
4 Pearse Morris Practical Neuroangiography,
Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, (Philadelphia Baltimre, New York, London,
Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo) 2007
5 Pierot L, Bonafo A, Bracard S, Leclerc X
Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix detachable coils: immediate posttreatment results from a prospective multicenter registry American Journal of
Neuroradiology 2006, 27, pp.1693-1699
6 Sophie Gallas, Denis Herbreteau et al
A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with guglielmi detachable coils American Journal of Neuroradiology
2005, 26, pp.1723-1731
7 Wanke I, Dorfler A, Forsting M Intracranial
vascular malformations and aneurysms (from diagnostic work-up to endovascular therapy)
USA, Springer 2008