Nội dung bài viết mô tả kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu thực hiện không đối chứng từ tháng 1/ 2008 đến 1/2012 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1THEO PHƯƠNG PHÁP SNODGRASS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phạm Ngọc Thạch*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Snodgrass tại bệnh
viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 1/ 2008 đến 1/2012 tại
BV Nhi Đồng 2.
Kết quả: 144 bệnh nhi được điều trị: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu chiếm tỷ lệ biến
chứng chung là 42/144 (29%). Trong đó có 28 bệnh nhân bị rò niệu đạo (19%), 12 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu (8%)
và 2 bị tụt lỗ tiểu(1,3%).
Kết luận: Kết quả tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt.
Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, phương pháp Snodgrass
ABSTRACT
THE RESULTS IN USING SNODGRASS TECHNIQUE FOR ANTERIOR HYPOSPADIAS IN THE
CHILDREN’SHOSPITAL N O 2
Pham Ngoc Thach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 360 ‐ 364
Introduction and objective: To describe the results in using Snodgrass technique for anterior hypospadias. Methods: Prospective descriptive study.
Results: From Jan/2008 to Jan/2012, 144 patients were treated by Snodgrass technique. Posoperative
complications included urethral fistules in 28 cases (19%), meatal stenosis in 12 cases (8%) and 2 meatal slipdown (1.3%).
Conclusions: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Snodgrass technique
for anterior hypospadias is good.
Keywords: Anterior hypospadias, Snodgrass technique.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật lỗ tiểu thấp (hypospadias) là lỗ tiểu đổ
thấp ở bụng dương vật và có thể kèm theo cong
dương vật hay không, là một trong những dị tật
hay gặp ở trẻ em. Bệnh gặp với tỷ lệ 5,2 đến
8,2/1000 trẻ trai, trong đó thể trước chiếm
khoảng 70% so với 10% thể giữa và 20% thể
sau(3). Chỉ định phẫu thuật và tuổi phẫu thuật
dưa trên thể loại và tuổi của bệnh nhi, thời điểm
phẫu thuật tốt nhất là từ 6 tháng đến 15 tháng
tuổi, đây là thời điểm thích hợp để phẫu thuật
để tránh tác động xấu về tâm lý cũng như dương vật đủ lớn để có khả năng phẫu thuật(1). Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành
và không ngừng được cải tiến nhằm thỏa mãn
về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau mổ. Các phẫu thuật 1 thì thường được các phẫu thuật viên dùng và hiện đang áp
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0902 187 095 Email: dr.thachpham@yahoo.fr
Trang 2dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là Duplay,
Duckett, Onlay, Mathieu và Magpi, double face.
Tuy nhiên các phẫu thuật này cũng thường gặp
một số vấn đề như thiếu máu nuôi cho vạt da
dùng tạo hình niệu đạo mới trong phẫu thuật
Mathieu, hẹp niệu đạo và miệng sáo trong phẫu
thuật Duplay, xoay dương vật sau mổ trong
phẫu thuật Duckett, double face và Onlay, biến
dạng quy đầu trong phẫu thuật Magpi.
Hình 1. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo
Snodgrass.A. Xẻ sàn niệu đạo theo đường giữa sau
khi đã tạo vạt da hai bên. B. Khâu úp hai vạt da tạo
hình niệu đạo mới. C. Khâu phủ tăng cường niệu đạo
mới với mảnh mô lấy từ da qui đầu.
Từ năm 1994 Snodgrass đã cải tiến kỹ thuật
Duplay, với việc rạch sàn niệu đạo với mục đích
làm rộng và sâu sàn niệu đạo mới giúp khắc
phục việc hẹp niệu đạo dẫn tới xì dò niệu đạo
sau mổ ở phương pháp Duplay, hơn nữa vì rạch
rộng sàn niệu đạo nên chiều rộng của vạt da tạo
ống niệu đạo lấy nhỏ hơn vì thế hạn chế được
thiếu hụt da dương vật(2). Đường rạch hai bên
vạt da không giới hạn ở dương vật mà kéo dài
lên đỉnh, vì vậy miệng sáo sẽ nằm ở đỉnh, kết
hợp với đường rạch sàn niệu đạo ở giữa qua hố
thuyền kéo lên tới đỉnh dương vật giúp cho
đoạn cuối thực sự thẳng giúp tia tiểu và tia
phóng tinh thẳng tránh tình trạng tiểu xéo
xuống dưới và giảm tỉ lệ vô sinh sau này(2). Phẫu
thuật Snodgrass bóc tách tại chỗ ít sẽ ít làm thiếu
máu vạt da hơn như trong phẫu thật Mathieu và
có tính thẫm mỹ cao hơn. Việc bao phủ niệu đạo
mới bằng spongoplasty và sau đó phủ niệu đạo
mới bằng 1 mảnh mô lấy từ ½ da qui đầu đã thực sự đem lại tỉ lệ xì dò giảm đáng kể sau mổ, bên cạnh đó việc chỉ lấy ½ da quy đầu tạo mảnh
mô cũng tránh được tình trạng xoay dương vật sau mổ thường thấy ở phẫu thuật Duckett. Hơn nữa, việc cầm máu trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo thuờng là cầm máu thụ động do đó vai trò của băng vùng mổ cực kì quan trọng, nó ảnh hưởng trực tiếp đến việc chảy máu, hẹp niệu đạo do phù nề dẫn tới xì dò sau mổ, và quyết định một phần ngày rút sonde tiểu. Thông thường với việc băng ép với loại băng elastic trong phẫu thuật Snodgrass, nhiều trung tâm Nhi trên thế giới đã cho rút sonde tiểu sớm ở hậu phẫu ngày 2, tuy nhiên việc tạo hình niệu đạo ở ta thông thường rút sonde tiểu từ 10 ngày đến 12 ngày(4). Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ khảo sát việc rút sonde tiểu sớm hơn từ 7 đến 10 ngày hậu phẫu, giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng tiểu do việc lưu sonde tiểu lâu ngày, giảm thời gian nằm viện góp phần giảm chi phí điều trị.
Trên thế giới, khoảng 10 năm gần đây phẫu thuật Snodgrass đã dược áp dụng cho hầu hết các tật lỗ tiểu thấp thể trước và thể giữa rất nhiều công trình nghiên cứu và cả bản thân tác giả đã cho kết quả rất tốt, tỉ lệ thành công rất cao, tỉ lệ xì dò và hẹp miệng sáo < 5,4%. Hiện nay ở Việt Nam, tại Viện Nhi Trung Ương và bệnh viện Nhi Đồng 1& 2, vài năm gần đây đã bắt đầu áp dụng ngày càng rộng rãi phương pháp này với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào ngoài Hà Nội cũng như trong Tp HCM thống kê lại kết quả của loại phẫu thuật này.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại khoa Ngọai Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2, nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo Snodgrass.
Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả kết quả chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass cho tật lỗ tiểu thấp thể trước.
Trang 3Xác đinh tỷ lệ thành công của phẫu thuật
chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp
Snodgrass.
Xác định tỷ lệ biến chứng.
Xác định thời điểm rút sonde tiểu.
Xác định thời gian nằm viện.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp
tiền cứu mô tả hàng loạt ca.
Chọn mẫu
Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu trên các bệnh
nhân được chẩn đoán là tật lỗ tiểu thấp thể trước
được phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo
phương pháp SnodGrass từ tháng 01/2008 đến
tháng 01/2012. Các trường hợp không có thông
tin đầy đủ theo yêu cầu mẫu bệnh án sẽ bị loại
ra khỏi lô nghiên cứu.
Mẫu
Theo chuỗi trường hợp bệnh (cases series).
Kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng
hình thể dương vật và chức năng tiểu của bệnh
nhân. Hầu hết các tác giả chia hai mức độ.
Kết quả tốt
Khi tạo được dương vật bình thường, không
có biến chứng nào.
Kết quả xấu
Khi có biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến
hình thể hoặc chức năng của dương vật.
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngọai Niệu bệnh viện nhi đồng 2.
Thời gian nghiên cứu
04 năm (01/2008 ‐ 01/2012).
Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
Thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu. Xử lí số
liệu bằng phần mềm SPSS11.0.
KẾT QUẢ
Có 144 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật theo phương pháp Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 01/2012, các dữ kiện đựơc ghi nhận như sau:
Tuổi
Tuổi nhỏ nhất 11 tháng, tuổi lớn nhất 13 tuổi, tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi.
Vị trí lỗ tiểu
Vị trí lỗ tiểu ở thể khấc qui đầu: 54 trường hợp (chiếm 38%).
Vị trí lỗ tiểu ở thể trước thân dương vật: 90 trường hợp (chiếm 62%).
Tình trạng sàn niệu đạo
Tất cả các bệnh nhân đều có sàn niệu đạo mềm mại, khoẻ mạnh và được dùng mảnh mô lấy từ ½ da qui đầu dùng để che phủ niệu đạo mới.
Chiều dài niệu đạo tạo hình: 1,16 cm ± 0,65
Bảng 1. Kết quả từ 3 ngày đến 1 tuần sau xuất viện.
đạo
Hẹp lỗ sáo
Tụt lỗ tiểu
Tổng cộng
Bảng 2. Diễn tiến của biến chứng.
Biến chứng Lúc ra viện Sau 1 tuần Sau 6 tháng
Rò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Tụt lỗ tiểu
12
6
2
24
8
2
28
12
2 Cộng 20 34 42
Bảng 3. Kết quả sau 6 tháng.
Thương tổn
Rò niệu đạo Hẹp lỗ
tiểu Tụt lỗ tiểu Tổng cộng
Bảng 4. Tính Thẩm mỹ sau mổ.
Số ca/tổng số 138/144 6/144
Thời gian rút sonde tiểu trung bình 7,8 ngày. Nhiễm trùng tiểu hậu phẫu: Không có trường hợp nào.
Thời gian nằm viện trung bình là 8,4 ngày.
Trang 4Nhận xét: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng
sau 6 tháng hậu phẫu, 42 ca trong đó có 28
bệnh nhân bị rò niệu đạo, 12 bệnh nhân hẹp lỗ
tiểu, 2 bị tụt lỗ tiểu. Tỷ lệ biến chứng chung là
42/144 (29%). Tỷ lệ biến chứng cho từng loại:
bị rò niệu đạo 19%, bệnh nhân hẹp lỗ tiểu 8%,
tụt lỗ tiểu 1,3%.
BÀN LUẬN
Trước 1994, khi đề cập đến điều trị lỗ tiểu
thấp nhất là thể trước thì các phương pháp được
nêu lên hàng đầu là Mathieu, Koff, Magpi Từ
khi kỹ thuật Snodgrass được giới thiệu thì
phương pháp nầy nhanh chóng lan rộng khắp
thế giới. Mới đầu là thể trước, sau đó dần dần
chiếm chỗ của kỹ thuật Mathieu cho những
trường hợp mổ lại.
Thật ra Snodgrass là phẫu thuật được phát
hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là
ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp
đã được điều trị thất bại, không còn da qui đầu.
Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo
đường giữa nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể
cuốn ống được theo kỹ thuật Duplay.
Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt
da quy đầu ngang có cuống của Duckett
(transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu
thuật Snodgrass chỉ được thực hiện ở thể
trước,nhưng hiện nay kỹ thuật này dần dần
được mở rộng ra sau.
Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào
sự thành công và sự ưa chuộng của kỹ thuật
Snodgrass. Những yếu tố nầy gồm sự cung
cấp máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản
của kỹ thuật, mô tại chỗ luôn luôn đủ để tạo
hình niệu đạo và tính thẩm mỹ của kết quả.
Mặc dầu sàn niệu đạo không bình thường
trong những trường hợp lỗ tiểu thấp, nhưng
nó được cung cấp dồi dào bởi các mạch máu
lưng sâu và mạch máu niệu đạo, những mạch
máu nầy cung cấp máu cho thể xốp và qui đầu
dương vật. Sàn niệu đạo được rạch dọc theo
đường giữa không làm tổn thương đến sự
cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh của
sàn niệu đạo đã được tách ra(5).
Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật
lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường (4), Baskin và cộng sự cũng cho thấy rằng rạch thể xốp niệu đạo xa và qui đầu dẫn đến sự phóng thích yếu tố tăng trưởng biểu mô kích thích sự lành mô. Giả thuyết nầy có thể giải thích vì sao không có chít hẹp hoặc tạo sẹo đáng
kể sau khi tạo hình niệu đạo với kỹ thuật Snodgrass.
Snodgrass qua theo dõi 92 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật của mình đã cho thấy 85% các trường hợp được nong không
có dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc gây mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều
có một niệu đạo lành lặn bình thường(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28 trường hợp biến chứng rò niệu đạo, 12 trường hợp hẹp miệng sáo, 2 tụt lỗ tiểu sau 6 tháng.
Rò niệu đạo có 28/144 trường hợp, chiếm
tỷ lệ 19%. So với các tác giả khác sử dụng phẫu thuật Snodgrass như Borer có 11% rò. Hẹp miệng sáo chiếm 12/144 chiếm tỉ lệ 5,5% và chỉ
có 2 ca tụt miệng sáo chiếm 1,3%.Tỉ lệ biến chứng chung là 29% so với tác giả Snodgrass 5,4%; theo Lê Tấn Sơn một nghiên cứu được thực hiện ở Nhi Đồng 1 là 25%(1995)(1), Vũ Lê Chuyên (1996) là 65%(6) và tác giả Nguyễn Thanh Liêm là 7%(3). Tỉ lệ biến chứng này còn tương đối cao so với tác giả của phương pháp, tuy nhiên so với các phương pháp cũ thì tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều. Ngoài ra tính thẩm mỹ cao 95% các trường hợp sau mổ rất đẹp. Thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện ngắn, giảm đáng kể so với các phương pháp cũ, giúp giảm chi phí thời gian cho người bệnh.
KẾT LUẬN
Kết quả áp dụng tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt.
Trang 51 Lê Tấn Sơn (2002), Lỗ tiểu thấp. Bệnh học và điều trị học ngoại
nhi. Tp. HCM, NXB Y Học, tr. 211‐217.
2 Mollard P. (1984), Hypospadias masculin. In: Precis d’urologie
de l’enfant. Masson, Paris, p. 297‐321.
3 Nguyễn Thanh Liêm (2002), Dị tật lỗ tiểu lệch thấp. Phẫu thuật
tiết niệu trẻ em. Hà Nội, NXB Y Học, tr. 172‐195.
4 Snodgrass Warren. (2000), Histology of the urethral plate:
Implications for hypospadias repair. J Urol 164(3), September,
p. 988‐990.
5 Snodgrass Warren (1998), Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 159(6), June, p. 2129‐2131.
6 Vũ Lê Chuyên (1996), So sánh các phương pháp điều trị bệnh
lỗ tiểu đóng thấp. Thời sự y dược học, số tháng 10, tr. 13‐173.