Bài viết bước đầu nghiên cứu đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng và đánh giá giá trị của PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng.
Trang 1PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ MÔ PHỎNG
LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
Trần Hải Bình*; Nguyễn Danh Thanh**; Mai Trọng Khoa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: bước đầu đánh giá vai trò của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và lập kế hoạch
xạ trị trên bệnh nhân (BN) ung thư (UT) vòm mũi họng Đối tượng và phương pháp: 20 BN UT
vòm mũi họng được chẩn đoán xác định, có giải phẫu bệnh, chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu,
Bệnh viện Bạch Mai Kết quả:
- SUV của khối u 1,8 ± 3,5 (2,9 - 19,2); hạch di căn 8,4 ± 4,2 (2,6 - 19,9) Phát hiện khối u nguyên phát tại vòm ở 2 BN di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát Thay đổi giai đoạn bệnh ở 35% BN
- Thay đổi GTV-PET (> 25% thể tích) ở 16/20 BN (80%): tăng thể tích ở 20% BN và giảm thể tích 60% BN GTV-PET nhỏ hơn GTV-CT: 92,3 ± 12,5 cm 3
vs 128,4 ± 18,7 cm3
Kết luận: PET/CT giúp xác định chính xác hơn giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng PET/CT
ứng dụng mô phỏng lập kế hoạch xạ trị, cho phép xác định chính xác thể tích xạ trị, tập trung tia
xạ vào khối u, giảm biến chứng, hiệu quả điều trị cao và an toàn cho người bệnh
* Từ khóa: Ung thư vòm mũi họng; PET/CT; Xạ trị
The Value of PET/CT in Diagnosis and Simulation for Radiation Therapy in Nasopharyngeal Cancer Patients
Summary
Aims: To evaluate the value of PET/CT in diagnostic and staging of nasopharyngeal cancer (NPC) To study the value of PET/CT simulation in treatment planning for radiotherapy Subjects: 20 patients with NPC (histophathology confirm) have been performed PET/CT for staging, simulation and then being treated with linear accelerator at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bachmai Hospital Methods: Description, prospective End-point study: Diagnostic value of PET/CT: diagnostic of primary tumor, staging, level of FDG intake (standard uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes Value of PET/CT in radiation therapy planning: biology target volume (BTV) vs gross tumor volume (GTV)
Result:
- SUV of tumor was 11.8 ± 3.5 (2.9 - 19.2); lymph node was 8.4 ± 4.2 (2.6 -19.9) Detecting primary tumor in 2 patients firstly diagnosed with unknown primary carcinoma metastases in the neck Changing stage in 35% of patients
* Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 05/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015
Trang 2- Chang of GTV-PET (threshold is changing > 25% volume) in 16/20 patients (80%): an increase in 20% of patients and decrease in 60% of patients Average GTV-PET volume was smaller than GTV-CT: 92.3 ± 12.5 cm 3 vs 128.4 ± 18.7 cm 3
Conclusions: PET/CT scan helps diagnostic stage of diseases accurately, then giving the most appropriate treatment PET/CT simulation for treatment planning of radiotherapy has some significant advantages: define accurate radiation volume, high dose focus in tumor while separate the normal surrounding tissue, limit the side effects of treatment and improve outcomes
* Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT; Radiation therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng là một trong
những bệnh lý ác tính thường gặp nhất
trong số các UT vùng đầu mặt cổ Bệnh
gặp phổ biến ở các nước vùng Nam và
Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam Chẩn
đoán UT vòm dựa trên các triệu chứng
lâm sàng, giải phẫu bệnh, CT, MRI và
PET/CT Kỹ thuật chụp PET/CT có độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao,
cho phép chẩn đoán giai đoạn chính xác
trước khi điều trị, giúp tiên lượng bệnh
cũng như quyết định phương thức điều trị
phù hợp Phương pháp điều trị cơ bản và
có hiệu quả nhất trong UT vòm mũi họng
là xạ trị Sử dụng hình ảnh PET/CT mô
phỏng để lập kế hoạch xạ trị giúp xác
định thể tích xạ trị chính xác hơn CT mô
phỏng, hướng các chùm tia vào vị trí khối
u, hạn chế liều hấp thụ cho các cơ quan
lành xung quanh, mang lại hiệu quả cao
hơn trong điều trị Tại các nước phát triển
trên thế giới như Mỹ, Nhật đã ứng dụng
chụp PET/CT xác định giai đoạn bệnh
trước điều trị, sử dụng hình ảnh PET/CT
để lập kế hoạch xạ trị Nhiều nghiên cứu
chứng minh tính hiệu quả cao của kỹ
thuật này Tại Việt Nam, cho đến nay
Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu,
Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên
ứng dụng kỹ thuật PET/CT chẩn đoán và
mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho BN UT
vòm mũi họng Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:
- Đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng
- Đánh giá giá trị của PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị UT vòm mũi họng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
20 BN được chẩn đoán xác định UT vòm mũi họng, có kết quả giải phẫu bệnh, được chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu dịch tễ học mô tả tiến cứu
* Quy trình nghiên cứu: BN vào viện:
chẩn đoán xác định (sinh thiết chẩn đoán
mô bệnh học) Đánh giá giai đoạn (lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân) Lựa chọn phương pháp điều trị:
xạ trị, có thể kết hợp hóa chất) Chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn và
mô phỏng Lập kế hoạch xạ trị trên hình PET/CT mô phỏng Tiến hành điều trị
Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị (lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, PET/CT)
* Thiết bị kỹ thuật:
- Máy PET/CT Biographe 6 của Siemens, thiết bị laser định vị mô phỏng
- Phần mềm lập kế hoạch xạ trị Prowess Panther
Trang 3- Máy gia tốc tuyến tính LINAC Primus
Siemens
* Quy trình chụp PET/CT:
- Dược chất phóng xạ: dung dịch 18FDG
(2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) với liều dùng
0,15 - 0,20 mCi/kg cân nặng (7 - 12 mCi)
- BN nhịn ăn trước khi chụp PET/CT ít
nhất 4 giờ
- BN được khám lâm sàng, đo cân
nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt
độ, đo đường máu mao mạch
- Chụp PET/CT sau tiêm 45 - 60 phút:
cố định đầu BN bằng mặt nạ mô phỏng
- Xử lý hình ảnh và phân tích kết quả:
trên hình ảnh PET/CT xác định tổn
thương: số lượng, vị trí, kích thước, mức
độ hấp thu FDG (thông qua giá trị hấp thu
FDG chuẩn - SUV: standard uptake
value); thể tích khối u BTV trên hình
PET/CT và thể tích GTV trên hình CT
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN
Nam 14 (70%), nữ 6 (30%), nam gặp
nhiều hơn nữ (2,3:1) Tuổi trung bình của
nam 44,8 ± 13,5; của nữ 49,3 ± 14,9; trung
bình của 2 giới: 46,1 ± 14,1 BN nhỏ tuổi
nhất 15 và BN lớn nhất 79 tuổi, trong đó nhóm
tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (55%)
Kết quả này phù hợp với các tài liệu khác
2 Giá trị của PET/CT trong chẩn
đoán và xác định giai đoạn bệnh
* Vị trí tổn thương u vòm nguyên phát:
Trần vòm: 3 BN (15%); thành phải: 9
BN (45%); thành trái: 7 BN (35%); tổn
thương lan rộng: 1 BN (5%)
Thể mô bệnh học hay gặp là UT biểu
mô không biệt hóa (85%), 15% là UT biểu
mô vảy
CT
PET
PET/CT
Hình 1: PET/CT phát hiện u nguyên phát trên BN UT di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát: trên hình ảnh PET/CT tổn thương thành vòm trái nằm dưới niêm mạc tăng hấp thu FDG mạnh
?
Trang 4Bảng 1: Giá trị SUV của tổn thương u vòm nguyên phát và hạch di căn
Mức độ hấp thu FDG (SUV trung bình) của u vòm là 11,8 ± 3,5; của hạch di căn là 8,4 ± 4,2; giúp dễ dàng phát hiện các tổn thương, tránh bỏ sót Độ chênh lệch cao giữa
u và tổ chức lành cho phép xác định rõ ranh giới giữa chúng, giúp ích cho việc vẽ các thể tích xạ trị trong điều trị
Bảng 2: Phân loại giai đoạn sau chụp PET/CT
Sau chụp PET/CT: 7/20 BN (35%) có
thay đổi giai đoạn bệnh; cụ thể: 1 BN giai
đoạn IIA phát hiện thêm hạch di căn
cùng bên chuyển giai đoạn IIB, 2 BN giai
đoạn IIB phát hiện hạch di căn đối bên
chuyển sang giai đoạn III, 1 BN giai đoạn
III phát hiện tổn thương lan rộng chuyển
giai đoạn IVA, 2 BN giai đoạn III phát
hiện hạch di căn hố thượng đòn chuyển
giai đoạn sang IVB, 1 BN giai đoạn IIB
phát hiện tổn thương di căn xa vào
xương chuyển giai đoạn IVC 2 BN được
chẩn đoán là UT di căn hạch cổ chưa rõ
nguyên phát, sau khi chụp PET/CT đã
phát hiện được khối u nguyên phát ở
vùng vòm, khối u nằm dưới niêm mạc, vì
thế khi nội soi vòm mũi họng không xác
định được Nhờ khả năng phát hiện
được độ xâm lấn lan rộng của u, hạch di
căn, các tổn thương xa nên giúp phân
loại giai đoạn bệnh chính xác hơn Thay
đổi giai đoạn của 35% BN trước và sau chụp PET/CT, trong đó PET/CT phát hiện được các hạch di căn có ý nghĩa làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 4 BN Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu chứng tỏ PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn so với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn thuần khác Lang O, Schneider K, Breuning A sử dụng FDG-PET cho UT đầu mặt cổ có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 87% trong chẩn đoán xác định khối u nguyên phát,
di căn hạch vùng và di căn xa [4] Nghiên cứu khác trên 48 BN, Hannah và CS đưa
ra kết luận: FDG PET có độ nhạy 82%
và độ đặc hiệu 94% khi phát hiện di căn hạch cổ, so sánh với độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 81% của CT Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đủ số lượng BN để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT
Trang 53 Giá trị của PET/CT mô phỏng lập
kế hoạch xạ trị
So sánh thể tích PET với
GTV-CT (ngưỡng thay đổi ≥ 25% thể tích): sử
dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng làm thay
đổi 80% thể tích GTV (thể tích khối u thô),
trong đó 20% làm tăng thể tích GTV và
60% giảm thể tích GTV
Thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ±
12,5 cm3, trong khi GTV-CT trung bình
128,4 ± 18,7 cm3 Paulino nghiên cứu
trên 40 BN UT đầu mặt cổ, cho kết quả
thay đổi thể tích GTV ở 93% số BN, trong
đó GTV tăng ở 18% và giảm 75% [3], là
vì PET/CT xác định chính xác rìa tổn
thương hơn CT Thể tích GTV-CT trung
bình 128,4 ± 18,7 cm3,trong khi thể tích
GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3 Điều này có nghĩa là giảm thể tích xạ trị xuống, hạn chế liều xạ vào các tế bào lành xung quanh, giảm biến chứng Z.Xiang nghiên cứu trên 17 BN lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT cho kết quả: PET/CT đã thay đổi giai đoạn TNM ở 7
BN (41%), thể tích BTV (PET/CT-GTV) và CT-GTV khác nhau (84,3 cm3 và 116,2
cm3) có ý nghĩa thống kê [5] Bên cạnh
đó, PET/CT đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện di căn hạch vùng mà trên CT khó phát hiện được hạch có kích thước nhỏ Điều này rất quan trọng làm thay đổi GTV, thay đổi liều xạ từ xạ dự phòng sang xạ điều trị, làm tăng khả năng kiểm soát tại vùng, nâng cao hiệu quả điều trị
Hình 2: PET/CT giúp xác định chính xác thể tích xạ trị BTV, từ đó xác định
được thể tích CTV
Trang 6Trước điều trị: khối u thành vòm trái và
hạch góc hàm trái tăng hấp thu FDG
Sau kết thúc điều trị 4 tháng: không còn thấy khối u vòm và hạch góc hàm tăng
hấp thu FDG
Hình 3: PET/CT trước và sau điều trị
BN nam, 54 tuổi, chẩn đoán UT vòm T2N1M0, được tiến hành hóa xạ trị, lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT, sau kết thúc liệu trình điều trị 4 tháng, chụp PET/CT để đánh giá hiệu quả điều trị:
Trang 7KẾT LUẬN
- PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán
và xác định chính xác giai đoạn bệnh của
UT vòm mũi họng: phát hiện khối u
nguyên phát cho BN UT di căn chưa rõ
nguyên phát; giá trị SUV trung bình đối
với tổn thương u vòm = 11,8, của hạch di
căn 8,4 PET/CT làm thay đổi chẩn đoán
giai đoạn bệnh ở 35% BN, thay đổi
hướng điều trị cũng như giúp tiên lượng
bệnh tốt hơn
- PET/CT mô phỏng giúp xác định
chính xác thể tích sinh học khối u BTV;
không bỏ sót hạch vùng; thay đổi thể tích
xạ trị ở 80% BN so với chụp CT mô
phỏng thông thường, giảm thể tích xạ trị
ở 60% BN, giúp giảm liều bức xạ không
cần thiết vào các mô lành xung quanh,
hạn chế biến chứng Thể tích GTV-PET
trung bình là 92,3 cm3 so với thể tích
GTV-CT là 128,4 cm3
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ
An Ứng dụng kỹ thuật chụp hình PET/CT trong UT tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, tr.570-579
2 Mai Trọng Khoa Y học hạt nhân dành cho
bậc sau đại học Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
2012
3 Koshy M, Paulino AC, Howell R, Schuster
D 8FDG PET-CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer Head and Neck Cancer 2005, 27 (6), pp.494-502
4 Lang O, Schneider K, Breuning A et al
Head and neck cancer: Value of F-18 FDG in primary staging and suspicion of recurrence J
Nucl Med 1999, 40 (5 Suppl), p.63
5 Z.Xiang PET/CT fusion in radiotherapy
treatment planning for head and neck cancer Journal of Clinical Oncology, ASCO Annual meeting proceedings (Post-Meeting edition)
2009, Vol 27, No 15S (May 20 Supplement): e17046.