Nội dung bài viết với 2 mục tiêu: (1) xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết thanh trên mẫu bệnh phẩm DNT, máu ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não do cryptococcus neoformans điều trị tại bệnh viện Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011; (2) xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hiện hành của các chủng vi nấm cryptococcus neoformans phân lập được.
Trang 1ĐỊNH DANH CÁC PHÂN CHỦNG VI NẤM CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VIÊM MÀNG NÃO
VÀ KHẢO SÁT ĐỘ NHẠY CẢM ĐỐI VỚI CÁC THUỐC KHÁNG NẤM
HIỆN HÀNH
Trần Phủ Mạnh Siêu*, Nguyễn Như Quỳnh**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Phân lập và định danh các phân chủng vi nấm Cryptococcus neoformans trên bệnh
nhân HIV/AIDS viêm màng não điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011 Mục tiêu: (1)Xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết thanh trên mẫu bệnh phẩm DNT, máu ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não do Cryptococcus neoformans điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011; (2) Xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hiện hành của các chủng vi nấm Cryptococcus neoformans phân lập được
Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca trong khoảng thời gian từ
tháng 12/2010 đến 07/2011 tại Khoa Nhiễm E, Phòng xét nghiệm vi nấm BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM với cỡ
mẫu nghiên cứu là 323 ca
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans nhiều nhất vào độ tuổi trung niên (21 -
40) Tỷ lệ nhiễm vi nấm trên bệnh phẩm dịch não tủy là 16,4% và trên bệnh phẩm máu là 3,21%; Phân lập dịch não tủy, thứ Cryptococcus neoformans var neoformans là 78,3% và Cryptococcus neoformans var gattii là 21,7% Phân lập máu, thứ Cryptococcus neoformans var neoformans là 76,2%, Cryptococcus neoformans var gattii là 23,8%; Kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh phẩm DNT: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 77,03%, D: 1,35% Kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh phẩm máu Cryptococcus neoformans var neoformans A: 73,8%, D 2,39%; Các chủng vi nấm phân lập đều nhạy cảm với các loại thuốc kháng nấm hiện hành như: amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, một số trường hợp kháng với fluconazole và tất cả đều kháng với 5 - fluorocytocine
Kết luận: (1) Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans trên bệnh phẩm dịch não tủy là 16,4% và trên
bệnh phẩm máu là 3,21%; (2)Thứ Cryptococcus neoformans var neoformans chiếm đa số (trên 70%), thứ Cryptococcus neoformans var gattii là dưới 30%; (3)Cryptococcus neoformans var neoformans và Cryptococcus neoformans var gattii đều nhạy với các loại thuốc kháng nấm hiện hành như amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, một số trường hợp kháng với fluconazole và tất cả đều kháng với 5 - fluorocytocine
Từ khóa: Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans, dịch não tủy (CSF), kháng nấm đồ
ABSTRACT
IDENTIFYING THE VARIAN’S OF CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS AND THE SENSITIVITY WITH RECENT ANTIFUNGAL DRUGS AMONG HIV/AIDS PATIENTS WITH CRYPTOCCOCAL MENINGITIS
Tran Phu Manh Sieu, Nguyen Nhu Quynh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 184 - 189
Background: Cryptococci meningitis is main reason of death of HIV/AIDS patients for decades There are
two variants of Cryptococcus neoformans and its sensitivity of antifungal drugs is difference Therefore it’s
* Trung tâm Y tế dự phòng TPHCM, ** ĐH Sư phạm TPHCM
Trang 2necessary to study about prevalence of each variant of Cryptococcus neoformans and its sensitivity with antifungal drugs to help clinical doctor improve the effectively of therapy
Objective: Isolating and identifying Cryptococcus neoformans in HIV/AIDS meningitis patients in
Hospital for tropical diseases from December 2010 to July 2011 Identifying the prevalence by variants, sero type from specimens of CSF, Blood Identifying the sensitivity with antifungal drugs
Methods: This is cross sectional study for serial cases among patients in Hospital for Tropical diseases, at
ward E and laboratory of Hospital for Tropical diseases from December 2010 to July 2011, with the sample size is
323 cases
Results: The prevalence of fungal infection from CSF: 16.4%, from blood culture: 3.21% Cryptococcus
neoformans var neoformans was 78.3% and Cryptococcus neoformans var gattii was 21.7% from CSF culture Cryptococcus neoformans var neoformans was 76.2%, Cryptococcus neoformans var gattii was 23.8% from blood culture - The sero type of Cryptococcus neoformans from CSF: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 77.03%, D: 1.35%; The sero type of Cryptococcus neoformans from blood culture: Cryptococcus neoformans var neoformans A: 73.8%, D 2.39%; All isolated fungi were sensitivity with antifungal drugs as: amphotericin
B, CTR, nystatin, ketoconazole, some were resistance with fluconazole and all were resistance with 5 - fluorocytocine
Conclusion: (1) The prevalence of fungal infection from CSF Cryptococcus neoformans was 16.4%, from
blood culture was 3.21% (2) The sero type of Cryptococcus neoformans var neoformans was more than 70%, Cryptococcus neoformans var gattii was less than 30%; (3) Cryptococcus neoformans var neoformans and Cryptococcus neoformans var gattii were sensitivity with recent antifungal drugs as amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, some species were resistance with fluconazole and all species were resistance with 5 - fluorocytocine
Keywords: Cryptococcus neoformans, CSF
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng nhiễm vi nấm do Cryptococcus
neoformans ở Việt Nam được phát hiện lẻ tẻ từ
năm 1928, nhưng hiện nay bệnh đã bùng phát
trên đối tượng suy giảm miễn dịch mắc phải do
HIV/AIDS Có nhiều nghiên cứu lâm sàng về
bệnh viêm màng não do vi nấm gây ra nhưng
chưa có nghiên cứu hệ thống về phân bố thứ,
các kiểu huyết thanh của chúng Tỷ lệ nhiễm của
hai thứ Cryptococcus neoformans var neoformans
và Cryptococcus neoformans var gattii trên bệnh
nhân HIV/AIDS như thế nào? độ nhạy cảm
tương ứng của chúng đối với thuốc kháng nấm
hiện hành ra sao là vấn đề cần tìm hiểu để có thể
đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho các
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hiện nay
Mục tiêu nghiên cứu
Phân lập và định danh các phân chủng vi
nấm Cryptococcus neoformans trên bệnh nhân
HIV/AIDS viêm màng não điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011
Xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết thanh trên mẫu bệnh phẩm DNT, máu ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não do
Cryptococcus neoformans điều trị tại BV Bệnh
Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011
Xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm
hiện hành của các chủng vi nấm Cryptococcus neoformans phân lập được
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM được chỉ định cấy máu hoặc soi dịch não tủy trong khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến hết tháng 7/2011
Trang 3Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt
ca trong khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến
07/2011 tại Khoa Nhiễm E, Phòng xét nghiệm vi
nấm BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM
Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính cỡ mẫu theo công thức sau:
1 / 2
2
n
d
Với:
- Độ tin cậy =95%, Z 1-/2 = Z0,975= 1,96(phân
phối chuẩn)
- d: Sai số cho phép: 5% = 0,05, P = 0,7, 1 - P =
0,3
2
2
1, 9 6 0 , 3 0 , 7
0 , 0 5
Các bước tiến hành nghiên cứu
Thu thập thông tin về bệnh nhân dựa trên
kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án
Chẩn đoán nhiễm Cryptococcus neoformans
bằng phương pháp soi tươi, cấy, latex và phản
ứng urê
Chẩn đoán thứ: Sử dụng môi trường
Canavanine Glycine - Brommothymol blue
(CGB)
Chẩn đoán týp huyết thanh: Sử dụng môi
trường thạch Creatinine dextrose Bromothymol
blue thymin (CDBT)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ cấy dương tính
Bảng 1 Tỷ lệ cấy nấm dương tính trên DNT
450 74 (16,4%) 403 (83,6%)
Bảng 2 Tỷ lệ cấy nấm dương tính trên bệnh phẩm
máu
1.305 42 (3,21%) 1.263 (96,79%)
Đặc điểm cỡ mẫu
Bảng 3 Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới tính trên bệnh phẩm
DNT
Bảng 4 Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus
neoformans phân bố theo giới tính trên bệnh phẩm máu
42 31 (73,8%) 11 (26,2%)
Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoforman theo nhóm tuổi
Bảng 5 Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus
neoformans theo nhóm tuổi trên bệnh phẩm DNT
Nhóm tuổi
Tổng số bệnh nhân
Ca dương tính với
Cryptococcus neoformans
21 - 40 324 86 54/74 72,9 16/74 21,6
Bảng 6 Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus
neoformans theo nhóm tuổi trên bệnh phẩm máu
Lứa tuổi Tổng số bệnh
nhân
Ca dương tính với
Cryptococcus neoformans
21 -40 909 245 29/42 69,1 10/42 23,81
>40 116 226 3/42 4,76 0 0
Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên từng loại bệnh phẩm
Bảng 7 Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans trên bệnh phẩm DNT
Trang 4Bảng 8 Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh phẩm máu
Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên từng loại bệnh
phẩm
Bảng 9 Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh phẩm DNT
gattii
Bảng 10 Tỷ lệ huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh phẩm máu
Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm (MIC)
Bảng 11 Kết quả làm kháng nấm đồ trên bệnh phẩm là DNT
Thuốc đã dùng
Cryptococcus neoformans var neoformans (58 ca) Cryptococcus neoformans var gattii (16 ca)
Bảng 12 Kết quả kháng nấm đồ trên bệnh phẩm máu
Thuốc đã dùng
Cryptococcus neoformans var neoformans (32 ca) Cryptococcus neoformans var gattii (10 ca)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ cấy dương tính trên bệnh phẩm DNT
và máu
Trong nghiên cứu có 450 mẫu cấy từ bệnh
phẩm DNT, dương tính 74mẫu/450 mẫu (16,4%)
Tỷ lệ dương tính với Cryptococcus neoformans
trên bệnh phẩm máu thấp hơn so với trên bệnh
phẩm DNT (42ca/1.305 ca, chiếm 3,21%) Tỷ lệ
dương tính với Cryptococcus neoformans trong
nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của một số tác giả trong và ngoài nước
Theo Nguyễn Trần Chính, Nguyễn Hữu Chí
và cộng sự năm 2004 tại BV Bệnh Nhiệt Đới,
viêm màng não nấm do Cryptococcus neoformans
chiếm 12,2%(8) Theo Kovacs và cộng sự thống kê vào năm
1985 tại Mỹ, tỷ lệ mắc Cryptococcus neoformans
trên cộng đồng HIV/AIDS khi phân lập từ mẫu
Trang 5bệnh phẩm máu là 7 - 8%(8)
Sự khác nhau về tỷ lệ có thể do cách chọn
mẫu: trong nghiên cứu này mẫu được lấy từ các
bệnh nhân HIV/AIDS tại khoa nhiễm E, có nhiều
thể bệnh từ nhẹ tới nặng Hơn nữa, cũng có thể
những bệnh nhân này đã dùng thuốc ARV trước
khi nhập viện nên tỷ lệ nhiễm vi nấm này thấp
hơn so với các nghiên cứu trước đó
Đặc điểm cỡ mẫu
Bệnh phẩm DNT dương tính với
Cryptococcus neoformans ở nam có 54ca/74 ca
(78,3%), ở nữ là 16 ca/74 ca (21,7%)
Theo Đinh Thị Xuân Thủy năm 2006, qua
hồi cứu 151 truờng hợp viêm màng não có xét
nghiệm dương tính với HIV/AIDS tại BV Bệnh
Nhiệt Đới, thành phố HCM năm 2003, tỷ lệ giữa
nam và nữ là 10,6:1(1)
Theo Nguyễn Lê Hoàng Anh và La Gia Hiếu
năm 2009, tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus
neoformans phân bố theo giới tính trên bệnh
phẩm DNT cụ thể như sau: nam chiếm 80,5%,
còn nữ chiếm 19,4%(6)
Phân tích các mẫu dương tính với
Cryptococcus neoformans được phân lập từ bệnh
phẩm máu, tỷ lệ nam và nữ: 31ca/42 ca(73,8%)
và 11 ca/42 ca( 26,2%)
Tại Việt Nam, các báo cáo cũng phản ánh
tình hình chung của thế giới, tỷ lệ nhiễm vi nấm
Cryptococcus neoformans nghiêng mạnh về nam
giới, đặc biệt khi có đại dịch HIV/AIDS, do
những nguyên do sau: thói quen hút thuốc,
nghề nghiệp (xây dựng, dọn dẹp tầng mái…)
nên khả năng phơi nhiễm với bào tử nấm của
nam cao hơn so với nữ(8)
Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus
neoforman theo nhóm tuổi
Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans
ở các nhóm tuổi không đồng đều, nhiều nhất là
nam từ 21 - 40 tuổi ở nam và nữ
Đối với bệnh phẩm máu, tỷ lệ nhiễm vi nấm
cũng tương tự
Theo Nguyễn Quang Trung năm 2005, tại
BV Bệnh Nhiệt Đới, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS có xét nghiệm dương tính với Cryptococcus neoformans ở nhóm tuổi 20 - 29:
27,4%(7) Theo Nguyễn Lê Hoàng Anh và La Gia Hiếu năm 2009, thì tỷ lệ này là: độ tuổi <30 chiếm 57,1%, trên 30 tuổi chiếm 42,9%(6)
Tỷ lệ này khá phù hợp với lứa tuổi nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam Nguyên do có thể do sự chăm sóc y tế ở nước ngoài tốt hơn nên bệnh nhân kéo dài cuộc sống hơn
Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên từng loại bệnh
phẩm
Trong nghiên cứu này, phân lập được 74
mẫu dương tính với Cryptococcus neoformans trên bệnh phẩm DNT, trong đó Cryptococcus neoformans var neoformans là 58 ca/74 ca (chiếm 78,3%) và Cryptococcus neoformans var gattii 16
ca/74 ca (chiếm 21,7%)
Trên bệnh phẩm máu, sự phân bố của các
thứ của Cryptococcus neoformans như sau: Cryptococcus neoformans var neoformans was 32 ca/42 ca (76,2%) và Cryptococcus neoformans var gattii 10 ca/42 ca (23,8%)
Theo Mitchell năm 1995(9), tại 1 bệnh viện ở Australia từ năm 1985 đến 1992: trong số 118 ca
dương tính với Cryptococcus neoformans có 35 ca/118 ca là Cryptococcus neoformans var neoformans, còn lại là Cryptococcus neoformans var gattii
Như vậy, kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trước đây của các tác giả: theo Dromer và cộng sự năm 1996, tại Pháp
Cryptococcus neoformans var neoformans chiếm
1055 ca/1057 ca (99,72%)(6)
Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm
Cryptococcus neoformans phân bố trên
từng loại bệnh phẩm
Bệnh phẩm DNT: var neoformans A chiếm 57ca/74 ca (77,03%); var neoformans D chiếm
1ca/74 ca (1,35%)
Bệnh phẩm phân lập từ máu, Cryptococcus
Trang 6neoformans var neoforman thì kiểu huyết thanh A
là 31 ca/32 ca (73,8%) và kiểu huyết thanh D là 1
ca/32 (2,39%) 2 kiểu huyết thanh A và D chiếm
tương đương nhau cụ thể như sau: serotype A
48 ca/91 ca (chiếm 52,7%); serotype D 43 ca/91 ca
(47,3%)
Như vậy ở đây có sự khác biệt so với nghiên
cứu này có thể do hai nghiên cứu này trong
khoảng thời gian khác nhau, khảo sát trên đối
tượng bệnh nhân khác nhau
Theo nghiên cứu của Kwon Chung và cộng
sự năm 1984, Cryptococcus neoformans var
neoforman thuộc serotype A dao động từ 50 -
90% tùy thuộc vào vùng địa lý như: ở Nhật Bản
tỷ lệ này là 97%; Đông Nam Á thấp nhất 50%(4)
Tuy nhiên, cũng theo tác giả này sự xuất hiện
của serotype D vượt trội ở Đan Mạch, Ý, Thụy
Sĩ với tỷ lệ trên 70%
Nguyên do có sự khác biệt về tỷ lệ trên cơ
thể do sự phân bố khác nhau về nguồn nhiễm
dẫn đến sự tồn tại khác nhau của các serotype
về địa lý và trên cơ địa bệnh nhân
Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm
(MIC)
Trong nghiên cứu này, hầu hết các phân
chủng đều nhạy cảm với các loại thuốc
amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole, trừ
fluconazole và 5 - flucytocine
Ở bệnh phẩm máu kết quả cũng tương tự
Tỷ lệ kháng thuốc của 2 thứ Cryptococcus
neoformans var neoformans và Cryptococcus
neoformans var gattii đối với fluconazole lần lượt
là: 11/32 ca (chiếm 34,4%) và 3/10 ca (chiếm
30%); còn tất cả các ca đều kháng với
5-fluorocytocine Đây chỉ là kết quả kháng nấm
thực hiện tại phòng xét nghiệm, không có nghĩa
là kháng trên lâm sàng cần thêm nhiều dữ kiện
để khẳng định
KẾT LUẬN
Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans
trên bệnh phẩm dịch não tủy là 16,4% và trên
bệnh phẩm máu là 3,21%
Dịch não tủy: thứ Cryptococcus neoformans
var neoformans là 78,3% và Cryptococcus neoformans var gattii là 21,7% Máu: thứ Cryptococcus neoformans var neoformans là 76,2%, Cryptococcus neoformans var gattii là 23,8% Cryptococcus neoformans var neoformans và Cryptococcus neoformans var gattii phân bố nhiều
nhất vào độ tuổi trung niên (21 - 40), ít gặp ở độ tuổi trên 40 và hiếm gặp ở độ tuổi thanh thiếu
niên
Cả 2 thứ Cryptococcus neoformans var neoformans và Cryptococcus neoformans var gattii nhạy đều nhạy với các loại thuốc kháng nấm: amphotericin B, CTR, nystatin, ketoconazole,
một số trường hợp kháng với fluconazole và tất
cả đều kháng với 5 - fluorocytocine
KIẾN NGHỊ
Nên khảo sát sự phân bố của các thứ và độ nhạy cảm với các thuốc kháng nấm hiện hành hàng năm để cập nhật phác đồ điều trị hàng năm Khảo sát tiếp tục sự phân bố địa lý của các thứ
để có định hướng chẩn đoán và điều trị thích hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đinh Thị Xuân Thủy (2006), “Bệnh nấm Cryptococcus neoformans
qua hồi cứu 151 trường hợp tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 2003”,
Luận văn thạc sĩ y học
2 Dromer, S.Mathoulin; B Duport; A Laporte (1996),
“Epidemiology of cryptococcosis in France: A 9 years - survery 1983- 1993”, Clin Infect Dis, 23, pp 82 - 96
3 Kovas, A A; M polis, W.C.wright, et al (1985),“Cryptococcosis in the AIDS”, Ann Intern Med, 103, pp 533-538
4 Kwon K J Chung, Bennet, J E (1984), “Epidemiologic differences between the two varieties of Cryptococcus neoformans”,
Ann J Epidemiol, 120, pp 123 - 130
5 Mitchell DH et al (1995), “Cryptococcal disease of the CNS in
immunocompetent hosts: influence of cryptococcal variety on
clinical manifestations and outcome”, Westmead Hospital, 20(3),
pp 611-6
6 Nguyễn Lê Hoàng Anh và La Gia Hiếu (2009), “Đặc điểm dịch tễ
và bệnh học trên bệnh nhân viêm não - màng não điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 11/08 - 06/09”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa
7 Nguyễn Quang Trung (2005), “VMN nấm Cryptococcus
neoformans ở bệnh nhân AIDS tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 2003
- 2004”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
8 Nguyễn Trần Chính, Nguyễn Hữu Chí, Võ Minh Quang và cs (2004), “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng nhiễm HIV/AIDS tại bệnh
viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2003’’
9 Nhữ Thị Hoa (2002), “Phân bố Cryptococcus neoformans var
neoformans và Cryptococcus neoformans var gattii trên 35 bệnh
nhân điều trị tại thành phố HCM 1996- 1997”