Cắt thận niệu quản điều trị bướu niệu mạc niệu quản thông báo 01 ca lâm sàng

Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5% tất cả các loại bướu niệu mạc, trong tháng 9-10/2011, 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản được chẩn đoán và điều trị thành công tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Thống Nhất. Nghiên cứu nhằm báo cáo kết quả phẫu thuật cắt thận niệu quản điều trị bướu niệu mạc niệu quản thông báo 01 ca lâm sàng tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

CẮT THẬN NIỆU QUẢN ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC NIỆU QUẢN

THÔNG BÁO 01 CA LÂM SÀNG

Lý Văn Quảng*, Võ Hữu Toàn*, Lê Văn Quý*

TÓM TẮT

Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5% tất cả các loại bướu niệu mạc Trong tháng 9-10/2011, 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản được chẩn đoán và điều trị thành công tại Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất

Bệnh nhân nam 54 tuổi với tiền sử đau hông lưng phải và tiểu máu 1 tháng MSCT Scan cho thấy thận phải

ứ nước độ II và bướu niệu mạc kích thước 16X58mm Bệnh nhân được cắt thận niệu quản phải và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản phải Kết quả phẫu thuật tốt, không có biến chứng Chúng tôi đưa ra kết luận rằng phẫu thuật cắt thận niệu quản và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản là lựa chọn thích hợp cho bướu niệu mạc bể thận niệu quản

ABSTRACT

NEPHROURECTERECTOMY WITH EXCISION OF A BLADDER CUFF IN TREATMENT

UROTHELIAL CARCINOMA OF THE URETER: A CASE REPORT

Ly Van Quang, Vo Huu Toan, Le Van Quy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 208 - 210

Urothelial carcinoma of the upper tracts is a rare disease, accounting for approximately 5% of all urothelial tumors From September to October 2011, a patient with urothelial carcinoma of the ureter was diagnosed and successfully treated at Surgical Department of Thong Nhat hospital

Case report: A 54-year-old male patient presented with a one- month history of right lumbar pain with

haematuria MSCT Scan showed moderate right hydronephrosis with right urothelial tumor 16x58 mm in diameter The patient underwent right nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff There were no complications We concluded that nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff is an appropriate option for urothelial carcinoma of the pelvic and the ureter

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh

hiếm gặp(1,5), chiếm khoảng 5% tất cả các loại

bướu niệu mạc(5,6,7) Vì bướu niệu mạc niệu quản

có thể đa ổ nên điều trị triệt để tiêu chuẩn là cắt

thận niệu quản và một phần bàng quang quanh

miệng niệu quản(1,3,4)

Trong bài báo cáo này chúng tôi xin trình

bày 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản

được chẩn đoán và điều trị thành công tại

khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất

BỆNH ÁN

Họ và tên bệnh nhân: Trần Công Đ., Nam,

54 tuổi Nghề nghiệp: Bảo vệ Địa chỉ: Tân Bình, TP HCM Ngày vào viện: 26.9.2011

Lý do vào viện: Đau hông lưng phải và tiểu máu

Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau vùng hông phải, đau âm ỉ liên tục kèm tiểu máu đi khám và nhập bệnh viện Thống Nhất

* Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học

Nhập viện do có cơn đau quặn thận phải Bệnh

nhân được SA bụng, phát hiện thận phải ứ nước

độ II Chụp UIV không thấy sỏi hệ niệu, thận

phải câm

Kết quả MSCT Scan (19/8/2011): Thận phải ứ

nước độ II, niệu quản phải dãn Thương tổn mật

độ mô mềm lấp đầy lòng niệu quản phải ngang

chỗ bắt chéo bó mạch chậu, kích thước 16x58

mm Thương tổn bắt thuốc cản quang vừa phải

và có xóa mờ mô mỡ kế cận

Bướu niệu mạc

Hình ảnh MSCT Scan

Kết luận: Thận phải ứ nước độ II nghĩ do

bướu niệu mạc niệu quản phải

Xạ hình thận (24/8/2011): Thận phải teo nhỏ,

suy giảm nặng chức năng Thận trái chức năng

còn trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán: Bướu niệu mạc niệu quản phải

Phẫu thuật: Ngày 29/9/2011

Vô cảm: Mê nội khí quản

Phẫu thuật gồm 2 thì:

Thì 1: Bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da

đường xuyên hông phải, bóc tách niệu quản

xuống vùng chậu Bướu niệu mạc niệu quản

phải 1/3 giữa, chưa ăn qua lớp thanh mạc Cắt

bỏ thận phải và 2/3 trên niệu quản phải

Thì 2: Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường

Gibson phải, bóc tách cắt bỏ phần còn lại niệu

quản và 1 phần bàng quang quanh lỗ niệu quản

Thời gian mổ 110 phút, mất máu không

đáng kể Rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 5

Kết quả GPB: Carcinoma tế bào chuyển tiếp,

grade 2, xâm nhập tại niệu quản

Chẩn đoán sau mổ: Ung thư niệu mạc niệu quản phải, T2N0M0, biệt hóa vừa

Bệnh nhân xuất viện vào ngày 10/10/2011

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Chẩn đoán

2/3 số bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu trên được phát hiện ở tuổi từ 50 đến 70 tuổi, tuổi thường gặp nhất là 65 Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 3/1)(2,7).

Tiểu máu, đau hông lưng là các triệu chứng thường gặp của bướu niệu mạc trong đó tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ

là 70-90% ở các bệnh nhân(7) Đau hông lưng chiếm tỷ lệ 8-50%, là kết quả của tắc niệu quản do cục máu đông, mảnh u hoặc do xâm lấn tại chỗ(7)

Triệu chứng kích thích đi tiểu gặp ở 5-10% bệnh nhân(7) Các triệu chứng như chán ăn, sụt cân ít gặp, thường gặp ở các bệnh nhân đã có

di căn(7) Bệnh nhân chúng tôi có biểu hiện 2 triệu chứng chính tiểu máu và đau hông lưng, vào viện với cơn đau quặn thận do sỏi Theo các tác giả, khi bệnh nhân có tiểu máu cần phải loại trừ bệnh lý ác tính hệ niệu trước khi nghĩ đến các bệnh lý khác Trong trường hợp bệnh nhân tiểu máu mà chức năng thận còn tốt, bệnh nhân cần phải được làm CT scan hệ niệu

có cản quang, tế bào học nước tiểu và soi bàng quang Tế bào học nước tiểu có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, đặc biệt đối với các u biệt hóa tốt Chụp UPR thích hợp cho các bệnh nhân có suy thận không thể sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch Trong trường hợp

có mass nghi ngờ trên CT Scan hoặc các chẩn đoán hình ảnh khác, nên nội soi niệu quản và sinh thiết để có chẩn đoán xác định(6)

Một số bệnh nhân nhập viện do phát hiện mass lớn ở vùng hông lưng Mass lớn ở vùng hông lưng do thận ứ nước hoặc do khối u lớn chiếm tỷ lệ khoảng 10-20%(7)

Điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Điều trị chuẩn cho bướu niệu mạc đường

niệu trên là cắt bỏ thận, niệu quản cùng bên và 1

phần bàng quang quanh niệu quản(1,2,3,7,9) Niệu

quản phải được cắt bỏ kèm với thận vì bướu

niệu mạc có nguy cơ đa ổ dọc theo toàn bộ

đường niệu trên cao và không thể theo dõi mõm

cắt NQ một cách chính xác sau mổ(4) Phẫu thuật

này có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội soi

Bệnh nhân chúng tôi do đã có vết mổ hông lưng

lấy sỏi thận trước đây nên phải mổ hở để cắt bỏ

thận và toàn bộ niệu quản

Theo các tác giả, u niệu mạc thường gặp ở

đoạn niệu quản dưới hơn: khoảng 70% u niệu

mạc ở 1/3 dưới NQ, 25% ở 1/3 giữa, 5% ở 1/3

trên(9) Riêng các trường hợp u khu trú ở 1/3

NQ dưới có thể xem xét chỉ định bão tồn thận

bằng cách cắt bỏ đoạn niệu quản dưới bị tổn

thương và cắm lại niệu quản trên vào bàng

quang(6) Bệnh nhân bướu niệu mạc niệu quản

biệt hóa tốt, giai đoạn sớm, kích thước khối u

nhỏ, có thể điều trị bằng đốt điện hoặc bằng

laser qua nội soi niệu quản, tuy nhiên bướu

biệt hóa xấu thì điều trị thông thường là cắt

bỏ toàn bộ thận và niệu quản(3,6)

Theo dõi

Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ tái phát

chung của bướu niệu mạc sau phẫu thuật là

8,7%-42%, thời gian tái phát trung bình là 7-18

tháng, vì vậy đòi hỏi cần có sự theo dõi chặt chẽ

và lâu dài(5) Tuy nhiên chưa có sự đồng thuận

về phác đồ theo dõi tái phát và di căn bướu

Theo nhiều tác giả, CT Scan, UIV, SA là các

phương tiện chẩn đoán chính để theo dõi sau

mổ Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR),

soi niệu quản chỉ tiến hành khi có nghi ngờ trên

kết quả của chẩn đoán hình ảnh

Các chẩn đoán hình ảnh được thực hiện mỗi

3-4 tháng trong 2 năm đầu, sau đó tiến hành mỗi

6 tháng

Chụp tim phổi, CT Scan ổ bụng hàng năm

thường quy để phát hiện di căn xa và tái phát

sau phúc mạc

Theo Hiệp hội niệu khoa Châu Âu (EAU), Xquang ngực và CT Scan bụng cần tiến hành mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và sau đó hàng năm cho các bệnh nhân từ T2 trở lên(5)

Theo phác đồ của NCCN UIV hoặc CT Scan

có cản quang sử dụng cho các bệnh nhân có chức năng thận bình thường, UPR và MRI cho các trường hợp có suy thận(5)

30 đến 70% bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu trên sẽ phát triển bướu bàng quang,

vì vậy soi bàng quang định kỳ cần tiến hành cho tất cả các bệnh nhân bướu niệu mạc

KẾT LUẬN

Điều trị bướu niệu mạc niệu quản chưa xâm lấn chủ yếu là bằng phẫu thuật Tuy nhiên do tỷ

lệ tái phát sau mổ cao nên cần phải có sự theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát, di căn kịp thời CT scan hệ niệu có cản quang, tế bào học nước tiểu và soi bàng quang là các phương pháp chẩn đoán cần thiết cho các bệnh nhân tiểu máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 1: 219-223

học Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà nội: 383-393

lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: 52-54

and renal pelvis”, Goldman: Goldman's Cecil Medicine Saunders

in the surveillance of urologic malignancies”, Urol Clin N Am 33:377–396

Bope: Conn's Current Therapy 2011, Saunders

of the Bladder, Ureter & Renal Pelvis”, Smith’s General Urology, McGraw-Hill Companies: 308-327

Sabiston Textbook of Surgery, Saunders

tumors of the upper urinary tract and ureter’, Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia