Nội dung bài viết với mục tiêu: Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận so với 113 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không tổn thương thận và 51 người khỏe mạnh, đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Trang 1Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
Nguyễn Thị Thanh Nga*, Hoàng Trung Vinh**, Nguyễn Thị Bích Đào***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, tình trạng kháng insulin ở 124 bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 có tổn thương thận so với 113 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không tổn thương thận và 51 người khỏe mạnh, đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Kết quả:Chỉ số kháng insulin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là 3,76 ± 2,08, tăng cao
hơn so với nhóm ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận (2,83 ± 1,81); so nhóm chứng khỏe mạnh (1,43 ± 0,49) có
ý nghĩa p< 0,01. Không thấy sự khác biệt giữa độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có và không có tổn thương thận, p> 0,05. Kháng insulin tương quan nghịch, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa với MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận, r lần lượt – 0,39 ; 0,41 ; 0,43, p< 0,05.
Kết luận: Chỉ số kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận tăng cao hơn so với bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 không có tổn thương thận.
Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, tổn thương thận, kháng insulin
ABSTRACT
STUDYING ON INSULIN RESISTANCE OF TYPE 2 DIABETIC MELLITUS
WITH KIDNEY LESION
Nguyen Thi Thanh Nga, Hoang Trung Vinh, Nguyen Thi Bich Đao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 3513 ‐ 356
Background and Objective: To study insulin resistance in patients with type 2 diabetic with kidney lesion.
Patients and methods: A prospective study description insulin resistance of 124 type 2 diabetic mellitus with kidney lesion compared that of 113 type 2 diabetic mellitus without kidney lesion and of 51 healthy people.
Results: Insulin Resistance Index of type 2 diabetic mellitus with kidney lesion is 3.76 ± 2.08, higher
significantly than that of type 2 diabetic mellitus without kidney lesion (2.83 ± 1.81); of healthy control (1.43 ± 0.49), p< 0.01. We not find significant difference of insulin sensitivity, beta cell function between patients of type
2 diabetic mellitus with or without kidney lesion, p> 0.05. We also find a negative correlation between insulin resistance; positive correlations between insulin sensitivity; beta cell function and glomerular filtration rate of type 2 diabetic mellitus with kidney lesion, r= ‐ 0.39; 0.41; 0.43, p< 0.05
Conclusion: The insulin resistance in patients with type 2 diabetes and nephropathy higher than patients
with type 2 diabetes without kidney damage
Key words: Type 2 diabetic mellitus, kidney lesion, insulin resistance.
Trang 2Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của
bệnh ĐTĐ typ 2, nó thể hiện bằng tăng nồng độ
insulin để bù trừ cho tình trạng giảm nhạy cảm
của insulin đối với các mô đích. Đánh giá có
kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một
hoặc nhiều đặc điểm sau: tăng nồng độ insulin
máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và
giảm độ nhạy cảm của insulin. Tình trạng kháng
hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng
hóa dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin
hoặc C‐peptid với glucose máu(1). Kháng insulin
không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của
bệnh ĐTĐ typ 2 mà còn là yếu tố liên quan đến
sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích, cơ sở để
lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá
hiệu quả của việc kiểm soát các chỉ số. Trong số
các biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận
là biến chứng có liên quan mật thiết nhất theo
quan hệ nhân ‐ quả thuận và nghịch với kháng
insulin. Mức độ kháng insulin có ảnh hưởng
trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến
chứng ĐTĐ typ 2. Vì vậy, nhóm nghiên cứu
thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng kháng insulin ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.
2. Tìm mối liên quan giữa kháng insulin với
mức độ và giai đoạn tổn thương thận ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 288 người gồm 237
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và 51 người
khỏe mạnh tương đồng về tuổi và giới làm
nhóm chứng (ký hiệu nhóm N1). Bệnh nhân
được chia làm 2 nhóm: nhóm chưa có tổn
thương thận 113 bệnh nhân được ký hiệu N2,
nhóm có tổn thương thận 124 bệnh nhân được
ký hiệu N3.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường
Bệnh nhân có hoặc chưa có biến chứng. Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Đái tháo đường typ 1, thai kỳ hoặc có nguyên nhân.
Đang có hôn mê do tăng glucose máu. Mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo. Đang mắc các bệnh cấp tính như: Nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…
Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật trong 1 tháng.
Không hợp tác nghiên cứu.
Nội dung và phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang, mô tả, so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh.
Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học và sinh hóa
máu thường qui.
Các chỉ số đánh giá kháng insulin bao gồm: nồng độ insulin, c‐peptid huyết thanh lúc đói, các chỉ số kháng insulin (HOMA‐IR), độ nhạy cảm insulin (HOMA‐%S), chức năng tiết insulin của tế bào ß (HOMA‐%B). Đánh giá tăng hoặc giảm các chỉ số này dựa vào các chỉ số nhóm chứng.
Đánh giá tổn thương thận qua một trong các chỉ tiêu sau:
Microalbumin niệu (+) (MAU) và không có suy thận mạn.
Macroalbumin niệu (MAC) (+) và không có suy thận mạn.
Suy thận mạn tính các giai đoạn (mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2).
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16. xác định: giá trị trung bình, so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Vẽ đồ thị tương quan trên Ecxel.
Trang 3Trong tổng số 237 bệnh nhân có tỷ lệ nam
chiếm 26,6% và nữ chiếm 73,4%, tuổi trung bình
nhóm N2 là 65,9 tuổi, nhóm N3 là 69,4 tuổi.
Nhóm chứng có tỷ lệ nam là 21,6% và nữ là 78,4%, tuổi trung bình là 66,4 tuổi, không có sự khác biệt giữa các nhóm, p> 0,05.
Bảng 1. So sánh giá trị trung bình các chỉ số giữa 3 nhóm
Insulin (µmol/ml) 6,99 ± 3,3 10,42 ± 6,13 15,8 ± 9,2 p ANOVA < 0,01
C-peptid (nmol/l) 0,77 ± 0,41 1,05 ± 0,6 1,44 ± 0,77 p ANOVA < 0,01
HOMA2 IR 1,43 ± 0,49 2,83 ± 1,81 3,76 ± 2,08 pANOVA < 0,01
HOMA2 %S 75,78 ± 33,36 48,78±30,13 49,26 ±38,03 p P 1&31&2 < 0,01 < 0,01
P 2&3 > 0,05
HOMA2%B 151,56±62,51 78,91±47,54 80,32±48,69
P 1&2< 0,01
p 1&3 < 0,01
P 2&3 > 0,05
Giá trị trung bình nồng độ insulin, c‐peptid,
chỉ số kháng insulin ở BN ĐTĐ đều cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh, trong đó
ở BN ĐTĐ có tổn thương thận là cao nhất.
Độ nhạy insulin và chức năng tế bào β ở BN ĐTĐ typ 2 đều giảm hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh song giữa 2 nhóm BN thì sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm dựa vào mức độ của các chỉ số.
n (%) n (%)
Tăng Insulin (> 10,29 µmol/ml) 46 40,7 101 81,5 < 0,01
C-peptid (> 1,18 nmol/l) 39 34,5 77 62,1 < 0,01
HOMA2%B (< 89,05%) 51 45,1 100 80,6 < 0,01
BN có tổn thương thận có tăng insulin, c‐
peptid, HOMA2‐IR đều chiếm tỷ lệ cao hơn so
với BN ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận.
BN tổn thương thận có giảm độ nhạy insulin, chức năng tiết insulin của tế bào β đều chiếm tỷ lệ cao hơn so với BN ĐTĐ typ 2 không
có tổn thương thận.
Bảng 3. So sánh giá trị trung bình các chỉ số ở bệnh nhân theo thể lâm sàng tổn thương thận.
Insulin (µmol/ml) 12,15 ± 7,04 15,51 ± 8,86 18,54 ± 11,28 < 0,01
C-peptid (nmol/l) 1,12 ± 0,45 1,53 ± 0,61 1,86 ± 1,33 < 0,05
HOMA2 %S 54,74 ± 29,9 48,7 ± 24,12 42,3 ± 24,26 < 0,05
HOMA2%B 88,7 ± 45,78 81,4 ± 57,52 73,3 ± 34,76 < 0,05
Khi mức độ tổn thương thận nặng dần thì:
Nồng độ insulin, c‐peptid, HOMA2‐IR tăng
dần có ý nghĩa thống kê.
GTTB độ nhạy insulin, chức năng tiết insulin
của tế bào β giảm dần (p< 0,05).
Bảng 4. Tương quan chỉ số kháng insulin và chức
năng tế bào beta với mức lọc cầu thận
Chỉ số MLCT (ml/phút/1,73m 2 )
r p Phương trình
HOMA2-IR - 0,39 < 0,05 y = -0,0262x + 4,3803 HOMA2%S 0,41 < 0,05 y = 0,5066x + 25,029 HOMA2%B 0,43 < 0,05 y = 0,7246x + 33,555
Trang 4nghĩa với MLCT. Độ nhạy insulin, CNTB β
tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT.
Đồ thị 1. Tương quan giữa chỉ số HOMA2 IR với
mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn
thương thận
Đồ thị 2. Tương quan giữa chỉ số HOMA2 %S với
mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm
bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) typ2 có hoặc
chưa có biến chứng tổn thương thận đều có tỷ lệ
nam nữ và trung bình tuổi tương đương với
nhóm chứng. Nồng độ insulin và c‐peptid nhóm
bệnh nhân cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, đặc
biệt nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng
thận cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận có
ý nghĩa, p< 0,01. Chúng tôi cho rằng kết quả này
hợp lý theo cơ chế bệnh sinh và phù hợp với các
nghiên cứu trong và ngoài nước. Nhiều nghiên
cứu cho thấy tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
có những bất thường. Những bất thường về tiết
insulin được mô tả ở người bị rối loạn dung nạp
glucose cũng có ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhưng
ở mức độ nặng hơn. Chức năng tế bào beta tiếp
tục bị suy trong quá trình diễn biến của bệnh
ĐTĐ týp 2. Sự suy giảm chức năng tế bào beta
này là tồn tại ở không chỉ trong giai đoạn tiến
triển từ kháng insulin còn bù thành rối loạn
dung nạp glucose và tiếp đó là ĐTĐ týp 2 rõ rệt
mà còn trong giai đoạn ĐTĐ týp 2 đã xuất
viện(356). Chỉ số kháng insulin ở nhóm bệnh nhân
ĐTĐ chưa tổn thương thận cao hơn nhóm
chứng có ý nghĩa thống kê và đặc biệt trong
nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận lại cao hơn nhóm chưa có tổn thương thận rất nhiều và có ý nghĩa(1). Độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta nhóm bệnh nhân giảm hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa, p< 0,01, tuy nhiên chưa thấy
sự khác biệt giữa nhóm ĐTĐ chưa có tổn thương thận và nhóm có tổn thương thận. Kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện vữa xơ động mạch(2). Biến chứng mạch máu các cơ quan đích ở BN ĐTĐ typ 2 chủ yếu thông qua cơ chế vữa xơ động mạch. Vì vậy
sự hiện diện và mức độ kháng insulin sẽ tác động lên quá trình vữa xơ động mạch. Kháng insulin gây rối loạn tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng endothelin 1 gây co thắt và tiểu đạm vi thể. Mối liên quan qua lại giữa kháng insulin và tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 xuất hiện và đã được khẳng định, tồn tại trong tất cả các giai đoạn tiến triển của biến chứng thận. Các biện pháp can thiệp nhằm giảm mức độ kháng insulin đồng thời cũng là biện pháp dự phòng hoặc điều trị bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ typ 2. Kháng insulin
ở BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận còn được bổ sung bằng sự tích lũy các sản phẩm chuyển hóa
từ đạm, giảm tiết adiponectin, viêm mạn tính,
HOMA2-IR
HOMA2%B
Trang 5cũng được xác định có vai trò trong kháng
insulin. Nhiều tác giả đã nhận thấy: khi nồng độ
ure máu tăng mạn tính thì các chất có gốc ure
cyanat tương tác với các acid amin tạo ra
carbamoyl. Về phần mình carbamoyl có ảnh
hưởng đến khả năng gắn kết, lưu hành và
chuyển hóa glucose.
Nồng độ insulin, C‐peptid, kháng insulin,
chức năng tế bào beta liên quan đến thể tổn
thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn
thương thận. Kết quả cho thấy nồng độ
insulin, C‐peptid và kháng insulin tăng dần từ
nhóm bệnh nhân tổn thương thận mức độ
MAU đến suy thận mạn tính (STMT). Ngược
lại, chức năng tế bào beta lại giảm dần từ
nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương
thận nhẹ (MAU) đến tổn thương thận nặng
(STMT). Kết quả này của chúng tôi cũng phù
hợp với các tác giả nước ngoài. Kháng insulin
là cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ typ
2 đồng thời cũng là yếu tố đóng vai trò quan
trọng trong sự xuất hiện biến chứng cơ quan
đích trong đó có BTM. Hơn thế nữa, kháng
insulin còn là chỉ số có ảnh hưởng đến tiến
triển, hiệu quả điều trị của bệnh nói chung và
biến chứng nói riêng. Kết quả nghiên cứu cho
thấy: kháng insulin xuất hiện từ 10‐12 năm
trước khi bệnh ĐTĐ typ 2 biểu hiện trên lâm
sàng. Trong thời gian trên tuy nồng độ glucose
máu vẫn bình thường hoặc thuộc giai đoạn
tiền lâm sàng của bệnh song đã xuất hiện tổn
thương thận chủ yếu biểu hiện bằng MAU.
Những trường hợp tiền ĐTĐ có MAU (+) nếu
sau đó chuyển sang giai đoạn lâm sàng của
bệnh thì MAU vẫn tồn tại và sau đó tiến triển
sang giai đoạn tiếp theo. Ngược lại, nếu tình
trạng trên không phát triển thành bệnh thật sự
thì MAU cũng có thể vẫn tồn tại hoặc trở về
bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi còn cho thấy kháng insulin tương quan
nghịch có ý nghĩa với MLCT và độ nhạy
insulin, chức năng tế bào beta tương quan
thuận có ý nghĩa với MLCT. Mức lọc cầu thận
đánh giá chức năng thận ở những bệnh nhân
bệnh thận mạn tính nguyên phát và thứ phát.
Những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận thường mức lọc cầu thận tăng trước khi
có tổn thương thực thể mà lâm sàng biểu hiện bằng MAU hoặc MAC. Qua giai đoạn này, MLCT giảm dần theo mức độ tổn thương. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có suy thận mạn tính MLCT giảm dần. Việc giảm lọc các chất độc, rối loạn nhiều cơ quan ở bệnh nhân tổn thương thận làm cho tăng mức độ kháng insulin và giảm độ nhạy insulin, giảm chức năng tế bào beta(5,8). Chính cơ chế này khiến các nhà lâm sàng cần coi việc dùng insulin thay thế ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là cần thiết.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu kháng insulin ở 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận so với
113 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không tổn thương thận và 51 người khỏe mạnh, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:
Tăng nồng độ insulin, C‐peptid, kháng insulin là thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận. Kháng insulin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là 3,76 ± 2,08, tăng cao hơn so với nhóm ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận (2,83 ± 1,81), tăng so nhóm chứng khỏe mạnh (1,43 ± 0,49) có ý nghĩa p< 0,01. Không thấy sự khác biệt giữa độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có và không có tổn thương thận, p> 0,05.
Kháng insulin tăng dần, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta giảm dần theo thể lâm sàng từ MAU đến MAC và suy thận mạn tính. Kháng insulin tương quan nghịch, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa với MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận, r lần lượt – 0,39; 0,41; 0,43, p< 0,05.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atkins RC, Briganti EM, Lewis JB et al. (2005), ʺProteinuria reduction and progression to renal failure in patients with
type 2 diabetes mellitus and overt nephropathyʺ. Am J Kidney
Dis, 45(2), pp. 281‐287.
Trang 62 Bash L, Selvin E, Steffes M et al (2008), ʺPoor G;ycemic
Control in Diabetes and the Risk of Incident Chronic Kidney
Disease Even in the Absence of Albuminuria and Retinopathy
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Studyʺ. Arch
Intern Med 168(22), pp. 2440‐2447.
3 Christensen PK, Larsen S, Horn T et al (2000), ʺCauses of
albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic
retinopathyʺ. Kidney Int, 58(4), pp. 1719‐1731.
4 Hawkins M and Rosseti L (2005) “Insulin Resistance and Its
Role in the Pathogenesis of Type 2 Diabetes, Fourteenth Edition”,
Joslin Diabetes Center, pp. 426‐442.
5 Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY (2003), ʺRenal
Insuffciency in the Absence of Albuminuria and Retinopathy
Among Adults With type 2 Diabetes Mellitusʺ, JAMA,
289(24), pp. 3273‐3277.
6 Nguyễn Đức Ngọ (2007) “Nghiên cứu tình trạng kháng
insulin và mối tương quan với C peptide huyết thanh ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2”. Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3”. Nhà xuất bản y học.
Tr 796‐803.
7 Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Đức Quang (2004). “Nghiên cứu
chức năng tế bào beta tụy và kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ
phát hiện sau 40 tuổi”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học‐ Hội
nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần 2. Nhà xuất bản y học. Tr 323 ‐332.
8 Rossing K, Christensen PK, Hovind P et al (2004), ʺProression
of nephropathy in type 2 diabetic patientsʺ, Kidney
International 66, pp. 1596‐1605.
Ngày nhận bài báo 01‐7‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10‐7‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01‐8‐2013