Bài giảng Hệ bài tiết và bệnh sỏi thận

Bài giảng Hệ bài tiết và bệnh sỏi thận nêu sơ lược về hệ bài tiết; cấu tạo của thận; tổng quan về sỏi thận; các phương pháp điều trị sỏi thận. Bài giảng phục vụ cho các bạn chuyên ngành Y học và những bạn quan tâm tới lĩnh vực này.

HỆ BÀI TIẾT VÀ BỆNH SỎI THẬN

NỘI DUNG

!   Sơ lược về hệ bài tiết

!  Cấu tạo của thận

!  Tổng quan về sỏi thận

!   Các phương pháp điều trị sỏi thận

Sơ lược về hệ bài tiết

!   Cơ quan tham gia chức năng bài tiết : da, phổi, gan, ruột già, hạch lympho, lách và thận

!   Da: mồ hôi ¨ nhiệt, nước và các muối

!   Phổi: CO2,nước, như một phần nhiệt

!   Lách và hạch bạch huyết: lọc sạch máu và bạch huyết (thực bào các vi khuẩn, hồng cầu lỏng)

!   Gan: khử độc và bài tiết các chất

!   Ruột già: phân và nước

!   Thận là cơ quan thực hiện chức năng đặc thù

Hệ bài tiết

!   Thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo tạo nên

hệ tiết niệu: bài tiết nước tiểu và cân bằng nội

môi

Thận

!   Thận: có hình hạt đậu lớn, nằm hai bên xương

sống, phía dưới là xương sườn

!   Mỗi quả thận dài khoảng 4-5 inch và dày khoảng 2-2.5 inch

!   Thận lọc máu, loại bỏ phần nước dư thừa và các chất thải từ máu và biến nó thành nước tiểu

!   Giúp duy trì tình trạng cân bằng thông thường của các hoá chất khác trong máu

Cấu tạo của thận

Cấu tạo của thận

!  Lớp vỏ ở ngoài có màu đỏ sẫm

!  Lớp tuỷ phía trong có màu nhạt hơn

!   Trong cùng là vùng bể thận có màu trắng

!   Mỗi thận của người được cấu tạo từ hơn một

triệu nguyên thận - đơn vị thận (nephron)

Nephron phân bố trong lớp vỏ và lớp tuỷ của thận

!   Hệ mao mạch

Cấu tạo đơn vị thận (nephron)

Cầu thận

!   Gồm nang Bowman và tiểu cầu Malpighi

!  Nang Bowman:

!   Khoang rỗng bao bọc tiểu cầu Malpighi

!   Thành của nang gồm một lớp tế bào biểu mô có chân, các

tế bào này có các lỗ nhỏ

!  Tiểu cầu Malpighi

!   Có khoảng 50 mao mạch, nằm song song với nhau và tạo thành khối cầu nằm gọn trong lòng của nang Bowman

!   Màng đáy, khe hở có đường kính 110 A 0

!   Lớp tế bào biểu mô của thành nang Bowman, khe

hở có đường kính 70A 0

!   Chức năng: cho phép các chất có kích thước nhỏ hơn lỗ lọc đi từ lòng mạch máu vào trong khoang của nang Bowman

Ống lượn gần

!   Tế bào biểu mô có dạng diềm bàn chải ở cực phía lòng ống, có tác dụng làm tăng diện tiếp xúc với chất dịch lọc

!   Chứa nhiều ty thể và Na+- K+- ATPase Là chất tải (chất mang), enzyme phân giải ATP để cung cấp năng lượng cho quá trình trao đổi chất

Ống lượn xa

!   Tế bào biểu mô của ống lượn xa hình lập phương không có diềm bàn chải, nhưng trong tế bào chất cũng có khá nhiều ty thể

!   Chức năng: tái hấp thu nước, các ion,…

!   Tĩnh mạch thận

!  Tĩnh mạch chủ dưới

Chức năng của thận

!   Loại bỏ các chất độc hại trong máu

!   Điều tiết lượng nước trong cơ thể

!   Cân bằng nước tiểu và huyết áp

!   Điều hoà tạo hồng cầu và vitamin D

!   Điều hoà nồng độ các chất điện ly và độ pH

Sự hình thành và bài tiết nước

tiểu

!  Được thực hiện bởi 3 quá trình :

(1)lọc qua quản cầu

(2) tái hấp thu từ ống thận

(3) bài tiết qua ống

!   Các tế bào máu, các protein lớn không qua được thành mạch sẽ được giữ lại trong máu

!   Không đòi hỏi tế bào thận phải tiêu phí năng lượng

!  H2O được tái hấp thu do thẩm thấu

!   ure tái hấp thu theo khuếch tán

!   Các chất dinh dưỡng như glucoz, các acid amin được tái hấp thu nhờ hoạt tải

Bài tiết qua ống

!   Các chất độc, chất lạ và cả các các ion và các chất thừa thãi được bài xuất từ máu vào các phần ống qua hệ mạng lưới mao mạch bao quanh ống

!   Các chất này được đưa vào dòng nước tiểu do

dịch lọc tạo nên để bài tiết ra ngoài

!  Sự tái hấp thu nước và muối từ phần ống được

kiểm soát bởi hai hormon alđosteron và hormon chống bài niệu (antidiuretic hormon - ADH)

Sự bài xuất nước tiểu

!   Nước tiểu từ bể thận sẽ đi theo hai niệu quản đổ vào tích trữ tại bàng quang và được bài suất ra

ngoài qua niệu đạo

!   Khi bàng quang (hay bọng đái) tích luỹ khoảng

250 ml nước tiểu sẽ gây kích thích lên các thụ

quan cảm giác định vị trong thành bàng quang ¨ tuỷ sống và não bộ ¨phản xạ đi tiểu một cách tự động không theo ý muốn

Một số biến đổi hệ tiết niệu theo

tuổi

!   Thận của em bé mới sinh nặng khoảng 40 – 50 g

!  Sau 6 tháng tăng gấp đôi và sau một năm tăng

gấp 3 lần

!  Đến tuổi 30 thận đạt khối lượng tối đa đạt chừng

270 g/ 1quả thận

!   Ở trẻ em khối lượng dịch lọc chỉ đạt 60 ml/phút, chỉ bằng 1/2 so với người lớn

Một số biến đổi hệ tiết niệu theo

!  Viêm quản cầu thận

!  Viêm ống tiết niệu

!  Suy thận (renal failure)

!  Ung thư bàng quang

SỎI THẬN

!  Sỏi thận tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến ở độ

tuổi từ trên 30 đến 60

!  Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam

!  Ở Mỹ hàng năm có 10 triệu người được chẩn đoán là bị bệnh có liên quan đến đường tiết

niệu, trong đấy có 400.000 người bị sỏi thận Số lượng bệnh nhân nữ mắc bệnh ở độ tuổi 25-60 chiếm 50%

Kh ái ni ệm s ỏi th ận

!   Sỏi thận là kết thể rắn cấu tạo bởi các tinh thể vô cơ và

các chất hữu cơ, dưới ảnh hưởng của các rối loạn chuyển hoá của cơ thể hay sự bão hoà các chất sinh sỏi và thay đổi pH của nước tiểu và lắng đọng các chất trong thận.

Q uá trình hình thành sỏi

(1) tăng hàm lượng canxi, oxalat hay axid uric trong nước

Sỏi canxi

nước tiểu quá cao (hypercalciuria)

tiểu là:

-Cường tuyến cận giáp

-Gãy xương lớn và bất động lâu ngày

-Dùng nhiều vitamin D và Corticoid

-Di căn của ung thư sang xương, gây phá huỷ xương

Calci có thể kết hợp với oxalat hình thành calxi oxalat hoặc kết hợp với phốt phát hình thành calci phốt phát (calcium phosphate)

Sỏi axít uríc

!   Chiếm khoảng 10% trường hợp sỏi

!  Dạng sỏi này hay gặp ở nam giới

!  Sỏi acid uric có các nguyên nhân là:

-Lượng acid uric được bài tiết quá nhiều trong

nước tiểu

-Đậm độ của nước tiểu tăng cao trong trường hợp nước tiểu bị cô đặc quá nhiều

!   Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hoá chất

purine tăng trong cơ thể

Sỏi struvite

!   Còn được gọi là sỏi truyền nhiễm (do được

hình thành khi đường tiết niệu bị viêm nhiễm)

!   Phụ nữ bị loại sỏi này nhiều hơn nam giới do đường tiết niệu hay bị iêm nhiễm hơn

!  Thường có hình dạng lởm chởm, sắc cạnh và

có dạng "sừng nai" và phát triển rất nhanh

Sỏi cystin

!   Bệnh do di truyền (do khuyết tậ của việc tái hấp thu ở ống thận của chất cystin và một số acid amin khác như: lysin,

arginin)

!   Loại sỏi này khó điều trị và cần thời gian điều trị dài

!   Sỏi cystin tương đối ít gặp ở nước ta

!   Sỏi cystin không cản quang

Cách phân loại khác

!  Sỏi đài thận

!  Sỏi bể thận

!  Sỏi san hô

!  Sỏi bán san hô

!  Sỏi san hô toàn bộ

Sỏi đài thận

!   Thường gặp là sỏi ở đài thận dưới, có thể có một hòn sỏi đơn độc, nhưng phần lớn là có nhiều hòn sỏi, nằm trong một đài thận hay một nhóm đài thận

!   Sỏi có thể lớn dần, làm cho đài thận bị giãn nở

!   Nghẹt đài thận ¨đài thận căng chướng thì sẽ gây

triệu chứng đau, và đài thận có thể bị nhiễm trùng,

đưa đến chướng mủ

!   Nếu hòn sỏi qua được cổ đài thận thì sẽ rơi xuống bể thận, sẽ gây ra bế tắc

!   Hòn sỏi sẽ gây thận chướng nước, và nước tiểu bị

ứ đọng trong bể thận sẽ là nguyên nhân làm cho nhiều hòn sỏi khác phát sinh thêm

Sỏi san hô

!  Sỏi bán san hô

!  Có một hòn sỏi lớn lấp đầy bể thận và một số đài thận lớn

!  Một số hòn mới hình thành về sau, và khớp với hòn sỏi lớn để lấp đầy các nhánh của đài thận

!  hòn sỏi bán san hô là các hòn sỏi khớp với nhau chứ không liên kết thành một khối

Sỏi san hô

!  Sỏi san hô toàn bộ

!  Hòn sỏi ở bể thận có những nhánh lấp đầy đài

thận, toạ thành một khối dính liền nhau (trông như san hô hay sừng con nai sau khi phẫu thuật đem ra ngoài)

!  Hòn sỏi bị vướng lại ở các đài thận, nên không

di chuyển được xuống cổ bể thận, vì vậy nước tiểu có thể chảy được quanh hòn sỏi

!  Ít gây ra hiện tượng bế tắc ¨ khó phát hiện vì ít triệu chứng ¨ sẽ phá huỷ dần chức năng thận nếu không phát hiện sớm

Hòn sỏi được hình thành và

to ra như thế nào?

ở đầu của những ống tập trung, ở quanh các gai thận có

những hạt sỏi nhỏ, tròn, cứng

!   tháp đài thận bị biến thể(không được nhẵn nhụi), tinh thể bị kết tủa lại ở tháp đài thận, tạo thành những đám vôi hoá, và sau đó bong ra và rớt xuống đài thận, tạo thành sỏi nhỏ

!   Hoại tử của tháp đài thận

!   Tháp đài thận bị hoại tử (do bị bệnh đái tháo đường, nhiễm trùng đài bể thận mạn tính…), đám tế bào hoại tử sẽ là nòng cốt để các chất hoà tan trong nước tiểu như calci đóng

chung quanh và tạo ra sỏi

!   Hàm lượng ion calci có mối liên quan tỷ lệ

nghịch với hàm lượng ion magne

Nguyên nhân và các yếu tố

!  Sự kết hợp của vi trùng khi chết bị đào thải qua đường tiểu

!   Những yếu tố hóa học : nồng độ của các chất

tăng lên

phía trước, hướng về phía rốn và phía hố chậu

!  do sự bế tắc của niệu quản: cơn đau xuất phát

từ hố thắt lưng và xuống dưới, dọc theo đường

đi của niệu quản đến hố chậu, bộ phận sinh sục

và mặt trong của đùi

Một số triệu chứng khác

!  Đau: Tính chất đau dữ dội, mãnh liệt, cảm giác bị co thắt bên trong, lăn lộn, không nằm ở tư thế nào để giảm đau, nôn và buồn nôn

!  Tiểu tiện: Tiểu máu, tiểu ra mủ, tiểu buốt hay gắt …

!  Sốt: Sốt cao, rét run nếu có viêm đài -

bể thận

ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

CHẨN ĐOÁN

!   Xác định các loại sỏi thận

!  Xác định các yếu tố góp phần vào hình thành sỏi thận

!  Xác định những tổn hại nếu có

X-QUANG BỂ THẬN

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

!   Đối với các hòn sỏi nhỏ và trơn láng thì nhờ

sự nhu động của niệu quản hòn sỏi sẽ được

di chuyển dần để được tống ra ngoài

!   Thuốc lợi tiểu làm tăng dòng nước tiểu, thuốc chống viêm không phải corticoid làm cho

niêm mạc niệu quản không bị phù nề có tác dụng rất tốt để làm hòn sỏi di chuyển thuận lợi

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

!   Sỏi acid uric là loại dễ tan nhất dưới tác dụng của thuốc

!  Thuốc:

!   Natri Bicarbonate: 5-10g/ngày

!   Foncitril (chứa các hoá chất như citratesodium,

citratepotasssium, acid citrique, trimethyl

phloroglucinol ) 1-4 viên/ngày

!   Alloporinol ( Zyloric ) thuốc ức chế purine, liều

dùng từ 100-300 mg mỗi ngày, tuỳ thuộc vào pH nước tiểu

THUỐC LÀM TAN SỎI

Hydrochlorothiazid

hay Bicarbonat Sodium

!   Có thể dùng với kháng sinh để ngăn chặn

nhiễm trùng

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

!   Tùy vào kích thước, vị trí và tính chất hóa học của sỏi mà sử dụng các phương pháp điều trị ngoại khoa khác nhau

Phá sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động

( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy )

!   Nguyên tắc:

!   Dùng một nguồn sáng phát ra sóng chấn động ( Shock Wave ) Nơi phát ra sóng chấn động là F1 Chùm sóng chấn động được điều khiển cho

tập trung vào một tiêu điểm đó là F2- sỏi

!   Sóng chấn động chạm vào hòn sỏi sẽ bị cản lại, năng lượng giải phóng phá vỡ hòn sỏi

Phá sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động ( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy )

Phá sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động ( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy )

Phá sỏi ngoài cơ thể có gây tai

biến gì cho thận không?

!   Baumgartner 1987 đã dùng siêu âm kết hợp cộng hưởng từ hạt nhân đã thấy 69%:

!   Phù nề chủ mô ngay sau khi phá sỏi 84%

!   Có tụ dịch trong và quanh chủ mô thận

!   Mất ranh giới giữa vùng vỏ và tủy của thận 43%

!   Xuất huyết dưới màng bao 4%

Những di chứng để lại sau khi

phá sỏi ngoài cơ thể

!   Sẹo ở chủ mô thận, ở quanh vùng tiêu diểm của chùm tia chấn động, từ vùng vỏ đến vùng tủy của thận

!   Các đơn vị thận bị hư hại, nhất là trong trường hợp phải phá sỏi nhiều lần

!   Hiện tượng xơ hóa ở niệu quản

!   Một số trường hợp các mảnh vụn của sỏi làm tắc nghẽn niệu quản ở phần cuối và phải phẫu thuật

để lấy ra

!   Phần niệu quản phía dưới bị hẹp

!   Bệnh nhân đang đeo máy tạo nhịp tim

!   Động mạch thận bị vôi hóa

!   Creatinine máu cao hơn 3mg/dl

!   Rối loạn đông máu

!   Bệnh nhân bị vẹo cột sống làm thay đổi vị trí giải phẫu cơ quan

Phá sỏi qua da ( Percutaneous

Nephrolithotomy-lithotripsy PCN)

!   Đối với sỏi có kích thước lớn hay sỏi ở bể thận phương pháp phá sỏi qua da thường được sử dụng

!   Phương pháp này tỏ ra có ưu điểm nổi trội bởi gây mê đơn giản, không đòi hỏi kỹ thuật hay trang bị đặc biệt; hạn chế tối thiểu mức sang chấn với thận không để lại vết mổ lớn (thường chỉ là vết chích nhỏ 1cm), làm bệnh nhân bớt đau, tránh những phiền phức của vết mổ rộng

Phá sỏi qua da ( Percutaneous

Nephrolithotomy-lithotripsy PCN)

!   Nguyên tắc:

!   Bệnh nhân được gây mê, thông qua da vùng lưng, bác sĩ dùng kim chọc dò vào đến đài thận, thông thường là đài thận giữa hoặc đài thận dưới

!   Luồn vào trong kim chọc dò một dây dẫn đến bể thận

!   Qua sợi dây dẫn, sẽ dùng một dụng cụ nong dần cho lỗ đâm kim to ra Đến một kích thước đủ rộng ( khoảng gần 1cm đường kính ) để có thể cho máy nội soi vào bể thận Sau đó dùng máy tán sỏi phá vỡ viên sỏi thành từng mảnh nhỏ có thể gắp được qua ống nội soi hoặc bơm rửa lấy đi các mảnh sỏi

Phá sỏi qua da ( Percutaneous

mà có thể bơm thêm vào các dung dịch thích hợp để làm tan các vụn sỏi còn lại

Phá sỏi qua da ( Percutaneous

Nephrolithotomy-lithotripsy PCN)

Lấy sỏi qua nội soi

(Ureteroscopy )

!   Đối với sỏi ở niệu quản, hoặc sỏi là các

mảnh vụn do phá sỏi ở thận rơi xuống niệu quản có thể dùng phương pháp nội soi lấy sỏi

Lấy sỏi qua nội soi

(Ureteroscopy )

!   Dùng thông Dormia: Dùng máy nội soi bàng quang, cho thông lên niệu quản, và lách ống thông bên cạnh hòn sỏi bung giỏ ra, lấy sỏi

!   Dùng cần phá sỏi: nông rộng lỗ niệu quản và cho vào

một máy nội soi niệu quản cho đến khi thấy được hòn sỏi

!   Nếu hòn sỏi nhỏ có thể cho máy nội soi một kiềng

gắp sỏi và kéo sỏi ra cùng với ống nội soi niệu quản

!   Nếu hòn sỏi lớn hơn và không di động được, có thể luồn qua máy nội soi một cần để dẫn truyền sóng

điện-thủy lực, hay tia laser…để phá sỏi

Lấy sỏi qua nội soi (Ureteroscopy )

Lấy sỏi qua nội soi

thành niệu quản, sau này có thể làm hẹp niệu

quản Vì vậy trong trường hợp phá sỏi khó khăn cần đặt thông nòng niệu quản trong 3-4 tuần dể tránh xơ hẹp niệu quản

Phẫu thuật lấy sỏi ( Open

Surgery )

!   Khi kích thước sỏi quá lớn, vị trí của sỏi quá khó khăn hoặc sỏi có thể gây nhiễm trùng

đường niệu, các phương pháp khác chiếm tỉ

lệ thành công vô cùng thấp hoặc đã thất bại người ta mới dùng đến phương pháp mổ để điều trị sỏi thận

Phẫu thuật lấy sỏi ( Open

Surgery )

!   Tùy vào vị trí của sỏi nhưng môt ca phẫu

thuật thông thường các bác sĩ có thể lấy

được hoàn toàn sỏi ra khỏi thận

!   Tuy nhiên phương pháp này rất ít khi được

sử dụng do tính chất rườm rà, tốn thời gian, tiền bạc và dễ nhiễm trùng sau khi mổ cũng như phải gây mê toàn diện

NGĂN NGỪA SỎI THẬN

trong cơ thể sẽ làm giảm nồng độ của các

muối khoáng trong nước tiểu và từ đó giảm nguy cơ kết thành tinh thể (sỏi) của các muối khoáng này

NGĂN NGỪA SỎI THẬN

là một gốc axit có khuynh hướng tác dụng

với các kim loại như canxi và tạo ra sỏi thận

!   Hạn chế tiêu thụ rau cải hoặc trái cây chứa oxilate như bầu, bí, các loại đậu, cần, ngò, ớt xanh, rau dền, nho, chocolate, trà, các loại

berries như blueberries, strawberries

NGĂN NGỪA SỎI THẬN

!   Trên 90% các viên sỏi thận đều được hình thành

từ canxi và các hợp chất của nó

!   Hạn chế : sữa, bơ, phó mát

NGĂN NGỪA SỎI THẬN

!   Các vitamin :Có 2 loại vitamin rất hữu ích cho bệnh sỏi thận là B6 và A Vitamin B6 nếu

uống chừng 10 mg mỗi ngày sẽ có khả năng làm giảm lượng oxilate trong nước tiểu

!   Hạn chế tiêu thụ thực phẩm chứa vitamin C

và D vì có hại cho bệnh sỏi thận