Bài giảng Quản lý trường hợp nhiễm khuẩn lây qua tình dục - BS, Vũ Hồng Thái

Bài giảng cung cấp cho người đọc các kiến thức: Các nhu cầu về quản lý trường hợp NKLQTD, chuẩn đoán nguyên nhân, đặc trưng chủ yếu của chẩn đoán hội chứng, các nhu cầu điều trị NKLQTD, giáo dục và tham vấn,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

QUẢN LÝ TRƯỜNG HỢP NHIỄM KHUẨN LÂY QUA

TÌNH DỤC

(BÀI GIẢNG Y5 VÀ CHUYÊN TU)

BS VŨ HỒNG THÁI

KHÁI NIỆM

 Hoa liễu (Venereology)

 BLTQĐTD (Sexually Transmitted Diseases)

 NKLQTD (Sexually Transmitted Infections)

Các Nhu Cầu về Quản Lý

Trường Hợp NKLQTD

1 Chẩn đoán đúng một NKLQTD

2 Chữa lành nhanh chóng bằng thuốc có hiệu quả

3 Đơn giản và lồng ghép được vào kết cấu hạ tầng

4 Giáo dục/tham vấn để giảm thiểu/phòng ngừa hành vi

có nguy cơ trong tương lai

5 Cung cấp và khuyến khích sử dụng bao cao su

6 Khai báo và điều trị bạn tình

7 Theo dõi lâm sàng thích hợp

Ghi nhận và báo cáo

Hai Biện Pháp Truyền Thống

để Chẩn Đoán NKLQTD

 chẩn đoán nguyên nhân dùng xét nghiệm

để xác định tác nhân gây bệnh

 chẩn đoán lâm sàng dùng kinh nghiệm lâm

sàng để xác định các triệu chứng điển hình của một STI

đặc hiệu

Hạn Chế của Chẩn Đoán Nguyên Nhân

 Cần có cán bộ giỏi và dụng cụ tinh vi

 Các XN đắt tiền và tốn thời gian

 Có kết quả rồi mới bắt đầu điều trị

 Tuyến SSSKBĐ, nơi người có

NKLQTD đến khám, thường không

có sẵn các phương tiện xét nghiệm

Hạn Chế của Chẩn Đoán Lâm Sàng

Đặc Trưng Chủ Yếu của Chẩn Đoán Hội Chứng

 Xếp các tác nhân nhiễm trùng chính vào

một nhóm có cùng hội chứng lâm sàng

 Điều trị tất cả các nguyên nhân quan trọng của một hội chứng cho bệnh nhân

dụng bao cao su, và nhấn mạnh tầm quan

 Hoàn thành săn sóc BN ngay ở lần khám đầu tiên

 BN được điều trị rộng rãi và nhanh chóng hơn

 Điều trị được tất cả các tác nhân quan trọng của một hội chứng: cả nhiễm trùng phối hợp

 Có thể thích ứng các sơ đồ theo các nguồn lực ở địa phương

 3 sơ đồ hội chứng tiết dịch âm đạo (không mỏ vịt; có

mỏ vịt và khám bằng 2 tay; có mỏ vịt và kính hiển vi)

 Thông qua giáo dục, giới thiệu bạn tình, cung cấp

và khuyến khích sử dụng bao cao su, BN biết

cách phòng ngừa và tuân theo sự hướng dẫn

Các Lợi Ích Chính của Chẩn Đoán Hội Chứng

CÓ 4 HỘI CHỨNG

 Tiết dịch niệu đạo (urethreal discharge)

 Tiết dịch âm đạo (vaginal discharge)

 Loét sinh dục (genital ulcer)

 Bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease): chỉ thường gặp ở các trung

tâm/BV sản phụ khoa

Hội Chứng Loét Sinh Dục

Bệnh nhân than đau vùng sinh dục hoặc bị loét

Tùy theo khả năng tham vấn,

gợi ý xét nghiệm HIV

Quản lý bạn tình

Hẹn trở lại tái khám sau 7 ngày

Quản lý bệnh Herpes

Giáo dục sức khỏe

Tham vấn làm giảm nguy cơ

Tùy theo khả năng tham vấn, gợi ý xét nghiệm HIV

Mụn nước/vết loét nhỏ với

tiền sử có mụn nước tái hồi

KHÔNG

Lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện sau một tuần lễ?

CÓ

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Bệnh nhân than bị tiết dịch niệu đạo hoặc tiểu gắt

Nếu có sẵn phương tiện,

tham vấn và gợi ý XN HIV

Quản lý bạn tình

Bệnh nhân than bị chảy dịch ở lỗ tiểu

Khám: Nặn vuốt niệu đạo nếu cần

Xác nhận có tiết dịch?

CÓ

CÓ KHÔNG

KHÔNG

8

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Có (nhiều) vết loét?

Áp dụng sơ đồ thích hợp

•Giáo dục sức khỏe

•Tham vấn nếu thấy cần

•Cấp/khuyến khích dùng BCS

•Khám lại nếu triệu chứng vẫn còn

•Điều trị lậu và chlamydia

Hội chứng Tiết dịch Âm đạo

CÓ

 Tầm soát BLTQĐTD nếu được chỉ định

 GD sức khỏe/BCS

Kết quả Viêm âm đạo Hoặc

CTC bình thường và tiết dịch chỉ ở âm đạo

>1 yếu tố nguy cơ Hoặc

có tiết dịch âm đạo/chất mủn Và/hoặc

 Điều trị Lậu/Chlamydia

 Điều trị Viêm âm đạo

 GD sức khỏe/BCS

 Quản lý bạn tình

 Tái khám nếu cần thiết

 Điều trị dựa theo kết quả XN

 Điều trị VÂĐVK/Trùng roi

 Điều trị Candida nếu được chỉ định

Than phiền bị đau

vùng bụng dưới?

Sử dụng Lưu đồ Đau vùng bụng dưới

KHÔNG

Khám thấy bình thường hoặc không có nguy cơ

Lượng giá Viêm âm đạo

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

Các Lợi Ích của việc

Sử Dụng Sơ Đồ

 Có thể áp dụng sơ đồ ở mọi lúc và mọi cơ sở y tế

 Đề xuất các quyết định rõ ràng

 Đa số các trường hợp không cần

phải chuyển đi

 Xác lập được các hướng dẫn điều trị chuẩn thức

 Là cần thiết để điều trị cho BN có triệu chứng

 Cần điều trị cho cả bạn tình nữ của BN nam có triệu chứng

 Không đề cập đến hành vi tự đi khám chữa bệnh

Tóm Tắt Quản Lý Trường Hợp

NKLQTD theo Hội Chứng

 HC Tiết dịch niệu đạo và Loét sinh dục có cơ sở và khả thi

 HC Tiết dịch âm đạo có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp, tuy nhiên, hiệu quả sẽ tốt hơn nếu được áp dụng cùng với

sự đánh giá nguy cơ tại chỗ

 Vẫn có tác dụng mà không cần XN hỗ trợ

 Là biện pháp (chi phí-) hiệu quả nhất khi không thể tiếp cận được các dịch vụ chẩn đoán cao hơn

 Tránh chuyển viện không cần thiết

 Cải thiện việc QL NKLQTD, giảm di chứng

 Có thể làm giảm khả năng lây truyền HIV do đã

chữa trị các NKLQTD

Các Nhu Cầu Điều Trị

Quản Lý Trường Hợp NKLQTD

 Chỉ hoàn thành Quản Lý Trường Hợp

NKLQTD khi đã:

 GDSK/Tham vấn để làm giảm/phòng ngừa hành

vi nguy cơ trong tương lai

 Cung cấp và khuyến khích sử dụng BCS

 Khai báo và điều trị bạn tình

 Theo dõi lâm sàng thích hợp

Giáo Dục và Tham Vấn Làm Giảm Nguy Cơ

 Giáo dục sự hiểu biết về NKLQTD và tầm quan trọng của việc khai báo bạn tình

 Xác định các nguy cơ và khuyến khích hành vi tình dục an toàn hơn (phòng ngừa STIs) trong tương lai

 Nhận thức và đánh giá nguy cơ nhiễm HIV

 Cung cấp và khuyến khích sử dụng BCS

 CBYT phải được huấn luyện GD và tham vấn, ít nhất là kỹ năng khuyến khích sử dụng BCS!

Các Hành Vi Nguy Cơ

 Hành vi tình dục của cá nhân

 Thay đổi bạn tình thường xuyên

 Có nhiều hơn một bạn tình

 Có quan hệ tình dục với các bạn tình ngẫu nhiên,

người mại dâm hoặc khách hàng của họ

 Từng bị STIs trong năm qua

 Trao đổi tình dục vì tiền, hàng hóa, đặc ân hoặc

ma túy

Các Hành Vi Nguy Cơ (tiếp theo)

 Các hành vi cá nhân có liên quan đến nguy cơ

 Thủ thuật xuyên da, xăm mình bằng dụng cụ dơ

 Uống rượu hoặc chơi ma túy trước hoặc trong khi làm tình

Hành Vi Mang Tính Bảo Vệ -

Các Hành Vi Làm Giảm Nguy Cơ

 Kiêng khem

 Dùng bao cao su đều đặn và đúng cách

 Sinh hoạt tình dục nguy cơ thấp, như: hôn, ôm ấp, vuốt ve, thủ dâm lẫn nhau

Quản Lý Trường Hợp NKLQTD

Quản Lý Bạn Tình!

 Khai báo và điều trị bạn tình

 Cắt đứt chu kỳ lây nhiễm

 Phòng ngừa tái nhiễm ở bệnh nhân

 Phòng ngừa nhiễm bệnh cho các bạn tình

 Giảm gánh nặng của bệnh trong cộng đồng

 Nhiều bạn tình nữ có thể không có triệu

chứng, nên nhân cơ hội xác định họ và cho điều trị

24

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Tiếp Cận theo Hội Chứng để

Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Bệnh nhân than có tiết dịch ở niệu đạo

Khám: nặn vuốt niệu đạo nếu cần

26

Tiếp Cận theo Hội Chứng

Điều Trị Tiết Dịch Niệu Đạo

Điều trị Bệnh Lậu

THÊM

Điều trị Chlamydia

 Amoxicillin 500 mg uống 3 lần x 7 ngày HOẶC

 Erythromycin 500 mg uống 4 lần x 7 ngày HOẶC

 Ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 7 ngày HOẶC

 Tetracycline 500 mg uống 4 lần x 7 ngày

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo: Điều trị Bạn Tình

 Tất cả bạn tình (trong 2 tháng qua) của

bệnh nhân bị tiết dịch niệu đạo đều

phải được điều trị Bệnh Lậu (GC) và

Chlamydia trachomatis (CT)

30

Viêm Niệu Đạo

 Chia ra do Lậu (GU) và không do Lậu (NGU)

 Lây truyền do giao hợp qua âm đạo, hậu môn

Đặc Điểm Lâm Sàng của

VNĐ không do Lậu NGU và do Lậu GU

NGU

5-10 ngày

Từ từ Nhẹ Nhày

GU

2-8 ngày Đột ngột Nặng

Mủ

Ủ bệnh Khởi phát Tiểu khó Tiết dịch

32

Viêm Niệu Đạo

 Có thể xác định chẩn đoán qua ba cách sau:

 Tiết dịch có mủ hoặc mủ nhày

 Nhuộm gram chất tiết ở niệu đạo thấy >5 BC trong mỗi vi trường vật kính dầu

 Nếu có thể xét nghiệm nước tiểu

 que thử nước tiểu dương tính với leukocyte

esterase (lấy giọt đầu: FVU) hoặc > 10 BC/vi

trường chất cặn lắng nước tiểu quay ly tâm

 Không thể phân biệt nguyên nhân nếu chỉ dựa vào kết quả xét nghiệm trên

Viêm Niệu Đạo:

GU hay NGU?

DOIA

Website, 2000

Nhuộm Gram Tiết Chất

Có nhiều BC, không có song

cầu khuẩn gram âm nội tế bào

Có nhiều BC, có song cầu khuẩn gram âm nội tế bào

36

Đáp Án

NGU

GU

Vi êm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

 Các nguyên nhân thường gặp:

38

Lượng Giá Lâm Sàng VNĐ

 Thực hiện thăm khám cách lần đi tiểu cuối ít

nhất 2 giờ

 Nếu lần khám đầu tiên chưa thấy tiết dịch, vắt/ nặn vuốt niệu đạo có thể thấy được tiết dịch

 Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm GC

 nhuộm gram, cấy, hoặc thử nucleic acid (nếu có)

 Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm CT (nếu có)

 Xét nghiệm dùng que thử nước tiểu (nếu có)

Bệnh nhân than có tiết dịch niệu đạo Hỏi bệnh sử và khám: nặn vuốt niệu đạo nếu cần

Xác nhận tiết dịch?

XN kết quả ngay?

XN xác nhận viêm niệu đạo:

>5 BC/VT nhuộm gram, hoặc +LE ở que nhúng FVU, hoặc

>10 BC/VT cặn lắng FVU

GDSK/

B cao su Sàng lọc Lậu và CT nếu có thể

Nhuộm Gram?

Có Bệnh Lậu?

CT nếu có thể

Sơ đồ đã

hiệu chỉnh

40

Điều Trị VNĐ Dựa vào Kết Quả Nhuộm Gram

 Thấy có GC: Viêm Niệu Đạo do Lậu

 Điều trị Bệnh Lậu và Chlamydia

Vi êm Niệu Đạo Tái Phát/Dai Dẳng

 Sau khi điều trị, nếu triệu chứng không đỡ trong 1 tuần, lượng giá lại viêm niệu đạo tái phát/dai dẳng

 Trước tiên, xác định có viêm niệu đạo

 Loại trừ sự không tuân thủ hoặc tái nhiễm (Đã

điều trị bạn tình chưa?)

 Xem xét đến các nguyên nhân khác: Trichomonas,

HSV, và viêm niệu đạo không do chlamydia

 Điều trị cả Trichomonas với metronidazole 2gm

uống 1 lần hoặc tinidazole 2 gm uống 1 lần

(CDC & WHO)

42

Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Lậu ở Phái Nam

 Do Neisseria gonorrhoeae, song cầu gram

Bệnh Lậu ở Phái Nam

 Viêm niệu đạo

 Viêm mào tinh hoàn/viêm túi tinh

Viêm Kết Mạc do Lậu ở Người Lớn

46

Các Thương Tổn Da của Nhiễm Khuẩn Lậu Lan Tỏa

STD Atlas, 1997

• Vài thương tổn sẩn hoặc mụn mủ xuất hiện ở các chi

• Viêm vài khớp hoặc đau khớp di chuyển

Ch ẩn Đoán Bệnh Lậu ở Phái Nam

 Nhuộm Gram tiết dịch ở niệu đạo

 độ nhạy cảm 95% ở người có triệu chứng

 độ nhạy cảm 50-70% ở người không triệu chứng

 Nuôi cấy: độ nhạy cảm 80-95%

 XN que thăm dò DNA không khuếch đại

(Gen-Probe): độ nhạy cảm 90-95%

 XN khuếch đại nucleic acid (NAATs): gồm PCR, TMA và SDA; độ nhạy 95-98%,

 Song cầu Gram âm nội tế bào

Nuôi Cấy GC

 Cần có môi trường chọn lọc với kháng sinh

để ức chế vi khuẩn khác (môi trường

Thayer Martin biến cải, môi trường NYC)

 Nhạy cảm với oxygen và nhiệt độ lạnh

 Cần đặt ngay vào nơi có CO2 cao (bình

nến, túi chứa viên CO , bình ủ CO )

50

Phết Bệnh phẩm để nuôi cấy GC

Cổ tử cung và Niệu đạo

STD Atlas, 1997

Bình Nến để nuôi cấy GC

52

Điều trị Bệnh Lậu Sinh dục/Hậu môn

ở vùng không có chủng GC kháng quinolones* (CDC)

 Liều duy nhất ceph (thế hệ 2 hoặc 3) hoặc FQ khác

*QRNG = Neisseria gonorrhoeae kháng Quinolone

 Tránh dùng fluoroquinolones (ciprofloxacin,

ofloxacin, levofloxacin, khác)

 Phác đồ khuyến cáo đối với nhiễm lậu không

biến chứng ở cổ tử cung, niệu đạo và trực tràng:

 Ceftriaxone 125 mg tiêm bắp một liều duy nhất

HOẶC

 Cefixime 400 mg uống một liều duy nhất

 Điều trị chlamydia đồng thời được khuyến cáo

54

 Spectinomycin 2 g TB 1 lần*

 Cephalosporins loại tiêm bắp, liều duy nhất:

Ceftizoxime 500 mg TB, Cefoxitin 2 g TB với

Probenecid 1 g uống, hoặc Cefotaxime 500 mg TB

 Cefpodoxime 400 mg uống 1 lần

 Cefuroxime axetil 1g uống 1 lần

 Azithromycin 2 g uống 1 lần*

 Điều trị thử với fluoroquinolone* liều duy nhất

* Có thể dùng cho bệnh nhân dị ứng rõ với penicillin

ở vùng có chủng GC kháng quinolones

Phác đồ thay thế

Điều trị Bệnh Lậu ngoài sinh dục

hoặc spectinomycin 2g TB/TM 2lần/ngày x 7ngày)

 Viêm kết mạc: ceftriaxone 1g TB 1 lần

(WHO khuyến cáo ceftriaxone 125 mg TB 1 lần, spectinomycin 2g TB 1 lần hoặc ciprofloxacin

56

Chlamydia trachomatis

 Tác nhân BLTQĐTD thường gặp nhất tại Mỹ

 Số mắc cao nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ

trưởng thành có hoạt động tình dục (<25 tuổi)

 Mầm bệnh ở nội tế bào, nên xét nghiệm chẩn đoán khó khăn và đắt tiền

 Nhiều trường hợp không có triệu chứng

Nhiễm Chlamydia ở Phái Nam

 Viêm niệu đạo

 Viêm mào tinh hoàn

 Viêm trực tràng

 Viêm kết mạc

 Hội chứng Reiter

>50% KHÔNG TRIỆU CHỨNG

58

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

STD Atlas, 1997

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

Viêm Kết Mạc Chlamydia

• Tự tiêm nhiễm

• Tc: Đau, ngứa

• Tạo nang bạch cầu lymphô

• Không có mủ

Chẩn Đoán Nhiễm Chlamydia

 Là vi thể ký sinh nội tế bào, nên cần có tế bào!

 So sánh giữa năm loại test sau đây:

 Miễn dịch enzyme (EIA):

 Nuôi cấy: độ nhạy 75-80%, độ đặc hiệu 100%

Khuếch đại nucleic acid (NAAT): PCR, TMA v

64

Thanh thi ếu niên & Ng ười lớn -CDC

 Phác đồ khuyến cáo:

 Azithromycin 1g uống 1 lần

 Doxycycline 100 mg uống 2 lần x 7ngày

 Phác đồ thay thế:

 Erythromycin base 500 mg uống 4 lần x 7ngày

 Erythro ethylsuccinate 800 mg uống 4 lần x 7ngày

 Ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 7ngày

 Levofloxacin 500 mg uống 1 lần x 7ngày

Vi êm Mào Tinh Hoàn

 Gây ra bởi GC hoặc Chlamydia ở nam < 35, và

vi khuẩn khác (trực khuẩn gram âm) ở nam > 35

 Sưng/đau tinh hoàn một bên

 Thường đi kèm với viêm niệu đạo vốn không có triệu chứng

 Lượng giá: XN tìm viêm niệu đạo (nhuộm gram tiết chất niệu đạo hoặc thử leukocyte esterase

nước tiểu, và XN tìm GC và CT nếu được)

 Chuyển viện để mổ khẩn cấp nếu tinh hoàn sưng

66

STD Atlas, 1997

Viêm Mào Tinh Hoàn

Điều trị Viêm Mào Tinh Hoàn-CDC

 Phác đồ khuyến cáo:

 Ceftriaxone 250 mg TB 1 lần thêm

 Doxycycline 100 mg uống 2 lần x 10ngày

 Để tránh loạn khuẩn đường ruột hoặc do dị

ứng với cephalosporin hoặc tetracycline:

ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 10ngày

 Theo dõi trong vòng 7 ngày; nếu không cải

thiện thì chuyển viện (có thể không phải bị

Hội Chứng Tiết Dịch Âm Đạo

Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội chứng Tiết dịch Âm đạo

CÓ

 Tầm soát BLTQĐTD nếu được chỉ định

 GD sức khỏe/BCS

Kết quả Viêm âm đạo Hoặc

CTC bình thường và tiết dịch chỉ ở âm đạo

>1 yếu tố nguy cơ Hoặc

có tiết dịch âm đạo/chất mủn Và/hoặc

 Điều trị Lậu/Chlamydia

 Điều trị Viêm âm đạo

 GD sức khỏe/BCS

 Quản lý bạn tình

 Tái khám nếu cần thiết

 Điều trị dựa theo kết quả XN

 Điều trị VÂĐVK/Trùng roi

 Điều trị Candida nếu được chỉ định

Than phiền bị đau

vùng bụng dưới?

Sử dụng Lưu đồ Đau vùng bụng dưới

KHÔNG

Khám thấy bình thường hoặc không có nguy cơ

Lượng giá Viêm âm đạo

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

70

Khác Biệt giữa Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Viêm âm đạo

 Nguyên nhân

thường gặp là trùng roi, candida và viêm

âm đạo do vi khuẩn

 Là nguyên nhân

thường gặp nhất của tiết dịch âm đạo

Các Yếu tố Nguy cơ bị Viêm Cổ tử cung

 Ở một số quần thể, các yếu tố nguy cơ bao gồm:

 Bệnh nhân nhỏ hơn 21 tuổi

 Bệnh nhân độc thân

 Bệnh nhân có hơn một bạn tình trong ba tháng qua

 Bệnh nhân có quan hệ tình dục với một bạn tình mới trong ba tháng qua

 Các yếu tố nguy cơ dựa theo dịch tễ của địa

phương sẽ làm tăng độ nhạy của việc đánh giá

nguy cơ

 Dữ liệu ban đầu gợi ý rằng, khi người phụ nữ có tiết dịch âm đạo, và nếu bệnh lậu và chlamydia có mặt trong >6% dân số, thì điều trị viêm cổ tử

cung bằng thuốc có hiệu quả là cách tiếp cận

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Điều trị Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Điều trị viêm âm đạo (do vi khuẩn và trùng roi: chỉ điều trị candida nếu có triệu chứng kinh điển)