Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật (PT) Laser Excimer điều trị cận và loạn cận. Nghiên cứu thực hiện trên 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến 6/2008.
Trang 1Đ ÁNH GIÁ CẢM GIÁC GIÁC MẠC VÀ TÌNH TRẠNG KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASER EXCIMER ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN
Trần Hải Yến*, Đinh Hữu Vân Quỳnh *, Đinh Trung Nghĩa**, Lê Minh Tuấn***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật (PT) Laser Excimer
điều trị cận và loạn cận
Phương pháp: Tiến cứu, loạt ca, 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến
6/2008 Mỗi BN được PT LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt kia Dữ liệu thu thập trước mổ, 1 tuần, 1,
3, và 6 tháng: thị lực không kính (TLKK), TL tối đa có kính (TLTĐCK), khúc xạ chủ quan và khách quan, CGGM, test Schirmer 1, thời gian vỡ màng phim nước mắt
Kết quả: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của mọi thông số trước PT giữa 2 nhóm
LASIK và Epi-LASIK Sau mổ 6 tháng, 100% TLTĐCK ≥10/10, 92,1% TLKK ≥10/10 CGGM giảm rõ rệt ngay sau mổ, tăng dần theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng CGGM của nhóm Epi-LASIK giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với LASIK Không thấy liên quan giữa giảm CGGM
và độ dày nhu mô bị bào Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ, chưa hồi phục cho đến 6 tháng Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả test Schirmer và BUT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK sau mổ
Kết luận: PT Laser Excimer, đặc biệt LASIK làm giảm CGGM và là yếu tố nguy cơ của tình trạng rối loạn
phim nước mắt sau PT
ABSTRACT
CORNEAL SENSITIVITY AND DRY EYE CONDITION AFTER LASER EXCIMER FOR TREATMENT
OF MYOPIA AND ASTIGMATISM
Tran Hai Yen, Dinh Huu Van Quynh, Dinh Trung Nghia, Le Minh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 41 – 48
Purpose: To assess corneal sensitivity and dry eye condition after Laser Excimer for treatment of myopia and
astigmatism
Methods: Prospective study Eighty two patients (one hundred and sixty four eyes) with myopia and
myopic astigmatism received LASIK in one eye and epi-LASIK in the other, at Eye hospital of HCM City from June 2007 to June 2008 Pre-operative, 1 week, 1, 3 and 6 month post-operative date was collected, including uncorrected (UCVA), best spectacle-corrected (BSCVA) visual acuity, manifest and cycloplegic refraction, corneal sensation, Schirmer test I and tear break-up time (BUT)
Results: There is no significant difference between LASIK and Epi-LASIK in any pre-op data Six month
after surgery, all patients had BCVA ≥10/10, from that 92.1% of patients had UCVA ≥10/10 The mean corneal sensitivity of whole study group significantly decreased immediately after surgery, gradually recovered but had not returned to pre-op level after 6 months Corneal sensitivity of Epi-LASIK group decreased lesser and recovered earlier than LASIK The direct correlation between corneal sensitivity and ablation depth was not found Volume of tear secretion decreased significantly after surgery, and has not recovered until 6 month Schirmer I and BUT value of both groups LASIK and Epi-LASIK were not statistically different (P>0.05)
Trang 2ĐẶ T VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Laser Excimer đã chứng minh
được tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị
tật khúc xạ Tuy nhiên, phẫu thuật này –đặc biệt
LASIK có ảnh hưởng đến thần kinh – dinh
dưỡng trên giác mạc (GM) và cảm giác giác mạc
(CGGM), và vấn đề khô mắt luôn được quan
tâm ở bệnh nhân sau mổ(1,2,7)
Biểu mô GM là biểu mô bề mặt có mật độ
phân bố thần kinh dày đặc nhất cơ thể, khoảng
2.500 đầu thần kinh/mm2 (gấp 300-600 lần so
với da) Trên khoảng 138 mm2 diện tích bề mặt
GM người trưởng thành, có khoảng 315.000
đến 630.000 đầu thần kinh Phần lớn các sợi
thần kinh ở GM là thần kinh cảm giác và xuất
phát từ nhánh mắt của thần kinh mặt (TK sinh
ba, V1), phân phối cho mắt chủ yếu qua hai
thần kinh mi dài, chui vào GM từ rìa và hướng
ra trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo
thành một lưới thần kinh gọi là đám rối dưới
màng đáy Sự phân bố thần kinh phải nguyên
vẹn mới đảm bảo được chức năng GM bình
thường và nuôi dưỡng biểu mô GM Bề mặt
nhãn cầu, tuyến lệ và các thần kinh nối liền tạo
thành một thể thống nhất điều hòa chức năng
tiết nước mắt Tổn thương một trong những
thành phần trên của cung phản xạ có thể gây
bệnh lý bề mặt nhãn cầu Rối loạn phân bố
thần kinh GM gây tình trạng thoái hóa biểu
mô GM gọi là bệnh viêm GM do thần kinh
Trong phẫu thuật Laser Excimer, thần kinh bề
mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách
(LASIK) và thần kinh trong giường nhu mô bị
laser bào dày mỏng khác nhau tùy theo độ
khúc xạ cần chỉnh (LASIK và Laser bề mặt) Cả
hai yếu tố này đều làm tổn thương phân bố
thần kinh Các tài liệu cho thấy phẫu thuật
LASIK gây các triệu chứng khô mắt sau mổ,
thường xuyên hơn, trầm trọng hơn và kéo dài
hơn so với PRK(1,2,7)
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có đề tài nào
nghiên cứu về thay đổi CGGM sau mổ laser
excimer điều trị tật khúc xạ nên mục đích của
nghiên cứu là khảo sát sự nhạy cảm GM và các dấu hiệu khách quan của khô mắt sau phẫu thuật này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt dọc
Đối tượng nghiên cứu
Tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP Hồ Chí Minh,
từ tháng 6/2007 đến 6/2008, 82 bệnh nhân (164 mắt) được chọn phẫu thuật liên tiếp Bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt còn lại
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên, không có tiền sử bệnh lý cấp tính và mạn tính tại mắt, chưa từng bị phẫu thuật nhãn cầu, độ cầu tương đương (ĐCTĐ) ≤ -10,00 D; 2 mắt lệch nhau ≤ 1,00 D, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
TLTĐCK <10/10, chiều dày GM đo bằng siêu
âm < 500 μm, bệnh GM chóp, có bệnh lý toàn thân, đang mang thai hay cho con bú, không đồng ý phẫu thuật 2 mắt cùng lúc
Tiến hành nghiên cứu
- Khám tiền phẫu khúc xạ thường quy: TLKK, TLTĐCK, KXCQ, KXKQ, chụp bản đồ giác mạc, đo chiều dày GM, khám đèn khe, phần trước và sau nhãn cầu … TL được chuyển qua trị số logMAR để phân tích, sau đó được chuyển ngược lại TL thập phân để thể hiện
- CGGM trung tâm được đo bằng cảm giác
kế Cochet-Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France) Đường kính của sợi chỉ nylon là 0,12mm Dùng chiều dài tối đa 60 mm khi khởi đầu đo, tương ứng với áp lực kích thích nhỏ nhất, giảm 5 mm mỗi lần thử lại Luôn để sợi chỉ vuông góc GM trung tâm khi thử Khi sợi chỉ bị uốn cong là đã
đủ gây kích thích Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được hai lần, sẽ được tính
là chỉ số ngưỡng CGGM
Trang 3Hình 1: Dụng cụ đo cảm giác giác mạc
Trang 4- Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT): Một dải giấy nhuộm fluorescein (Fluorets-Chauvin) áp vào cùng đồ dưới và lấy ra Bệnh nhân được yêu cầu nháy mắt ba lần, sau đó nhìn thẳng và không chớp Trên đèn khe, nhìn lớp phim nước mắt bằng ánh sáng lọc cobalt-blue Kết quả: tính thời gian từ lần nháy cuối cùng và nốt vỡ đầu tiên của phim nước mắt (một điểm đen trên nền nước xanh dương) BUT dưới 10 giây được xem là khô mắt(6)
- Schirmer test I: Dùng giấy Schirmer test Đặt dải giấy ở vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ dưới Cho bệnh nhân nhắm mắt, thời gian theo dõi là 5 phút Đo độ dài của phần giấy bị ướt (mm) Chiều dài phần giấy ướt ≤ 5 mm được cho là khô mắt, từ trên 5 đến 10 mm - nghi ngờ khô mắt(11)
- Bằng cách chọn ngẫu nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt còn lại bằng microkeratome hoặc epi-keratome của Moria và máy laser excimer Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với bản lề vạt phía 12 giờ Phẫu thuật thực hiện trên máy với vùng quang học 6,5mm Tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1, 3 và 6 tháng sau mổ Bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh 1 tuần, kháng viêm corticoid 1 tháng, nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản từ 3 tháng trở lên Tất cả phẫu thuật đều do một phẫu thuật viên thực hiện
Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được phân tích thống kê và so sánh bằng SPSS 11.5 Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
Từ tháng 6/2007 đến 6/2008 có 164 mắt của 82 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó có
63 nữ (76,8%) và 19 nam (23,2%) Tuổi trung bình là 22,56 ± 4,54 (từ 18 đến 40) 0 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thông số thu thập giữa hai nhóm LASIK và Epi-LASIK trước phẫu thuật
Các thông số trước phẫu thuật
bình
Độ l ệ ch chu ẩ n
Tr ị s ố p
Chung 164 1,01 0,04
Epi-LASIK 82 1,01 0,04
TLT Đ CK
LASIK 82 1,01 0,04 1,000
Chung 164 -4,04 1,61
Epi-LASIK 82 -4,03 1,61
Độ c ầ u
(diop)
LASIK 82 -4.05 1,61 0,946
Chung 164 -0,61 0,70
Epi-LASIK 82 -0,61 0,67
Độ tr ụ
(diop)
LASIK 82 -0,60 0,72 0,406
Chung 164 -4,34 1,67
Epi-LASIK 82 -4,34 1,67
Đ CT Đ
(diop)
LASIK 82 -4,35 1,67 0,967
Chung 164 541,17 47,92
Epi-LASIK 82 538,05 61,62
Độ dày
GM ( µ m)
LASIK 82 544,29 28,36 0,406
CGGM Chung 156 55,66 9,53
Trang 5Nhóm NC N Trung
bình
Độ l ệ ch chu ẩ n
Tr ị s ố p
Epi-LASIK 78 55,96 9,40
(mm)
LASIK 78 55,36 9,71 0,694
Chung 164 21,13 12,03
LASIK 82 21,10 12,16
Test
Schirmer
(mm)
Epi-LASIK 82 21,17 11,98 0,969
Chung 164 15,72 10,32
LASIK 82 15,57 9,92
BUT
(giây)
Epi-LASIK 82 15,87 10,76 0,857
Kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ
1.01 1.05
1.17 1.18
0.9
1
1.1
1.2
TLCK TM TLKK_1 tháng TLKK_3 tháng TLKK_6 tháng
Thị lực trước, sau mổ 1, 3 và 6 tháng
Thị lực không kính trung bình sau mổ cao hơn thị lực có kính trước mổ, tăng dần theo thời gian (0)
-6
-4
-2
0 2
EpiLASI
K
Độ cầu tương đương
Sau mổ, khúc xạ của toàn mẫu NC và từng phân nhóm ổn định trong suốt thời gian theo dõi (0) Epi-LASIK có độ cầu tương đương gần với mục tiêu hơn nhóm LASIK ở mọi thời điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05)
Trang 675.6% 79.5% 84.2%
96.5% 99.4% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
SE 1 tháng SE 3 tháng SE 6 tháng
+/- 0.5 D +/- 1.0 D
Tính chính xác
Khúc xạ mục tiêu đạt được sau mổ cao và ổn định, sau 6 tháng, 100% bệnh nhân đạt được khúc xạ trong khoảng ± 1,0 D và 84,2% nằm trong khoảng ± 0,5 D
55.0%
25.0%
20.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
Thay đổi TLTĐCK sau PT
0 cho thấy có đến 55% bệnh nhân tăng thêm 1 dòng thị lực, đặc biệt có 25% bệnh nhân tăng thêm 2 dòng thị lực tại thời điểm 6 tháng, không có bệnh nhân nào bị giảm TLTĐCK so với trước mổ
1.13
1.04
1.2
1.16
1.23
1.17
0.9
1
1.1
1.2
1.3
Ch ỉ s ố an toàn Ch ỉ s ố hi ệ u qu ả
Chỉ số an toàn và hiệu quả
*Chỉ số an toàn = TLTĐCK sau mổ / TLTĐCK trước mổ
** Chỉ số hiệu quả = TLKK sau mổ/ TLTĐCK trước mổ
Sau PT cả chỉ số an toàn lẫn hiệu quả đều cao hơn 1.0 ở mọi thời điểm (0) Phẫu thuật laser eximer điều trị tật khúc xạ tại BV Mắt bằng cả 2 phương pháp LASIK lẫn EpiLASIK đều có tính an toàn và hiệu quả cao
Trang 7Cảm giác giác mạc
26
24
19
8
0
5
10
15
20
25
30
1 tu ầ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng
mm
Chênh lệch CGGM trước và sau PT
Biểu đồ 6 thể hiện chênh lệch CGGM trước mổ và sau mổ 1 tuần, 1, 3, 6 tháng, CGGM giảm nặng nhất ngay sau mổ 1 tuần (26 mm) mức độ ít dần theo thời gian nhưng đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM vẫn thấp hơn 8 mm so với trước PT một cách có ý nghĩa (P<0,05) Như vậy PT Laser Excimer là nguyên nhân gây giảm CGGM
30.62
44
51
47.5
55.36
55.96
36.5 55.66
0
10
20
30
40
50
60
Tr ươ c mô 1 tuâ ̀ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng
m
m
CGGM trung bình
CGGM trung bình trước mổ giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Một tuần sau phẫu thuật, CGGM trung bình ở nhóm LASIK là 20,19 mm ( ± 15,99 mm) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 39,29 mm ( ± 13,82 mm) ở nhóm Epi-LASIK (P<0,05) Trong mọi thời điểm tái khám, mặc dù có cải thiện dần theo thời gian, nhưng CGGM ở nhóm LASIK vẫn thấp hơn rõ rệt so với nhóm Epi-LASIK (P<0,05) (0)
Chênh lệch về CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô
CGGM gi ả m so v ớ i tr ướ c PT Nhu mô GM
b ị bào
1 tu ầ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng
≤ 50 µ m 20,55 20,48 14,78 14,91
50-100 µ m 18,57 17,05 16,14 15,99
≥ 100 µ m 19,05 17,46 17,86 10,95
0 cho thấy sự thay đổi CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô, phân tích thống kê nhận thấy, mức độ lấy mô bằng laser không liên quan đến sự thay đổi CGGM (P>0,05)
Trang 8Thể tích bài tiết nước mắt bằng test Schirmer I
21.13
11.21 9.87 9.6
0
5
10
15
20
25
Tr ướ c m ổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng
mm
Test Schirmer I
Thể tích nước mắt bài tiết sau mổ 1, 3, 6 tháng giảm hơn so với trước mổ, mặc dù chưa ở mức ≤ 5mm tuy nhiên cho tới 6 tháng vẫn thấp hơn 10 mm, nằm ở mức nghi ngờ và hầu như không phục hồi theo thời gian Điều này cho thấy lượng nước mắt có giảm sau phẫu thuật Laser Excimer nhưng chưa tới mức gây khô mắt, có thể do được bù đắp bằng nước mắt nhân tạo hậu phẫu Không khác biệt về chỉ số trung bình của Test Schirmer giữa 2 nhóm ở mọi thời điểm khảo sát (P>0,05)
BUT (s)
15.48
0
5
10
15
20
Lasik epi-lasik Chung
Thời gian vỡ màng phim nước mắt
0 cho thấy không có khác biệt đáng kể giữa các lần đo BUT trước mổ và 1, 3, 6 tháng sau
mổ cũng như giữa 2 nhóm LASIK và EpiLASIK (P<0,05) Như vậy phẫu thuật Laser excimer không ảnh hưởng đến thời gian vỡ lớp phim nước mắt
Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khô mắt
Chung 34,7% 39,5% 37,0% 31,0%
Nhóm
LASIK
31,7% 48,8% 37,0% 33,1%
BUT
<10 giây
Nhóm
Epi-LASIK
37,8% 30,4% 37,1% 28,8%
Chung 12,7% 26,4% 26,5% 36,5%
Nhóm
LASIK
13,4% 26,4% 27,6% 35,8%
Schirmer ≤
5mm
Nhóm
Epi-LASIK
12,2% 26,4% 27,0% 36,9%
Chung 11.5% 36.3% 32.8% 32.2%
Nhóm
LASIK 11.0% 35.0% 35.8% 34.6%
Schirmer
6-10mm
Nhóm
Epi-LASIK 12.1% 37.7% 29.6% 29.6%
Trang 9Trước phẫu thuật có 34.7% mắt có BUT dưới 10 giây, sau mổ tỷ lệ này thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ cũng như giữa 2 nhóm Khác với khuynh hướng của chỉ số BUT, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số Schirmer ≤ 5mm trước mổ là 12,7% có khuynh hướng tăng dần theo thời gian theo dõi, lên tới 36,5% ở thời điểm 6 tháng Schirmer 6-10mm trước mổ là 11,5%, sau 6 tháng vẫn còn đến 32,2% Tăng cao rõ rệt so với trước PT, nhưng không khác biệt giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK (P<0,05) Như vậy phẫu thuật laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, tuy nhiên điều này không phụ thuộc phương pháp bộc lộ nhu mô để chiếu laser
BÀN LUẬN
Bệnh sinh của khô mắt sau mổ Laser Excimer cho đến nay vẫn được bàn luận Có một vài giả thuyết được chấp nhận rộng rãi để giải thích hiện tượng khô mắt sau mổ Laser Excimer điều trị tật khúc xạ
Giả thuyết đầu tiên liên quan đến nuôi dưỡng thần kinh: Khi đầu xa thần kinh của vết thương GM bị thoái hóa do phẫu thuật, các thân thần kinh gần bắt đầu gởi các sợi thần kinh được tái sinh đến vùng bị thương Trong phẫu thuật LASIK, các sợi thần kinh GM bị vừa bị cắt ngang khi tạo vạt và tổn thương khi tia laser bóc bay nhu mô, còn laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK) chỉ thực hiện một tác động làm bóc bay các sợi thần kinh cùng với nhu
mô Như vậy, LASIK gây tổn thương nặng nề hơn lên thần kinh GM Điều này thể hiện rõ rệt trên lâm sàng qua việc giảm CGGM sau phẫu thuật, trong đó LASIK làm giảm trầm trọng và phục hồi chậm hơn so với laser bề mặt Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều này tương tự như một số tác giả khác(5,10) Một yếu tố quan trọng của LASIK là có một vùng thần kinh GM không bị ảnh hưởng, gồm biểu mô, lớp Bowman, một
tỉ lệ đáng kể đám rối thần kinh nhu mô trước và thần kinh GM ở bản lề vạt Ngoài ra, vạt
GM có lớp Bowman nguyên vẹn và đường tế bào Schwann ban đầu, có thể thúc đẩy quá trình hồi phục thần kinh Tuy nhiên vị trí của bản lề vạt giác mạc tương ứng với đường đi của thân thần kinh trên GM là yếu tố cần quan tâm Nghiên cứu về mô học cho thấy, các bó thần kinh lớn chui vào giác mạc ở vị trí 3 và 9 giờ(9), do vậy vạt bản lề phía trên sẽ cắt ngang
cả hai thân ở 2 bên và làm tổn thương thần kinh nhiều hơn so với vạt mũi chỉ cắt ngang bó phía thái dương Do vậy, LASIK với vạt bản lề mũi sẽ tổn hại thần kinh ít hơn và ít ảnh hưởng đến CGGM hơn so với vạt bản lề trên(9) Perez Santonja so sánh LASIK bản lề vạt phía mũi với PRK, nhận thấy tới thời điểm 6 tháng CGGM của cả PRK và LASIK cùng về gần trị số trước mổ và không khác nhau(10) Nghiên cứu của chúng tôi và của Kalyvianaki cùng sử dụng bản lề vạt phía trên, thì cho tới 6 tháng, CGGM sau LASIK vẫn chưa trở về mức bình thường(5)
Trong phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK), tổn thương thần kinh GM trên bề mặt và bề sâu ít hơn LASIK, do vậy tái phân bố thần kinh sau PRK cần ít thời gian hơn LASIK Nói chung, ngay sau laser bề mặt, có mất CGGM và thần kinh GM ở vùng GM bị bào, sau đó, đám rối dưới màng đáy và thần kinh biểu mô bắt đầu mọc lại sau tháng thứ nhất và CGGM phục hồi về bình thường 3 tháng sau mổ Ngược lại, ngay
Trang 10hình thái của thần kinh GM và CGGM chỉ đạt được tối đa sau 1 đến 2 năm sau cả hai loại phẫu thuật và không bao giờ trở về mức hoàn toàn bình thường như trước mổ(4,3) Trong nghiên cứu hiện hành, CGGM giảm nhiều nhất tuần đầu sau mổ, giảm rõ rệt
so với trước mổ; phục hồi sau 1 và 3 tháng Tuy nhiên đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM chưa phục hồi được như trước mổ, vẫn còn thấp hơn 8mm (P<0,05) Shojia(13) thấy trên
190 mắt được phẫu thuật LASIK, CGGM giảm rõ ở tháng 1 và 3 sau mổ, trở về như trước mổ sau 6 tháng M A Bragheeth(3) và Yang B(15) ghi nhận CGGM giảm sau mổ LASIK trên 43 bệnh nhân, phục hồi dần sau mổ như trong nghiên cứu này và trở về ngưỡng trước mổ sau 1 năm Vì vậy cần thời gian theo dõi thêm để xác định mức phục hồi CGGM trong nhóm nghiên cứu
Trong suốt thời gian hậu phẫu 6 tháng, CGGM ở nhóm LASIK luôn thấp hơn đáng kể
so với nhóm Epi-LASIK ở mọi thời điểm Điều này phù hợp với thương tổn giải phẫu bệnh như đề cập ở trên, tuy nhiên, ngay cả ở nhóm Epi-LASIK, CGGM chưa trở về ngưỡng trước
mổ, chứng tỏ phân bố thần kinh GM chưa phục hồi hoàn toàn
Khảo sát sự liên quan giữa giảm CGGM và bề dày nhu mô GM bị bào, không thấy có mối tương quan giữa giảm CGGM và độ dày mỏng của GM bị laser bóc đi Điều này có
lẽ phù hợp với giải phẫu của đám rối thần kinh GM: nằm ở lớp nhu mô trên, bên dưới màng đáy, do vậy dù có bóc thêm nhu mô ở những lớp sâu hơn, cũng ít ảnh hưởng thêm nữa đến CGGM(9) Cũng có thể do mức độ cận thị trong NC không cao, GM không
bị bóc đủ sâu để bộc lộ rõ sự khác biệt, cần có nghiên cứu trên diện bệnh nhân rộng hơn Khi CGGM suy giảm, ngưỡng kích thích của giác mạc đối với tác nhân bên ngoài trở nên cao hơn, giác mạc kém nhạy cảm hơn dẫn đến giảm tần số chớp mắt, bề mặt giác mạc bị phơi ngoài không khí trong thời gian lâu hơn và làm tăng mức độ bay hơi của phim nước mắt, nguy cơ khô mắt cao hơn và tình trạng trầm trọng hơn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ 1, 3, 6 tháng và chưa có biểu hiện hồi phục theo thời gian (biểu đồ 8) Số bệnh nhân có chỉ số Schirmer ≤ 5mm tăng hơn trước mổ và có khuynh hướng tăng theo thời gian (bảng 3), như vậy tới 6 tháng tình trạng rối loạn phim nước mắt vẫn chưa phục hồi
Test Schirmer so sánh với tác giả khác
m ổ
1 tháng 3 tháng 6 tháng
Mrukwa, 2006 20,72 5 15,05 17,82
LASIK
Tr ầ n H ả i Y ế n,
2008
21,17 11,63 9,48 9,81 Lasek Mrukwa, 2006 20,39 13,05 16,17 18,15
PRK Mrukwa, 2006 20,91 11,66 15,23 17,4
Epi-LASIK
Tr ầ n H ả i Y ế n,
2008
21,10 10,80 10,26 9,38
Trong NC của Mrukwa-Kominek E(8), cả 3 nhóm LASIK, LASEK, PRK, giá trị trung bình giảm nhiều sau mổ 1 tháng, nhưng lại hồi phục về gần với ngưỡng trước mổ ở thời điểm 6 tháng, nên tác giả trên kết luận cả 3 phẫu thuật này chỉ gây giảm tạm thời thể tích nước mắt bài tiết Tuy nhiên, số lượng và đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau, số liệu trên chỉ có tính tham khảo
... trở nên cao hơn, giác mạc nhạy cảm dẫn đến giảm tần số chớp mắt, bề mặt giác mạc bị phơi ngồi khơng khí thời gian lâu làm tăng mức độ bay phim nước mắt, nguy khô mắt cao tình trạng trầm trọng... laserBÀN LUẬN
Bệnh sinh khô mắt sau mổ Laser Excimer bàn luận Có vài giả thuyết chấp nhận rộng rãi để giải thích tượng khơ mắt sau mổ Laser Excimer điều. .. 11,5%, sau tháng đến 32,2% Tăng cao rõ rệt so với trước PT, không khác biệt nhóm LASIK Epi-LASIK (P<0,05) Như phẫu thuật laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, nhiên điều không