Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của vòng căng bao (VCB) ở những mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn thương dụng dập bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn.
Trang 1NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA VỚI VÒNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ BÁN LỆCH DO CHẤN THƯƠNG
Trần Thị Phương Thu*, Nguyễn Đỗ Nguyên*, Lê Minh Thông**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vòng căng bao (VCB) ở những mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn
thương dụng dập bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng bao gồm 46 mắt (46 bệnh nhân) có đục
TTT và yếu/đứt dây chằng Zinn do chấn thương đụng dập (≤ 150 o ) trong năm 2005 VCB được đặt trước khi tiến hành nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn Các biến chứng trong mổ, sau mổ, thị lực sau mổ được ghi nhận ở các thời điểm 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Kết quả: 46 mắt /46 bệnh nhân độ tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 đã được phẫu thuật 1 trường hợp tổn thương
thêm dây chằng Zinn trong mổ, phải chuyển sang phương pháp lấy TTT trong bao, đặt kính nội nhãn cố định củng mạc 45 trường hợp đặt kính nội nhãn an toàn, chính tâm Tỷ lệ đạt thị lực ≥ 5/10 sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 82,6%, 89,1% và 86,7%
Kết luận: Ở những trường hợp đục lệch TTT do chấn thương đụng dập có đứt dây chằng Zinn, đặt VCB giúp
cho phẫu thuật tiến hành an toàn, có tỷ lệ thành công cao VCB tỏ ra hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự lệch tâm của TTT sau phẫu thuật
ABSTRACT
MANAGEMENT OF TRAUMATIC ZONULAR DIALYSIS WITH PHACOEMULSIFICATION
AND IOL IMPLANTATION USING THE CAPSULAR TENSION RING
Tran Thi Phuong Thu, Le Minh Thong, Nguyen Do Nguyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 114 – 118
Purpose: To report our results and to evaluate the effect of capsular tension ring insertion in eyes with traumatic
zonular dialysis that underwent phacoemulsification with in-the-bag intraocular lens implantation
Methods: This non-comparative interventional study comprised of traumatic zonular dialysis cataract (46 eyes/
46 patients) of ≤ 150 o in the year 2005 After insertion of a capsular tension ring, phacoemulsification with in-the-bag IOL implantation was performed Posterior capsule rupture, vitreous loss, best-corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure in the pre- and postoperative periods and postoperative IOL decentration were recorded
Results: 46 eyes/46 patients (mean age 46.04 ± 13.43) underwent phacoemulsification using the capsular tension
ring 1 eye with large zonular dialysis (150 0 ) had more damage of zonular apparatus during phacoemulsification which needed intra capsular lens extraction and scleral fixation IOL The visual acuity of this case gained 3/10 after 6 months
45 other cases achieved safety and centration of in-the-bag IOL implantation At 1 month, 3 months, 6 months, the visual acuity was 5/10 or better in 38 (82.6%), 41 (89.1%), 40 (86.7%) eyes respectively
Conclusion: In cases of cataract associated with traumatic zonular dialysis, implanting a capsular tension ring
before phacoemulsification with an in-the-bag IOL is relatively safe technique with a high success rate The CTR was found to be efficient in preventing IOL decentration in eyes with traumatic zonular deficiency
* BV Mắt TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2GIỚI THIỆU
Chấn thương đụng dập nhãn cầu là một
trong những nguyên nhân thường gặp nhất
của đục lệch TTT(8) Tình trạng tổn thương
(rách / đứt) dây chằng Zinn làm cho vị trí TTT
không vững chắc vì thế phẫu thuật viên sẽ gặp
rất nhiều khó khăn trong quá trình lấy TTT,
đặt kính nội nhãn cũng như xử lý các biến
chứng sau mổ khác
Năm 1991, Hara và cộng sự lần đầu tiên
mô tả việc thiết kế VCB để làm bền vững dây
chằng Zinn và được áp dụng trên mắt thỏ(5)
Sau đó, năm 1993 Witschel và Legler tiến hành
sử dụng VCB trong phẫu thuật nhũ tương hóa
TTT trong những trường hợp rách/đứt dây
chằng Zinn(10) Dây chằng Zinn là một cấu trúc
phức tạp gồm những sợi xuất phát từ mặt
trong của cơ vòng thể mi đến mặt trước và sau
của bao TTT gần vùng xích đạo Trong phẫu
thuật, VCB làm phân tán lực lên toàn bộ vùng
xích đạo của bao TTT nhờ đó làm giảm đáng
kể khả năng lệch kính nội nhãn Nhờ vào
những cải tiến về thiết kế của VCB, cũng như
các tiến bộ của trang thiết bị phẫu thuật, kỹ
thuật mổ mà hiện nay phẫu thuật đục TTT
lệch đã trở nên tương đối an toàn và hiệu quả,
ngay cả đối với những trường hợp đứt dây
chằng Zinn > 1800 (6 cung giờ)(1)
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nhũ
tương hóa TTT với VCB và đặt kính nội nhãn
trong bao ở những mắt bị chấn thương đụng
dập gây tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 (5
cung giờ)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp, loạt ca, không đối
chứng được tiến hành trên 46 trường hợp (46
mắt – 46 bệnh nhân) đục lệch TTT do chấn
thương đụng dập với mức độ tổn thương dây
chằng Zinn ≤ 1500 trong khoảng thời gian từ 02
tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 tại
bệnh viện Mắt TPHCM Những trường hợp
đục/ lệch TTT > 1500 hoặc do nguyên nhân
khác: đục TTT quá chín, hội chứng Marfan, có kèm theo các tổn thương khác như rách bao sau do chấn thương đều bị loại khỏi mẫu nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được khám và đánh giá trước phẫu thuật bằng kính sinh hiển vi, đo nhãn áp, soi đáy mắt sau khi đồng tử được làm dãn tốt với thuốc nhỏ tropicamide 1% và phenylephrine 5%, công suất kính nội nhãn được đo bằng công thức SRK/T
Tất cả các bệnh nhân được một phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật phaco với máy Legacy 20000 (Alcon) Quy trình phẫu thuật bao gồm:
- Tiêm tê cạnh cầu
- Tạo đường rạch giác mạc trực tiếp ở thái dương bằng dao 3.2 mm Nếu vị trí rách / đứt dây chằng Zinn ở thái dương thì chúng tôi tiến hành tạo đường rạch giác mạc ở vị trí thái dương trên hoặc dưới để tránh vị trí dây chằng Zinn bị đứt
- Bơm chất nhầy vào tiền phòng Pha lê thể tiền phòng (nếu có) sẽ được “ép” xuống bằng chất nhầy và cắt pha lê thể trước bằng kéo Vanas
- Xé bao tròn liên tục bằng kẹp, vùng xé bao bắt đầu ở phía đối diện vùng dây chằng Zin yếu, đường kính xé bao khoảng 4 - 4,5 mm
- Thủy tách nhẹ nhàng
- VCB bằng polymethylmethacrylate (PMMA) (Ophtec) được đặt trong bao bằng một dụng cụ đặc biệt ở thời điểm trước khi tiến hành nhũ tương hóa TTT Hai đầu tận của VCB phải ở phía đối diện của vùng bị yếu/đứt Zinn
- Tiến hành nhũ tương hóa nhân với áp lực hút thấp, nếu nhân mềm có thể sử dụng kỹ thuật phaco “chip và flip”
- Rửa hút vỏ nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương thêm dây chằng Zinn
- Đặt kính nội nhãn mềm acrylic Acrysof
MA, SA (Alcon) với càng kính nội nhãn ở vị trí kinh tuyến của vùng yếu đứt dây chằng, hạn chế xoay kính nhiều
Trang 3- Tái tạo tiền phòng, tiêm kháng sinh tiền
phòng vancomycine
Sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ
Oflovid 0.3% (Santen) trong 2 tuần đầu và
thuốc nhỏ Tobradex (Alcon) trong 4 tuần đầu
sau mổ
Bệnh nhân được tái khám 1 ngày, 2 tuần, 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ Các thông số
cần thu thập sau mổ ở lần tái khám 1 ngày và 2
tuần gồm thị lực không kính và các biến chứng
sớm; lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng gồm: thị lực
không kính và có chỉnh kính, khúc xạ chủ
quan, các biến chứng muộn (đục bao sau, bong
võng mạc…); Chúng tôi dùng phần mềm SPSS
for windows 15.0 phân tích thống kê Mức ý
nghĩa chọn là 0,05
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
13,43
T ừ 17-
98 tu ổ i
Th ờ i gian ch ấ n th ươ ng
trung bình (n ă m)
4,17 ± 4,96
Th ị l ự c tr ướ c m ổ ≤ 1/10 44 95,7
> 1/10 2 4,3 Hình thái đụ c TTT Nhân 40 86,9
Độ c ứ ng nhân Độ 2 21 45,7
Pha lê th ể
ti ề n phòng 11 23.9 Các t ổ n th ươ ng đ i kèm
Đụ c pha lê
M ứ c độ t n th ươ ng dây
ch ằ ng Zinn
trung bình ( độ )
94.57 ± 15.98
Từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm
2005 có 46 mắt (46 bệnh nhân) được khảo sát,
trong đó có 33 nam, 13 nữ và độ tuổi trung
bình là 46,04 ± 13,43 (Bảng 1) Thời gian theo
dõi trung bình là 6 tháng Đa số thị lực trước
mổ là ≤ 1/10 (95,7%)
Kết quả thị lực
Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 ở các thời điểm khám 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 82,6%, 89,1% và 86,7%
Biến chứng
Biến chứng trong mổ: 1 trường hợp (2,2%) đục TTT lệch với tình trạng đứt dây chằng Zinn 5 cung giờ (1500) kèm theo pha lê thể tiền phòng, dây chằng Zinn đã bị tổn thương thêm
trong thì nhũ tương hóa TTT Phẫu thuật viên
đã quyết định chuyển sang phương pháp lấy TTT trong bao, cắt sạch pha lê thể trước và đặt kính nội nhãn cố định củng mạc Thị lực sau
mổ 6 tháng đạt: 3/10 Các trường hợp còn lại đều được đặt IOL trong bao an toàn
Biến chứng sau mổ
- 3 mắt (6,52%) có phù giác mạc độ I, chủ yếu ở gần đường rạch và giác mạc trong trở lại trong 2 tuần 4 mắt (8,70%) bị tăng nhãn áp thoáng qua, được ghi nhận ở ngày tái khám đầu tiên và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa
- 2 mắt (4.35%) có viêm pha lê thể với mức
độ đục nhẹ (+ +) và đáp ứng với điều trị thuốc nhỏ corticosteroid (Predfort 1%) trong vòng 1 tháng điều trị
Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng muộn làm đe dọa thị lực như bong võng mạc, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, đục bao sau, lệch kính nội nhãn
BÀN LUẬN
Yếu đứt dây chằng Zinn có thể do nhiều nguyên nhân Các bệnh lý tại chỗ hoặc toàn thân đều có thể làm yếu dây chằng Zinn đặc biệt tình trạng này có thể tiến triển nặng hơn theo thời gian Các nguyên nhân được ghi nhận trong y văn như hội chứng Weil-Marchesani, hội chứng Marfan, hội chứng giả tróc bao, do sức ép của dầu silicone ở khoang pha lê thể, hoặc do chấn thương
VCB bằng chất liệu PMMA tỏ ra an toàn, hiệu quả trong những trường hợp đục lệch TTT do chấn thương đụng dập Nhờ tác dụng
Trang 4phân bố đều lực tác động của dây chằng Zinn
lên toàn bộ vùng xích đạo của bao TTT mà cấu
trúc giải phẫu giữa dây chằng Zinn – bao TTT
được phục hồi đáng kể, vì vậy ngăn ngừa hoặc
giảm thiểu tình trạng thoát pha lê thể ra tiền
phòng Hơn nữa, vùng xích đạo của bao TTT
được căng ra, tạo lực đối kháng tránh làm tổn
thương thêm dây chằng Zinn trong thao tác
phẫu thuật
VCB có thể đặt ở nhiều thời điểm trong phẫu
thuật để duy trì hoặc tái tạo cấu trúc của bao TTT
VCB được chỉ định trong những trường hợp yếu
dây chằng Zinn toàn bộ mức độ nhẹ (do hội
chứng giả tróc bao) hoặc đứt dây chằng Zinn khu
trú (ít hơn 3-4 cung giờ)(4) Đối với những trường
hợp yếu Zinn toàn bộ mức độ nặng, đứt Zinn
nhiều > 5 cung giờ, VCB thông thường không đủ
tác dụng hỗ trợ làm chính tâm bao TTT mà cần
phải có VCB cố định củng mạc còn gọi là VCB cải
tiến(4) Những nghiên cứu thực nghiệm đều cho
thấy VCB giúp ngăn ngừa sự lệch kính nội nhãn
ở mắt thỏ(7), hơn nữa những nghiên cứu theo dõi
kết quả sớm của phẫu thuật có đặt VCB (2-11
tháng) cho thấy kết quả chính tâm của IOL rất
tốt(3,6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46 trường
hợp đứt dây chằng Zinn ≤ 150 độ, và được
theo dõi trong 6 tháng, trong đó 45 trường hợp
(97,8%) được đặt VCB và IOL trong bao an
toàn, so với kết quả của Jacob và cộng sự (6) đặt
VCB ở 87,5% những trường hợp lệch TTT với
mức độ yếu / đứt dây chằng Zinn từ 90-1500
Sự khác biệt này là do cách chọn mẫu khác
nhau Ở nghiên cứu chúng tôi những dây
chằng Zinn còn lại thường vẫn tốt hơn so với
chất lượng dây chằng Zinn của những trường
hợp hội chứng Marfan, đục TTT quá chín, hội
chứng giả tróc bao
Các biến chứng sớm sau mổ (phù giác mạc,
tăng nhãn áp thoáng qua) đều đáp ứng tốt với
điều trị nội khoa Nhờ đó tỷ lệ mắt đạt thị lực ≥
5/10 sau 6 tháng đạt 86,7%, khác với kết quả của
các nghiên cứu khác cho rằng kết quả sau mổ có
thể thấp hơn trước mổ do chấn thương gây đứt
dây chằng Zinn do thường kèm theo tổn thương bệnh lý ở phần trước, phần sau nhãn cầu cũng như cần phải can thiệp trong mổ phức tạp hơn(3)
Sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực trước mổ rất thấp, đa số ≤ 1/10 (95,7%), 100% đều có đục TTT ở nhiều mức độ, không có trường hợp nào lấy TTT trong (clear lens extraction)
Ngoài ra chúng tôi không phát hiện trường hợp nào có biến chứng lệch tâm của bao TTT sớm hoặc trễ sau phẫu thuật Kính nội nhãn vẫn nằm chính tâm trong tất cả các ca Kết quả này tương ứng với các kết quả của những nghiên cứu ngắn hạn (< 12 tháng) của các tác giả khác(2,3,6,7)
KẾT LUẬN
VCB có thể hỗ trợ phẫu thuật nhũ tương hóa TTT và đặt kính nội nhãn trong bao trong những trường hợp tổn thương dây chằng Zinn
≤ 1500 do chấn thương đụng dập Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,83% Ngoài ra VCB còn có tác dụng ngăn ngừa sự lệch tâm của kính nội nhãn, bởi vì tổn thương dây chằng không phải là một bệnh lý tiến triển, hệ thống dây chằng Zinn còn lại vẫn
đủ căng để có thể thực hiện thao tác phẫu thuật cũng như để giữ bao TTT chính tâm trong thời gian dài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cionni R.J., Osher R.H (1998) Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular
ring designed for scleral fixation J Cataract Refract Surg; 24:
1299 - 1306
2 Georgopoulos G.T.H., Papaconstantinou D., Georgalas I., Koutsandrea C.N (2007) Management of large traumatic zonular dialysis with phacoemulsification and IOL
implantation using the capsular tension ring Acta
3 Gimbel H.V., Sun R., Heston J.P (1997) Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL
implantation using the capsular tension ring Ophthalmic
Surg Lasers; 28: 273 - 281
4 Hasanee K., Butler M., Ahmed I.I (2006) Capsular tension
rings and related devices: current concepts Curr Opin
Ophthalmol; 17: 31 - 41
5 Hara T., Yamada Y (1991) Equator ring for maintenance
of the completely circular countour of the capsular bag
equator after cataract removal Ophthalmic Surg; 22: 358 –
359
Trang 56 Jacob S., Argawal A., Argawal A., Argawal S., Patel N (2003) Efficacy of a capsular tension ring for
phacoemulsification in eyes with zonular dialysis J
Cataract Refract Surg; 29: 315 - 321
7 Lee D.H., Lee H.Y., Lee K.H., Chung K.H., Joo C.K (2001) Effect of a capsular tension ring on the shape of the
capsular bag and opening and the intraocular lens J
Cataract Refract Surg; 27: 452 - 456
8 Por Y.M., Lavin M.J (2005) Techniques of intraocular lens suspension in the absence of Capsular/ Zonular support
9 Price F.W Jun, Mackool R.J., Miller K.M (2005) Interim results of the United States investigational device study of
the Ophtec capsular tension ring Ophthalmology; 112: 460 -
465
10 Witschel B., Legler U (1993) The capsular tension ring In: Lim E.S., Castenada V.E New approaches to zonular case (video tape) Audiovisual J Cataract Implant Surg 9 (4) Cincinnati Eye Institute, Cincinnati