Bài giảng Chẩn đoán và điều trị chóng mặt - Thạc sĩ Trần Văn Tú

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị chóng mặt - Thạc sĩ Trần Văn Tú với mục tiêu giúp sinh viên nắm được định nghĩa chóng mặt, phân biệt chóng mặt với những trường hợp khác; phân biệt hội chứng tiền đình trung ương và hội chứng tiền đình ngoại biên;...

Ch n Ðoán Và Ði u Tr  Chóng  ẩ ề ị

M t ặ

Th c sĩ Tr n Văn Tú ạ ầ

1. Nắm được định nghĩa chóng mặt Phân biệt

chóng mặt với những trường hợp khác.

2. Phân biệt hội chứng tiền đình trung ương và

hội chứng tiền đình ngoại biên.

hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương.

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

§ Chóng mặt thật sự

Ảo giác đồ vật chung quanh xoay tròn hay bản thân

bị xoay, gặp trong tổn thương hệ thống tiền đình trung ương hay ngoại biên.

Mất thăng bằng nhưng không có ảo giác đồ vật bị xoay, thường gặp do tổn thương tiền đình nhưng có thể gặp trong tổn thương tiểu não, cảm giác sâu hay tổn thương thị giác.

§ Cảm giác muốn té

Thường kèm theo sự sợ hãi, thường do

nguyên nhân tâm lý.

Bệnh nhân có cảm giác hoa mắt, xây xẩm

thường do nguyên nhân tim mạch hay tâm lý

( hội chứng tăng thông khí ).

§ Chỉ có hai loại triệu chứng đầu tiên là có nguyên nhân do tổn thương thần kinh.

Chóng mặt xảy ra do sự xáo trộn các cơ chế điều chỉnh thăng bằng của cơ thể

Các cơ quan tham gia vào sự điều chỉnh thăng bằng gồm có :

- Hệ thống tiền đình

- Thị giác

- Cảm giác sâu

sau

SOAN NANG

Th  giác ị

C m giác sâu ả

Bệnh sử

rất quan trọng cho chẩn đoán, thầy thuốc cần

phải khai thác các tính chất của triệu chứng

chóng mặt.

§ Tính chất của của cơn : phải có đặc tính có ảo

giác là đồ vật xoay hoặc bản thân bệnh nhân

xoay, điều này rất cần thiết để loại trừ các triệu chứng không phải là chóng mặt thật sự.

Cách tiếp cận một trường hợp chóng mặt

§ Các yếu tố làm tăng cơn : tư thế đầu, tâm lý

§ Các triệu chứng kèm theo : buồn nôn, ói, ù tai, giảm thính lực, nhức đầu, tê hay yếu chi

§ Tiền căn : các bệnh nội khoa, chấn thương,

thuốc, tình trạng tâm lý.

§ Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ

thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống

cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu): chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau

§ Hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó

chưa thích nghi, ví dụ như say sóng

§ Tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà

§ Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận động chủ

động của đầu trong môi trường không có trọng

lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý

Chóng mặt sinh lý

§ Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị

§ Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu làm giảm

những xung động cảm giác cần thiết đến hệ thống

bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của

hệ tiền đình hoặc hệ thị giác

§ Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích

Chóng mặt bệnh lý

(Do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình)

Rung giật nhãn cầu (nystagmus)

§ Là triệu chứng chủ yếu

§ Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân

tiền đình thường đánh theo nhịp Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau

giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não)

§ Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó

Triệu chứng khách quan

Hướng rung giật

§ Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh nhanh vì chiều này được thấy rõ

nhất khi khám lâm sàng Có thể là rung giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang –xoay tròn)

§ Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào

vòng bán khuyên bị kích thích, tức là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh Rung giật nhãn cầu được tạo ra lúc đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh theo hướng của dòng nội dịch

§ Chóng mặt là hiện tượng bù trừ theo hướng

ngược lại: hướng pha nhanh của rung giật nhãn cầu

Chiều rung giật

§ Sang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới đối với nystagmus dọc, cùng

chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đối với nystagmus xoay tròn

Mức độ rung giật

§ Độ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng

chiều với phía mà mắt liêc sang bên đó Ví dụ

nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P)

§ Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường

Các rối loạn tĩnh trạng

Rối loạn thăng bằng

D u Romberg ấ

Các rối loạn tĩnh trạng

§ Nghiệm pháp đi bộ : bệnh nhân đi bộ trên một

điểm trong một phút, hai tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, nếu có tổn thương tiền đình bệnh nhân sẽ khởi đầu quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn

450 trong 50 bước là bệnh lý

§ Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân ở tư

thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đưa thẳng

ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ

tương ứng của người khám, ta ghi nhận có sự di lệch chậm trên mặt phẳng ngang theo hướng bên tiền đình bị bệnh đối với bệnh lý tiền đình ngoại biên

Nghi m pháp b ệ ướ c đi hình sao (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới 5 bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây Nêu giảm chức năng tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh) khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao.

Rối loạn động trạng

 Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay ra trước, ngón

trỏ chạm vào ngón trỏ của người khám, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên và hạ xuống chạm vào tay người khám lần nữa Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ không chạm tay người khám mà bị

di lệch sang một bên, chúng ta ghi nhận độ di lệch đó Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch có thể càng tăng

Rối loạn động trạng

Nghiệm pháp nhiệt

§ Cho BN nằm ngửa, đầu nâng cao ở góc 300 độ, giữ ống bán khuyên bên ở vị trí thẳng đứng, bơm vào tai BN nước lạnh 330 hoặc nước nóng 440 trong thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu giữa hai lần thử là 5 phút, (thủng màng nhĩ là

§ Ở BN tổn thương tiền đình một bên: kích thích

không có rung giật nhãn cầu, hay xuất hiện rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu và thời gian ngắn hơn so với bên lành

Nghiệm pháp ghế quay (Bárány)

§ Cho BN ngồi trên một ghế quay, đầu cúi ra phía trước một góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng trong

20 giây, sau đó ngưng lại, quan sát các phản ứng xuất hiện Nếu chiều quay của ghế là sang bên phải thì sau khi ngưng quay BN có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, khi đứng ngã về bên trái, ngón tay lệch về bên trái

§ Thường nghiệm pháp này dùng để khảo sát chức năng tiền đình hai bên ở những BN bị điếc hoàn toàn

Nghiệm pháp Nylen-Bárány

§ Khi BN có chóng mặt tư thế lành tính, nghiệm

pháp này có mục đích làm tăng triệu chứng Cho

BN ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho

BN nằm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 300, quan sát có rung giật nhãn cầu và chóng mặt Sau đó đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu vẫn tiếp tục dược giữ ở tư thế quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt và rung giật nhãn cầu Nghiệm pháp được lập lại với đầu và mắt quay sang trái nằm xuống và nhìn thẳng nằm

xuống

§ Các tổn thương thần kinh gây chóng mặt

thường được phân loại theo vị trí tổn thương

của hệ thống tiền đình thành hai loại :

§ Hội chứng tiền đình ngoại biên do tổn thương tai trong hay thần kinh tiền đình

Chẩn đoán vị trí tổn thương

§ Hội chứng tiền đình trung ương do tổn thương các nhân tiền đình hay các đường liên hệ của các nhân này trong thân não.

§ Sự phân loại tổn thương này rất quan trọng

trong vấn đề chẩn đoán vì các chóng mặt do tổn thương trung ương thường là các bệnh nặng

hơn là các chóng mặt do nguyên nhân ngoại

biên.

Các triệu chứng lâm sàng sau đây gợi ý cho tổn thương tiền đình ngoại biên :

hướng nặng, một hướng nhẹ

§ Giảm thính lực, ù tai

§ Có các bệnh biểu hiện của tai (viêm tai giữa)

§ Không có triệu chứng của tiểu não hay tháp

Phân biệt tổn thương tiền đình ngoại biên và

trung ương

Các triệu chứng gợi ý cho tổn thương tiền đình trung ương

§ Lay tròng mắt nhiều hướng hay dọc đơn thuần

§ Lay tròng mắt phân ly ( chỉ có ở một mắt )

§ Tư thế đi đứng bất thường

§ Yếu liệt chi

§ Có 5 D; dysarthria, dysphagia, diplobia,, dysmetria, dystaxia

( nói khó, nuốt khó, nhìn đôi, rối tầm, thất điều ) Ðây

là các triệu chứng tổn thương thân não

Ð c tính lâm sàng ặ   Chóng m t trung  ng ặ ươ   Chóng m t ngo i biên ặ ạ  

Th i gian ờ   Th ng xuyên ườ   T ng  ừ đ t,  ợ đ t ng t ộ ộ 

Th ng g p ườ ặ   Th ng g p Không  ườ ặ  

Các tri u ch ng th n kinh khác ệ ứ ầ  

Ð c tính c a lay tròng m t ặ ủ ắ  T n th ng trung  ng ổ ươ ươ   T n th ng ngo i biên ổ ươ ạ  

Chi u  ề đánh  D c  ọ đ n thu n, xoay  ơ ầ đ n  ơ

thu n ho c theo h ng nhìn ầ ặ ướ   Ngang và xoay, m t h ng ộ ướ   Khi cho b nh nhân nhìn  ệ

m t  ộ đi m c   ể ốđ nh ị   Không b   c ch   ị ứ ế  B   c ch  (gi m tri u  ị ứ ế ả ệ ch ng ứ )  Tri u  ệ ch ng chóng m t kèm  ứ ặ

Các t n th ng m t ph i  ổ ươ ắ ố

h p ợ   Có th  li t ch c n ể ệ ứ ăng nhìn  Không   

Các tri u ch ng khác ệ ứ   Li t chi, m t c m giác ệ ấ ả   Ù tai, gi m thính l c ả ự  

S  đ  phân bi t lay tròng m t do t n th ơ ồ ệ ắ ổ ươ ng trung  ươ ng 

và ngo i biên ạ

M i tên là chi u lay tròng m t, đ  đ m c a m i tên t ủ ề ắ ộ ậ ủ ủ ươ ng 

ng v i c ng đ  c a tri u ch ng, hình trên là lay tròng 

ứ ớ ườ ộ ủ ệ ứ

m t do t n th ắ ổ ươ ng ngo i biên  ạ

ĐM đốt sống thân nền

Bệnh Ménière Viêm thần

kinh tiền đình, xơ cứng rãi rác

Các phương pháp tập bù trừ tiền đình

§ Ngoài hệ thống tiền đình thì sự điều hòa thăng bằng của cơ thể còn lệ thuộc vào thị giác và hệ thống cảm giác sâu, các phương pháp tập bù trừ này có mục đích làm gia tăng sự bù trừ của các hệ thống sau này để thay thế chức năng

tiền đình.

từ giai đoạn cấp, các động tác tập lúc đầu chậm sau đó tăng dần để tránh làm nặng thêm tình

trạng chóng mặt.

Trong chóng mặt do thiểu năng động mạch thân nền thì không nên tập vì có thể gây tai biến do thiếu máu não.

Tập ở tư thế ngồi rồi sau đó là tư thế đứng

§ Tập với cùng các động tác như trên.

§ Khi đã bớt

§ Tập các động tác như trên ở tư thế đứng

mắt.

§ Xoay người 360 độ trong lúc cố xoay đầu để

nhìn về một điểm cố định.