Bài viết trình bày việc mô tả đặc điểm phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cổ điển và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật cho người bệnh cường tuyến cận giáp tại Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 01 - 3 - 2015 đến 28 - 02 - 2018.
Trang 1ĐÁNH GIÁ SỚM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP: NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GIAI ĐOẠN 2015 - 2018
Vũ Trí Thanh 1 ; Trương Cao Nguyên 2
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả đặc điểm phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cổ điển và đánh giá kết quả điều
trị bằng phẫu thuật cho người bệnh cường tuyến cận giáp tại Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Chợ
Rẫy, TP Hồ Chí Minh giai đoạn 01 - 3 - 2015 đến 28 - 02 - 2018 Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu lâm sàng báo cáo hàng loạt ca bệnh thông qua hồi cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án của
tất cả bệnh nhân cường tuyến cận giáp được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy Kết
quả phẫu thuật được đánh giá thành công nếu thỏa mãn cả hai tiêu chí: bệnh nhân có nồng độ
PTH đạt ngưỡng điều trị và không có biến chứng xảy ra Kết quả: 30 bệnh nhân cường tuyến
cận giáp, độ tuổi trung bình 42,9 ± 14,3, trong đó 43% nam Tỷ lệ mắc cường tuyến cận giáp
nguyên phát và thứ phát lần lượt là 60% và 40% Trung bình thời gian gây mê, thời gian mổ và
thời gian nằm chờ xuất viện của bệnh nhân nhóm cường tuyến cận giáp nguyên phát ngắn hơn
so với nhóm thứ phát (p < 0,05), trong khi đó thời gian nằm hậu phẫu trung bình giữa hai nhóm
khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05) 90% bệnh nhân được phẫu thuật viên thực hiện đường
mổ cổ giữa, 10% đường cổ bên 100% bệnh nhân cường tuyến cận giáp nguyên phát có chỉ
định cắt 1 tuyến cận giáp, trong khi đó 100% bệnh nhân cường tuyến cận giáp thứ phát có chỉ
định cắt nhiều hơn 1 tuyến cận giáp với 4 trường hợp được cắt cả 4 tuyến do có hội chứng
Sagliker 15 trường hợp bị hạ canxi máu trong mổ nhưng đã ổn định trước khi xuất viện, không
trường hợp nào có biến chứng do phẫu thuật Tỷ lệ thành công điều trị cường tuyến cận giáp
bằng phẫu thuật 93% Kết luận: phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cổ điển có tỷ lệ
thành công cao trong điều trị cường tuyến cận giáp và không có biến chứng do phẫu thuật Kết
quả của nghiên cứu cung cấp thông tin khoa học hỗ trợ các bác sỹ lựa chọn phương án điều trị
tối ưu nhất cho bệnh nhân cường tuyến cận giáp
* Từ khóa: Cường tuyến cận giáp; Biến chứng hậu phẫu; Bệnh viện Chợ Rẫy
Surgical Treatment of Hyperparathroidism: An Early Assessment
Study at the Choray Hospital in Hochiminh City during the Period of
2015 - 2018
Summary
Objectives: To describe characteristics of conventional parathyroidectomy and results of
surgical treatment for hyperparathyroidism patients at Choray Hospital, Hochiminh City in the
period of 01 - 3 - 2015 to 28 - 02 - 2018 Subjects and methods: The clinical case series study
was carried out through retrospective medical record data of all hyperparathyroidism patients
1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2 Bệnh viện Chợ Rẫy
Người phản hồi (corresponding): Vũ Trí Thanh (drthanhtrinh2000@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 20/02/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/04/2019
Ngày bài báo được đăng: 10/04/2019
Trang 2with surgery indication at Choray Hospital Successful surgical treatment was defined as post-surgical PTH levels of a patient reaches the treatment threshold with no post-surgical complications Results: There were 30 hyperparathyroidism patients with the average age of 42.9 ± 14.3 years, 43% were men The proportion of primary and secondary hyperparathyroidism cases were 60% and 40%, respectively The average duration of anesthesia, surgery, and hospital length of stay were shorter in the primary group than those of the secondary group (p < 0.05), while the post-surgical length of stay of 2 groups had no significant difference (p > 0.05) 90% of patients had incision located in the middle neck and 10% had incision located in the lateral neck 100% of primary patients were cut one parathyroid gland, while 100% of secondary patients were cut more than 1 parathyroid gland with 4 cases being cut all 4 glands due to Sagliker syndrome There were 15 cases of hypocalcemia during surgery which steady acceptable blood canxium levels were achieved before discharge and no cases of post-surgical complications The success rate of parathyroidectomy was 93% Conclusion: This study showed a high success rate of conventional parathyroidectomy for hyperparathyroidism treatment These findings may provide a scientific information for doctors in optimizing the treatment for their hyperparathyroidism patients
* Keywords: Hyperparathyroidism; Post-surgical complications; Choray Hospital
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường tuyến cận giáp (CTCG) là tình
trạng bệnh lý rối loạn hormon cận giáp
(PTH) có vai trò giữ cân bằng chuyển hóa
canxi, đặc trưng bởi tình trạng canxi máu
và nồng độ hormon PTH tăng hoặc thay
đổi bất thường Đa phần CTCG có
nguyên nhân từ sự phát triển và hoạt
động quá mức của một hoặc nhiều tuyến
cận giáp lành tính (CTCG nguyên phát)
[12], tuy nhiên một số tình trạng bệnh lý
mạn tính có khả năng gây rối loạn cân
bằng hormon PTH (CTCG thứ phát) như
suy thận, hội chứng Crohn’s, hoặc thiếu
vitamin D trầm trọng [4, 8] CTCG là bệnh
lý hiếm gặp và không có các triệu chứng
đặc hiệu, được phát hiện tình cờ khi kiểm
tra sức khỏe vì một nguyên nhân khác
hoặc khi đã biểu hiện triệu chứng nặng
của hội chứng loãng xương hay rối loạn
canxi máu [12] Điều trị ngoại khoa bằng
phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp là
phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất
đối với CTCG có triệu chứng và hầu hết
các trường hợp CTCG chưa có triệu chứng [1] Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trong CTCG, theo đó, phương pháp cắt tuyến cận giáp
cổ điển với xâm lấn tối thiểu và định lượng canxi máu ngay sau mổ có tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp [7] Một số kỹ thuật hiện đại trong cắt bỏ tuyến cận giáp được áp dụng trên thế giới hiện nay được ghi nhận là phẫu thuật nội soi, đốt u tuyến cận giáp bằng vi sóng hoặc sóng cao tần [3, 6, 11]
Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh
là bệnh viện đa khoa trung ương hạng đặc biệt và là tuyến kỹ thuật sau cùng của các tỉnh thành phía Nam, với quy mô điều trị nội trú trung bình hơn 2.500 người/ngày, thuận lợi cho nghiên cứu bệnh lý hiếm gặp CTCG với chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm: Tìm hiểu các đặc điểm phẫu
thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bằng phương
Trang 3pháp cổ điển ít xâm lấn kết hợp định
lượng canxi máu ngay sau mổ trong
CTCG, từ đó có những đánh giá về tính
hiệu quả và an toàn của phương pháp
này trên đối tượng bệnh nhân CTCG tại
Bệnh viện giai đoạn 01 - 3 - 2015 đến 28 -
cấp thông tin khoa học hỗ trợ các bác sỹ
lựa chọn phương án điều trị tối ưu nhất
cho bệnh nhân (BN) CTCG
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng mô tả loạt ca
bệnh được thực hiện thông qua hồi cứu
dữ liệu hồ sơ bệnh án của 30 BN CTCG
được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp từ 01
- 3 - 2015 đến 28 - 02 - 2018 tại Bệnh
viện Chợ Rẫy Các trường hợp có tiền sử
mắc ung thư tuyến cận giáp hoặc hội
chứng tăng sinh đa u tuyến nội tiết týp 1
không được chọn vào nghiên cứu
2 Thống kê và xử lý dữ liệu
Từ hồ sơ bệnh án lưu tại Bệnh viện
Chợ Rẫy từ 01 - 3 - 2015 đến 28 - 02 -
2018, dữ liệu được trích xuất và tổng hợp cho nghiên cứu Mô tả đặc điểm phẫu thuật cắt bỏ CTCG thông qua các biến định lượng là tuổi BN, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm hậu phẫu và thời gian nằm chờ xuất viện; các biến phân loại về giới tính (nam/nữ), đường mổ tiếp cận (giữa cổ/cổ bên), phương pháp phẫu thuật (cắt 1 tuyến/cắt
> 1 tuyến), triệu chứng lâm sàng sau mổ (có/không), nồng độ canxi hậu phẫu (bình thường/giảm), nồng độ PTH trước xuất viện (đạt ngưỡng điều trị/không đạt ngưỡng điều trị) Nồng độ canxi máu được xác định là bình thường khi dao động từ 2,2 - 2,6 mmol/l Nồng độ PTH đạt ngưỡng điều trị được xác định là 10 -
60 pg/ml đối với CTCG nguyên phát [2], dao động từ 150 - 300 pg/ml đối với CTCG thứ phát suy thận giai đoạn V và
< 150 pg/ml ở BN CTCG thứ phát có hội chứng Sagliker [13] Kết quả phẫu thuật được đánh giá thành công nếu thỏa mãn
cả hai tiêu chí: BN có nồng độ PTH đạt ngưỡng điều trị và không có biến chứng xảy ra Phân tích thống kê với phần mềm SPSS 20.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung
Bảng 1:
CTCG nguyên phát
CTCG thứ phát
p
Tiền sử
Trang 4Triệu chứng
cơ năng
Triệu chứng
thực thể
Biến dạng xương dài, xương hàm, mặt,
Trong giai đoạn 2015 - 2018, tại Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cho 30 BN CTCG, độ tuổi trung bình 42,9 ± 14,3, tỷ lệ nam giới 43% Tuổi trung bình của nhóm nguyên phát là 45,2 ± 15,1, nhóm thứ phát là 39,5 ± 12,6 70% BN CTCG có tuổi < 50 Tỷ lệ BN mắc CTCG nguyên phát và thứ phát lần lượt là 60% và 40% Tất cả các trường hợp CTCG thứ phát đều có nguyên nhân
do bệnh lý suy thận mạn tính giai đoạn V và không có trường hợp nào CTCG nguyên phát mắc suy thận mạn tính
2 Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp
Nhóm CTCG Đặc điểm phẫu thuật
Trung bình ± SD Trung bình ± SD Trung bình ± SD
Vị trí đường mổ:
Giữa cổ
Cổ bên
n = 18
15
3
%
82
18
n = 12
12
0
%
100
0
n = 30
27
3
%
90
10 0,255**
Số tuyến giáp được cắt trên 1 BN:
Cắt 1 tuyến
Cắt > 1 tuyến
18
0
100
0
0
12
0
100
18
12
60
40
< 0,001**
Trang 5Triệu chứng thiểu năng tuyến cận
giáp trên lâm sàng hậu phẫu:
Không
Có
11
7
61
39
8
4
67
33
19
11
63
37 0,095***
Nồng độ canxi máu hậu phẫu:
Bình thường
Giảm
Không có thông tin
9
5
4
50
28
22
2
10
0
17
83
0
11
15
4
37
20
13
-
(*: Phép kiểm t-student; **: Phép kiểm Fisher; ***: Phép kiểm Chi bình phương)
Thời gian gây mê, thời gian mổ và thời
gian nằm chờ xuất viện trung bình của
BN nhóm CTCG nguyên phát ngắn hơn
so với nhóm CTCG thứ phát, lần lượt là
79 ± 10 phút so với 100 ± 13 phút (p <
0,001), 51 ± 8 phút so với 70 ± 11 phút (p
< 0,001) và 3,7 ± 1,5 giờ so với 5,8 ± 3,8
giờ (p < 0,05) Trong khi đó, thời gian
nằm hậu phẫu tại Khoa Lồng ngực không
khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm, với
thời gian nằm hậu phẫu trung bình 4,27 ±
1,7 giờ
90% BN được phẫu thuật viên thực
hiện đường mổ cổ giữa, 10% đường cổ
bên 100% BN nhóm CTCG nguyên phát
có chỉ định cắt 1 tuyến cận giáp, trong khi
đó 100% BN CTCG thứ phát có chỉ định cắt nhiều hơn 1 tuyến cận giáp với 4 trường hợp được cắt cả 4 tuyến do có hội chứng Sagliker Sau phẫu thuật, 15 trường hợp có tình trạng hạ canxi máu (< 2,2 mmol/l) và 11 trường hợp có biểu hiện các triệu chứng trên lâm sàng như
tê, dị cảm ở môi, đầu ngón tay, ngón chân, mặt, co thắt cơ và đau bụng Không trường hợp nào có biến chứng do phẫu thuật chảy máu, tụ dịch vết mổ, tổn thương trên cơ quan hô hấp và các cơ quan quan trọng vùng cổ, hoặc nhiễm trùng vết mổ
Bảng 3: Kết quả phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp tại thời điểm trước xuất viện
Nhóm CTCG Đặc điểm phẫu thuật
0,765***
Nồng độ PTH đạt ngưỡng điều trị và
Nồng độ PTH không đạt ngưỡng
(***: Phép kiểm Chi bình phương)
Tại thời điểm xuất viện, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ điều trị CTCG thành công bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp 93% Chỉ có 1 trường hợp trong mỗi nhóm (CTCG nguyên phát và thứ phát) chưa đạt nồng độ PTH ở ngưỡng mục tiêu, tuy nhiên không trường hợp nào có biến chứng
Trang 6BÀN LUẬN
30 BN CTCG được phẫu thuật cắt bỏ
tuyến cận giáp, tỷ lệ CTCG nguyên phát
và thứ phát lần lượt là 60% và 40%, 43%
là nam và 70% ở độ tuổi < 50 100% BN
được gây mê toàn thân bằng mê nội khí
quản, thực hiện phương pháp mổ hở với
thời gian trung bình gây mê cho BN
CTCG nguyên phát ngắn hơn BN CTCG
thứ phát (79 ± 10 phút so với 100 ± 13
phút, p < 0,05) Thời gian phẫu thuật
được tính từ lúc rạch da đến khi khâu
xong đường rạch da, với thời gian phẫu
thuật trung bình cho nhóm nguyên phát
ngắn hơn thứ phát (51 ± 8 phút so với 70
± 11 phút, p < 0,05) Trong khi 100% BN
nhóm CTCG nguyên phát có chỉ định cắt
1 tuyến cận giáp thì 100% BN CTCG thứ
phát có chỉ định cắt từ 3 tuyến trở lên, do
đó thời gian phẫu thuật trung bình sẽ kéo
dài hơn để phẫu thuật viên tìm đủ các
tuyến cận giáp cần cắt bỏ, tương đồng
với một số nghiên cứu đã thực hiện trước
đây [8, 9] Không BN nào có biến chứng
trong mổ như chảy máu nặng phải truyền
máu, tổn thương khí quản và cơ quan
quan trọng vùng cổ, tương đương với
nghiên cứu của Tonelli F và CS [10] Do
đó, thời gian nằm hồi sức tại phòng hậu
phẫu không quá dài, trung bình 4,27 ± 1,7
giờ và khác biệt giữa hai nhóm CTCG
nguyên phát và thứ phát không có ý
nghĩa Không BN nào gặp biến chứng do
phẫu thuật như chảy máu, tụ dịch vết mổ,
suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tổn
thương thần kinh quặt ngược thanh quản,
nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên,
tổn thương thực quản hay tử vong Sau
phẫu thuật, 26 BN được xét nghiệm lại
nồng độ canxi máu hậu phẫu để theo dõi
tình trạng diễn tiến bệnh Kết quả, ở
nhóm nguyên phát, 64% BN nồng độ
canxi máu trở về bình thường, 36% có nồng độ canxi máu giảm đã được điều chỉnh bằng canxi đường uống nếu hạ ở mức độ nhẹ và đường tĩnh mạch, sau đó chuyển sang dạng uống Ở nhóm CTCG thứ phát, 83% BN có nồng độ canxi máu giảm phải điều chỉnh bằng canxi bổ sung kết hợp với các loại vitamin D cần thiết
mà thận không tổng hợp được đến khi nồng độ canxi máu ổn định trước khi xuất viện Do đó, thời gian nằm viện sau phẫu thuật của nhóm CTCG nguyên phát ngắn hơn nhóm thứ phát (3,7 ± 1,5 ngày so với 5,8 ± 3,8 ngày, p < 0,05) Tỷ lệ điều trị CTCG bằng phương pháp phẫu thuật cắt
bỏ tuyến cận giáp thành công đạt 93%, cao hơn nhều nghiên cứu khác [5, 8] Trong cả hai nhóm nguyên phát và thứ phát, nồng độ PTH máu giảm sau cắt tuyến cận giáp là mục tiêu chính của phẫu thuật 4 BN có hội chứng Sagliker, trong đó 3 trường hợp có PTH ở thời điểm trước xuất viện giảm < 150 pg/ml Không BN nào gặp biến chứng do phẫu thuật hay tử vong sau mổ, cho thấy phẫu thuật điều trị bệnh lý CTCG an toàn và đạt hiệu quả điều trị cao
Với đặc trưng là bệnh lý hiếm gặp, nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu thập được cỡ mẫu nhỏ trong thời gian ngắn và chưa thể đánh giá kết quả xa của phẫu thuật nên việc so sánh với các tác giả khác còn hạn chế Tuy nhiên, những thông tin thu được từ nghiên cứu đã bước đầu cho thấy đây là phương pháp điều trị CTCG có độ an toàn và hiệu quả cao, là nền tảng cho những nghiên cứu
so sánh hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp khác nhau trong điều trị bệnh lý CTCG trong thời gian tới tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 7KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao người
bệnh mắc bệnh CTCG được điều trị
thành công bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến
cận giáp tại Bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn
01 - 3 - 2015 đến 28 - 02 - 2018 Kết quả
từ nghiên cứu là thông tin khoa học hỗ trợ
các bác sỹ lựa chọn phương án điều trị
tối ưu nhất cho BN CTCG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bilezikian J.P, Brandi M.L, Eastell R,
Silverberg S.J, Udelsman R, Marcocci C,
Potts J.T Jr Guidelines for the management
of asymptomatic primary hyperparathyroidism:
Summary statement from the Fourth
International Workshop J Clin Endocrinol
Metab 2014, 99, pp.3561-3569
2 Guller Ulrich Renal hyperparathyroid
In: Guller Ulrich Thyroid and parathyroid
diseases Thieme Medical Publisher 2014,
pp.502-509
3 Kim B.S, Eom T.I, Kang K.H, Park S.J
Radiofrequency ablation of parathyroid adenoma
in primary hyperparathyroidism J Med Ultrason
2001, 41, pp.239-243
4 Lips Paul Vitamin D deficiency and
secondary hyperparathyroidism in the elderly:
Consequences for bone loss and fractures
and therapeutic implications Endocrine Reviews
2014, 22, pp.477-501
5 Pathak Priya R, Holden Sara E,
Schaefer Sarah C, Leverson Glen, Chen
Herbert, Sippel Rebecca S Elevated parathyroid
hormone after parathyroidectomy delays
symptom improvement Journal of Surgical
Research 2014, 190, pp.119-125
6 Peng C, Zhang Z, Liu J, Chen H, Tu X,
Hu R, Ni J, Weng N, Pang H, Xue Z Efficacy
and safety of ultrasound-guided radiofrequency
ablation of hyperplastic parathyroid gland for
secondary hyperparathyroidism associated
with chronic kidney disease Head Neck 2017,
39, pp.564-571
7 Sharata A, Kelly T.L, Rozenfeld Y, Hammill C.W, Schuman E, Carlisle J.R, Aliabadi-Wahle S Management of primary
hyperparathyroidism: Can we do better? Am Surg 2017, 83, pp.64-70
8 Skalli Z, Elouazzani H, Alhamany Z, Mattous M, Benamar L, Bayahia R, Belkouchi
M, El Malki H, Ouzeddoun N Kinetics of
parathyroid hormone after parathyroidectomy
in chronic hemodialysis patients Saudi J Kidney Dis Transpl 2015, 26, pp.1199-1204
9 Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N, Sato T Parathyroidectomy for secondary
hyperparathyroidism in the era of canximimetics Ther Apher Dial 2012, 12 (1), pp.21-26
10 Tonelli F, Giudici F, Cavalli T, Brandi M.L Surgical approach in patients with
hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia type 1: Total versus partial parathyroidectomy Clinics Sao Paulo, Brazil
2012, 67 (1), pp.155-160
11 Wang G Liu Microwave ablation: An
effective treatment for mild-to-moderate secondary hyperparathyroidism in patients undergoing haemodialysis Int J Hyperthermia
2017, 33, pp.946-952
12 Wilhelm S.M, Wang T.S, Ruan D.T, Lee J.A, Asa S.L, Duh Q.Y, Doherty G.M, Herrera M.F, Pasieka J.L, Perrier N.D, Silverberg S.J, Solorzano C.C, Sturgeon C, Tublin M.E, Udelsman R, Carty S.E The
American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for definitive management of primary hyperparathyroidism JAMA Surg
2016, 151, pp.959-968
13 Yeo Heather, Paola Uranga, Sanziana Roman Conventional surgical management
of primary hyperparathyroidism Surgery of
the Thyroid and Parathyroid Glands Springer
2015, pp.261-268