Nghiên cứu đặt vấn đề về: Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối có khuynh hướng ngày càng tăng và thận nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị chủ lực. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để chạy thận nhân tạo (CTNT) tại khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1PHẪU THUẬT TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN
TẠO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/2008 ĐẾN 5/2010
Thái Minh Sâm*, Dương Quang Vũ*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Vĩnh Bình**,
Thái Kinh Luân**, Trần Ngọc Sinh**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối có khuynh hướng ngày càng tăng và thận nhân tạo vẫn là
phương pháp điều trị chủ lực Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để chạy thận nhân tạo (CTNT) tại khoa Tiết niệu BV Chợ Rẫy
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, thu thập bệnh án các bệnh nhân (BN) mổ tạo AVF tại khoa Tiết
niệu BV Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 5/2010
Kết quả: Tổng số: 2360 BN Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15 - 93 tuổi) Giới: Nam/Nữ: 1236/1124 BN
phải CTNT cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; STM đang CTNT định kỳ nhập viện vì tắc hoặc suy AVF chiếm 8,82%, chỉ 3,43% BN chưa CTNT nhập viện mổ AVF để chuẩn bị CTNT Một số bệnh đi kèm: THA chiếm 22,8%, đái tháo đường chiếm 15,17% và một số bệnh khác như: suy tim, viêm phổi, Lupus ban đỏ,… Thời gian
mổ trung bình: 65 ± 26,1 phút (15 - 250 phút) Vị trí mổ: vùng cổ tay 85,84%, khuỷu tay: 11.13%, có 1,44% trường hợp mổ không thành công, được chuyển vị trí (từ cổ tay lên khuỷu hoặc qua tay đối diện) Một số kỹ thuật đặc biệt: nông hóa TM nền cánh tay hoặc TM đầu cẳng tay nằm sâu, chiếm 1,06%, chuyển vị TM chiếm 0,5% Kỹ thuật mổ: nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) chiếm 98,17%, tận-tận 0,8% và bên-bên 0,67% Một số mổ
ra nhưng không nối được vì bệnh lý mạch máu, chiếm 0,76%
Kết quả: thành công 88,35% Tỉ lệ mổ lại: 11,65%
Kết luận: Mổ tạo AVF có một ý nghĩa rất quan trọng vì đây là con đường sống của bệnh nhân STM Tỷ lệ
thành công phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý đi kèm, kỹ thuật mổ… Ngoài ra còn tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên
SUMMARY
VASCULAR ACCESS SURGERY FOR HAEMODIALYSIS IN CHO RAY HOSPITAL
(FROM 1/2008 TO 5/2010)
Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien,Nguyen Vinh Binh,
Thai Kinh Luan, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 561 - 566
Objectives: The end-stage renal disease (ESRD) need to be treated increasingly by using renal replacement
therapy The hemodialysis is the main choice The purpose of this research is to estimate the result of arteriovenous fistula (AVF) operated in Cho Ray hospital
Materials and methods: The retrospective study reviewed the medical records of AVF operated in Cho Ray
Hospital (between 01/2008 and 05/2010)
* Khoa Tiết niệu BV Chợ Rẫy, ** Đại Học Y Dược, tp HCM
Tác giả liên lạc: BS Thái Minh Sâm ĐT: 0918.136.666 Email: thaiminhsam@yahoo.com
Trang 2Results: The study group consisted of 2360 patients, with mean age of 50 years (between 15 and 93)
Gender: male/ female: 1236/1124 The patients coming with the emergency condition need to be hemodialysis without AVF accounting to 87.75%, 8,81% admission due to AVF obstruction or failure, only 3.43% patients were operation before hemodialysis needed There are some medical condition such as: hypertension (22.8%), diabetes militus (15.17%), heart failure, pneumonia, lupus disease… The mean time operation: 65 minutes
(15-250 minutes) The operative positions: 85.84% cases performed on the wrist, 11.13% performed on the elbow, 1.44% cases we must choose the other side to establish AVF due to the failure of the original place for instance: from wrist to elbow or one hand to the others Some special techniques: 1.06% cases superficial the vein and 0.5% cases the vein were transpoed in order to access easier The operation techniques was peformed between artery and vein: 98.17% end to side, 0.8% end to end, 0.67% side to side The success rate is 88.35%,11.14% had to under the second operation
Conclusions: FAV operation on the ESRD patients is very important for their lives The success depends on
the variety factors such as: vascular condition, age, relevant diseases and last but not least is that the experience of surgeon
Key words: end-stage renal disease (ESRD), hemodialysis, arteriovenous fistula (AVF), operative positions, operation techniques
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) có khuynh hướng ngày
càng tăng và thận nhân tạo (TNT) vẫn là
phương thức điều trị chủ lực (69%) Năm 2008,
trên thế giới có khoảng 1,77 triệu BN bị STM giai
đoạn cuối, trong đó 1,58 triệu BN đã chạy TNT
(N Lameire-2009)
Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (AVF:
arterioveinous fistula) để chạy TNT được thực
hiện đầu tiên bởi Brescia và cs (1966) với kỹ
thuật nối bên-bên Ngày nay đa số các tác giả
trên thế giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối
tận-bên (ĐM bên, TM tận)
Tại BV Chợ Rẫy phẫu thuật tạo dò động
tĩnh mạch (ĐTM) được thực hiện đầu tiên năm
1987, do các bác sĩ khoa Tiết Niệu thực hiện
Những năm gần đây khoa thực hiện trên dưới
1000 ca/năm
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả Số liệu thu thập
từ bệnh án của các bệnh nhân STM giai đoạn
cuối nhập viện, được mổ tạo AVF tại khoa Tiết
niệu từ tháng 1/2008-5/2010
Ghi nhận các yếu tố liên quan đến BN như:
cho đến lúc bệnh nhân ra viện)
KẾT QUẢ Tổng số: có 2360 bệnh nhân Tỉ lệ Nam/Nữ:
1236/1124 (52,37% và 47,63%)
Biểu đồ 2: Phân bố tuổi của bệnh nhân
Tuổi
Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15-93 tuổi)
Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân
Trang 3Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân trước mổ
TỔNG CỘNG 2360 100
Một số bệnh lý liên quan đến bệnh thận mạn
Một số bệnh thường gặp như: Tăng huyết áp: 540 TH (22,8%), đái tháo đường: 358 TH (15,17%) Ngoài ra còn một số bệnh khác như: viêm phổi, suy tim, lupus ban đỏ…
Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình: 65±26,1 phút
(15-250 phút)
Biểu đồ 3: Phân bố về thời gian mổ
Vị trí mổ
Nguyên tắc: chọn tay không thuận, chỉ chọn
tay thuận khi mạch máu tay bên không thuận có
vấn đề hay đã được mổ trước đó Kết quả chọn
vị trí mổ như sau:
Bảng 2: Vị trí mổ
Cổ tay phải 440 18,64
Khuỷu tay phải 84 3,55
Thay đổi vị trí mổ (*) 34 1,44
Kỹ thuật đặc biệt(**):
+ Nông hóa AVF
+ Chuyển vị TM
25
12
1,06 0,5 TỔNG CỘNG 2360 100
(*) Chuyển vị trí mổ
34 TH (1,44%) Những trường hợp mổ ra không thể nối được do mạch máu quá xấu hoặc đã nối nhưng AVF không hoạt động nên được chuyển sang nối ở 1 vị trí khác, thường qua tay bên đối diện hay từ cổ tay chuyển lên vùng khuỷu
(**) Một số kỹ thuật đặc biệt
+ Nông hóa AVF TM nền vùng cánh tay: 25
TH (1,06%), thất bại 1 TH Đây là những trường hợp đã mổ nhiều lần thất bại, hệ TM nông bị xơ hóa, nên sử dụng TM nền cánh tay nối với ĐM cánh tay vùng khuỷu Vì TM nền nằm sâu trong ống cánh tay nên 2 tháng sau phải mổ lại để đưa
TM ra nông dưới da
Trang 4Hình 1: Một số hình ảnh về kỹ thuật nông hóa AVF
Có 2 trường hợp béo phì, FAV TM đầu cẳng
tay nằm sâu, không thể sử dụng CTNT được đã
mổ nông hóa TM vùng cẳng tay
+ Chuyển vị TM: 12 TH (0,5%) Trường hợp
TM đầu cẳng tay đã mổ hoặc xơ hóa nhưng TM
nền còn mềm mại nên được sử dụng bằng cách
nhánh bên giải phóng TM từ cổ tay lên đến
khuỷu Tạo đường hầm dưới da mặt trước cẳng
tay, luồn TM đầu đã di động vào đường hầm
vừa tạo, nối TM này với ĐM quay vùng cổ tay
Về Kỹ thuật nối
Bảng 3: Kỹ thuật nối AVF
Tận - tận 19 8,82
TỔNG CỘNG 2342 99,24
Những trường hợp nối tận-tận hoặc bên-bên
được áp dụng trong những trường hợp mổ lại
Có 18 TH (0,76%) mổ mở ra nhưng không nối
được vì tình trạng mạch máu xơ hóa
Kết quả phẫu thuật
Thành công: 2085 TH (88,35%), sau mổ TM
căng phồng, đập tốt, thrill rõ
mổ lại lần 2: 263 TH (11,14%) và mổ lại lần 3: 12
TH (0,5%)
BÀN LUẬN
Chọn lựa mạch máu trước mổ: có ý nghĩa rất quan trọng Phát hiện, quản lý tốt BN bệnh thận mạn, tư vấn cho BN về việc lựa phương pháp điều trị thay thế thận
Trước mổ: cần khám kỹ, lập bản đồ hệ thống
TM nông 2 tay Chú ý ĐM, đánh giá sự thông thương (Allen Test), độ nảy, mức độ xơ vữa… Đối với những trường hợp mạch máu khó, BN béo phì, phù nhiều, ĐTĐ… cần làm siêu âm doppler, venography trước mổ
Thời điểm mổ
Có nhiều quan điểm về thời điểm mổ tạo AVF Tuy nhiên đa số các tác giả đều thống nhất nên mổ sớm khi STM giai đoạn 4 (GFR < 25 ml/ph, Cre >4 mg% hoặc trước CTNT 6 tháng) (Gerald A.Beathard 2003) ĐTĐ cần tạo AVF sớm hơn
Thực tế tại BV Chợ rẫy, đa số BN nhập viện trong tình trạng suy thận nặng, GFR thường rất thấp (<5ml/phút, thậm chí < 1ml/phút) và Creatinin tăng rất cao:10-20 mg%, nên phải
Trang 5trạng nặng cần xử trí cấp cứu nên hệ thống TM
nông 2 cánh tay bị tiêm chích nhiều và đôi khi
tạo huyết khối làm thuyên tắc hệ thống TM
nông, gây ra nhiều khó khăn trong việc lựa chọn
TM để mổ tạo AVF
Một số BN STM đang CTNT định kỳ nhập
viện mổ lại vì bị tắc hoặc suy AVF, có một số
trường hợp đã mổ đi mổ lại nhiều lần, có 2
trường hợp mổ lại lần thứ 7, trong đó có 1
trường hợp đã mổ đặt TM nhân tạo vùng khuỷu
2 bên nhưng đã thất bại Tùy tình trạng AVF sẽ
có hướng xử lý cụ thể như: sửa lại AVF sẵn có
hoặc tạo AVF mới…
Số BN STM giai đoạn cuối mổ tạo AVF trước
để chuẩn bị CTNT chỉ chiếm 3,43% Tỉ lệ này
quá thấp cho thấy vấn đề chỉ định mổ sớm,
đúng thời điểm chưa được quan tâm Để cải
thiện cần tăng cường quản lý bệnh nhân STM và
giáo dục nâng cao dân trí, huấn luyện nâng cao
tay nghề cho cán bộ y tế ở các tuyến cơ sở…
Vị trí
Chọn vị trí mổ (Theo R Allen 2009) dựa trên
các mốc giải phẫu học và chọn lựa theo thứ tự
ưu tiên Điều đầu tiên là không chọn tay thuận
và sau đó là theo thứ tự sau:
Ưu tiên 1: TM đầu - ĐM quay (cổ tay)
Ưu tiên 2: TM đầu - ĐM cánh tay (khuỷu)
Ưu tiên 3: TM nền - ĐM trụ (cổ tay)
Ưu tiên 4: TM nền - ĐM cánh tay (khuỷu,
cần mnông hóa)
Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân (lấy TM hiển tạo
quai vùng cẳng tay)
Cuối cùng: mảnh ghép nhân tạo
Tạo AVF từ mảnh ghép nhân tạo có 3 nhược
điểm: giá thành cao, dễ nhiễm trùng và dễ bị
thuyên tắc
Nguyên tắc tạo FAV
Tạo AVF là để CTNT, do đó cần hội đủ các
yêu cầu sau:
Lưu lượng máu: >600ml/phút Muốn đạt lưu
lượng trên yêu cầu:
Kích thước ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), kích
thước miệng nối (>4mm, Robbin-2003) Các yếu tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ
- TM nằm nông (<1cm)
- TM thẳng trên 1 đoạn dài (>10cm)
- Vị trí TM nằm vùng trước hoặc bên để dễ dàng đâm kim CTNT
Vấn đề khám Bn lựa chọn mạch máu trước
mổ có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, nó quyết định
sự thành công hay thất bại của cuộc mổ
Một số vấn đề cần chú ý về mặt kỹ thuật
Ngoài những vấn đề khám và lựa chọn mạch máu nêu trên, một số vấn đề cần chú ý trong quá mổ như:
- Đường mổ không quá nhỏ, cần tôn trọng các nếp tự nhiên Vô cảm tốt Xử dụng thuốc
tê để phong bế thần kinh giao cảm quanh mạch máu
Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch máu bị khô Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt…
Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa các mạch máu trong quá trình nối
Những yếu tố ảnh hưởng tuổi thọ AVF
Đủ thời gian TM được ĐM hóa: Thường sử dụng sau mổ 6-8 tuần
Đánh giá trước sử dụng: nên khám lại với PTV, siêu âm doppler
Cắm kim CTNT: người sử dụng AVF CTNT những lần đầu tiên phải có kinh nghiệm, vị trí kim cách xa miệng nối 3-5 cm
Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay di chuyển (bậc thang)
Sau CTNT: băng ép vừa đủ cầm máu
KẾT LUẬN
Mổ tạo AVF có một ý nghĩa rất quan trọng vì đây là con đường sống của bệnh nhân STM Cần khám kỹ, chọn vị trí hợp lý Nắm vững kỹ thuật, nên chọn kỹ thuật nối là tận bên Đối với những trường hợp khó nên cân nhắc, làm đủ xét nghiệm và hội chẩn khi cần Tỷ lệ thành công
Trang 6của phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng mạch
máu, tuổi tác BN, bệnh lý đi kèm, kỹ thuật mổ…
Ngoài ra còn tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu
thuật viên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen R (2009): Vascular Access Surgery for Haemodilysis
The transplantation society
2 Asif A (2006): Early Arteriovenous fistula failure: A logical
Proposal for When and How to Intervene Special Feature Clin
J Soc Nephrol 1: 332-339
3 Beathard G (2003): A practioner resoure guid to Hemodialisis
Artoriovenous Fistulas
4 Choudhury D: Vascular Access Thrombosis Prophylaxis Hematology: Issues in the Dialysis patient
5 Daugidas JT (2007): Handbook of Dialysis 4 th edition
6 Himmelfarb J (2007): Hemodialysis Chapter 58 Brenner: Brenner and Rector’s The Kidney, 8 th ed
7 Rodrigue JA (2000): The function of permanent vascular access Nephrology Dialsis Transplantation (2000) 15:402-408
8 Roy-Chaudhury P (2007): Biology of the arteriovenous fistula failure J Nephrol 2007: 20: 150-163
9 Weyde W (2002): Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction Kidney International, vol.61, pp 1170-1173