Thoát vị đĩa đệm tắt lưng là bệnh thường gặp (1,7% dân số). Đầu tư phương tiện chẩn đoán và điều trị cùng số ngày nghỉ ốm là một vấn đề kinh tế xã hội. Cần chẩn đoán sớm để điều trị thích hợp. Nghiên cứu tiền cứu trên 144 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tắt lưng được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
Huỳnh Hồng Châu*
Mở đầu: Thoát vị đĩa đệm tắt lưng (TVDDTL) là bệnh thường gặp (1,7% dân số) Đầu tư phương
tiện chẩn đoán và điều trị cùng số ngày nghỉ ốm là một vấn đề kinh tế xã hội Cần chẩn đoán sớm để điều trị thích hợp
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân TVDDTL được chẩn đoán và điều trị
vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM
Kết quả: 86,9% xảy ra ở tuổi lao động (<60t), nam (53,5%); nữ (46,5%) Đặc điểm lâm sàng thường
gặp nhất là đau lưng và đau lan dọc theo chân (80,6%) theo đường đi của thần kinh tọa với những thay đổi phản xạ gân xương (50%), teo cơ (9%), rối loạn cơ vòng (0,7%) Dấu hiệu căng rễ (79,2% từ 30-60 độ) Thường gặp đau theo rễ L5 phải (63,9%) và rễ S1 trái (33,3%) Cần chẩn đoán phân biệt với đau do nguyên nhân khác TVDDTL dạng mảnh rời có bệnh cảnh đột ngột diễn tiến nhanh TVDD ở lỗ gian đốt sống có triệu chứng trầm trọng diễn tiến nhanh Cộng hưởng từ (CHT): 91,6% ở hai tầng đĩa đệm cuối là L4 - 5 (59,7%) và L5 - S1 (31,9%) Thường gặp nhất là vị trí sau bên (52,1%), đường giữa (29,2%), ngách bên (10,4%), và ít gặp trong lỗ gian đốt sống (8,3%)
Kết luận: Đau thắt lưng, đau lan dọc chân theo rễ thần kinh, dấu hiệu căng rễ là các đặc điểm lâm
sàng thường gặp Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định tầng, vị trí, dạng TVDDTL và chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác Phẫu thuật cấp cứu những bệnh lý rễ nặng
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng Đặc điểm Lâm sàng& hình ảnh MRI
ABSTRACT
CHARACTERISTIC FINDING ON CLINICAL AND MRI OF LUMBAR DISC HERNIATION
Huynh Hong Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 - 2011: 318 - 322
Introduction: Lumbar disc herniation has ratio 1.7% of population Characteristic finding on Clinical
and MRI of Lumbar Disc Herniation is necessary for early diagnosis and surgical management
Material and Method: Prespective study of 144 patients who had been microdiscectomy at the UMC
of HCMC
Results: The characteristic finding on clinical and MRI includes: the most of patient has low back pain
and leg pain (80.6%) with reflex change (50%), muscles atrophy (9%) and sphincter disturbance (0.7) Nerve root tense sign (for example Lasègue sign) is 79.2% from 30 to 60 degree The roots are most compressed L5& S1 MRI finding of location is almost (91.6%) at two final level (L4-5&L5-S1), and often occur posteiorly, slightly off to one side (52.1%), midline (29.2%), lateral recess (10.4 %) and intervertebral foramen (8.3%)
Conclusion: Pay attention to make different diagnosis the other causes of sciatica Radiculopathy with
symptoms and signs MRI findings guide for management Urgent surgery the lumbar disc herniation with big fragments which cause cauda equina syndrome, or progressive motor deficit, or patients whose pain remains intolerable in spite of adequate narcotic pain medication
Key word: Lumbar disc herniation, signs &symptoms and finding on MRI
* Bộ Môn Ngoại Thần kinh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS BS Huỳnh Hồng Châu ĐT: 0913.908.868 hoặc 22.220.760 Email: chauhhg@yahoo.fr
Trang 2GIỚI THIỆU
Năm 1943, William Jason Mixter
(1880-1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963), tìm
thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần
kinh tọa và TVDDTL, cung cấp những đặc
điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên
cứu về TVDDTL, giúp hằng triệu người được
điều trị về sau
Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân Thoát
vị đĩa đệm thắt lưng (TVDDTL), được điều trị
vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y DượcTP.HCM
từ 1/2006 đến 12/2007
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi nhỏ nhất: 20, Tuổi lớn nhất: 75, Tuổi
trung bình: 46,28 11,12
Nhận xét: hầu hết thoát vị đĩa đệm thắt
lưng xảy ra ở tuổi lao động (89,6%), nhiều
nhất ở thập niên 40 và 50 của đời sống
Bảng 1: Triệu chứng khởi phát
Triệu chứng Đột ngột Dần dần Tổng
Đau thắt lưng 19 (19,6) 78 (80,4) 97
Đau theo rễ 19 (19,4) 79 (80,6) 98
Kèm với yếu vận động 3 (100) 0 3
Giảm cảm giác 1 (20,0) 4 (80,0) 5
Đi cách hồi 4 (10,0) 36 (90,0) 40
Rối loạn cơ vòng 1 (100) 0 1
Nhận xét: thường gặp nhất là đau lưng
(80,4%) và đau lan theo rễ (80,6%)
Bảng 2 Đau theo rễ
Đau
theo rễ
Bên phải Bên trái RL vận
động
RL cảm giác
L2 1 (1,4) 3 (4,2) 4 (3,6) 1 (1,4)
L3 0 1 (1,4) 1 (0,9) 1 (1,4)
L4 5 (6,9) 3 (4,2) 4 (3,6) 6 (8,3)
L5 46 (63,9) 41 (56,9) 69 (62,2) 29 (40,3)
S1 20 (27,8) 24 (33,3) 33 (29,7) 35 (48,6)
Nhận xét: thay đổi phản xạ gân xương 50% trường hợp
Bảng 4 Rối loạn cơ vòng
Rối loạn cơ vòng Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: ít nhất (trong bệnh cảnh hội chứng đuôi ngựa, cần mổ cấp cứu)
Bảng 5 Dấu hiệu căng rễ (Lasègue)
Dấu hiệu căng rễ Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Dấu hiệu Lasègue từ 30 đến 60
độ có tỉ lệ nhiều nhất (79,2%)
Phân loại vị trí TVDD trên phim cộng hưởng từ (MRI)
Bảng 6 Vị trí TVDD trên phim MRI
Vị trí Số BN Tỷ lệ %
Lỗ gian đốt sống 12 8,3
Nhận xét: thường gặp ở vị trí sau bên
(52,1%), ít gặp ở lỗ gian đốt sống (8,3%)
Phân loại dạngTVDD trên phim MRI
Bảng 7 Phân loại TVDD
Dạng TVDD Số BN Tỷ lệ %
Lồi, còn trong bao 30 20,8 Lồi, rách vòng sợi 61 42,4
Nhận xét: Dạng lồi, rách vòng sợi (42,4%), mảnh rời 36,8%
Tầng TVDD trên phim Cộng hưởng từ
Bảng 8 Vị trí mổ
Trang 3Nhận xét: nhiều nhất ở vị trí L4-5: 59,7%,
Ít nhất ở L2-3: 0,7%
BÀN LUẬN
Chức năng chính của đĩa đệm là chịu lực,
phân tán lực và nối các thân sống Nhân đệm
có phân tử proteoglycan giữ nước gấp 500 lần
trong lượng phân tử của nó Tiến trình thoái
hóa làm mất nước, mất dần áp lực thủy tỉnh,
lực bị phân tán ra ngoài làm rách dần vòng
sợi (được cấu tạo bởi nhiều lớp colagen bao
bọc nhân đệm) gây đau lưng Nhân đệm lồi ra
theo vết rách của vòng sợi gây đau rễ thần
kinh
Bảng 9.So sánh dạng lồi đĩa đệm của hai tác giả
Tác giả Số ca Lồi, còn
trong bao %
Lồi, rách vòng sợi %
Mảnh rời
Porchet F 394 11,4 68,5% 7,1
Chau H.H 144 20,8 42,4 36,8
Theo nghiên cứu của Porchet, căn cứ vào
hình ảnh cộng hưởng từ, có 5 nhóm: không
lồi (9,6%), hơi lồi (bulging) (3,3%), lồi còn
trong bao (Protrusion) (11,4%), lồi có rách
vòng sợi (extrusion) (68,5%) và lồi dạng mãnh
rời (disc sequestration) (7,1%) đã tìm thấy có
mối liên hệ giữa mức độ đau, mất chức năng
của rễ bị chèn ép với mức độ lồi, TVDD của
hình ảnh cộng hưởng từ(6)
Điểm khác biệt đáng kể là lồi dạng mảnh
rời trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ lên
đến 36,8%: người bệnh có sức chịu đau và đến
muộn hay không được chẩn đoán sớm, tiến
triển nặng?
Thường khi đau lan theo rễ thần kinh, đau
lưng giảm
Dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn
nhất trong cơ thể, được cấu tạo chính từ các rể
L4, L5 và S1 Đây là dây thần kinh đặc biệt
nhạy cảm với TVDDTL: không có đau thần kinh tọa chỉ 1 trong 1000 ca TVDDTL(1)
Triệu chứng và dấu hiệu chính
Đau lan dọc chân, theo đường đi rễ thần kinh là triệu chứng chính (80,6%) với dấu hiệu căng rễ (Lasègue) dương tính <60 độ) 84,8%, kèm những thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm giác, cơ vòng tuỳ theo mức độ chèn ép Dấu hiệu căng rễ (tiêu biểu là dấu Lasègue) dương tính ở các TVDDTL thấp, nhưng âm tính ở các TVDDTL cao (L3-4, L2-3, L1-2) Cần tìm thêm dấu Cram (bn ở tư thế đùi gấp vuông góc, háng gấp vuông góc, làm duỗi thẳng cẳng chân ra bn đau) ý nghĩa nhu dấu căng rể Dấu Patrick (xoay khớp háng) rất có ích để chẩn đoán phân biệt đau do khớp háng
Theo Kermani, có ba nhóm: chỉ đau rễ, đau
rễ trầm trọng sau giai đoạn đau thắt lưng, dấu
hiệu căng rễ dương tính với lồi nhiều đĩa đệm (extruded disc)(2)
Tầng TVDDTL
Chủ yếu xảy ra ở tầng L4 - 5 (59,7%) và ở tầng L5-S1 (31,9%) Tần suất này tương đồng với nghiên cứu của Fries JW, của Salenius P (50 - 60% ở L4-5 và 35 - 40% ở L5 - S1, 5 - 10%
ở L3 - 4 và <1% ở L1 - 2, L2 - 3(3) Hai tầng đĩa đệm cuối, với 75% các cử động xảy ra nơi này(7), chính là hai tầng chịu lực nhiều nhất, nhất là khi ngồi hoặc đứng cúi người về phía trước, tay có vật nặng(xem biểu
đồ của Scott Bodell), gợi ý nghiên cứu thêm
về tư thế lao động để dự phòng TVDDTL cho cộng đồng
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với bệnh lý thần kinh khác(7)
Trang 4Hình 1: Áp lực trong đĩa đệm thắt lưng tùy theo các tư thế (theo Scott Bodell)
Vị trí TVDDTL
52,1% ở vị trí sau bên, 29,2% ở đường giữa,
10,4% ngách bên và 8,3% ở lỗ gian đốt sống Có
sự khác biệt với một nghiên cứu khác về TVDD
vị trí đường giữa (15,28%)(8) Dây dọc sau dày và
chắc dọc đường giữa, TVDDTL hay xảy ra vị trí
sau bên là nơi không có dây này
Chỉ định chụp MRI khi lâm sàng có bệnh lý
rể kèm với dấu hiệu căng rể dương tính Quan
trọng nhất là xác định tên rể nào bị chèn ép
Boden &cs nghiên cứu 67 ca MRI không triệu chứng lâm sàng, phát hiện 20% có hình ảnh TVDDTL ở người <60 tuổi và 36% ở người >60 tuổi)(9)
Có hai thể lâm sàng thể chỉ chèn ép một rễ
và thể chèn ép hai rể (thí dụ ở L4-5 chèn ép rể
đi xuống là L5, nhưng cũng chèn ép rễ đi ra là
rể L4) Nếu MRI cho thấy TVDD dạng còn trong bao, có thể mổ với kỹ thuật của F Postacchini (mở bao vòng sợi ở vị trí sau bên
và dùng kềm gắp nhân đệm đầu cong hướng
ra ngoài)
Trang 5Hình 3: MRI, T1, ngang trục và T2, đứng dọc: TVDD ở lỗ gian đốt sống: giảm tín hiệu ở lỗ gian đốt
sống, không thấy mở quanh bao rễ và cả rễ thần kinh (mũi tên) Lâm sàng bn đau nhiều, diễn tiến mất chức năng rể nhanh chỉ sau vài cơn đau, cần mổ sớm nhất có thể được Chúng tôi thường mổ theo mô tả kỹ thuật của Postacchini
TVDDTL tái phát
Nếu lâm sàng biểu hiện như TVDDTL mới
xuất hiện xử trí như một TVDDTL mới Quan
trọng nhất là cần chụp MRI có tiêm
Gadolinium để phân biệt giữa sẹo phẫu thuật
và tái phát Sẹo mà đem mổ thì bệnh nặng
thêm vì hình thành sẹo nhiều thêm
X Quang cột sống thắt lưng, ngoài tam
chứng Barr, gợi ý các tồn thương xương như
gai xương ở bên (37,8%), gai trước (31,5%),
hẹp khe khớp (31,5%) trước khi phân tích hình
cộng hưởng từ(4)
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng TVDDTL thường gặp
nhất là đau thắt lưng, rồi đau theo rể thần
kinh Biểu hiện bệnh lý rễ gồm có đau theo rể
kèm các thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm giác
theo phân bố thần kinh da của rể Dấu hiệu
căng rễ dương tính ở các TVDDTL thấp (L4-5,
L5-S1) Chỉ định chụp MRI tùy lâm sàng
Hình ảnh MRI thường thấy TVDDTL ở hai
tầng đĩa đệm thấp, vị trí sau bên Quyết định
điều trị từ lâm sàng, không đơn thuần từ hình ảnh MRI Mổ cấp cứu những đau rễ trầm trọng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Greenberg MS (2010)“Handbook of Neurosurgery”, 7th Ed., Copyrigh 2010 by Greenberg Graphic, 2010: 442-460
2 Kermani HR (2005) Clininal aspects of sciatica and their relation to the type of lumbar disc herniation, Arch Iranian Med
2005; 8(2) : 91-95
3 Kricun R, Kricun M.E (1994): MRI and CT of the Spine,
Copyright, by Raven Press,Ltd, 1-32
4 Lê Trọng Khoan, Nguyễn Thu Hương,(2010) Một số đặc điểm lâm sàng và X Quang trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng,
Y Học Thực Hành(723), số 6/, 142-145
5 Postacchini F., Cinotti G., Gumina S (1998)- Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach” J Bone Joint Surg (Br) 80-B : 201-7
6 Porchet F., Wietlisbach V., Burnard B., Daeppen K.,
Villemure JG, Vader JP, (2002): Relationship between Severity
of Lumbar Disc Disease and Disability Scores in Sciatica Patients, Neurosurgery, Vol 50, No 6, June 2002
7 Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu, (2004), Điều tri phẫu thuật đau thần kinh tọa, Y Học TP HCM, chuyên đề Thần Kinh, tập 8, phụ
bản của số 1, 2004, 83-85
8 Vũ Hùng Liên (2003) Nhận xét qua điều trị ngọai khoa 2303 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng tại Bộ Môn Khoa BM9 Quân Y Viện 103 (6 năm 7 tháng), Y Học TP.HCM,
Chuyên đề phẫu thuật thần kinh, tập 7, phụ bản của số 4, 2003 :
5-8
9 William Keith D., Park AL (2003) Lowback pain and Disorders of Intervetebral Disc, The Spine, Copyright 2003
Elservier Science (USA): 1955-2028