Bài viết này bàn luận một số vấn đề về phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật giảm thể tích phổi. Đồng thời, bài viết nêu một số nhận xét về quá trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD thành công.
Trang 1181
THÔNG BÁO LÂM SÀNG:
VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
Võ Văn Hiển*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Nguyễn Đăng Thứ**
TÓM TẮT
Phẫu thuật giảm thể tích phổi là phương pháp điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân (BN)
bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có khí phế thũng Phương pháp này mang lại hiệu quả tốt và được ứng dụng rộng rãi Tại Bệnh viện Quân y 103, ngày 28 - 10 - 2014 lần đầu tiên
đã tiến hành phẫu thuật giảm thể tích phổi Chúng tôi xin bàn luận một số vấn đề về phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản cô lập phổi với thông khí nhân tạo kiểm soát áp lực, trong đó áp lực thở vào (Pinsp) = 15 cmH 2 O, tỷ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E) = 1/3, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 0, FiO 2 = 100%, chấp nhận mức CO 2 trong máu cao (PaCO 2 = 47 mmHg) để tránh gây tổn thương phổi Giảm đau sau mổ tốt để BN có thể tự thở sớm, giảm tối đa thời gian thông khí nhân tạo của BN, rút ống nội khí quản sớm nhất có thể, góp phần đem lại thành công cho cuộc phẫu thuật
* Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Vô cảm; Phẫu thuật giảm thể tích phổi
Case Report: Anasthesia for Lung Volume Reduction Surgery
Summary
Lung volume reduction is a surgical procedure for treatment of patients with emphysema in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The method has good effect and is applied more and more popularly The first lung volume reduction for treatment of COPD at the 103
aspects of anaesthesia method for this surgical procedure The anaesthesia method is lung isolated general anaesthesia with pressure control ventilation mode, in which inspiration
PaCO 2 = 47 mmHg to prevent from lung trauma Good postoperative analgesia to early spontaneous ventilation patient, maximum artificial ventilation time decrease, endotracheal tube extubation as soon as possible contribute the successful surgery
* Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Anaesthesia; Lung volume reduction surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là
biện pháp điều trị có hiệu quả đối với một
số trường hợp COPD có khí phế thũng
Đây là một phẫu thuật lồng ngực lớn
trên BN vốn có suy giảm chức năng hô hấp
mạn tính kéo dài, do đó công tác vô cảm phẫu thuật có những điểm đặc biệt riêng, nhất là vấn đề đảm bảo tốt được chức năng hô hấp của BN trong và sau mổ
Ngày 28 - 10 - 2014, ca phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD
* Bệnh viện Qu©n y 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (phamdangninh103@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 08/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/03/2015
Trang 2đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 đã được
thực hiện thành công Qua ca bệnh này,
chúng tôi muốn nêu một số nhận xét về quá
trình gây mê hồi sức nhằm đảm bảo cho phẫu
thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh
COPD thành công
THÔNG BÁO CA LÂM SÀNG
BN: Nguyễn Văn B., nam, 50 tuổi, nặng 50
kg, cao 166 cm, vào viện ngày 14 - 10 - 2014
với chẩn đoán khí phế thũng ưu thế thuỳ dưới
phổi phải trên COPD giai đoạn ổn định BN có
tiền sử hút thuốc lá > 15 năm và làm nghề
hàn xì
Lâm sàng: bệnh biểu hiện thành từng đợt
trong 6 năm gần đây BN ho liên tục, thành
cơn, tăng lên khi thay đổi thời tiết, khạc đờm
trắng đục, nhiều về sáng Khó thở ở thì thở ra,
đôi khi cả 2 thì, tăng lên khi gắng sức, tức
ngực; đã được điều trị nội khoa bằng thuốc
giãn phế quản, corticoid, kháng sinh nhiều
đợt
Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật: chức
năng hô hấp: TLC: 155%; RV: 185%; VC:
144%; FVC: 108%; FEV1: 87%; FEV1/FVC:
66%; FEV1/VC: 49,4% Chụp CT-scanner lồng
ngực cho thấy hình ảnh khí thũng ưu thế thuỳ
dưới phổi phải Xét nghiệm khí máu động
mạch: pH: 7,42; BE: -1,1 mmol/l; PaO2: 91
mmHg; PaCO2: 40 mmHg; HCO3-: 23,4
mmol/l
BN có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt giảm
thể tích phổi (cắt thuỳ dưới phổi phải)
Phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản
cô lập phổi phải
Chuẩn bị BN: BN nhịn ăn uống trước gây
mê 6 giờ Khi được chuyển vào phòng mổ,
BN được lắp các thiết bị theo dõi nhịp tim,
huyết áp động mạch xâm nhập, SpO2, EtCO2, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch cảnh trong bên phải, thở oxy 2 l/phút qua mũi, nhịp tim 90 chu kỳ/phút, huyết áp 130/70 mmHg, SpO2 97%
BN được tiền mê bằng tiêm tĩnh mạch midazolam 2 mg Khởi mê bằng tiêm tĩnh mạch propofol 100 mg, thuốc giãn cơ esmeron 40 mg, thuốc giảm đau fentanyl 100 mcg Huyết động trong quá trình khởi mê ổn định
Thông khí bằng úp mask bóp bóng với tần
số 20 lần/phút; cài đặt áp lực tối đa cho bóng
15 cmH2O, dòng khí mới 6 l/phút; FiO2 100%;
duy trì được thông khí 6,4 l/phút và SpO2 99%; đặt ống nội khí quản Univent (với bóng chẹn phế quản) số 7,5 sâu 22 cm thuận lợi
Duy trì mê bằng sử dụng bơm tiêm điện truyền tĩnh mạch liên tục propofol 7 mg/kg/giờ;
fentanyl 2 mcg/kg/giờ, tiêm tĩnh mạch esmeron 20 mg mỗi khi BN có dấu hiệu thở lại; nhịp tim trong quá trình duy trì 80 - 90 chu kỳ/phút, huyết áp 100 - 120/60 - 80 mmHg
Trong khi cô lập phổi phải bằng bóng chẹn phế quản, duy trì thông khí phổi trái bằng máy gây mê Datex với chế độ kiểm soát áp lực (PCV), trong đó áp lực hít vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở 16 lần/phút; tỷ lệ thời gian hít vào: thở ra (I/E) = 1/3; lưu lượng dòng khí mới 5 l/phút và duy trì được thông khí 3,5 - 4 l/phút; SpO2 100%; EtCO2 43 - 50 mmHg Xét nghiệm khí máu (phút thứ 15 sau khi thông khí 1 phổi): pH 7,29; PaCO2 47 mmHg;
PaO2 401 mmHg; HCO3- 21,7 mmol/l; BE-4 mmol/l
Trang 3Phẫu thuật kéo dài 90 phút, trong đó thời
gian cô lập và thông khí 1 phổi 45 phút Sau
mổ, BN được giảm đau bằng phương pháp
giảm đau BN tự kiểm soát (PCA - Patient
Controlled Analgesia) đường tĩnh mạch
morphin với liều bolus 1 ml (1 mg), thời gian
khoá 15 phút BN được giảm đau tốt có thể tự
thở, phổi nở tốt, dẫn lưu khoang màng phổi
không có khí và máu, rút ống nội khí quản sau
phẫu thuật 5 giờ
BÀN LUẬN
Với BN bị COPD có chỉ định phẫu thuật
giảm thể tích phổi, cần hỏi bệnh và khám xét
kỹ trước mổ Mức độ khó thở nặng và suy
giảm khả năng hoạt động thể lực cần được
đánh giá cẩn thận Đo chức năng hô hấp
trước và sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản
nên thực hiện thường quy Cần xét nghiệm
khí máu để phân độ nguy cơ Chống chỉ định
tương đối cho phẫu thuật này là: thiếu oxy và
ưu thán dai dẳng, tăng áp lực động mạch phổi
< 45 mmHg, có bệnh ác tính, bệnh toàn thân
hoặc tình trạng tim mạch không phù hợp cho
phẫu thuật ngực lớn, gần đây sử dụng steroid
liều cao > 20 mg/ngày, viêm phế quản mạn
Gây mê cho phẫu thuật phổi nói chung đều
phải cô lập và thông khí 1 phổi trong quá trình
phẫu thuật Khi chuyển từ thông khí 2 phổi
sang thông khí 1 phổi, cần thiết phải điều
chỉnh thông khí, lúc đầu phải bóp bóng bằng
tay, đến khi ổn định mới chuyển sang thông
khí bằng máy Dù thông khí bóp bóng bằng
tay hay bằng máy, mục tiêu vẫn là duy trì áp
lực đỉnh đường thở (Ppeak) < 30 cmH2O để
tránh gây tổn thương phổi, SpO2 > 95%,
EtCO2 < 40 mmHg
Ưu thán và thiếu oxy máuluôn đi kèm với nhau và là vấn đề các nhà gây mê hồi sức phải giải quyết khi thông khí 1 phổi Nhiều biện pháp đã được áp dụng để đạt mục tiêu trên như: giảm thể tích khi lưu thông (VT) (khoảng bằng 1/2 khi thông khí 2 phổi), tăng tần số thở (từ 12 - 14 lần/phút lên 18 - 20 lần/phút), FiO2 100%, tăng lưu lượng khí mới, thông khí 2 phổi hoặc kẹp động mạch phổi
Do vậy, trên thực tế nhiều khi phải tăng VT và chấp nhận một áp lực đỉnh đường thở cao (Ppeak 30 - 35 cmH2O) Điều này có thể không ảnh hưởng với BN có phổi đàn hồi tốt Tuy nhiên, với BN COPD, các phế nang bị giãn, ứ khí, khả năng đàn hồi của phổi giảm, đường kính đường khí đạo bị giảm do tình trạng viêm mạn tính, nguy cơ tổn thương phổi rất cao
Ngoài ra, BN luôn trong tình trạng có mức
CO2 trong máu cao (PaCO2 40 mmHg) và thiếu O2 máu nhẹ (PaO2 91 mmHg) Đặc trưng của bệnh thể hiện qua đánh giá chức năng hô hấp với TLC tăng (155%), FEV1 giảm (87%), FEV1/FVC giảm (66%) Như vậy, mục tiêu đặt
ra cho chiến thuật thông khí trên BN này là cung cấp đủ O2, thải trừ CO2 và hạn chế tổn thương phổi do thông khí áp lực dương gây
ra Để thực hiện được điều đó, vấn đề đặt ra
là phải kiểm soát áp lực đường thở, tránh tăng cao gây tổn thương vỡ các phế nang đã
bị căng giãn từ trước và giảm thiểu thời gian thở máy của BN
Với BN này, chúng tôi sử dụng kiểu thở kiểm soát áp lực (PCV) với áp lực thở vào (Pinsp) = 15 cmH2O, tần số thở (f) = 16 - 18 lần/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra (I/E) = 1/3, không cài đặt áp lực dương cuối thì thở
ra (PEEP), dòng khí mới 6 l/phút với FiO2 =
Trang 4100% Với các thông số cài đặt trên trong quá
trình phẫu thuật, duy trì được thông khí phút 3
- 3,5 lít; SpO2 98 - 100%; PaO2 = 401 mmHg,
như vậy đảm bảo cung cấp đủ oxy Tuy nhiên,
BN trong tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù
với biểu hiện pH 7,29; HCO3- 21,7 mmol/l; BE
-4 mmol/l; PaCO2 47 mmHg và EtCO2 50
mmHg Điều này có thể giải thích: ở BN
COPD đã có tình trạng tăng CO2 trong máu
trước đó và đã có khả năng thích nghi Hơn
nữa, thời gian phẫu thuật thông khí 1 phổi chỉ
kéo dài 45 phút, sau đó chuyển sang thông
khí 2 phổi, lúc này VT tăng lên và EtCO2 bắt
đầu giảm dần Với mức tăng CO2 như vậy
trong thời gian thông khí 1 phổi không ảnh
hưởng lớn đến BN
Nói chung, nên sử dụng thuốc có tác dụng
ngắn trong duy trì mê cho phẫu thuật giảm thể
tích phổi để BN tự thở càng sớm càng tốt sau
phẫu thuật, giúp giảm rò rỉ khí do thông khí
nhân tạo Gây mê bằng thuốc mê đường tĩnh
mạch như propofol hoặc thuốc mê bốc hơi
như sevofluran có thể thích hợp hơn những
thuốc tác dụng dài Gây mê cho phẫu thuật
phổi nói chung thường sử dụng thuốc mê tĩnh
mạch vì bảo tồn được phản xạ co mạch phổi
do thiếu oxy Với thuốc giãn cơ, nên dùng
vecuronium, rocuronium do thời gian tác dụng
ngắn hơn và không phóng thích histamin
Ngoài ra, BN của chúng tôi được giảm đau sau mổ bằng phương pháp giảm đau BN tự kiểm soát với morphin đường tĩnh mạch nên
có thể tập thở sớm, rút ngắn thời gian phải thở máy, góp phần hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Qua trường hợp gây mê cho phẫu thuật giảm thể tích phổi điều trị bệnh COPD, chúng tôi nhận thấy áp dụng kiểu thở kiểm soát áp lực với áp lực hít vào (Pinsp) 15 cmH2O, tần
số thở (f) 16 - 18 lần/phút; I/E: 1/3, không cài đặt PEEP, dòng khí mới 6 l/phút, FiO2 100%
và trong quá trình cô lập phổi, chấp nhận ưu thán với EtCO2 = 50 mmHg và PaCO2 = 47 mmHg đủ đảm bảo thông khí cho BN khi phải thông khí 1 phổi, cũng như hạn chế vỡ phế nang Giảm đau sau mổ tốt cho BN để có thể
tự thở sớm, rút ngắn thời gian thở máy, góp phần hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật giảm thể tích phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đạt Anh Những vấn đề cơ bản
trong thông khí nhân tạo Nhà xuất bản y học
2009, tr.230-239
2 Nguyễn Quốc Kính Gây mê hồi sức cho
phẫu thuật nội soi Nhà xuất bản Giáo dục Việt
Nam 2013, tr.189-199
3 Cait P Searl, Sameena T Ahmed Core topic in
thoracic anesthesia Cambridge University Press New York, USA 2009, pp.86-90.