Nghiên cứu với mục tiêu đưa ra nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn điều trị rectocele. Từ đó cho thấy phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn cho kết quả tốt, ít biến chứng.
Trang 132 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU
ÂM ĐẠO QUA NGÕ TẦNG SINH MƠN ĐIỀU TRỊ RECTOCELE
Phan Đương*, Lê Hồng Anh*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*, Võ Cơng Khanh*,
Phạm Lê Anh Tuấn* Lê Văn Phước*, Phạm Thy Thiên*, Bùi văn Phẩm*
TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) là thốt vị thành trước trực tràng vào trong lịng âm đạo Về
điều trị, cần đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn
Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân vào khoa Ngoại Tiêu hĩa bệnh viện Chợ Rẫy, với triệu
chứng táo bĩn, thăm khám trực tràng phát hiện túi sa trực tràng vào âm đạo Xác định chẩn đốn bằng thăm khám trực tràng ± x quang động trực tràng, ± Chụp cộng hưởng từ động – Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu phục hồi cơ nâng hậu mơn qua ngõ tầng sinh mơn
Kết quả: Từ 1-2000 đến 12-2009: 10 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn Lứa
tuổi mắc bệnh từ 19 đến 79, 1ca cĩ nguyên nhân bẩm sinh, 9/10 ca bị mắc phải sau sinh, trong đĩ ít nhất là 1lần
và nhiều nhất là 10 lần sinh 10/10 ca phục hồi thành sau âm đạo bằng cách khâu phục hồi cơ nâng hậu mơn qua ngõ tầng sinh mơn Khơng cĩ biến chứng nào nghiêm trọng sau mổ Kết quả: tốt, cải thiện triệu chứng đi cầu khĩ 9/10 ca 1 ca thời gian đầu cịn cần hỗ trợ thuốc nhuận tràng, sau 1 tháng bệnh nhân mới đi cầu thoải mái, khơng cần hỗ trợ thuốc
Kết luận: Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng khâu cơ nâng hậu mơn qua ngõ tầng sinh mơn cho kết
quả tốt, ít biến chứng
ABSTRACT
EARLY ASSESSEMENT OF SURGICAL TRANSPERINEAL REPAIR OF RECTOCELE
Phan Duong, Le Hoang Anh, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Vo Cong Khanh,
Pham Le Anh Tuan, Le Van Phuoc, Pham Thy Thien, Bui Van Pham
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 194 - 198
Introduction: Rectocele is the hernia of the anterior rectal wall into the vaginal Assessment of surgical
repair of the posterior vaginal wall to rectocele
Methods: Criteria for surgery include the patients in the gastro-intestinal deparment, ChoRay hospital, who
had difficult evacuation and rectocele in the vaginal during anal digital examination Evaluate of rectocele by anal digital examination ± cinedefecography ± Dynamic pelvic MRI Early assessement of surgical repair of the posterior vaginal wall due to rectocele
Results: Since January 2000 to December 2009, of the 10 patients who had rectocele were surgical repaired
of the posterior vaginal wall to rectocele The age from 19 to 79; 1 patient who had not child-bearing yet (Congenital cause), 9 patients who had from 1 to 10 times of child-birth All of the patients who had surgical repaired of the posterior vaginal wall with plication of the anal levators to rectocele There were not complication
in or post-operation, excellent result, improve the evacuation in 9/10 cases
Conclusion: Tra nsperineal repair with plication of the anal levators to rectocele, excellent result and less complications
Keyword: RECTOCELE – or Perineal repair of Rectocele
* Khoa ngoại Tiêu Hĩa ** Khoa X Quang BV Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: TSBS CKII Phan Đương DĐ: 0903935684 Email: phanduong1952@gmail.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Rectocele là túi thốt vị của thành trước trực tràng vào lịng âm đạo qua chỗ yếu của thành sau âm
đạo Phẫu thuật điều trị túi thốt vị trực tràng được thực hiện qua một trong 3 con đường: ngõ âm đạo,
tầng sinh mơn và ngõ hậu mơn-trực tràng
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn để điều trị rectocele
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Là phương pháp hồi cứu, tất cả bệnh nhân được chẩn đốn sa trực tràng kiểu túi vào điều trị tại khoa ngoại tiêu hĩa BVCR từ 1-2000 đến 12-2009
-Loại trừ những trường hợp sa trực tràng kiểu túi mà triệu chứng táo bĩn cịn đáp ứng với điều trị nội khoa
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Trong 10 năm từ 1-2000 đến 12-2009 cĩ 10 bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi thành sau âm
đạo qua ngõ tầng sinh mơn Bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 và lớn nhất là 79
Triệu chứng táo bĩn
vào viện Trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi, những trường hợp táo bĩn cịn đáp ứng điều trị nội khoa thì khơng chỉ định phẫu thuật mặc dù khám thực thể cĩ bị Rectocele
Nguyên nhân
* Bẩm sinh: Chúng tơi gặp 1 ca, đây là trường hợp bệnh nhân bị táo bĩn từ nhỏ, lúc vào viện được chẩn đốn nhầm là Megarectum, thời gian đầu chúng tơi chưa cĩ các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang động hay cộng hưởng từ động Bệnh nhân được chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp
đại tràng cĩ cản quang Baryte
- Về phương pháp phẫu thuật, chúng tơi đi vào túi thốt vị qua ngã tầng sinh mơn, là phương pháp khơng làm thương tổn màng trinh (bệnh nhân là con gái mới lớn), Phương pháp phục hồi thành sau
âm đạo qua ngõ tầng sinh mơn là sự lựa chọn hàng đầu của các chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu mơn-trực tràng(4,6,8)
* Mắc phải: 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele do nguyên nhân sau sinh qua đường tự nhiên nhiều lần,
ít nhất là 1 và nhiều nhất là 10 lần sinh Khi sinh qua đường tự nhiên, đầu thai nhi vượt qua âm đạo cĩ khuynh hướng tống ra phía sau, do đĩ nếu em bé càng lớn ký thì nguy cơ rách vách trực tràng âm đạo
Chẩn đốn
*Thăm khám trực tràng
Việc sử dụng ngĩn tay thăm khám trực tràng để khảo sát và đánh giá thành sau âm đạo trong bệnh Rectocele là cần thiết, chúng ta sẽ dễ dàng thấy được túi thốt vị đi từ trực tràng vào lịng âm đạo, túi
sa trực tràng này bao gồm niêm mạc kèm theo cĩ hay khơng cơ vách trực tràng và niêm mạc của âm
đạo Chính túi thốt vị làm hạn chế việc tác động trực tiếp của thỏi phân với ống hậu mơn, làm gián đoạn tiền trình tống phân do hậu mơn khơng nhận biết tín hiệu cĩ phẩn xuống trực tràng (để mở cơ
vịng theo tiến trình tự nhiên)(9)
Trong thời gian đầu, khi Bệnh viện Chợ Rẫy chưa cĩ các phương tiện hỗ trợ chẩn đốn cận lâm sang chuyên biệt, việc chẩn đốn thời bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng là chính.(Sau khi
đã loại trừ các bệnh lý gây táo bĩn khác)
Trang 3(Thăm khám hậu mơn để xác chẩn Rectocele (9) )
* Chụp đại tràng cĩ cản quang
Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đốn táo bĩn từ những nguyên nhân khác ngồi Rectocele (Megacolon, megarectum v.v )
* Chụp X quang đại tràng động
Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đốn tốt các bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng, đặc biệt là
vùng hậu mơn trực tràng chưa được quan tâm nhiều, mặc khác cĩ thể do sự nhận thức và hiểu biết của các bác sĩ khơng chuyên khoa chưa đủ, nên việc đầu tư trang thiết bị tuy tốn kém nhưng hiệu quả kinh
tế chưa cao, do ít người sử dụng,
* Chụp cộng hưởng từ động
Chụp cộng hưởng từ về hoạt động của ống hậu mơn trực tràng là phương pháp tiên tiến nhất, là sự
chúng ta khảo sát xem cĩ các bệnh lý khác kèm theo khơng? (như lồng trực-trực tràng, sa ruột non, hay sa sàng chậu) Vì đây là những bệnh lý thường kèm theo với sa túi trực tràng Ngồi ra chụp cộng hưởng từ động cịn giúp chúng ta đánh giá chính xác kết quả sau phẫu thuật Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là chi phí lớn
Sai lầm chẩn đốn
* Trong 10 trường hợp cĩ 4 ca được chẩn đốn ban đầu là Megarectum, thời gian đầu chúng tơi chưa cĩ chụp X quang động đại trực tràng và cộng hưởng từ động, việc chẩn đốn bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám hậu mơn bằng ngĩn tay và chụp đại trực tràng cĩ cản quang Baryte Vì vậy dễ cĩ
sự nhầm lẫn giữa dãn đại trực tràng do Rectocele với Megarectum
* 6 trường hợp cịn lại được chẩn đốn chính xác nhờ X quang động và cộng hưởng từ động
Kỹ thuật mổ
* Đường rạch da: là đường nằm giữa lỗ âm đạo với hậu mơn, đường rạch hình vịng cung(2), (hướng lên trên, hình miệng cười, tư thế sản khoa)
Trang 4* Kỹ thuật bóc tách: Để tách vách sau âm ñạo khỏi thành trực tràng mà không làm tổn thương thủng trực tràng, chúng tôi tiêm dung dịch sinh lý + adrenaline (0, 1%o) vào giữa thành âm ñạo sau và thành trước trực tràng, sau khi tiêm ta sẽ thấy vách âm ñạo và thành trực tràng ñược bóc tách rõ ràng, việc phẫu tích tách rời 2 thành phần này tương ñối dễ dàng Thông thường chúng tôi bóc tách vách âm
ñạo trực tràng vượt lên trên cổ túi thoát vị từ 0, 5 ñến 1cm(2,4)
* Khâu phục hồi thành sau âm ñạo: Chỉ dùng ñể khâu phục hồi thành sau âm ñạo là chỉ không tiêu, các mủi khâu ñược thực hiện từ phía ngoài nông vào dần trong sâu, chính nhờ cách khâu này mà chúng tôi rất dễ thực hiện các mủi khâu phía trong, (bằng cách kéo nhẹ các mủi khâu ñã thực hiện ra ngoài) Để tránh kim ñâm thủng xuyên vào lòng trực tràng của các mủi khâu, chúng tôi thực hiện bằng
Trang 5hay nhiễm trùng chỗ phục hồi vách âm ñạo
Đánh giá kết quả
Chúng tôi dựa vào 2 yếu tố khách quan và chủ quan ñể ñánh giá kết quả:
* Dựa vào triệu chứng ñi cầu ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật
* Dựa vào chụp X quang ñộng và cộng hưởng từ ñộng sau mổ
* Kết quả
tỷ lệ tốt sau mổ ñiều trị Rectocele là 90% (theo dõi sau 5 năm), ngược lại nếu phẫu thuật qua ñường
âm ñạo thì tỷ lệ tốt chiếm từ 60 ñến 90% tùy tác giả(1,5,6,7)
- Khá: hai ngày ñi cầu 1 lần hay còn cần bơm thuốc vào trực tràng hỗ trợ ñi cầu trong thời gian
ñầu, hoặc ñi cầu chưa thoải mái, chúng tôi có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%
*Biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ: chúng tôi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ mà cần ñến can thiệp
kết luận ñược
- Nhiễm trùng vùng phẫu thuật: Trong 10 bệnh nhân chúng tôi may mắn không có trường hợp nào
- Rò âm ñạo trực tràng: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị rò âm
ñạo- trực tràng, còn theo Wexner(9) thì tỷ lệ này chiếm 1-3% Theo Ng Đình Hối & Cs(7) tỷ lệ này là 1/56
- Tái phát: Theo Kahn & Stanton tỷ lệ tái phát khoảng 24% (theo dõi trong 42 tháng), trong nhóm chúng tôi mổ chưa thấy phát hiện tái phát (ca theo dõi dài nhất là 10 năm, ngắn nhất 6 tháng)
KẾT LUẬN
Việc sử dụng ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn, tuy khó trong thao tác phẫu thuật, nhưng tỷ lệ nhiễm
qua ngõ tầng sinh môn chiếm ưu thế, vì không làm thương tổn màng trinh như khi phẫu thuật qua
ñường âm ñạo
Do số lượng bệnh nhân còn ít, việc kết luận ban ñầu chỉ mang tính tham khảo, ñể có tính thuyết phục và khoa học, có lẽ cần một số liệu lớn hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Altomare DF, et al 2002 Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler a novel surgical technique Dis Colon Rectum, 45(11) pp, 1549- 52
2- Arnold MW et al.1990 Rectocele repair Four years’ experience Dis Colon Rectum Pp, 33: 684-717
3- Kahn MA and Stanton SI 1997 Posterior colporrhaphy: its effect on bowel and sexual function Br J Obstet Gynaecol Pp, 104: 882-6 4- Kenton K, Shott S, and Brubaker L 1999.The anatomic and functional variability of rectoceles in women Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, pp 10: 96-99
5- Marti M.C., Roche B., Deleaval J., 1999 Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy Colorectal disease.Pp 1, 324 – 329
6- Mellgren A et al 1995 Results of rectocele repair, a prospective study Dis Colon Rectum Pp 38: 7-13
7- Nguyễn Đình Hối & Cs 2005 Đánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi Y học TP Hồ Chí Minh, tập
9, phụ bản của sồ 1 pp 10-16
8- Petros P 2007 The female pelvic floor Function, dysfunction and management according to the integral theory Springer Second Edition
9- Wexner et al 2005 Complex Anorectal Disorders Investigation and Management Springer, pp 446 – 460