Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tính ổn định và tính giá trị của ACT như là công cụ tầm soát hen không kiểm soát (KS) hay KS một phần theo tiêu chuẩn GINA và sự đồng thuận giữa ACT với GINA trong việc xếp loại mức KS hen ở những bệnh nhân ngoại trú 12 tuổi trở lên.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA BẢNG CÂU HỎI ACT (ASTHMA CONTROL TEST)
TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
THEO GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) Ở BỆNH NHÂN HEN
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Như Vinh *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tính ổn định và tính giá trị của ACT như là công cụ tầm soát hen không kiểm soát (KS)
hay KS một phần theo tiêu chuẩn GINA và sự đồng thuận giữa ACT với GINA trong việc xếp loại mức KS hen
ở những bệnh nhân ngoại trú 12 tuổi trở lên
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang so sánh 2 cách xếp loại KS hen theo ACT và theo GINA ở 323 bệnh
nhân đến khám tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Sử dụng cách phân chia KS hen làm 3 mức độ (theo GINA: không KS, KS một phần và KS; theo ACT: 5-14, 15-19 và 20-25) hệ số kappa về sự đồng thuận và tỷ lệ xếp loại đúng giữa hai hệ thống phân loại được tính toán Với cách phân chia KS hen làm 2 mức (theo GINA: chưa KS -gồm không KS và KS một phần- và KS; theo ACT: 5-19 điểm và 20-25 điểm), ACT được xác định giá trị tầm soát thông qua các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán, likelihood ratio (LR) và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) trong việc phát hiện hen chưa KS theo GINA Phân tích nhóm nhỏ được thực hiện để tìm hiểu sâu hơn đặc điểm của ACT giữa các nhóm tuổi, giới tính và khác biệt về độ nặng của hen Tính nhạy bén của ACT với quyết định của bác sĩ khi hiệu chỉnh điều trị cho bệnh nhân sau khi thăm khám và mối tương quan giữa điểm ACT và hô hấp ký (FEV1 và PEF) cũng được tính toán
Kết quả: Tính ổn định nội tại của ACT đo bằng hệ số Cronbach’s alpha là 0,83 Hệ số đồng thuận kappa là
0,55 thể hiện sự đồng thuận trung bình giữa 2 hệ thống phân loại và tỷ lệ xếp loại đúng là 75% Nếu dùng ACT như là test để phát hiện hen chưa KS thì có AUC là 0,85, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên đoán dương 89%, giá trị tiên đoán âm 79%, LR dương 9,6, LR âm 0,3 và tỷ lệ chính xác 83% với điểm cắt ACT 19 điểm Tính giá trị của ACT và sự đồng thuận của ACT với GINA ổn định giữa 2 giới nhưng kém hơn ở nhóm tuổi vị thành niên (<18 tuổi), nhóm người trẻ (≤35 tuổi), nhóm hen bậc 1 và bậc 4 so với các nhóm còn lại Điểm số ACT có liên hệ chặt chẽ với %FEV1 (r=0,35, p<0,001) và với %PEF (r=0,26, p<0,001)
Kết luận: Bộ câu hỏi ACT tiếng Việt là công cụ hữu dụng để xác định hen không KS hay KS một phần theo
tiêu chuẩn của GINA ở bệnh nhân hen ngoại trú
Từ khóa: Hen phế quản, GINA, kiểm soát hen, ACT, Asthma Control Test
ABSTRACT
THE USE OF ASTHMA CONTROL TEST (ACT) AS AN ALTERNATIVE TOOL TO GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA) CRITERION TO ASSESS ASTHMA CONTROL AMONG
VIETNAMESE PATIENTS IN HOCHIMINH CITY, VIETNAM
Nguyen Nhu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 423 - 432 Objectives: To determine the reliability and validity of the ACT as a means to detect GINA-defined
uncontrolled and partlycontrolled asthma (named as not-controlled asthma); and the agreement between ACT and GINA in classifying asthma control among Vietnamese asthmatic ambulatory patients aged 12 years or older
Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình – Đại học Y Dược TP Hồ chí minh
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Như Vinh ĐT: 0918141983, Email: bsvinhnguyen@yahoo.com
Trang 2Methods: A cross-sectional study was done comparing ACT and GINA classification for asthma control
among 323 asthmatic out-patients 12 years old or older seen at the University Medical Center in Hochiminh City, Vietnam Using ternary split of asthma control for both rating systems (GINA: uncontrolled, partly controlled and controlled asthma; and ACT score: 5-14, 15-19 and 20-25), Kappa coefficient of agreement and correctly classified rate between ACT and GINA were calculated With binary split classification (GINA: not-controlled versus not-controlled asthma; and ACT: 5-19 versus ACT 20-25), ACT was validated by sensitivity, specificity, predictive values and area under the receiver operating characteristics curve (AUC) in detecting GINA not-controlled asthma Subgroup analysis was applied for asthma severity, gender and age to much more understand these validity and agreement across the groups The responsiveness of ACT with doctors’ treatment modifications and the relationship between ACT and FEV1, and ACT and PEF were also determined
Results: Internal consistency of the ACT was 0.83 measured by Cronbach’s alpha Kappa coefficient of 0.55,
based on the ternary spit, represents moderate agreement between the two rating systems and the correctly classified rate in this split was 75% In binary split, the AUC of ACT score predicting GINA not-controlled asthma was 0.85 (95% CI 0.80-0.88) with sensitivity of 70%, specificity of 93%, positive predictive value of 89%, negative predictive value of 79%, positive likelihood ratio of 9.6, negative likelihood ratio of 0.3 and correctly classified rate of 83% with a cut off point of 19 The validity of the ACT and the agreement of it and GINA were consistent across sexes but worst in adolescent or younger adults (≤35 years old) and in patients who had mildest (stage 1) or most serve (stage 4) asthma The ACT score is significantly correlated with %FEV1 (r=0.35, p<0.001) and with %PEF (r=0.26, p<0.001)
Conclusion: Vietnamese ACT is useful to identify outpatients with GINA-defined uncontrolled or
partly-controlled asthma
Keywords: Asthma; GINA; Asthma Control; Validation Study; Asthma Control Test; Questionnaire
TỔNG QUAN
Hen là một bệnh mạn tính với lưu hành độ
ước tính 5% ở người lớn tại Việt Nam(4) Đây là
bệnh không thể chữa khỏi nhưng có thểkiểm
soát (KS) được, vì vậy cách tốt nhất để giảm
gánh nặng của bệnh này là KS nó GINA đã
nhấn mạnh vai trò của việc đánh giá mức KS
hen hơn là đánh giá mức độ nặng của hen để
hướng dẫn điều trị(11) Mức KS hen theo định
nghĩa của GINA có thể đạt được và duy trì ở
phần lớn bệnh nhân trong các NC có so sánh với
nhóm chứng(56) Tại Việt Nam, hướng dẫn GINA
đang được sử dụng như là tài liệu tham khảo
chính cho hướng dẫn quốc gia về quản lý hen(7)
Tuy nhiên, mức độ hen được KS ở Việt Nam
hiện nay vẫn thấp hơn mong đợi Trong một NC
năm 2003 cho thấy ít hơn 1% bệnh nhân hen tại
Việt Nam có hen đã được kiểm soát(15) Ngoài lý
do các thuốc phòng ngừa hen quá tốn kém cho
người bệnh, còn một lý do khác khiến hen KS
kém là cả nhân viên y tế và bệnh nhân khó đánh
giá chính xác mức độ KS hen do thiếu các
phương tiện thích hợp là hô hấp ký Do vậy, rất khó cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế sử dụng dụng cụ này để đánh giá mức độ KS hen Vì thế chúng ta cần có một dụng cụ đơn giản, dễ áp dụng và dễ tiếp cận để đánh giá mức KS hen và ACT là một công cụ có khả năng đáp ứng được nhu cầu này
ACT được giới thiệu lần đầu năm 2004 tại Hoa Kỳ và sau đó nhanh chóng được phổ biến trên toàn thế giới Đây là một công cụ đơn giản,
tự bệnh nhân đánh giá với thời gian hoàn thành trong khoảng 1 phút để nhận biết mức độ KS hen của mình Bộ câu hỏi này gồm 5 câu hỏi ngắn đánh giá các khía cạnh của bệnh hen như tình trạng hạn chế vận động, mức khó thở, triệu chứng ban đêm, nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn
và cuối cùng là tự đánh giá tình trạng KS hen của bệnh nhân trong thời gian 4 tuần Mỗi câu hỏi được cho điểm từ 1 (xấu nhất) đến 5 (tốt nhất) và tổng số điểm sẽ là 5 đến 25(19,23,24)
Nhiều NC trên thế giới đã chứng minh được rằng ACT là một công cụ tin cậy, có giá trị và
Trang 3nhạy trong đánh giá mức độ KS hen Công cụ
này không đòi hỏi phải sử dụng chức năng hô
hấp và vì thế có thể sử dụng dễ dàng tại tất cả
các tuyến y tế(9,19) Tại Việt Nam, công cụ này
chưa được kiểm định và nếu phiên bản tiếng
Việt của công cụ này được kiểm định và cho
thấy việc sử dụng nó tương đối dễ dàng tại Việt
Nam thì chúng tôi nghĩ rằng nó sẽ giúp cải thiện
bức tranh u ám về KS hen tại Việt Nam Chính
vì thế, nghiên cứu (NC ) này được tiến hành để
giúp chúng tôi đánh giá liệu ACT có giá trị đối
với bệnh nhân hen Việt Nam hay không
Phương tiện và phương pháp nghiên cứu
Đây là NC tiền cứu tuyển chọn những bệnh
nhân hen tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại
Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 1/ 2008
đến 1/2009 Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn chọn vào (từ 12 tuổi trở lên, được chẩn đoán
hen theo tiêu chuẩn GINA 6 tháng trước đó, hiểu
tiếng Việt và có thể thực hiện được hô hấp ký) được
đưa vào nghiên cứu Những bệnh nhân sau đó
được sàng lọc lại qua tiêu chuẩn loại trừ (nhập
viện vì hen trong vòng 4 tuần trước khi vào nghiên
cứu, có nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới trong vòng
4 tuần trước khi vào nghiên cứu, có bệnh hô hấp
không phải hen và/hoặc có bất thường về lồng ngực
hay hệ thống mà nó có ảnh hưởng đến chức năng
phổi và hút thuốc lá hơn 10-gói-năm) Tất cả những
bệnh nhân hợp lệ phải đồng ý ký vào giấy đồng
ý NC trước khi NC được tiến hành
Bộ câu hỏi ACT dành cho lứa tuổi 12 tuổi trở
lên phiên bản tiếng Việt được tải về từ trang
web www.asthmacontroltest.com với sự cho phép
của công ty Glaxosmithkline là nơi đang giữ bản
quyền
Với giả định ACT có thể phát hiện hen chưa
KS theo GINA với độ nhạy 70% và độ đặc hiệu
75% theo y văn(11), với sai số 5%, cỡ mẫu được
tính là 323
Những bệnh nhân hợp lệ trả lời bộ câu hỏi
ACT và nộp lại bảng trả lời cho NC viên trước
khi gặp bác sĩ điều trị Bệnh nhân sau đó được
đo hô hấp ký và được bác sĩ khám và điều trị
Kết quả hô hấp ký và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được NC viên ghi nhận để phân tích Trước khi tiến hành NC chính thức, một giai đoạn thử nghiệm được thực hiện trước với 20 bệnh nhân Sau khi phân tích giai đoạn thử nghiệm, bộ câu hỏi được hiệu chỉnh và sau đó được thực hiện lại với 10 bệnh nhân nữa Bộ câu hỏi tiếng Việt cuối cùng được sử dụng cho 323 bệnh nhân trong nghiên cứu
Phân tích số liệu
Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS để phân tích số liệu và p < 0,05 được xem như khác biệt
có ý nghĩa thống kê
Cronbach’s alpha được sử dụng để xác định tính ổn định nội tại (internal reliability) của 5 câu hỏi trong bộ câu hỏi
Để xác định tính giá trị (validity) của ACT như là công cụ phát hiện hen chưa KS theo GINA, tiêu chuẩn KS hen của GINA được sử
dụng như tiêu chuẩn vàng (dương tính- hen chưa
KS gồm không KS và KS một phần và âm tính-hen đã KS), các đặc tính của một công cụ chẩn đoán
được tính toán như độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán, likelihood ratio (LR), độ chính xác
và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) được xem xét
Với cách phân chia KS hen thành 3 mức theo GINA (không KS, KS một phần và KS) và theo ACT (điểm ACT <15, 15-19 và 20-25) thì mức độ đồng thuận giữa 2 cách đánh giá này được xem xét qua hệ số đồng thuận Kappa và tỷ lệ xếp loại chính xác
Phân tích nhóm nhỏ cũng được sử dụng cho các biến số độ nặng của bệnh hen, giới tính và tuổi để tìm hiểu sâu hơn về giá trị của ACT cũng như mức đồng thuận của nó so với GINA ở từng phân nhóm
Hệ số Spearman được dùng để xem xét tương quan giữa điểm số ACT và 3 mức độ hiệu chỉnh điều trị (tăng bậc, duy trì bậc và giảm bậc)
và trị số p của test Anova về sự khác biệt trị số trung bình của ACT ở 3 nhóm bệnh nhân này được tính toán
Trang 4Mối liên hệ giữa điểm số ACT và FEV1,
ACT và PEF được xác định qua hệ số Pearson
giữa ACT và phần trăm FEV1 so với dự đoán
(%FEV1, giữa ACT và phần trăm PEF so với
dự đoán (%PEF) và trị số p của Anova so sánh
ACT trung bình giữa 4 nhóm có mức độ
%FEV1 hay %PEF khác nhau (<40%, 40%-60%,
60%-80% and ≥80%)
KẾT QUẢ
Sửa đổi bộ câu hỏi sau giai đoạn thử
nghiệm
Kết quả giai đoạn thử nghiệm với 20 bệnh
nhân cho thấy hầu hết các bệnh nhân hiểu 4 câu
trong bộ 5 câu hỏi (câu 1,2,3 và 5) Riêng câu số
4 hỏi về số lần sử dụng thuốc cắt cơn thì một số
người lại hiểu nhầm là số lần họ xịt thuốc (kể cả
thuốc ngừa cơn) Khi bệnh nhân được giải thích
kỹ hơn như thế nào là thuốc cắt cơn thì họ trả
lời đúng câu hỏi Dựa trên phát hiện này, bộ câu
hỏi được sửa đổi có thêm phần chú thích thế
nào là thuốc cắt cơn rồi sau đó áp dụng thêm
trên 10 bệnh nhân nữa thì sự nhầm lẫn này
không còn nữa
Đặc điểm bệnh nhân
Tổng cộng 323 bệnh nhân tham gia NC với
tuổi trung bình 36 ± 15 tuổi, trung vị 35 tuổi và
nằm trong độ tuổi từ 12 đến 80 Nữ chiếm 57,3%
và nam chiếm 42,7% %FEV1 là 86% và dao
động từ 41% đến 122% %PEF là 88,6% và dao
động từ 24% đến 133% Điểm trung bình ACT là
20,5 và dao động từ 6 đến 25 Các đặc điểm khác
được mô tả tại bảng 1 trong đó hen bậc 3 theo
GINA chiếm ưu thế (28%) nhưng nhìn chung
bệnh nhân ở 4 bậc gần giống nhau Đa số bệnh
nhân có sử dụng thuốc ngừa cơn và phần lớn
bệnh nhân có hen đã được KS theo tiêu chuẩn
của GINA và ACT và được duy trì điều trị sau
khi thăm khám
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Bậc 1 71 22 Bậc 2 82 25 Bậc 3 90 28 Bậc hen
Bậc 4 80 25 Không dùng 14 4,3 Inhaled corticosteroid
(ICS)
65 20,1
Sử dụng thuốc phòng ngừa
Phối hợp ICS và LABA 244 75,5 Không kiểm soát 48 14,9 Kiểm soát một phần 97 30 MĐKSH theo GINA
Kiểm soát hoàn toàn 178 55,1 Không kiểm soát 31 9,6 Kiểm soát một phần 84 26 MĐKSH theo ACT
Kiểm soát hoàn toàn 208 64,4 Duy trì 133 41,2 Tăng bậc 72 22,3 Thay đổi điều trị
Giảm bậc 118 36,5
Tính ổn định và tính giá trị của ACT
Tính ổn định của bộ câu hỏi, hệ số Cronbach’s alpha là 0,83 chứng tỏ đây là bộ câu hỏi có tính ổn định cao
Với điểm cắt là 19, ACT có thể phát hiện hen chưa KS với độ nhạy (Sn) 70%, độ đặc hiệu (Sp) 73%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 89%, giá trị tiên đoán âm (NPV) 79%, likelihood ratio dương (PLR) 9,6, likelihood ratio âm (NLR) 0,3,
độ chính xác 83% và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 0,85 Với những thông số này chứng tỏ ACT là một công cụ tầm soát tương đối tốt
Giá trị tầm soát của ACT qua các phân nhóm được mô tả ở bảng 2 Tất cả những đặc điểm của test tầm soát gần giống nhau giữa nam và nữ, giữa nhóm có hen nhẹ (bậc 1&2) so với hen nặng hơn (bậc 3&4) Xét về độ nhạy, ACT kém ở bệnh nhân hen bậc 1 hay 4 so với với 2 nhóm còn lại
và độ nhạy thấp ở nhóm vị thành niên so với người trưởng thành, thấp ở người trẻ so với người già Mức độ chính xác ở nhóm có hen bậc
1 và vị thành niên thấp hơn các nhóm còn lại
Trang 5Bảng 2 Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán, LR, độ chính xác và AUC của ACT ở các nhóm bệnh nhân
Chia nhóm theo bậc hen
Bậc 1 71 22 19 59 100 100 85 - 0,4 87 0,87 Bậc 2 82 25 19 78 90 83 86 7,8 0,2 85 0,84 Bậc 3 90 28 19 78 90 91 77 7,8 0,2 83 0,87 Bậc 4 80 25 19 61 90 86 67 5,9 0,4 75 0,81 Bậc 1&2 153 47 19 70 95 88 85 13,9 0,3 86 0,85 Bậc 3&4 170 53 19 70 90 89 72 6,9 0,3 79 0,84
Chia nhóm theo giới tính
Nữ 138 43 19 72 92 89 79 8,9 0,3 83 0,86 Nam 185 57 19 67 93 89 80 10,8 0,3 83 0,82
Chia nhóm theo tuổi
12-18 62 19 19 50 92 81 72 6,0 0,6 74 0,74 19-80 261 81 19 74 93 90 80 10,6 0,3 85 0,87 12-35 164 51 19 62 90 82 77 6,6 0,4 79 0,81 36-80 159 49 19 78 95 94 82 16 0,2 87 0,87
Tính đồng thuận giữa ACT và GINA trong
đánh giá mức độ KS hen
Điểm số trung bình ACT có sự khác biệt
giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức KS hen theo
GINA khác nhau (Bảng 3) và có sự liên hệ có ý
nghĩa giữa điểm số ACT và mức KS hen theo
GINA (Spearmen coefficient r=0,85, p<0,001)
Hệ số đồng thuận Kappa (k) giữa 2 hệ thống
đánh giá (GINA và ACT) là 0,55 chứng tỏ có mức
đồng thuận trung bình (k=0,4-0,6 chỉ mức đồng
thuận trung bình theo Landis JR(17)) Mức xếp loại
chính xác giữa 2 hệ thống là 75% (bảng 4)
Bảng 3 Khác biệt giữa điểm số ACT trung bình giữa
3 nhóm kiểm soát hen theo GINA
Không
kiểm
soát
(n=48)
Kiểm soát một phần (n=97)
Kiểm soát (n=178)
Tổng cộng (n=323 )
ACT trung
bình 14,19 19,84 22,56 20,50
F=210, p<0,001 (ANOVA test)
Bảng 4 Tính đồng thuận giữa 2 cách xếp loại mức
độ hen theo GINA và theo ACT
Mức độ kiểm soát hen theo
GINA GINA
ACT kiểm soát Không
N 0 (%)
Kiểm soát một phần
N 0 (%)
Kiểm soát
N 0 (%)
Tổng cộng
N 0 (%)
ACT <15 (Không kiểm soát)
27 (8,4) 4 (1,2) 0 (0) 31
(9,6)
ACT:15-19) (Kiểm soá một phần) 21 (6,5) 50 (15,5) (4,0) 13 (26,0)84 ACT≥20 (Kiểm
soát)
0 (0) 43 13,3) 165
(51,1) (64,4)208 Tổng cộng N0 (%) 48 (14,9) 97 (30,0) 178
(55,1)
323 (100)
Kappa = 0,55, P<0,001; tỷ lệ chính xác = 75%
Trong phân tích nhóm nhỏ (bảng 5), hệ số kappa và tỷ lệ chính xác ở nhóm bệnh nhân hen bậc 4 xấu hơn bệnh nhân trong 3 nhóm còn lại
Hệ số Kappa ở nhóm vị thành niên kém hơn nhóm trưởng thành (0,39 so với 0,58) và tỷ lệ chính xác cũng vậy (69% so với 76%) Hai chỉ số này không khác biệt giữa nhóm người trẻ và nhóm người già
Trang 6Bảng 5 Sự đồng thuận và tỷ lệ xếp loại chính xác
của GINA và ACT về kiểm soát hen giữa các phân
nhóm
Phân tích theo nhóm
N 0 % Kappa P
Tỷ lệ chính xác
Bậc 1 71 22 0,57 <0,001 83%
Bậc 2 82 25 0,53 <0,001 76%
Bậc 3 90 28 0,56 <0,001 73%
Bậc 4 80 25 0,48 <0,001 69%
Bậc 1&2
153 47 0,55 <0,001 79%
Chia nhóm theo
bậc hen
Bậc 3&4 170 53 0,53 <0,001 71%
Nữ 138 43 0,56 <0,001 75%
Chia nhóm theo
giới tính Nam 185 57 0,53 <0,001 75%
12-18 62 19 0,39 <0,001 69%
19-80 261 81 0,58 <0,001 76%
12-35 164 51 0,46 <0,001 73%
Chia nhóm theo
tuổi
36-80 159 49 0,61 <0,001 77%
Thay đổi điểm số ACT theo hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ
Phân bố điểm số ACT giữa các nhóm có sự
hiệu chỉnh điều trị khác nhau được trình bày ở
bảng 6 Điểm ACT trung bình tương tự ở 2
nhóm duy trì và giảm bậc điều trị (p=0,9) còn
nhóm được tăng bậc điều trị thì ACT thấp hơn
đáng kể so với 2 nhóm còn lại (P<0,001) Có sự
tương quan có ý nghĩa giữa điểm số ACT và loại
hiệu chỉnh điều trị mà bệnh nhân nhân được
(Spearman r=-0,36, p<0,001)
Bảng 6 Sự khác biệt điểm số ACT trung bình giữa 3
nhóm nhận hiệu chỉnh điều trị khác nhau
Hiệu chỉnh điều trị Giảm bậc
(n=118)
Duy trì (n=133)
Tăng bậc (n=72)
Tổng cộng (n=323)
Điểm ACT
trung bình 21,6 21,6 16,6 20,5
F=67,7, p<0,001 (ANOVA test)
Mối tương quan giữa điểm số ACT và %
FEV1
Hệ số tương quan Pearson giữa điểm số
ACT và %FEV1 là 0,35 (p<0,001) Điểm số ACT
khác biệt có ý nghĩa giữa 3 nhóm có mức %
FEV1 khác nhau (p <0,001, bảng 7) và % FEV1 càng thấp thì điểm số ACT càng thấp
Bảng 7 Sự khác biệt điểm số ACT trung bình ở các
nhóm bệnh nhân có mức %FEV1 khác nhau
%FEV1
(40-60%) (n=17)
(60-80%) (n=79)
≥80%
(n=227 )
Tổng cộng (n=323) Điểm ACT
trung bình 15,8 19,4 21,2 20,5 F=22,3, p<0,001 (ANOVA test)
Mối tương quan giữa điểm số ACT và
%PEF
Hệ số tương quan Pearson giữa điểm số ACT và %PEF là 0,26 (p<0,001) Điểm số ACT khác biệt có ý nghĩa giữa 4 nhóm có mức %PEF khác nhau (p <0,001, bảng 8) và %PEF càng thấp thì điểm số ACT càng thấp
Bảng 8 Sự khác biệt điểm số ACT trung bình ở các
nhóm bệnh nhân có mức %PEF khác nhau
%PEF
<40%
(n=2)
(40-60%) (n=23)
(60-80%) (n=77) ≥80%
(n=221 )
Tổng cộng (n=323)
Điểm ACT trung bình
10 17,5 19,7 21,2 20,5 F=14,6, p<0,001 (ANOVA test)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ nữ cao hơn nam trong mẫu NC phản ánh khác biệt giới tính tự nhiên trong dịch tễ bệnh hen(8,26,13,14,16,22,28?) và tỷ lệ nữ trong NC này cũng giống với tỷ lệ ở một số nước chân Á và châu Âu(16,28)
Dân số mẫu trong NC này là những người được theo dõi tại một bệnh viện tuyến chuyên sâu nên đa phần bệnh nhân được sử dụng thuốc phòng ngừa hen (95,5%) Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với một số NC khác (6%-13,6%)(20,16) và cao hơn nhiều tỷ lệ của nhóm người Việt Nam trong một NC quốc tế gần đây(15) Vì là dân số chọn lọc trong bệnh viện giảng dạy nên số bệnh nhân bị hen nặng trong NC này cao hơn các NC khác(2,8,16,28) có dân số mẫu là dân số cộng đồng
Trang 7(25% so với 9-17%) nhưng tỷ lệ hen đã KS ở NC
này cao hơn trong những NC đã được so
sánh(16,28) (64,4% so với 28%-52%) Chỉ có một NC
ở Trung Quốc(32) với dân số mẫu chọn lọc từ
bệnh viện giảng dạy như của chúng tôi thì có
cùng tỷ lệ hen nặng (28% so với 32%) và có cùng
tỷ lệ hen được KS cao
Điểm trung bình ACT trong NC này là 20,5
cao hơn các NC khác về ACT như NC ở Brazil(14)
16,1 ± 5 và Pakistan(22) 17,7 ± 4,4 nhưng tương tự
NC ở Macedonia18) 19,5 ± 3
Trong NC này có 38 bệnh nhân (11,8%) có
ACT 25 điểm có nghĩa là hen của họ được KS
hoàn toàn Tỷ lệ này rất cao so với các NC khác
từ ít hơn 1% ở châu Á-Thái Bình Dương(16) đến
8% ở châu Âu(28) và 9,1% ở Macedonia(18) Tuy
nhiên, Shirai và cộng sự năm 2008 có báo cáo
một tỷ lệ cao bệnh nhân có hen KS hoàn toàn
(ACT 25 điểm, 45 bệnh nhân, 42,8%) ở một NC
nhỏ tại Nhật Bản(25) Nguyên nhân khác nhau
giữa kết quả của NC của chúng tôi và của Nhật
Bản so với các NC khác là 2 NC đầu có dân số
mẫu không phải là dân số cộng đồng mà là
nhóm bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện
giảng dạy và có khả năng tự trang trải chi phí
thuốc men (chúng tôi) và được theo dõi thường
xuyên bởi bác sĩ chuyên khoa (Nhật Bản) Trong
số những bệnh nhân có điểm ACT là 25 trong
NC này thì 94,7% có hen được KS, 5,3% hen
được KS một phần và không có ai có hen chưa
được kểm soát theo GINA Trong số 73 người
chọn 5 điểm cho câu hỏi số 5 tức họ cho rằng
bệnh hen của họ đã được KS hoàn toàn thì 83,6%
trong số họ có hen KS và 16,4% có hen KS một
phần theo tiêu chuẩn của GINA Dựa trên kết
quả này, có thể nói rằng đối với những người
cho rằng hen của họ đã được KS rất tốt qua
điểm 5 trong câu hỏi 5 hay có tổng số điểm ACT
là 25 thì không có ai là bị hen chưa được KS theo
tiêu chuẩn của GINA
Hệ số Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi ACT
là 0,83 chứng tỏ rằng 5 câu hỏi của bộ câu hỏi có
tính ổn định nội tại tương đối cao Chỉ số này
cũng tương tư như trong một số NC
khác(3,12,19,24,27,32) Trong các NC về ACT thì NC ở Arab Saudi13 có giá trị cao nhất là 0,92 và thấp nhất ở châu Phi từ 0,58 ở phiên bản tiếng Algeria đến 0,67 ở phiên bản tiếng Marocco(1)
Liên quan đến tính giá trị của bộ câu hỏi ACT thì NC này có PLR là 9,6 trong tầm soát bện hen không KS hay KS một phần theo GINA chứng tỏ đây là công cụ tầm soát tốt (LR có giá trị lớn hơn hay bằng 10 thì có giá trị rất tốt) Độ nhạy và độ đặc hiệu của test cũng thỏa mãn mong đợi của người NC với dự đoán độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 75% dùng trong công thức tính mẫu Độ nhạy này cũng tương tự như trong một số NC như ở Mỹ(19,24) (69%-71%), Hongkong(9) (70.5%) nhưng thấp hơn ở Hàn Quốc12) (85%) và Trung Quốc(32) (80%) Độ đặc hiệu cũng tương tự như NC ở Hàn Quốc(12)
(93%) và tốt hơn ở vài NC khác(10,19,24,27,32) Với điểm cắt là ACT ≤ 19 thì ACT có thể tiên đoán chính xác hen không KS hay KS một phần theo GINA là 89% trong khi ACT ≥20 tiên đoán đúng hen đã KS theo GINA là 79% Diện tích dưới đường cong ROC, chỉ số đơn giản thể hiện giá trị tiên đoán hen không KS hay KS một phần theo GINA là 0,85 là đủ lớn và tương tự như những phát hiện trong các NC trước đó về ACT cũng như các công cụ chẩn đoán trong hen, dị ứng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(21,29,30) So với các NC khác thì kết quả của chúng tôi (AUC=0,85) cũng tương tự như NC ở Trung Quốc(7) (0,88) và tốt hơn NC ACT gốc ở Mỹ(19)
(0,73) và Saudi Arabia(13) (0,72)
Với việc phân loại KS hen theo 3 mức thì sự đồng thuận của 2 cách đánh giá (ACT và GINA)
là trung bình với hệ số kappa=0,55 Đây là hệ số
đo lường sự đồng thuận giữa 2 cách xếp loại với mức độ từ 0,0–0,20, đồng thuận kém đến 0,81– 1,0, đồng thuận rất tốt17).Tỷ lệ xếp loại đúng của
2 cách đánh giá là 75% Một dấu hiệu tốt là không có xếp loại đối nghịch nhau giữa 2 cách xếp loại nghĩa là không có bệnh nhân nào có ACT tốt (ACT≥ 20 lại thuốc nhóm GINA không
KS và không có bệnh nhân nào GINA KS lại có ACT xấu (< 15) (bảng 4)
Trang 8Một vài tác giả thấy rằng có sự tương quan
giữa điểm số ACT và mức độ KS hen được đánh
giá bởi bác sĩ chuyên khoa19,31,32) NC này nhận
thấy rằng điểm ACT trung bình khác biệt có ý
nghĩa ở 3 nhóm bệnh nhân có mức hen KS khác
nhau theo GINA và ACT có tương quan chặt với
các xếp loại mức độ hen của bác sĩ theo GINA
(r=0,85) và hệ số tương quan này tương tự như ở
người Trung Quốc (r=0,72932) và r=0,69731))
nhưng tốt hơn hệ số trong NC gốc19) (r = 0,45)
Tuy nhiên trong 4 NC được so sánh với nhau
này thì NC của chúng tôi và NC của tác giả
Trung Quốc năm 200931 sử dụng 3 mức độ KS
hen (không KS, KS một phần và KS) còn 2 NC
còn lại sử dụng 5 mức KS hen là không KS chút
nào, KS kém, KS vừa, KS tốt và KS hoàn toàn
Trong phân tích nhóm nhỏ (bảng 2 và bảng
5) chúng tôi phát hiện giá trị của ACT trong việc
phát hiện hen không hay KS một phần cũng như
sự đồng thuận của ACT với GINA trong cách
xếp loại KS hen không thay đổi giữa các giới và
giống nhau giữa bệnh nhân hen nhẹ (bậc 1&2)
so với hen nặng (bậc 3&4) Tuy nhiên bệnh nhân
hen nhẹ (Bậc1) hay nặng nhất (Bậc 4) có độ nhạy
của ACT thấp hơn 2 bậc còn lại (Bậc 2 và Bậc 3)
(59% và 61% so với 78% và 78%) Tỷ lệ xếp loại
đúng mức KS hen giữa 2 cách xếp loại (theo 2
mức và theo 3 mức) tệ nhất ở nhóm hen bậc 4
(75% và 69%) Tính giá trị của ACT ở trẻ vị
thành niên tệ người trưởng thành trong tất cả
các tiêu chí của một test tầm soát trừ tiêu chí độ
đặc hiệu (bảng 2) Điều tương tự xảy ra khi so
sánh giữa 2 nhóm người trẻ so với người già
hơn Qua đây có thể nhận xét là nhóm vị thành
niên và nhóm người trẻ không chú trọng đúng
mức về sức khỏe của họ nên có thể họ không
nhớ được hết các triệu chứng hay những gì bệnh
hen gây ra cho họ trong thời gian 4 tuần (thời
gian yêu cầu nhớ lại của bộ câu hỏi) Điều này
còn được khẳng định qua hệ số Kappa và tỷ lệ
xếp loại đúng ở người trẻ và vị thành niên xấu
hơn nhóm lớn tuổi hơn Cụ thể hệ số kappa ở
nhóm vị thành niên là 0,39 ở mức đồng thuận
thấp so với mức đồng thuận trung
bình(0,46-0,58) cho đến tốt (0,61) ở các nhóm khác
Trong NC này, điểm số ACT tổng cộng có tương quan với %FEV1 (r=0,35, p<001) và điều này cũng tương tự với phát hiện trong NC gốc19)
(r = 0,19, p = 0,0001) Mối tương quan tốt nhất hiện này giữa ACT và FEV1 được tìm thấy trong các NC ở Trung Quốc31,32) (r= 0,697 và 0,657) Tuy nhiên, mối liên hệ này không có trong phiên bản tiếng Arabia13) (r=0,18, p=0,259) Một NC ở Philippines phát hiện ACT có tương quan với FEV1 tính bằng đơn vị lít (p=0,013) và cả với
%FEV1 (p=0,023) nhưng họ không nêu giá trị của hệ số tương quan Pearson Điểm số ACT trung bình khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm
có mức %FEV1 khác nhau (p<0,001) cũng giống như kết quả ở NC ACT gốc19) và cũng được khẳng định qua 2 NC ở Trung Quốc31,32) Tuy nhiên, kết quả tương tự không xảy ra ở Hàn Quốc12) (p=0,125) Có một mối tương quan giữa điểm số ACT và %PEF trong NC này (r=0,26, p<0,001) và điểm số trung bình của ACT cũng khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm có mức
%PEF khác nhau (F=14,6, p<0,001) Hệ số tương quan này thấp hơn hệ số trong NC tại Nhật25)
(0,26 so với 0,387) và cũng trong NC tại Nhật này thì mối tương quan giữa ACT với %PEF tốt hơn giữa ACT với FEV1 (0,387 so với 0,219)(25), tuy nhiên, trong NC của chúng tôi thì cho kết quả ngược lại, ACT tương quan với FEV1 tốt hơn PEF (0,35 so với 0,26)
Điểm số ACT trung bình của những người được tăng bậc điều trị (16,6) thấp hơn có ý nghĩa
so với nhóm hạ bậc (21,6) và nhóm duy trì (21,6) (p<0,001) (bảng 6) Điều này có nghĩa là ACT có thể tiên đoán những bệnh nhân cần tăng bậc điều trị hay những bệnh nhân có mức KS quá kém Một NC với 382 bệnh nhân ngoại trú ở Hong Kong cho thấy ACT≤ 19 có mối liên hệ tốt với hen không KS và có thể dự đoán hen cần tăng bậc điều trị được 70,2%.(9) Kết quả trong NC của chúng tôi cũng tương tự như trong NC về ACT gốc19) trong đó điểm ACT giảm có ý nghĩa
ở những người cần tăng bậc điều trị so với 2 nhóm còn lại (16,5 so với 20,6 và 20,8) Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở Trung Quốc31) Labadidi (2008) nhận thấy có mối tương quan
Trang 9chặt chẽ giữa điểm số ACT và việc hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ (r=-0,361, p=0,027) trong NC với
ACT phiên bản tiếng Arabic.13 Hai kết quả này
(ACT giảm có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân tăng
bậc và có mối liên hệ với quyết định hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ) cho thấy ACT có thể tiên
đoán nhóm bệnh nhân cần tăng bậc điều trị hay
công cụ này có độ nhạy với quyết định của bác
sĩ Ko FWS (2009) cho thấy ACT có liên hệ tốt
với quyết định của bác sĩ hơn hô hấp ký, PEF và
FeNO (phân suất nitric oxide trong khí thở ra)(12)
Mắc dù đã cố gắng hết sức nhưng NC này
vẫn còn nhiều hạn chế Thứ nhất là sai số lựa
chọn do dân số NC là những bệnh nhân đang
được điều trị tại bệnh viện đại học nên không
phản ảnh đúng toàn bộ quần thể bệnh hen ở
Việt Nam Thứ hai là sai số nhớ lại của bệnh
nhân tăng dần theo thời gian và với việc yêu
cầu bệnh nhân nhớ lại tình hình bệnh của họ
trong thời gian 4 tuần chúng tôi không thể loại
trừ sai số này Điều thứ ba là khi lựa chọn
GINA làm tiêu chuẩn vàng để so sánh thì cũng
có hạn chế vì hiện nay chưa có tiêu chuẩn nào
được coi là “vàng” trong đánh giá mức độ KS
hen cả Ngay cả trong hướng dẫn GINA 2006
họ cũng nói rằng tiêu chuẩn xếp loại KS hen ở
đây cũng chỉ dựa trên ý kiến hiện hành chứ
chưa được kiểm chứng(11)
KẾT LUẬN
Bộ câu hỏi ACT là một công cụ tin cậy, đơn
giản không cần hô hấp ký có thể cần thiết cho
việc quản lý hen ở Việt Nam Điểm số ACT có
mối liên hệ tốt với xếp loại KS hen và quyết
định thay đổi điều trị của bác sĩ cũng như chức
năng phổi (FEV1 và PEF) ACT được bệnh
nhân trả lời dễ dàng và nhanh chóng và có thể
là công cụ đắc lực giúp hướng dẫn điều trị hen
ở Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abdelkader EH Jennifer Martinb, Hocine S, Adam D
Validation of the Asthma Control Test questionnaire in a
North African population Respiratory medicine December
2009;103 (2): S30-S37
2 Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, Lozano P, Martinez F
Inadequate use of asthma medication in the United States:
results of the asthma in America national population survey
J Allergy Clin Immunol.2002; 110: 58–64
3 Atilla Uysal et al Asthma control test: how? And when? 2008 http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_pr int_08/files/294.pdf
4 Báo giáo dục và thời đại online Ngày 06/05/2010 Năm phần
www.gdtd.vn/channel/2785/201005/5-dan-so-Viet-Nam-mac-benh-hen-1926362
5 Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44
6 Bateman ED, Bousquet J, Braunstein GL Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study Eur Respir J 2001;17(4):589-95
7 Bộ Y Tế (2009) : Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen người lớn
8 Boonsawat W et al Survey of asthma control in Thailand Respirology 2004; 9: 373–378
9 Chhabra SK Assessment of Control in Asthma: The New Focus in Management (Indian J Chest Dis Allied Sci 2008; 50: 109-116)
10 Fanny W.S et al.(2009) Asthma Control Test correlates well with the treatment decisions made by asthma specialists Respirology journal March 14 (4):559 - 566
11 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention Revised 2009 (Accessed June
25, 2007 at http://www.ginaasthma.com)
12 Hyouk-Soo Kwon et al (2008) Correlation between the Korean Version of Asthma Control Test and Health-Related Quality of Life in Adult Asthmatics.J Korean Med Sci; 23:
621-7
13 Lababidi H et al (2008): Validation of the Arabic version of the asthma control test Annals of thoracic Medicine 2008; 3:44-47
compared with spirometry in the assessment of patients with asthma, poster presentations Chest
http://meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/130/4/160S-a
15 Lai CKW et al (2003) Asthma control in the Asia-Pacific region: the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific Study
J Allergy Clin Immunol Feb;111(2):263-8
16 Lai CKW et al (2006): Cost of asthma in the Asia-Pacific region Eur Respir Rev; 15: 98, 10-16
17 Landis JR, Koch GG (1977) The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics; 33(1):159-74
18 Minov J et al (2009): Asthma Control TestTM in Assessment
of Clinical Asthma Control Maced J Med Sci Dec 15; 2(4):XXX-XXX
Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control J Allergy Clin
Immunol;113(1):59-65
20 Neffen H et al (2005) Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(3), 2005
21 Price DB, Tinkelman DG, Nordyke RJ, Isonaka S, Halbert RJ Scoring system and clinical application of COPD diagnostic questionnaires Chest 2006;129(6):1531-9
Trang 1022 Sana Shoukat, Saqib Ali Gowani, Ameer Ali Khowaja, Javaid
Ahmad Khan Assessment of asthma control using the
asthma control test at a tertiary care centre in Karachi,
Pakistan J Pak Med Assoc March 2009.59 (3): 173-176
23 Schatz M et al Asthma Control Test: reliability, validity, and
responsiveness in patients not previously followed by asthma
specialists J Allergy Clin Immunol 2006Mar;117(3):549-56
24 Schatz M, Mosen DM, Kosinski M, et al Validity of the
Asthma Control Test completed at home Am J Manag Care
2007;13(12):661-7
25 Shirai T, Furuhashi K, Suda T, Chida K Relationship of the
asthma control test with pulmonary fuNC tion and exhaled
nitric oxide Ann Allergy Asthma Immunol 2008
Dec;101(6):608-13
26 Starobin D et al Asthma control and compliaNC e in a cohort
of Adult asthmatics: First survey in Irael IMAJ
2007;9:358-360
27 Vega JM, Badia X, Badiola C, López-Viña A, Olaguíbel JM,
Picado C, Sastre J, Dal-Ré R Validation of the Spanish version
of the Asthma Control Test (ACT) J Asthma 2007 Dec;44(10):867-72
28 Vervloet D, Williams A.E, Lloyd A, and Clark TJH Costs of managing asthma as defined by a derived Asthma Control Test score in seven European countries Eur Respir Rev 2006; 15: 98, 17–23
Blaisdell-Gross B, Gajria K, Jhingran P A psychometric comparison of three patient-based measures of asthma control Curr Med Res Opin 2007;23(2):369-77
30 Weintraub JM, Sparrow D, Weiss ST Receiver operating characteristics curve analysis of cutaneous skin test reactions
to predict hay fever and asthma symptoms in the Normative Aging Study Allergy 2001;56(3):243-6
31 Zhou Xin et al Validity of Asthma Control Test for Asthma Control Assessment in Chinese Primary Care Settings CHEST 2009;135(4):904-910
32 Zhou Xin et al Validity of Asthma Control Test in Chinese patients Chin Med J 2007;120(12):1037-1041