Một trường hợp viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính

Bài viết trình bày về một trường hợp viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính đó là trường hợp trong năm 2009 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận một bệnh nhân bị viêm mủ màng ngoài tim do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim.

MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MỦ MÀNG NGỒI TIM THỂ TRUNG GIAN

CHUYỂN TỪ CẤP SANG MÃN TÍNH

Nguyễn Văn Khơi*

TĨM TẮT

Đặ t vấn đề: Viêm mủ màng ngồi tim (VMMNT) là bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa hiếm gặp,

cĩ tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ kháng sinh, thường phát hiện bệnh qua mổ tử thi Nguyên nhân gây ra bệnh cĩ thể là nguyên phát hoặc thứ phát Phương pháp điều trị là cắt bỏ rộng rãi màng ngồi tim (MNT) trước hai tâm thất và sát gốc các mạch máu lớn nhằm phịng ngừa cĩ thể chuyển sang viêm màng ngồi tim co thắt (hay mãn tính) (VMNTCT)

Phương pháp: Trong năm 2009 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch BVCR tiếp nhận một bệnh

nhân bị VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngồi tim Qua khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết chúng tơi chẩn đốn trường hợp bệnh này là VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính, bệnh nhân được mổ cắt bỏ rộng rãi M NT trước hai tâm thất và sát gốc các mạch máu lớn

Kết quả: Bệnh nhân lành bệnh, xuất viện, đã qua hai lần kiểm tra đạt kết quả tốt

Kết luận: Bệnh VMMNT là bệnh rất hiếm gặp, trong năm 2009 chỉ gặp 1 trường hợp, tiến hành

cắt bỏ MNT sớm sẽ đạt kết quả tốt

Từ khĩa: Viêm mủ màng ngồi tim, cắt bỏ màng ngồi tim

ABSTRACT

ONE CASE OF INTERMEDIATE PYOPERICARDITIS CHANGED FROM ACUTE

TO CHRONIC

Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 52 - 56

Background: Pyopericarditis is an infected surgical disease It is uncommon, but mortality rate

is high Causes are primary or secondary Pericardiectomy is an effective therapeutic method

Method: In 2009, at the thoracic and cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital

we received one patient with pyopericarditis complicated from left liver abscess rupture to pericardiac cavity The diagnosis is intermediate pyopericarditis The patient underwent pericardiectomy surgery

Results: Patient was discharged in good conditions Two follow-up examinations after the

surgery showed good results

Conclusions: Pyopericarditis is a rare infected disease We had one case in 2009 Early

pericardiectomy produced good outcomes

Keywords: pyopericarditis, pericardiectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh về viêm mủ như: viêm

mủ màng não, viêm mủ màng phổi … thì

viêm mủ màng ngồi tim (VMMNT) là hiếm

gặp nhất và cĩ tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ

kháng sinh và ngoại khoa, đa số được phát

hiện bằng mổ tử thi

Nguyên nhân của VMMNT cĩ thể là

nguyên phát hoặc thứ phát như:

Do một ổ viêm nhiễm lân cận: mủ màng phổi, áp xe trung thất, áp xe gan vỡ vào khoang màng ngồi tim (MNT), phế quản phế viêm, dị vật làm tổn thương thực quản gây áp xe trung thất, hoặc thủng vào khoang MNT gây VMMNT

Do ổ viêm nhiễm từ xa đến: nhọt mủ ở da,

viêm mủ da cơ, nhiễm khuẩn ổ khớp… gây

nhiễm khuẩn huyết và gây VMMNT

Bệnh rất ít gặp ở các nước phát triển, tuy

nhiên tần suất; tỷ lệ bệnh này vẫn cịn tiếp tục

cao ở các nước đang phát triển do chẩn đốn

muộn và thiếu phương tiện điều trị đặc hiệu

Mục đích của bài báo cáo này nĩi lên sự

hiếm gặp loại bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy

chúng tơi và cũng là trường hợp điển hình

của VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp

sang mãn tính do áp xe gan thùy trái vỡ vào

khoang MNT

Báo cáo bệnh án

Bệnh nhân Trần Anh K., sinh năm 1964,

v/v: 20/8/2009, số nhập viện: 70554

Bệnh sử: Trước nhập viện 1 tháng, bệnh

nhân bị sốt cao 3905C, đau thượng vị, đau hạ

sườn phải, được BV Tiền Giang chuyển về

BV.Chợ Rẫy được chẩn đốn và điều trị với áp

xe gan thùy trái, đã được chọc hút mủ và cĩ

điều trị đặc hiệu bằng Métronidazol 0,5g (100

ml) x 2 truyền tĩnh mạch / ngày x 5 ngày Sau

đĩ xuất viện, mẫu mủ thử xét nghiệm tìm

amibe âm tính

Lần này bệnh nhân nhập viện vì đau vùng

trước xương ức lan lên cả hai bên vai phải và

trái, được cho làm các xét nghiệm và kết quả:

X-quang phổi thẳng thế nằm: bĩng tim to

bè, phù rảnh liên thùy dưới phổi phải

Điện tâm đồ: nhịp xoang nhanh, điện thế

thấp tất cả các đạo trình, ST chênh lên ở DII,

DIII, aVF, V5 và V6

Siêu âm bụng: ổ áp xe gan trái d # 40 x

90mm

Siêu âm tim: tràn dịch màng ngồi tim

lượng ít, giảm động thành sau và mõm

Cơng thức máu: Bạch cầu 20.2000 G/L,

Neutro: 86%

Đường huyết: 194 mg%

Men tim: CPK 93 U/L, CKMB 12 U/L,

Troponine I < 0,2 ng/ml

Bệnh nhân được chuyển về khoa Nội tim mạch với chẩn đốn: theo dõi cơn đau thắt ngực khơng ổn định / thiếu máu cơ tim cục bộ - Đái tháo đường type II – Áp xe gan thùy trái Ngày 24/8/2009 được hội chẩn với Ngoại tổng quát chẩn đốn Áp xe gan / tràn dịch khoang màng ngồi tim, tiến hành chọc hút ổ

áp xe qua nội soi ổ bụng, hút ra 30ml dịch máu đen khơng cĩ mủ, mẫu thử gửi tìm amibe âm tính

Ngày 29/8/2009 bệnh nhân được chẩn đốn

là tràn dịch khoang màng ngồi tim và được

mở đặt dẫn lưu khoang màng ngồi tim theo đường cạnh mũi ức Bệnh nhân được theo dõi

và điều trị tích cực bằng kháng sinh, kháng amibe, tiểu đường, trợ tim… theo dõi thấy bệnh nhân càng khĩ thở, tiếng tim mờ, siêu âm tim cĩ tràn dịch khoang màng ngồi tim, tiến hành chọc dị ra 200ml dịch vàng xậm đặc quánh Chụp CT lồng ngực: Dày màng ngồi tim

Ngày 9/9/2009, bệnh nhân càng khĩ thở phải nằm đầu cao (phù chân, sụt cân, tĩnh mạch

cổ nổi), mạch nhanh nhỏ 120 lần / phút, huyết

áp 90/70 mmHg, được chẩn đốn là Tràn mủ màng ngồi tim do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngồi tim, tiến hành phẫu thuật

để cắt bỏ màng ngồi tim

Tường trình phẫu thuật

Bệnh nhân phải nằm đầu cao để thở, do vậy chúng tơi phải chuyển bệnh nhân sang bàn mổ trước, đặt bệnh nhân nằm ngửa bình thường nhưng đầu phải đặt cao để dễ thở

Kíp mổ rửa tay, mặc áo mổ và mang gants tay trước, chuẩn bị mọi thứ dụng cụ mổ sẵn sàng

Tiến hành vơ khuẩn vùng mổ, trải champs, chừa vị trí phẫu trường Sau khi test novocaine

âm tính, tiến hành gây tê tại chỗ theo bờ trên xương sườn số V đường trước bên trái, tiến hành rạch da, dùng dao điện cắt đốt nhanh vào

* Bệnh viện Chợ Rẫy

Tác giả liên hệ: PGS TS Nguyễn Văn Khơi

đến khoang màng phổi Lúc này phẫu thuật

viên tạm dừng tay, chờ êkíp gây mê nội khí

quản và mọi việc thơng khí cho bệnh nhân

xong Phẫu thuật viên tiếp tục cắt mở màng

phổi thành làm sao cho đủ rộng để dễ dàng đặt

Finochetto banh rộng phẫu trường, thùy lưỡi

phổi trái dính chặt vào mặt trước màng ngồi

tim và phổi trái dính vào thành ngực và cơ

hồnh trái, tiến hành nhẹ nhàng bĩc tách để

khơng gây rách phổi, trong khoang màng phổi

cĩ khoảng 400ml dịch đục keo dạng như thạch

Mặt trước màng bao tim viêm dầy ứ dịch,

sờ khơng chạm được tiếng tim đập Khâu 2

mũi soies 2.0 nâng kéo màng ngồi tim lên,

dùng mũi dao mổ khẻ từ từ mở màng bao tim,

tiếp tục lấy kẹp Moskito bĩc nhẹ nhàng tạo

thành lỗ thủng vào khoang màng ngịai tim

Lấy 2 kocher kẹp lấy 2 bên miệng lỗ mở màng

ngồi tim nâng nhẹ lên Trong lúc này phẫu

thuật viên dặn êkíp gây mê điều chỉnh dịch

chảy thật chậm để tránh dãn tim cấp Nâng

màng tim lên và cắt đốt bằng dao điện, cắt đến

đâu dùng kocher kẹp đến đĩ để kiểm tra cầm

máu, nơi cĩ mạch máu thì khâu cột bằng soie

1.0 Cắt màng ngồi tim rộng rãi trước 2 thất,

sát gốc các mạch máu và trước dây thần kinh

hồnh trái

Màng ngồi tim dầy khoảng 10 mm, trong

khoang màng ngồi tim lấy ra khoảng 100gr

giả mạc màu trắng vàng vàng, cĩ khoảng 100

ml dịch sánh vàng

Cơ tim nhẽo, trắng bệch, thượng tâm mạc

bám nhiều giả mạc khơng cịn trơn láng Lấy

sạch giả mạc ở mặt sau tim, rửa sạch bằng

dung dịch NaCl 90/00 ấm pha lỗng Bétadine

Đặt dẫn lưu khoang màng phổi trái, đĩng

thành ngực

Lấy dịch gửi định danh vi khuẩn và làm

kháng sinh đồ, gửi mẫu màng ngồi tim làm

giải phẫu bệnh

Chẩn đốn sau mổ

Viêm mủ màng ngồi tim thể trung gian từ

cấp sang mãn do áp xe gan thùy trái vỡ vào

Xét nghiệm sau mổ

Cấy vi khuẩn khơng mọc

Soi mủ nhuộm tìm amibe: âm tính

Cell block dịch màng ngồi tim: dịch phản ứng viêm xuất tiết

Vi thể mẫu mủ màng ngồi tim: viêm màng bao tim mạn tính hoạt động

Bệnh nhân được theo dõi, điều trị kháng sinh, kháng amibe, trợ tim nâng đỡ cơ thể và lành bệnh xuất viện ngày 23/9/2009

Đã kiểm tra 1 tháng sau mổ: tổng trạng tốt hẳn lên, tim đều rõ 90 lần / phút, huyết áp 120/80 mmHg, điện tâm đồ: bình thường, X-quang phổi thẳng: bĩng tim nhỏ; hai phế trường sáng, bệnh nhân ăn uống và trở lại làm việc bình thường

BÀN LUẬN

Bệnh VMMNT là bệnh hiếm gặp, trong năm 2009 chúng tơi chỉ gặp 01 trường hợp, Nguyễn Đồn Hồng(4) từ 11/1976 – 9/1984 chỉ gặp 41 trường hợp

Về nguyên nhân gây VMMNT chủ yếu là

vi khuẩn S auréus là tác nhân hay gặp và nguy

hiểm nhất Trong trường hợp bệnh nhân đã trình bày là do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngồi tim rất hiếm gặp, cụ thể là trong năm 2009 gặp một trường hợp phù hợp với luận văn tốt nghiệp Phĩ Tiến sĩ (5,6) trong thời gian nghiên cứu cũng chỉ gặp 01 trường

hợp, ký sinh trùng E histilotyca rất khĩ tìm

thấy trong mủ Nguyễn Đồn Hồng(4,5) gặp 4 trường hợp áp xe gan thủng qua cơ hồnh vào khoang VMMNT

Về triệu chứng lâm sàng như: đau sau xương ức; tiếng tim mờ; tĩnh mạch cổ nổi; gan to; sụt cân; … Và các triệu chứng cận lâm sàng như: điện tâm đồ, siêu âm tim, X-quang phổi thẳng đứng … đều phù hợp với y văn(4,5,6) Khi chúng tơi làm đề tài nghiên cứu sau khi chọc hút dịch khoang màng ngồi tim là vừa để giải áp, vừa để chẩn đốn và lấy mẫu gửi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Sau khi chọc hút xong qua đĩ chúng tơi bơm khoảng 50ml khơng khí vào khoang màng ngồi tim rồi đưa bệnh nhân đi chụp phim phổi thẳng và nghiêng (6) để

đánh giá độ dầy của màng ngồi tim (trước đây

chưa cĩ CT và MRI) Ngày nay cĩ CT-Scanner

và MRI rất hữu ích để chẩn đốn

Cổ điển điều trị VMMNT chỉ là kháng

sinh, kết hợp với việc chọc hút mủ ở khoang

MNT kết hợp rửa khoang màng ngồi tim

hoặc mở cửa sổ tối thiểu để dẫn lưu khoang

màng ngồi tim Với phương pháp điều trị

này, bệnh nhân chết vì nhiễm khuẩn nhiễm

độc hoặc bị chèn ép tim cấp(2,3,4)

Trường hợp bệnh nhân trình bày trên nhất

là qua mổ cho thấy màng ngồi tim dày khoảng

10 cm (bình thường khoảng 1mm), khoảng 100

gram giả mạc màu trắng vàng vàng 100ml

dịch sánh vàng Trong các năm gần đây

VMMNT do vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu

và nĩ cũng là nguyên nhân gây VMMNT từ

cấp chuyển sang mãn tính mà được gọi là thể

trung gian(1,4,5,7) Theo Nguyễn Đồn Hồng(4,5)

thể VMMNT trung gian từ cấp sang mãn chỉ

trong vài tuần và tác giả gặp 8/41 trường hợp(4)

Chọn phương pháp điều trị cĩ kết quả cao,

hạ thấp tỷ lệ tử vong, tránh được tình trạng từ

cấp chuyển sang mãn nghĩa là chọn phương

pháp điều trị triệt để đã được nhiều tác

giả(1,2,3,4,5,6,7) đề cập đến là cắt bỏ màng ngồi

tim sớm trong VMMNT

Tiến triển của VMMNT khơng được chẩn

đốn hoặc chẩn đốn trễ sẽ là(6):

KẾT LUẬN

Bệnh VMMNT là bệnh lý hiếm gặp, trong năm 2009 chúng tơi chỉ gặp 1 trường hợp

VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngồi tim

Trường hợp bệnh nhân trình bày được chẩn đốn là VMMNT thể trung gian chuyển

từ cấp sang mãn phù hợp với y văn đã nêu

Phương pháp điều trị triệt để và đem lại hiệu quả cao nhất, là cắt bỏ rộng rãi sớm

màng ngồi tim trước hai tâm thất, sát gốc các mạch máu lớn và trước dây thần kinh

hồnh trái để đề phịng viêm màng ngồi tim co thắt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Caird R (1973), Purulent pericarditis followed by early constriction in young children British heart journal,

vol.35; 201-203

2 Cameron EWJ (1975), Surgical management of Staphylococcal pericarditis, Thorax; Vol.30, 678-681

3 Das P.B (1973), Pericardiectomy, indications and results, Journal thoracic cardiovascular, Surgery; Vol

66,68

4 Nguyễn Đồn Hồng (số 3 1985), chẩn đốn và điều trị ngoại khoa bệnh viêm mủ màng ngồi tim qua 41

trường hợp cắt màng ngồi tim, Tạp chí y học Việt Nam; tập 128, 10-14

5 Nguyễn Đồn Hồng (số 1 1986), Tổn thương màng ngồi tim trong quá trình nhiễm trùng nhiễm độc tồn

thân, Tạp chí y học Việt Nam, tập 130, 1-4

6 Nguyễn Văn Khơi (1997), Gĩp phần chẩn đốn và điều trị ngoại khoa Bệnh viêm mủ màng ngồi tim,

Luận án Phĩ tiến sĩ y khoa, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh; 7-102

Hội nghị lần 24 của Hội phẫu thuật Nhi khoa Thái Bình Dương tại Hồng Kơng, Kỷ yếu cơng trình Bệnh

viện Nhi Hà Nội, 428-434

Chèn ép tim

Chống

Tử vong

Mủ khơ đặc

Nhiễm trùng huyết

Màng tim dầy xơ hĩa

Chèn ép tim mãn tính

Co thắt màng ngồi tim

Tử vong

Tử vong

Viêm màng ngồi tim

Viêm mủ màng ngồi tim