Mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh vai trò của hai bảng câu hỏi GOLD và IPAG trong việc phát hiện ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bảng câu hỏi tầm soát của GOLD và IPAG cũng tương đối dễ dàng áp dụng tại các cơ sở y tế. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1VAI TRÒ CÁC BẢNG CÂU HỎI TẦM SOÁT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Lê Thị Huyền Trang*, Lê Thị Tuyết Lan**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tần suất BPTNMT và gánh nặng kinh tế của nó ngày càng tăng Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán bệnh nhưng không được thực hiện phổ biến cho bệnh nhân Với các bảng câu hỏi tầm soát có thể giúp chọn ra những đối tượng nguy cơ cao bệnh BPTNMT mà tiến hành chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn vàng là hô hấp ký Bảng câu hỏi tầm soát của GOLD và IPAG cũng tương đối dễ dàng áp dụng tại các cơ sở y tế Mục tiêu của nghiên cứu này là sánh vai trò của hai bảng câu hỏi này trong việc phát hiện ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện tại bệnh viện ĐHYD theo chương trình tầm soát
khám bệnh miễn phí cho bệnh nhân Hơn 354 người trả lời các bảng câu hỏi, những người thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được đo hô hấp ký có thử thuốc dãn phế quản để chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Kết quả: Trong 354 phiếu tầm soát phát ra chọn được 158 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn của bảng câu
hỏi GOLD: dựa vào hô hấp ký 56/158 bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT- tần suất là 35,4% Phát hiện được ở các giai đoạn I (10,7%) giai đoạn II (30,4%) giai đoạn III (37,5%) giai đoạn IV (21,4%) Độ nhạy là 80,3%, độ đặc hiệu là 32,4% Theo bảng câu hỏi IPAG: có 110 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn được tiến hành đo hô hấp ký, dựa vào hô hấp ký có 41/110bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT – tần suất là 37,3% Độ nhạy là 73,2%, độ đặc hiệu là 33,2%
Kết luận: So với bảng câu hỏi IPAG ,bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT của GOLD có độ nhạy cao hơn trong
việc xác định đối tượng nguy cơ cao BPTNMT để cho đo hô hấp ký Sử dụng bảng câu hỏi này có thể làm giảm thời gian và chi phí phát hiện BPTNMT, góp phần phát hiện sớm bệnh
Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GOLD, IPAG
ABSTRACT
THE ROLE OF SCREENING QUESTIONNAIRES IN DIAGNOSIS FOR COPD
Le Thi Huyen Trang, Le Thiị Tuyet Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 336 - 341
Objective: The burden of COPD is high and its prevalence is increasing Spirometry is the gold standard
for diagnosis of COPD but performing spirometric test for all symptomatic people is not practical The questionnaires could be used to identify patients with high risk of COPD in order to perform spirometry to make diagnosis The GOLD and IPAG questionnaire are easy to use in primary health care The aim of this study is
comparative the role of these questionnaires in screening COPD patient
Method: This is a cross – sectional descriptive study, carried out at Medical University Hospital based on
free screening program 354 persons have been screened by questionnaires of GOLD and IPAG Subjects who had answered “Yes” for 3 questions or more with the GOLD questionnaire and got over 19 point with the IPAG questionnaire were selected to perform spirometric test with bronchodilator medication to identify the COPD ones
*: Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM **: Bộ môn Sinh Lý – ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: Ths Lê Thị Huyền Trang, ĐT 0913602270, Email: tranghieu2001@yahoo.com
Trang 2Result: Among 354 attended people, 158 patients have been chosen to this study according to GOLD
questionnaire and performed spirometric test with bronchodilator medication Based on spirometry, 56/158 patients have been diagnosed COPD – the ratio is 35.4% Classisfication of COPD severity adhered to GOLD of those patients are: stage I (10.7%), stage II (30.4%), stage III (37.5%), stage IV (21.4%) Sensitivity is 80.3%, specificity is 32.4% According to IPAG questionnaire, there are 110 patients chosen and performed spirometry 41/110 patients have been diagnosed COPD base on spirometry – the ratio is 37.3% Sensitivity is 73.2%, specificity is 33.2%
Conclusion: Compared with the IPAG questionnaire, the GOLD questionnaire has higher sensitivity in
pointing out the patients with high probability of COPD to be tested by spirometry The use of this GOLD
questionnaire reduce the cost and the time in detecting COPD
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, GOLD, IPAG
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (BPTNMT) ngày càng được
quan tâm vì tần suất mắc bệnh và tử vong ngày
càng tăng cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có
khoảng 600 triệu người bị BPTNMT trên toàn
cầu và 2,75 triệu người tử vong trong năm
2004(4) Tử vong do BPTNMT được xếp hàng thứ
6 vào năm 1990 sẽ vượt lên hàng thứ 3 năm
2020(2) Nghiêm trọng hơn, trong khi tần suất các
bệnh gây tử vong hàng đầu hiện nay như bệnh
mạch vành, tai biến mạch máu não và các
nguyên nhân khác có khuynh hướng giảm
xuống thì tần suất BPTNMT lại gia tăng đến
163%(7) Theo tính toán của Hội Hô Hấp Châu
Á-Thái Bình Dương, tỉ lệ BPTNMT ở Việt Nam là
6,7%, cao nhất trong 12 nước ở vùng này(13)
BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh
tàn phế nặng nề, chất lượng cuộc sống bị sụt
giảm nghiêm trọng
Bệnh nhân BPTNMT thường được phát hiện
ở giai đoạn trễ, khi đã có những biến chứng nên
việc can thiệp không mang lại hiệu quả và là
gánh nặng y tế và kinh tế cho gia đình bệnh
nhân và xã hội(12)
Ở tất cả các quốc gia, các bác sĩ chăm sóc sức
khỏe ban đầu thường là những người đầu tiên
tiếp xúc những bệnh nhân có những triệu chứng
đầu tiên rất thay đổi và không rõ ràng của
những bệnh hô hấp mạn như BPTNMT, họ cũng
là những người điều trị đầu tiên phần lớn
những bệnh hô hấp mạn Các bác sĩ chăm sóc
sức khỏe ban đầu có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm BPTNMT.Tuy nhiên, ở hầu hết các quốc gia, không có những hướng dẫn chuyên biệt dành cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu Để hỗ trợ cho việc này, một loạt các bảng câu hỏi dựa vào triệu chứng (symptom-based questionnaire) đã được lập ra
Các bảng câu hỏi dựa trên triệu chứng được
sử dụng tại nhiều quốc gia, có thể giúp phát hiện ra những người có khả năng bị BPTNMT ở ngay tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu(1), và
là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất trong điều tra dịch tễ bệnh hô hấp(3) Các bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT thường được dùng là của Hội Lồng Ngực Anh, Liên Minh Quốc tế Chống Lao và Bệnh Hô Hấp, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ -Phân Ban Bệnh Phổi Hội Than Thép Châu Âu(9) Bảng câu hỏi NHANES III của Hoa Kỳ Ngoài
ra, có những bảng câu hỏi cải biên, như “The Personal level Screener for COPD” cải biên từ bảng câu hỏi của “Liên Minh Quốc từ Chống Lao và Bệnh Hô Hấp và bảng câu hỏi của Nghiên cứu Sức Khỏe Hô Hấp Cộng Đồng Châu
Âu (The European Community Respiratory Health Survey) (5) Bảng câu hỏi Tầm Soát BPTNMT Trong Cộng Đồng Tự Cho Điểm (self-scored COPD Population Screener Questionnaire -COPD-PS) của Trường Đại Học Michigan(6) Việc ra đời những bảng câu hỏi cải biên này cũng để làm sao cho phù hợp với điều kiện thực tế của từng vùng
Hướng dẫn về xử lý BPTNMT được các nhà khoa học ủng hộ rộng rãi nhất hiện nay là
Trang 3“Chiến lược toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc Nghẽn
Mạn Tính” – Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) ra đời vào
năm 2001 do Viện Tim, Phổi, Huyết Học Hoa
Kỳ cùng với Tổ Chức Y Tế Thế Giới biên soạn(10)
và được cập nhật hàng năm GOLD có đưa ra
bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT gồm 5 câu hỏi
rất dễ hiểu
Hội hô hấp Châu Âu và Hội Dị Ứng và Miễn
Dịch Lâm Sàng Châu Âu đã tác động hình thành
nhóm Chăm Sóc Ban Đầu Đường Hô Hấp Quốc
Tế (International Primary Care Airway Group -
IPAG ), nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe
ban đầu quốc tế Nhóm chuyên gia này được Tổ
Chức Y Tế Thế giới giao nhiệm vụ điều chỉnh
các bảng hướng dẫn về bệnh lý hô hấp trở nên
phù hợp cho các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban
đầu IPAG đã đưa ra hướng dẫn sử dụng bộ câu
hỏi như là cụng cụ nhận diện ra những bệnh
nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,
phân biệt hen và BPTNMT(8) Hệ thống bảng câu
hỏi có thể cho điểm được như của IPAG làm cho
bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu dễ sử dụng,
dễ diễn giải và các quyết định khi nào cần gửi
bệnh nhân đo hô hấp ký trở nên hợp lý(11)
Chúng tôi chọn bảng câu hỏi tầm soát của
GOLD và bảng câu hỏi IPAG để sàng lọc nhằm
chọn ra đối tượng nguy cơ cao để chẩn đoán xác
định BPTNMT
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá vai trò của bảng câu hỏi tầm soát
trong việc chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính theo “Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” tại TP.HCM từ tháng 12 năm
2008 đến tháng 12 năm 2009
Mục tiêu cụ thể
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của Bộ câu hỏi
tầm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) theo IPAG
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của Bộ câu hỏi
tầm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) theo GOLD
Lựa chọn được Bộ câu hỏi tầm soát BPTNMT phù hợp nhất cho cộng đồng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Đối tượng
Những bệnh nhân đến khám bệnh miễn phí theo chương trình tầm soát tại Bệnh viện Đại Học Y Dược
Hàng tháng chúng tôi tổ chức chương trình tầm soát bệnh lý hô hấp cho bệnh nhân tại TPHCM và các tỉnh thành lân cận Chương trình được thực hiện vào ngày chủ nhật giữa tháng có thông tin rộng rãi cho quần chúng qua báo chí
và đài truyền hình Tiến hành từ tháng 1-2009 đến tháng 10-2009 thu hút được hơn 2000 bệnh nhân tham gia Trong đó 354 bệnh nhân đồng ý trả lời bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT
Có 2 bảng câu hỏi tầm soát được phát ra là bảng câu hỏi của GOLD và của IPAG
Những người có 3 trong 5 câu trả lời đúng theo bảng câu hỏi của GOLD được chọn vào nhóm nghiên cứu
Những người có thang điểm IPAG ≥19 được chọn vào nhóm nghiên cứu
Bảng câu hỏi tầm soát của GOLD gồm 5 câu hỏi sau:
- Ho vài lần trong ngày trong hầu hết các ngày trong tuần
- Khạc đàm trong hầu hết các ngày trong tuần
- Dễ bị khó thở hơn người cùng tuổi
- Trên 40 tuổi
- Đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc
lá
Bảng câu hỏi IPAG như sau:
Câu hỏi Chọn câu trả lời
thích hợp nhất
Điểm
40-49 tuổi 0 50-59 tuổi 4 60-69 tuổi 8
1 Ông/bà hiện bao nhiêu tuổi
≥ 70 tuổi 10
Trang 4Câu hỏi Chọn câu trả lời
thích hợp nhất
Điểm
0-14 gói-năm 0
15-24 gói-năm 2
25-49 gói-năm 3
2 Số điếu thuốc lá ông/bà hiện
đang hút hoặc đã từng hút
(nếu đã cai thuốc lá) mỗi
ngày?
Ông bà đã hút thuốc trong bao
nhiêu năm?
Cách tính:
Số gói/ngày=số điếu thuốc hút
mỗi ngày:20
Số gói-năm=số gói/ngày x số
năm hút thuốc
≥ 50 gói-năm 7
BMI < 25,4 5 BMI = 25,4-29,7 1
3 Ông/bà cân nặng bao nhiêu
(kg) ?
Ông/bà cao bao nhiêu (mét)?
Cách tính: BMI = cân
nặng(kg)/(chiều cao)2 (m2) BMI >29,7 0
Có 3 Không 0
4 Thời tiết có ảnh hưởng đến
triệu chứng ho của ông/bà
không?
Tôi không bị ho 0
Có 3
5 Có bao giờ ông/bà bị ho khạc
đàm khi không bị cảm lạnh?
Không 0
Có 0
6 Ông/bà có thường bị ho vào
buổi sáng khi vừa thức dậy
không? Không 3
Chưa bao giờ 0
7 Ông/bà có thường bị thở khò
khè không?
Thỉnh thoảng hoặc tăng dần
4
Có 0
8 Ông/bà có từng bị dị ứng
không?
Không 3 Sau khi hoàn tất việc phỏng vấn, các đối
tượng sẽ được chụp X quang lồng ngực để loại
trừ bệnh viêm nhiễm hay u bướu đường hô hấp
Thực hiện đo hô hấp ký có thử thuốc giãn
phế quản Bệnh nhân được đo hô hấp ký lần 1,
xịt Ventolin MDI 2 nhát và đo lại hô hấp ký lần 2
sau 15 phút
Chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD
khi: FEV1/(F)VC < 70% sau thử thuốc giãn phế
quản và hồi phục không hoàn toàn sau thử
thuốc giãn phế quản
Để phân biệt với bệnh nhân hen, chúng tôi
chẩn đoán dựa vào bệnh sử, lâm sàng và sau khi
xác định tắc nghẽn không hồi phục với thuốc
dãn phế quản Sự hồi phục test dãn phế quản
được định nghĩa là PEF cải thiện 15% so với ban
đầu hoặc VC, FVC, FEV1 tăng 12% và 200ml so với ban đầu
Có hơn 354 bệnh nhân được các BS phỏng vấn và chọn được 158 bệnh nhân đo hô hấp ký theo tiêu chuẩn sau:
- Có hơn 3 câu trả lời “có” ở bảng câu hỏi GOLD
- Có tổng điểm ≥ 19 ở bảng câu hỏi IPAG Thu thập số liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ- BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình 61,2 ± 12 Giới nam / nữ: 130/ 28 bệnh nhân
TỈ LỆ NAM NỮ
NỮ, 17.7%
NAM, 83.3%
Tỉ lệ hút thuốc lá khá cao là 75,9% (120/158 bệnh nhân) Số gói năm trung bình là 20,22 Chỉ số khối cơ thể trung bình là 23,7
Chức năng hô hấp
Min (%) Max (%) Trung bình (%)
FEV1 16 119 72,5 ± 25,4 FVC 17 122 76,7 ± 20,5 PEF 16 129 71,2 ± 30,8 FEF 25-75 6 152 60,7 ± 35,5
Bảng câu hỏi tầm soát theo GOLD
Tỉ lệ số câu trả lời “Có” ở nhóm bệnh nhân
Trong 158 bệnh nhân được chọn tiến hành tầm soát tỉ lệ số câu trả lời đúng như sau:
- 3 câu đúng: 36,7%
- 4 câu đúng: 38,6%
- 5 câu đúng: 24,7%
Trang 5Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT
Số câu
“Có”
Tỉ lệ trả lời “Có” Tỉ lệ chẩn đoán
BPTNMT
3 câu 58/158 (36,7%) 16/56 (28,6%)
4 câu 61/158 (38,6%) 19/56 (33,9%)
5 câu 39/158 (24,7%) 21/56 (37,5%)
Như vậy, theo bảng câu hỏi của GOLD, càng
nhiều câu trả lời “Có” thì tỉ lệ chẩn đoán
BPTNMT càng cao
GOLD chỉ nghiên cứu từ 3 câu trả lời “Có”
thì khả năng bi BPTNMT cao
Vấn đề là với 1 hay 2 câu “Có” thì kết quả
chẩn đoán BPTNMT ra sao chúng ta cần nghiên
cứu thêm
Trong 158 bệnh nhân, tỉ lệ chẩn đoán được
BPTNMT theo từng câu hỏi như sau:
Số bn trả lời
là “Có”
Số bn được chẩn đoán BPTNMT
Tỉ lệ chẩn đoán
Câu 1 124 46 37,1%
Câu 2 114 40 35%
Câu 3 118 46 38,9%
Câu 4 158 55 34,8%
Câu 5 116 45 38,7%
Như vậy vai trò chẩn đoán của mỗi trong
bảng để chẩn đoán là ngang nhau
Đối với trường hợp có 5 câu trả lời “Có” thì
ta có bảng 2x2 như sau:
FEV1/FVC< 70% FEV1/FVC >70%
5 câu “Có” 45 71
< 5 câu “Có” 11 31
Như vậy độ nhạy của 5 câu này là 45/45+11=
80,3%
Độ đặc hiệu là: 31/31+ 71 = 32,4%
Độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao,
phù hợp với mục đích là tầm soát bệnh
Diện tích dưới đường cong ROC là 0,57
Tỉ lệ giai đoạn BPTNMT
Trong tổng số 354 phiếu tầm soát chọn ra
158 trường hợp để làm hô hấp ký kết quả là
chẩn đoán được 56 trường hợp, vậy tỉ lệ chẩn
đoán của bảng câu hỏi GOLD là 15,8%
Có 56 /158 bệnh nhân được chẩn đoán
BPTNMT dựa vào hô hấp ký, chiếm tỉ lệ chẩn đoán là 35,4%
Trong đó giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất là 37,5% Phát hiện được cả bệnh nhân BPTNMT giai đoạn I là 10,7% Đây là giai đoạn rất sớm, chỉ có thể phát hiện qua các chương trình tầm soát ít khi phát hiện được trên lâm sàng
0 0.1 0.2 0.3 0.4
GÐ I GÐ II GÐ III GÐ IV
10.7%
30.4%
37.5%
21.4%
PHÂN Ð? GIAI ÐO?N BPTNMT
Bảng câu hỏi IPAG
Trong số các bệnh nhân tham gia tầm soát có
110 bệnh nhân có điểm IPAG ≥ 19
Trong 110 bệnh nhân này sau khi đo hô hấp
ký để chẩn đoán BPTNMT thì phát hiện được 41 trường hợp bị BPTNMT
Vậy tần suất chẩn đoán BPTNMT từ bảng câu hỏi IPAG là 41/354= 11,6% thấp hơn so với bảng câu hỏi tầm soát GOLD
Theo bảng 2x2 sau ta thấy:
FEV1/FVC <70% FEV1/FVC >70%
IPAG > 19 41 69 IPAG <19 15 33
Từ đó ta tính được độ nhạy của bảng câu hỏi này là: 41/41+15= 73,2%
Độ đặc hiệu của bảng câu hỏi IPAG là 33/33+69= 33,2%
Độ đặc hiệu quá thấp nên thường dùng để tầm soát hơn
Diện tích dười đường cong là 0,53
Tỉ lệ chẩn đoán là 41/110 = 37,3% tương tự như kết quả tầm soát từ bảng câu hỏi của GOLD
Tỉ lệ các giai đoạn bệnh như sau:
Trang 6GÐ I GÐ II GÐ III GÐ IV
4.9%
26.8%
53.7%
14.6%
PHÂN Ð? GIAI ÐO?N BPTNMT
Phân bố các giai đoạn BPTNMT cũng tương
tự như kết quả từ bảng câu hỏi GOLD
KẾT LUẬN- ĐỀ NGHỊ
Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT của bảng câu hỏi
GOLD là: 15,8%
Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT của bảng câu hỏi
IPAG là: 11,6%
Độ nhạy của bảng câu hỏi GOLD là 80,3%
với diện tích dưới đường cong ROC là 0,57
Độ nhạy của bảng câu hỏi IPAG là 73,2% với
diện tích dưới đường cong ROC là 0,53
Bảng câu hỏi GOLD có độ nhạy cao hơn và tỉ
lệ chẩn đoán cao hơn
Bảng câu hỏi GOLD chỉ gồm 5 câu hỏi tương
đối đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng
Phát hiện cả BPTNMT ở những giai đoạn
sớm của bệnh (giai đoạn I và II)
Nên sử dụng bảng câu hỏi GOLD trong
chương trình tầm soát chẩn đoán BPTNMT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
initiative for chronic obstructive lung disease, strategy for the
diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease: an Asia-Pacific perspective Respirology;
1:9-17
treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J; 23: 932 -946
Wide: Epidemiology and incidence, Chest; 117: 1S – 4S
disease deaths in the United States from 1979 through 1993,
An analysis using multiple - cause mortality data Am J Respir Crit Care Med;156: 814 – 8
Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 – 1994 Arch Intern Med;160:1683 – 9
Platino Project - Methodology of a multicenter prevalence survey of chronic obstructive pulmonary disease in major Latin American cities BMC Medical Research Methodology; 4: 15
relation of chronic diseases to all cause mortality risk – The seven countries study Ann Med; 29: 135 – 1
policy - Lessons from the Global Burden of Disease Study Science; 274: 740 – 3
Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 Harvard University Press; Cambridge
Organization (2001) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease National Heart, Lung and Blood Institute; Publication No.01-2701 Washington DC (update 2007)
Phổi tắc Nghẽn mạn tính tại thành phố Hà Nội, Y học thực hành, 513: 69 – 74
BPTNMT ở cộng đồng dân cư một số phường tại hai quận Đống Đa và Thanh Xuân- Hà Nội Luận văn thạc sĩ Y học- Đại học Y Hà Nội
obstructive pulmonary disease (COPD) prevalence in 12 Asia – Pacific countries and regions Respirology; 8: 192 – 198