Nội dung bài viết trình bày dựa trên cơ sở: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng.
Trang 1DO HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
Lê Thị Đẹp*, Phạm Nguyễn Vinh**
TÓM TẮT
Cơ sở nghiên cứu: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị
thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng
Mục tiêu – phương pháp: Hồi cứu kết quả điều trị tiêu sợi huyết cho 30 bệnh nhân rối loạn chức năng van
cơ học do huyết khối tại Viện Tim trong thời gian 2004 ‐ 2011 Có 28 trường hợp sử dụng streptokinase và 2 trường hợp sử dụng rt‐PA Kết quả điều trị được đánh giá qua thay đổi các thông số huyết động học của siêu âm tim và diễn biến lâm sàng
Kết quả: Thành công hoàn toàn về mặt huyết động và lâm sàng là 26 trường hợp, thành công không hoàn
toàn 2 trường hợp, thất bại 2 trường hợp Có hai bệnh nhân bị chảy máu nặng, một choáng phản vệ và một có cơn thoáng thiếu máu não Không có tử vong hay tai biến mạch máu não Có 2 trường hợp tái phát huyết khối cũng được điều trị bằng tiêu sợi huyết
Kết luận: Kết quả trên cho thấy tiêu sợi huyết là phương pháp điều trị hiệu quả trong hầu hết các trường
hợp huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học, không có sự liên quan đến loại van và vị trí huyết khối Các biến chứng thuyên tắc, chảy máu hay tử vong xảy ra với tỷ lệ thấp, do đó phương pháp này có thể được xem là khởi đầu cho các bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
Từ khóa: Van cơ học, thuốc tiêu sợi huyết
ABSTRACT
FIBRINOLYSIC TREATMENT OF MECHANICAL PROSTHETIC VALVE DYSFUNCTION
BY THROMBOSIS
Le Thi Dep, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 79 ‐
85
Background: Fibrinolysis treatment of prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis represents an
alternative to surgery, but is still controversial because of the risk of embolism
Objective: This study was designed to analyze the results of fibrinolysis treatment in Vien Tim of patients
with prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis
Method: A total of 30 consecutive patients presenting prosthetic heart valve thrombosis received fibrinolysis
treatment between 2004 and 2011 The diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis was established mainly by echocardiography and/or fluoroscopy Streptokinase was used in 28 cases, rt‐PA was used in 2 cases The efficacy
of fibrinolysis was assessed from hemodynamic parameters derived from echographic examinations as well as on clinical grounds
Results: Completed resolution of hemodynamic abnormalities was seen in 26 patients, partial resolution in
2 patients and no change in 2 patients Severe hemorrhagic complications were observed in two patients, anaphylaxis shock in one, one documented transient ischemic attack and none died Prosthetic heart valve thrombosis recurred in 2 patients and they all were retreated with lytic agent
Conclusions: These results indicate that fibrinolysis treatment is effective in most cases of prosthetic heart
* Viện Tim Tp HCM ** Bệnh viện Tâm Đức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BSCKI. Lê Thị Đẹp Email: dep.lethi@yahoo.com ‐ ĐT: 098 2844 985
Trang 2valve thrombosis, regardless of prosthesis or site involved Embolism, hemorrhage, and death were not common after lytic therapy of left‐site prosthetic heart valve thrombosis, therefore it should be considered as the first line of treatment for patients without contraindications
Keywords: Mechanical prosthetic, Thrombosis
MỞ ĐẦU
Phẫu thuật thay van tim cơ học đã được áp
dụng rộng rãi và thành công trong điều trị bệnh
lý van tim do hậu thấp hay thoái hóa v.v mặc
dù đã có nhiều cải tiến trong việc chế tạo van để
giảm sự sinh huyết khối, nhưng các báo cáo gần
đây vẫn cho thấy tỷ lệ huyết khối trên van nhân
tạo còn cao, thay đổi từ 0,1% đến 4% / năm, tùy
theo vị trí của van, lọai van và quá trình dùng
thuốc kháng đông đầy đủ hay không(3,6).
Điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng
van cơ học bao gồm phẫu thuật giải phóng
huyết khối hoặc thay van, phương pháp này chỉ
có thể thực hiện tại một số trung tâm với chi phí
điều trị rất cao kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong
cũng cao: 4.5% đến 20%(9). Thuốc tiêu sợi huyết
cũng đã được sử dụng cho những trường hợp
này, nhưng nhiều tác giả vẫn e ngại các biến
chứng tử vong và tai biến mạch máu não nặng
nề liên quan đến việc dùng thuốc(1,2).
Viện Tim Tp HCM bắt đầu phẫu thuật thay
van tim cơ học từ năm 1992, chủ yếu là thay van
hai lá và van động mạch chủ. Biến chứng tắc
nghẽn van do huyết khối cũng đã được xử trí
bằng thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Trong
nghiên cứu này chúng tôi thu thập, phân tích số
liệu những bệnh nhân bị rối loạn chức năng van
cơ học do huyết khối đã được điều trị bằng
thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim Tp HCM trong
giai đọan từ 4/2004 – 6/2011 để đánh giá thêm về
hiệu quả và tính an toàn của phương cách điều
trị này.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu các trường hợp rối loạn chức năng
van cơ học do huyết khối đã được điều trị tại
Viện Tim bằng thuốc tiêu sợi huyết trong
khoảng thời gian từ 2004 đến 2011. Loại trừ các
trường hợp huyết khối được phẫu thuật điều trị,
huyết khối do viêm nội tâm mạc hoặc do dây xơ
dày dính.
Các số liệu về dịch tễ học, các yếu tố nguy
cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và biến chứng được ghi nhận thống kê‐ phân tích.
Sử dụng phép kiểm phi tham số Sign Test (phần mềm STATA 10) để phân tích thông số huyết động trước và sau điều trị.
Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim:
Streptokinase được lựa chọn hàng đầu. Liều tấn công có thể có hoặc không: 250.000 đơn vị truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Liều dùng duy trì thứ nhất là 1.500.000 đơn vị truyền tĩnh mạch trong 10 giờ. Nếu chưa đạt hiệu quả, có thể dùng liều thứ hai. Đối với trẻ em, liều tấn công
2000 đơn vị/ kg, liều duy trì 1200 đơn vị/ giờ. Rt‐
PA (Actilyse) là thuốc lựa chọn thứ hai. Liều tấn công 10mg, sau đó 90 mg truyền tĩnh mạch trong 90 phút hay trong 3 giờ. Không sử dụng Heparin đi kèm.
Điều trị kháng đông sau dùng thuốc tiêu sợi huyết
Heparin truyền tĩnh mạch được bắt đầu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết và fibrinogen > 0,5 g/l. Liều Heparin được chỉnh sau cho TCK = 1,5 – 2 lần chứng ít nhất 48 giờ, sau đó chuyển sang thuốc kháng đông đường uống Sintrom hay Coumadin, ngưng truyền Heparin khi INR đạt 3.5‐4.5. Aspirin liều thấp 80‐100 mg phối hợp với Sintrom hay Coumadin duy trì sau đó.
Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả của thuốc tiêu sợi huyết dựa vào diễn tiến lâm sàng ‐ siêu âm tim qua thành ngực: được thực hiện mỗi 3‐4 giờ trong suốt thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết – siêu
âm tim qua thực quản: được thực hiện sau 24 –
48 giờ nếu cần và tình trạng bệnh nhân ổn định – soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng thực hiện sau 24 giờ.
Trang 3‐ Thành công hoàn toàn: huyết động trở về
bình thường. Soi van các đĩa van cử động bình
thường. Siêu âm tim qua thành ngực và thực
quản cho thấy độ chênh áp trở về bình thường,
diện tích chức năng bình thường, cử động van
bình thường.
‐ Thành công một phần: lâm sàng ổn định
hơn, nhưng trên soi van, siêu âm tim qua thành
ngực và thực quản vẫn còn thấy hạn chế cử
động của đĩa van và huyết khối.
‐ Thất bại: lâm sàng không cải thiện, các biến
chứng xuất huyết hay thuyên tắc hệ thống nặng,
tử vong.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian trên, có 30 trường
hợp rối loạn chức năng van cơ học do huyết
khối được điều trị bằng tiêu sợi huyết, trong đó
có 27 nữ (90%) và 3 nam (10%), tuổi trung bình
là 42 ± 9 (từ 25 đến 60 tuổi). Thời gian trung bình
từ lúc thay van đến lúc tắc nghẽn van do huyết
khối là: 4,8 ± 3,6 năm (trong khoảng 25 ngày‐ 14
năm)
Van hai lá cơ học 28 trường hợp (93,3%), van
động mạch chủ: 2 trường hợp (6,7%). Chỉ có 13
trường hợp không tuân thủ đầy đủ điều trị
kháng đông tại thời điểm chẩn đoán huyết khối
van cơ học.
Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện:
1. Hoàn cảnh lâm sàng lúc nhập viện: Chỉ có
3 bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì triệu chứng
tắc nghẽn van (10%), 15 bệnh nhân có triệu
chứng nghi ngờ đi khám bệnh và phát hiện
huyết khối van cơ học (50%). Còn lại 13 bệnh
nhân hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ phát
hiện khi đi khám bệnh định kỳ.
2. Nghe tim: Khi nghe tim, chỉ có 4 bệnh
nhân (13%) mất hoàn tiếng click van cơ học, 6
bệnh nhân (20%) tiếng click mờ, 20 bệnh nhân có
tiếng click còn rõ (67%).
3. Tiền căn và các yếu tố thuận lợi gây huyết
khối: Có 4 bệnh nhân có tiền căn huyết khối van
cơ học. Tỷ lệ các yếu tố thuận lợi gây huyết khối: tiền căn ung thư: 2 (6,7%), có thai 1 (3.3%), ngưng thuốc hoàn toàn 6 (20%), uống thuốc không đều 7 (23%). Có 14 bệnh nhân (47%) có kèm theo rung nhĩ, chỉ số INR lúc nhập viện 2,51
± 0,92.
4. Phân độ NYHA khi nhập viện: Chỉ có 1 trường hợp nhập viện cấp cứu NYHA IV, 50% các trường hợp có NYHA II và III, 30% các trường hợp NYHA 0.
Phương pháp chẩn đoán
Có 19 (63%) bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản nhưng chỉ phát hiện được huyết khối ở 30% các trường hợp, diện tích huyết khối
đo được trung bình là 36,68 mm2. Bệnh nhân được soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng là 26 chiếm 87%. Tất cả đều phát hiện bất thường hoạt động các đĩa van, trong đó tắc nghẽn một đĩa van là 16 trường hợp (62%) , tắc nghẽn 2 đĩa van là 10 (38%) .
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ có hai trường hợp dùng thuốc tiêu sợi huyết rt‐PA, 28 trường hợp dùng Streptokinase với liều dùng dưới đây:
1.5 M
2 M
2 M
3 M
Biểu đồ1: Liều streptokinase sử dụng
Kết quả lâm sàng
Thành công hoàn toàn có 21 trường hợp (87%).
Thành công một phần có 2 trường hợp: (6,5%). Trong đó có 1trường hợp bệnh nhân tắc nghẽn van lần thứ 2, sử dụng rt‐PA 100 mg, nhưng không cải thiện hòan tòan, bệnh nhân được phẫu thuật thay van sau đó 1 tháng.
Trang 4huyết động qua van không thay đổi (6,5%).
Trường hợp thất bại thứ 1: phải ngưng
truyền Streptokinase liều thứ 2 vì bệnh nhân
đau lưng, đau đầu, nôn không chịu được, bệnh
nhân có huyết động học không đổi, tuy lâm
sàng ổn. Bệnh nhân này được phẫu thuật thay
van sau đó 1,5 năm. Trường hợp thất bại thứ 2:
không thay đổi huyết động qua van sau khi
truyền streptokinase 3 triệu đơn vị, bệnh nhân
được phẫu thuật sau đó 2 tháng (phát hiện
pannus và huyết khối trên van).
Thời gian truyền thuốc đến khi đạt hiệu quả:
0
2
4
6
8
10
12
14
16
rt‐PA
3 M
2 M 1.5 M
Biểu đồ 2: Liều lượng và thời gian đạt hiệu quả điều
trị
Thay đổi huyết động:
Ba thông số: độ chênh áp tối đa trung bình
qua van, độ chênh áp trung bình trung bình qua
van và áp lực động mạch phổi tâm thu sau khi
dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê so với
trước khi dùng thuốc (bằng phép kiểm phi tham
số Sign test).
Tác dụng phụ của thuốc
Tác dụng phụ thường gặp nhất của
Streptokinase là sốt chiếm 23%, nhức đầu 6,7%,
nôn nhiều 3,3%.
Tai biến ‐ biến chứng
Không có trường hợp nào tử vong do biến
chứng của dùng thuốc hay do thuyên tắc huyết
khối. Các biến chứng khác: choáng phản vệ, cơn
thoáng thiếu máu não, chảy máu đùi và xuất
huyết nội. Mỗi biến chứng gặp 1 trường hợp (chiếm 13%)
Huyết khối tái phát:
Trong 30 bệnh nhân nhập viện điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học trong khoảng thời gian trên, chúng tôi có 2 trường hợp huyết khối tái phát lần thứ hai được điều trị với tiêu sợi huyết chỉ có một trường hợp thành công, một chuyển phẫu thuật sau đó.
BÀN LUẬN
Biến chứng thuyên tắc do huyết khối thường xuyên đe dọa những bệnh nhân được thay van
cơ học, dạng nguy hiểm và nặng nề nhất đó là huyết khối được hình thành tại van cơ học do có thể gây kẹt van dẫn đến tử vong, vì vậy chẩn đoán sớm biến chứng này rất quan trọng để có được chế độ điều trị tối ưu.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi đúc kết lại kết quả điều trị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim trong giai đoạn từ năm 2004‐ 2011 với 30 trường hợp,
Chẩn đoán huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học
Có rất nhiều yếu tố có thể thúc đẩy hình thành huyết khối van cơ học, nhưng quan trọng nhất đó là không tuân thủ chế độ điều trị kháng đông kéo dài. Trong nghiên cứu này có
13 trường hợp không tuân thủ chế độ điều trị tại thời điểm chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 33%, trong
đó có 6 bệnh nhân ngưng thuốc hoàn toàn và 7 bệnh nhân uống thuốc không đều. Các yếu tố thúc đẩy khác gây hình thành huyết khối đó là rung nhĩ 14% (47%), tiền căn ung thư 2 và mang thai 1. Chỉ số INR trung bình lúc nhập viện 2,51 ± 0,92.
Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ chiếm tỷ lệ khá cao lên đến 47%, tương đương số liệu phân tích tổng hợp trên 904 bệnh nhân của tác giả Esteban cũng là 41%(4).
Trong tất cả các nghiên cứu đều có những điểm tương đồng đó là tỷ lệ huyết khối van cơ
Trang 5lá, điều này có thể giải thích do yếu tố cơ địa
phối hợp và áp lực qua van hai lá thấp hơn van
động mạch chủ(5).
Bệnh cảnh lâm sàng của huyết khối van cơ
học được xác định rõ. Khi huyết khối gây kẹt
van thì diễn tiến lâm sàng chuyển biến xấu đi rất
nhanh và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, một số
lớn bệnh nhân không thấy triệu chứng gì hoặc
chỉ là có dấu hiệu của suy tim sung huyết và đau
ngực diễn tiến dần dần trong vài tuần trước khi
gây ra bệnh cảnh trở nên nặng nề. Chúng tôi có
3 bệnh nhân (10%) nhập viện với triệu chứng
của kẹt van có phù phổi cấp, 15 bệnh nhân (50%)
có triệu chứng nghi ngờ như khó thở, đau ngực
đi khám bệnh, còn lại là không triệu chứng
(40%) phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu
âm tim.
Siêu âm tim được xem như là phương tiện
chẩn đoán giá trị cho huyết khối van cơ học 1
đĩa hay 2 đĩa nghiêng của van 2 lá vì thực hiện
dễ dàng và có thể làm nhiều lần. Trong trường
hợp huyết khối to, thì bằng chứng trên siêu âm
này là chẩn đoán xác định, nhưng trường hợp
huyết khối nhỏ thì siêu âm khó hơn và có thể
cần phải so sánh với kết quả cũ. Khi siêu âm
những trường hợp này thì sẽ tốn nhiều thời gian
hơn để xác định sự giảm cử động từng lúc của
đĩa van hoặc góc mở tù, sự giảm mức độ đóng
mở của van cơ học so với tình trạng sau mổ. Tất
cả những trường hợp này chúng tôi đều thực
hiện chẩn đoán qua siêu âm thành ngực, những
trường hợp không có triệu chứng chúng tôi vẫn
phát hiện được huyết khối qua những lần khám
bệnh siêu âm định kỳ và do đó can thiệp điều trị
giúp ngăn chặn nguy cơ biến chứng nặng trên
tim mạch.
Siêu âm tim qua thực quản được áp dụng
cho những trường hợp lâm sàng và huyết động
ổn định. Trong nhóm này chỉ có 19 trường hợp
được thực hiện siêu âm thực quản chiếm 63%,
nhưng tỷ lệ phát hiện huyết khối qua phương
cách này chỉ có 30% các trường hợp.Tỷ lệ này
thấp hơn hẳn với các tác giả khác khi họ thấy
rằng siêu âm qua thực quản có mức độ chẩn đoán chính xác gần 100%(5).
Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:
Theo khuyến cáo của JACC, thuốc tiêu sợi huyết được chấp thuận cho những bệnh nhân
bị huyết khối van cơ học tim trái với tình trạng nguy kịch như NYHA III‐IV hay có chống chỉ định phẫu thuật, những bệnh nhân này có tỷ
lệ tử vong do phẫu thuật rất cao(7). Lý do không thực hiện điều trị tiêu sợi huyết trong nhóm bệnh nhân NYHA I‐II là do lo ngại biến chứng thuyên tắc mạch có thể có tỷ lệ đến 12‐ 17% khi dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi thì có sự ưu tiên lựa chọn dùng tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân NYHA I và II.
Nguyên tắc điều trị tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh
‐ Huyết khối van cơ học tim phải: tiêu sợi huyết là thuốc sử dụng hàng đầu
‐ Huyết khối van cơ học tim trái: Phẫu thuật được lựa chọn cho những trường hợp huyết khối van tắc nghẽn mãn tính kéo dài hoặc tắc nghẽn trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên, thuốc tiêu sợi huyết được đề nghị cho những trường hợp bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề có tắc nghẽn cấp tính mà không thể phẫu thuật ngay được, hoặc chống chỉ định phẫu thuật như: cung lượng tim thấp, suy hô hấp, phẫu thuật lại. Ngoài ra tiêu sợi huyết cũng còn được chỉ định trong trường hợp lâm sàng ổn định mà siêu âm tim qua thực quản loại trừ huyết khối to van cơ học.
Kết quả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học
Thành công hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận là 87%, thành công một phần là 6,5% và thất bại là 6,5%.
Khi dùng tiêu sợi huyết, Roudaut báo cáo tỷ
lệ thành công cao ở van động mạch chủ hơn van hai lá. Vài tác giả khác thấy kẹt van hai đĩa nghiêng dễ thành công hơn khi dùng tiêu sợi
Trang 6huyết, có thể giải thích được là do van 2 đĩa
nghiêng chỉ có thể hình thành huyết khối nhỏ
hơn van một đĩa nghiêng(12). Trong nghiên cứu
này chúng tôi chỉ có 97% bệnh nhân van hai lá,
chỉ có 3% kẹt van động mạch chủ, hơn 80% van
hai đĩa do Viện Tim chỉ áp dụng loại van này
trong thay van nên không thể so sánh hiệu quả
điều trị giữa các loại van khác được.
Kích thước huyết khối cũng có tiên lượng
đến sự thành công của thuốc tiêu sợi huyết,
đường kính huyết khối đo được < 5mm hay diện
tích < 0,8 cm2 giúp dự đoán thành công của điều
trị(13). Chúng tôi có 22 trường hợp (73%) ghi
nhận kích thước của huyết khối, nhưng 50%
trong số này có đường kính huyết khối nhỏ hơn
5mm, kích thước lớn nhất của huyết khối là 1,2
cm2 nhưng vẫn được điều trị thành công. Hai
trường hợp thành công một phần có đường kính
huyết khối 7mm, những trường hợp này được
ghi nhận là có dày dính và dây xơ kèm theo
huyết khi khi phẫu thuật. Trường hợp thất bại
không được ghi nhận kích thước huyết khối
nhưng đã dùng đến liều điều trị tối đa 3M
streptokinase.
Chúng tôi đạt thành công với liều 1.5M
streptokinase trong 80% các trường hợp, chỉ có
5% là dùng đến liều 3M, trong đó có 1 trường
hợp thất bại hoàn toàn. Thời gian đạt hiệu quả
điều trị trong vòng 24 giờ chiếm 70%, với mọi
trường hợp chúng tôi đều thực hiện việc
truyền streptokinase chậm trong 10 giờ với
liều đầu tiên 1,5M.
Có 13 trường hợp phát hiện huyết khối có
gây rối loạn chức năng van cơ học , dù bệnh
nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn
được điều trị tiêu sợi huyết và những trường
hợp này đều cho kết quả thành công 100%.
Chúng tôi cho rằng điều trị huyết khối các
trường hợp không biểu hiện lâm sàng sớm giúp
ngăn ngừa biến chứng nặng và có tỷ lệ thành
công cao. Kích thước huyết khối nhỏ và không
có những thoái hóa khác đi kèm theo như
pannus giúp bảo đảm thành công khi điều trị
huyết khối.
Sự an toàn thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị huyết khối van cơ học
Do không có công thức chuẩn cho thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị huyết khối van cơ học, với những liều lượng khác nhau được truyền trong những khoảng thời gian khác nhau cho nên việc so sánh kết quả không thể thực hiện được.
Tỷ lệ các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thì cũng nằm trong khoảng chung của phần lớn các nghiên cứu khác. Biến chứng xuất huyết gặp nhiều hơn cả với 2 trường hợp 6,7%, nhưng không có trường hợp nào bị xuất huyết não (chỉ xuất huyết ổ bụng và đùi). Chúng tôi chỉ có một trường hợp theo dõi cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua, mà không bị đột quỵ. Ozcan nhận định rằng biến chứng thuyên tắc thường gặp khi sử dụng phương pháp truyền nhanh cho điều trị những huyết khối cố định và tắc nghẽn(10).
Trong khuyến cáo sử dụng thuốc tiêu sợi huyết gần đây, dựa vào một trường hợp thuyên tắc mạch sau khi truyền nhanh trong 3 giờ tPA nên đã đưa ra chống chỉ định tương đối cho những trường hợp huyết khối van cơ học to ở nhĩ trái. Trong báo cáo của Manteiga
có 3 trường hợp thuyên tắc mạch trong 10 trường hợp (33%) có huyết khối to tim trái khi truyền nhanh streptokinase 1,5M trong 90 phút(7). Những chứng cứ trên cho thấy khả năng gây biến chứng thuyên tắc khi truyền tiêu sợi huyết với tốc độ nhanh(9).
Hiểu biết được những yếu tố dự đoán thuyên tắc hệ thống thì rất quan trọng bởi vì đây
rõ ràng là điểm yếu nhất trong điều trị huyết khối bằng tiêu sợi huyết. Số liệu của đề tài này thì không nhiều, Reddy đã công bố số lượng lớn các trường hợp thì thấy rằng rung nhĩ và tuổi cao là những yếu tố nguy cơ gây nên biến chứng thuyên tắc mạch(11). Nhưng Roudaut lại cho rằng tình trạng lâm sàng NYHA IV là yếu tố duy nhất
dự đoán biến chứng thuyên tắc mạch và kể cả tử vong trong điều trị(12). Nhưng người ta vẫn không biết được điều này có phải là thứ phát
Trang 7chọn bệnh nhân để áp dụng điều trị tiêu sợi
huyết tại Viện Tim thì chúng tôi không chọn lựa
những trường hợp huyết khối có kích thước quá
to, và chúng tôi hoàn toàn không áp dụng chế
độ truyền nhanh streptokinase mà chỉ truyền
chậm trong 10 giờ, có thể điều này giúp hạn chế
được biến chứng thuyên tắc mạch do những cục
huyết khối nhỏ bóc tách ra từ huyết khối lớn.
Chúng tôi chỉ gặp biến chứng xuất huyết nhưng
không phải là xuất huyết não và không có
trường hợp tử vong nào.
Tỷ lệ biến chứng thấp và không có các biến
chứng nặng đe dọa tính mạng trong nghiên cứu
này có thể được giải thích là do sự lựa chọn
những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không
quá nguy kịch và cách truyền thuốc tiêu sợi
huyết chậm, theo dõi đáp ứng điều trị sát sao.
KẾT LUẬN
Dù là bệnh hiếm gặp nhưng vì là bệnh viện
chuyên khoa tim mạch và theo dõi trong khoảng
thời gian khá dài chúng tôi chỉ tổng hợp được 30
trường hợp huyết khối gây rối loạn chức năng
van cơ học đã được điều trị bằng thuốc tiêu sợi
huyết. Phương pháp đã cho thấy hiệu quả về
mặt lâm sàng khi có tỷ lệ thành công hoàn toàn
87%, thành công này đi kèm với hiệu quả kinh tế
vì chi phí cho điều trị cũng không quá cao nếu
so với phẫu thuật. Những bệnh nhân đã được
điều trị tiêu sợi huyết đủ liều mà vẫn không đáp
ứng điều trị đầy đủ nhưng có thể giúp cải thiện
một phần huyết động và triệu chứng lâm sàng ,
do vậy những bệnh nhân này có thể được thu
xếp điều trị ngoại khoa thời gian ngắn sau đó
nếu không có chống chỉ định và nguy cơ phẫu
thuật sẽ thấp hơn nhiều.
Tai biến biến chứng của phương pháp xảy ra
với tỷ lệ thấp 13%, tất cả đều được theo dõi và
điều chỉnh thành công bằng nội khoa. Không có
những biến chứng nặng đe dọa tính mạng.
Chính vì lẽ đó chúng tôi nghĩ rằng thuốc tiêu
sợi huyết nên được xem là phương cách điều trị
đầu tay cho những trường hợp huyết khối gây nghẽn van cơ học – không liên quan đến vị trí van ‐ nếu không có chống chỉ định sử dụng và không loại trừ những trường hợp có NYHA III‐
IV và nên dùng với phương cách truyền chậm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Auristele IOR et al (2003) Fibrinolytic Therapy for Thrombosis
in Cardiac Valvular Prosthesis Short ang Long Term Results. Araq Bras Cardiol, volume 81 (no4), 393‐8
2 Cannegieter SC, Rosendaal FR. (1994) Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation, 89, pp. 635–641
3 Deviri E, Sareli P, Wisenbaught T, Cronje S. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol 1991;17:646‐50.
4 Reyes‐Cerezo E, Jerjes‐Sánchez C, et al (2008) Fibrinolytic therapy in left side‐prosthetic valve acute thrombosis. In depth systematic review. Arch Cardiol Mex 78(3):309‐17
5 Kaul U, Sanghvi S, Kamlakar T, et al (1992) Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: a study based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J. 1992 Jun;123(6):1575‐80.
6 Kurzrok S, Singh AK, Most A, William DO (1987) Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1987; 9:592‐8.
7 Lengyel et al (1997) Guidelines for Management of Left‐Sided Prosthetic Valve Thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy.
J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521‐6.
8 Manteiga R, Souto JC, Altes A, et al (1998) Short‐course thrombolysis as the first line of therapy for cardiac valve thrombosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 115:780–784.
9 Dürrleman N, Pellegrin M et al (2004) Prosthetic valve thrombosis: Twenty‐year experience at the Montreal Heart Institute. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1388‐92.
10 Ozcan M, Kaymaz C, Kirma C, et al (2000) Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol; 35:1881–1889.
11 Reddy NK, Padmanabhan TNC, Singh S, et al (1994) Thrombolysis in left‐sided prosthetic valve occlusion: immediate and follow‐up results. Ann Thorac Surg. 1994;58:462–471
12 Roudaut R, Labbe T, Lorient‐Roudaut MF, et al (1992) Mechanical cardiac valve thrombosis: Is fibrinolysis justified? Circulation 1992;86(Suppl):II8‐15.
13 Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al (2012) Antithrombotic therapy for valvular heart disease, 9th ed: American College of cheast Physicans evidence‐ based clinical practice guidelines. Chest;141:e576S‐e600S.
Ngày nhận bài báo 10‐06‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25‐07‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09-2013