Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị một số u não và bệnh lý sọ não ở trẻ em bằng dao gamma quay (rotating gamma knife, RGK) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt nam. Nghiên cứu thực hiện trên 67 bệnh nhi (≤ 15 tuổi) được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Bệnh viện Bạch Mai, Việt Nam.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ TẠI NÃO
VÀ U NÃO Ở TRẺ EM BẰNG DAO GAMMA QUAY
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Phạm Cẩm Phương*, Nguyễn Đức Luân*, Lê Chính Đại*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị một số u não và bệnh lý sọ não ở trẻ em bằng dao gamma quay
(Rotating Gamma Knife, RGK) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt nam.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả kết quả lâm sàng trên 67 bệnh nhi (≤ 15 tuổi) được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Bệnh viện Bạch Mai, Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 15. Tỉ lệ nam/nữ là: 1,8.
Trong đó: dị dạng động tĩnh mạch não 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u tế bào sao 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0%. 73,1% người bệnh có triệu chứng đau đầu; 53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4 % co giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người bệnh có hội chứng tiểu não. Vị trí u: Vùng trán‐thái dương hai bên: 56,7%; trong não thất: 6%; u vùng thân não: 7,5%. Kích thước u trung bình: 2,13±1,24cm. Liều xạ phẫu thay đổi tuỳ theo vị trí và bản chất u, liều trung bình 14,4Gy, thấp nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên bào thần kinh bậc thấp. Các khối
u sọ hầu đáp ứng kém hơn với xạ phẫu. Cho đến nay, 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm kích thước khối u. 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối u tiếp tục tiến triển sau điều trị.
Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho các người bệnh u não và bệnh lý sọ não cho trẻ em là biện pháp
điều trị có hiệu quả, an toàn.
ABSTRACT
EVALUATING THE EFFICACY OF ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) IN THE TREATMENT
OF INTRACRANIAL DISEASES AND BRAIN TUMORS IN CHIDREN AT BACH MAI HOSPITAL
Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Pham Cam Phuong Nguyen Duc Luan, Le Chinh Dai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 366 – 374
Objective: To evaluate the treatment outcomes of pediatric brain tumors and intracranial diseases by using
the Rotating Gamma Knife (RGK) at Bach Mai Hospital, Hanoi, Viet Nam.
Patients and Method: a prospective clinical interventions in 67pediatric patients (≤ 15 years) were diagnosed with brain tumors or intracranial diseases and then they were treated with the RGK from July 2007 to July 2013 at Bach Mai Hospital, Vietnam.
Results: Average age was 10.5 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 4 (youngest) to 15
(oldest). The male/female ratio: 1.8. In our study, 67 patients including arteriovenous malformations (AVM) 22.4%; pineal tumors 16.4%;astrocytoma 7.5%; cavernoma 6.0%; ependynoma 6,0%. Clinical symptoms: headache: 73.1%; nausea, vomiting: 53.7%; convulsions: 25.4%; hemiplegia: 20.9%; cerebellar syndrome: 6% of the study population. Tumor location: frontal ‐ temporal sides: 56.7 %; intraventricular 6.0 %; brainstem 7.5 %.
* Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả liên lạc: TS.BS. Phạm Cẩm Phương; ĐT: 0983920778, Email: camphuongmd@yahoo.com
Trang 2The median tumor size was 2.13±1.24 cm (0.6–4.1cm). The median prescribed dose was varied (depending on the nature andthelocation of the tumor): 14.4Gy; min: 8Gy, max 20Gy. Arteriovenous malformations and low grade neuroblastoma groups had good response. Craniopharyngiomas had worse response rates with radiosurgery. So far, 55 patients (82.1%) have improved clinical symptomsremarkably: we noted a release of headache, nausea and
a reduction in the tumor size. 12 patients (17.9%) died due to progressive tumor after treatment.
Conclusions: RGK radiosurgery is effective and safe for treating brain tumors and some intracranial
diseases in children.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là một trong những bệnh ung thư hay
gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau ung thư của
hệ thống tạo máu (bệnh bạch cầu). U não là sự
tăng sinh bất thường của các tế bào thần kinh, tế
bào hình sao, tế bào ít đuôi gai, nguyên tuỷ bào
thần kinh. U não có thể nguyên phát hoặc thứ
phát do di căn ung thư từ nơi khác đến não. Tùy
thuộc vào vị trí, kích thước, bản chất của khối u
mà phương pháp điều trị u não nguyên phát có
thể là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Với sự giúp đỡ
của các đồng nghiệp nước Mỹ, Úc, Thụy Điển…
Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Bạch
Mai đã cùng hợp tác và xây dựng các phác đồ xạ
trị u não và một số bệnh ung thư khác ở trẻ em.
Ngày nay cùng với sự phát triển của y học,
nhiều loại máy xạ trị, phương pháp xạ trị mới ra
đời nhằm mục đích tập trung liều xạ trị vào khối
u tối đa mà lại giảm thiểu liều bức xạ đến tổ
chức lành xung quanh. Từ đó chỉ định xạ trị
trong điều trị ung thư ở trẻ em nói chung và u
não nói riêng ngày càng được nghiên cứu nhiều.
Đặc biệt với các bệnh nhi có khối u to, vị trí u ở
sâu, tại các cơ quan quan trọng như thân não,
trong não thất… là những vị trí rất khó để phẫu
thuật triệt căn. Xạ trị đóng vai trò quan trọng
trong những trường hợp này. Hệ thống RGK
của Hoa Kỳ đã được đưa vào sử dụng ở Mỹ lần
đầu tiên năm 2004. Tại Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, chúng
tôi sử dụng máy xạ trị gia tốc tuyến tính và máy
xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 để điều trị các khối
u não và một số bệnh lý tại não. Cho đến nay đã
có khoảng 2600 người bệnh u não và bệnh lý sọ
não được điều trị xạ phẫu bằng RGK trong đó có
cả các bệnh nhi. Nhằm đánh giá vai trò của
phương pháp điều trị này trong điều trị u não và các bệnh lý sọ não ở trẻ em, chúng tôi tiến hành
đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhi u não và bệnh lý sọ não
có chỉ địnhxạ phẫu bằng dao gamma quay.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị u não và một
số bệnh lý tại não ở trẻ em bằng dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
67 bệnh nhi (≤15 tuổi) được chẩn đoán là
u não và một số bệnh lý tại não, được thông qua hội đồng Hội chẩn gồm các bác sỹ chuyên ngành ung bướu, nội thần kinh, nhi khoa, ngoại thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức, y học hạt nhân và
xạ trị, tai mũi họng. Người bệnh được chỉ định điều trị xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
Tuổi ≤ 15 Khối u não hoặc bệnh lý sọ não có một ổ tổn thương, kích thước ≤ 3cm, một số trường hợp
có thể ≤ 5cm.
Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh:
• Người bệnh > 15 tuổi
• Khối tổn thương tại não nhiều ổ
• Khối tổn thương tại não có kích thước >5 cm
• Người bệnh hôn mê, có nguy cơ tử vong gần
• Người bệnh mắc các bệnh lý phối hợp khác có nguy cơ tử vong gần
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng
Các bước tiến hành: Những người bệnh có
đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Người bệnh được làm bệnh án theo
mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh
án nghiên cứu in sẵn
Đánh giá các triệu chứng cơ năng, thực thể
trước điều trị.
Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị.
Đánh giá vị trí, kích thước, bản chất tổn
thương thông qua chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ sọ não.
Tiến hành điều trị xạ phẫu bằng RGK theo
phác đồ đã được hội chẩn.
Đánh giá tác dụng không mong muốn trong
và sau xạ phẫu bằng tiêu chuẩn đánh giá các
biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria
for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của
Viện Ung thư quốc gia của Mỹ năm 2009.
Đánh giá đáp ứng sau điều trị: Đánh giá đáp
ứng cơ năng thông qua hỏi bệnh bác sỹ điều trị, gia
đình người bệnh trực tiếp hoặc qua điện thoại.
Thời điểm đánh giá: 3 tháng sau khi điều trị.
Đánh giá tỷ lệ tử vong thông qua gọi điện
thoại cho gia đình và hỏi tình trạng bệnh của
bệnh nhi. Đánh giá tỷ lệ tử vong bằng cách ghi
nhận ngày người bệnh bắt đầu xạ phẫu và ngày
người bệnh tử vong. Thời điểm đánh giá: Tháng
2/2014.
Đánh giá đáp ứng dựa vào chụp cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ sọ não trước và sau
điều trị: Đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST với
đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn
định, bệnh tiến triển.
Quy trình xạ phẫu: Người bệnh chỉ cần gây
tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ
trường hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên
khoa Gây mê hỗ trợ). Sau đó người bệnh được
chụp mô phỏng CT hoặc MRI tùy theo từng loại
bệnh. Bác sỹ lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác định
chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ đó có
chỉ định liều xạ thích hợp. Người bệnh hoàn toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu.
Xử lý số liệu
Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ Đặc điểm của nhóm bệnh nhân
Tuổi, giới
Có 43 người bệnh nam và 24 người bệnh nữ
Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi của người bệnh
Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 10 tuổi (49,2%), tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 15 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là:
43/24=1,8.
Phương pháp điều trị trước xạ phẫu
Biểu đồ 3: Tình trạng bệnh trước xạ phẫu
Nhận xét: Đa số các người bệnh được xạ phẫu Gamma Knife khi chưa được điều trị gì trước đó (82,1%).
Phương pháp cố định khung định vị
Đa số các bệnh nhi chỉ cần gây tê để cố định khung định vị 59/67= 94,0%; chỉ có 4/67= 6,0%
trường hợp cần phải gây mê.
Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ
phẫu
73.8 5.3
Đã xạ trị gia tốc
Đã phẫu thuật
Đã nút mạch
Trang 4Hội chứng tiểu não 4 6,0
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là
đau đầu (73,1%); các triệu chứng khác ít gặp hơn.
Bảng 3: Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não
Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) 15 22,4
U góc cầu tiểu não 2 2,9
Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là dị dạng
động tĩnh mạch não: 22,4%; u tuyến tùng 16,4%;
u sao bào: 7,5%; u tuyến yên: 7,5%; u vùng thân
não: 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não
thất 6,0% các loại u và bệnh lý sọ não khác
chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Bảng 4: Phân loại u theo vị trí
U ngoài trục và u tuyến yên 9 13,4
Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 70,1%;
u dưới lều chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân
não chiếm 7,5%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và các u tuyến.
Bảng 5: Kích thước của tổn thương
Nhận xét: Kích thước u trung bình: 2,13
±1,24cm. Kích thước nhỏ nhất 1cm, kích thước lớn nhất 4,5cm. Chủ yếu tổn thương có kích thước 2‐3cm (56,7%).
Bảng 6: Liều xạ phẫu, số trường chiếu xạ, thời gian
xạ trị
Liều xạ phẫu (Gy) 8 20 14,4 3,01
Số trường chiếu xạ trị 1 19 7,78 4,5 Thời gian chiếu xạ (phút) 8,4 170,8 48,9 27,3 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u máu thể hang 20Gy, thấp nhất là u sọ hầu 8Gy (isodose 50%).
Kết quả điều trị
Bảng 7: Đáp ứng cơ năng sau điều trị
Triệu chứng Trước điều trị Sau điều trị 3
tháng
Buồn nôn, nôn 36 53,7 12 17,9 Động kinh 17 25,4 14 20,9
Yếu, liệt ½ người 14 20,9 6 8,9
Hội chứng tiểu não 4 6,0 2 3,0
Nhận xét: 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm bớt cơn động kinh
Bảng 8: Đáp ứng thực thể sau điều trị
Đáp ứng hoàn toàn 15 22,4
Trang 5Nhận xét: Đa số các người bệnh đạt đáp ứng
sau điều trị (61,2%) trong đó 22,4% bệnh nhi
(15/67) đạt đáp ứng hoàn toàn.
Bảng 9: Tác dụng phụ trong và sau xạ phẫu
Tăng áp lực nội sọ sau điều trị 16 23,9
Nhận xét: Các tác dụng phụ trong và sau xạ
trị không nhiều, chủ yếu có tăng áp lực nội sọ
sau điều trị (đau đầu, buồn nôn, nôn tăng)
Tỷ lệ tử vong sau điều trị: 12 người bệnh
(17,9%) đã tử vong
BÀN LUẬN
Dao gamma đầu tiên do Lars Leksell (người
Thuỵ Điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số
bệnh lý sọ não. Nguyên lý là sử dụng nhiều
chùm tia gamma hội tụ tại một điểm làm tăng
liều phóng xạ tại điểm đó để huỷ diệt mô tổn
thương nằm sâu trong não mà không gây chảy
máu, nhiễm trùng, ít gây tổn th¬ương tổ chức
lành xung quanh. Các chùm tia gamma của
nguồn Co‐60 chiếu từ nhiều hư¬ớng khác nhau
nh¬ưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức
bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại
bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu
thuật mở hộp sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho
người bệnh và xã hội.
Hệ thống RGK gồm hệ thống các collimator
quay quanh đầu, hệ thống APS tự động định vị
có độ chính xác rất cao (0,1mm) kết hợp với máy
chụp CT hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại
bệnh và phần mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix
4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác
và hiệu quả.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
nhóm người bệnh nghiên cứu
Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa
Kỳ sản xuất lần đầu được ứng dụng tại Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung b¬ướu, Bệnh viện
Bạch Mai, chỉ định điều trị cho u não và một số
bệnh lý sọ não. Sau 6 năm hoạt động chúng tôi đã điều trị cho 67 bệnh nhi có chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Nhóm tuổi hay gặp là trên 10 tuổi (49,2%), tuổi trung bình: 10,5 tuổi, cùng tuổi với nghiên cứu của các tác giả Massager, N. và cộng sự(6). Tại Việt Nam hiện nay và nhiều nước trên thế giới, với các khối u sọ não và tổn thương tại não có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như nút mạch, phẫu thuật, xạ trị… với mỗi một phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Tùy thuộc vào kích thước khối u, đặc điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não, kích thước khối u mà Hội đồng hội chẩn sẽ đưa
ra quyết định về hướng điều trị cho từng người bệnh. 82,1% người bệnh chưa được điều trị; 10,4% bệnh nhi đã được phẫu thuật trước đó; 6,0% người bệnh đã phẫu thuật và xạ trị gia tốc; 1,5% người bệnh đã nút mạch. Nghiên cứu cũng cho thấy sự phù hợp về triệu chứng lâm sàng của bệnh so với tác giả Ninh Thị Ứng và Hà Kim Trung(1,8): trước điều trị 73,1% người bệnh đau đầu; 53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4% co giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người bệnh có hội chứng tiểu não.
Về loại tổn thương: Thường gặp nhất là dị dạng động tĩnh mạch não: 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u sao bào: 7,5%; u tuyến yên: 7,5%; u vùng thân não: 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Về vị trí tổn thương: u trên lều chiếm 70,1% ; u dưới lều chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân não chiếm 7,5%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và các u tuyến. Tổn thương vùng trán‐thái dương hai bên hay gặp nhất chiểm tỷ lệ 56,7%. Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số tổn thương có kích thước 2‐ 3cm (56,7%); Kích thước nhỏ nhất 1cm, lớn nhất 4,5cm; trung bình: 2,13±1,24cm. Đa số các bệnh nhi chỉ cần gây tê để cố định khung định vị 59/67= 94,0%; chỉ có 4/67= 6,0% trường hợp cần phải gây mê. Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, liều trung bình 14,4Gy, thấp nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn
Trang 6thương, các tổ chức liền kề, kích thước u… tất cả
các người bệnh điều trị chúng tôi sử dụng liều
chỉ định là đường đồng liều 50% (isodose curve
50%) tức là đường đồng liều quanh tổn thương
là 50%, trong quá trình lập kế hoạch điều trị có
tham khảo các đường đồng liều khác là 30%,
40%, 70%, 90% để kiểm tra sự phân bố liều xạ
đối với các cấu trúc giải phẫu của não và mô
bệnh(3). Nghiên cứu này cũng phù hợp với tác
giả Nanda R và cs khi nghiên cứu hiệu quả của
xạ phẫu trong điều trị khối u nguyên phát tại
não tái phát hoặc tổn thương ung thư di căn não
trên bệnh nhi cho thấy liều xạ trị thay đổi từ 15‐
21Gy(7).
Hiệu quả điều trị
Tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u
mà mỗi người bệnh có các biểu hiện triệu chứng
lâm sàng khác nhau, với các mức độ khác nhau.
Sau điều trị 76,8% người bệnh cải thiện hoàn
toàn các triệu chứng cơ năng và tỷ lệ này tăng
dần theo thời gian. Một số người bệnh cải thiện
triệu chứng cơ năng một phần. Có một số người
bệnh tái phát sau một thời gian điều trị hoặc
bệnh tiến triển đã được điều trị hỗ trợ thêm bằng
các biện pháp khác. Qua khai thác thông tin qua
những lần tái khám lại của người bệnh và hỏi
bệnh qua điện thoại của người nhà người bệnh.
55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm
sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm
bớt cơn động kinh
Để phù hợp cho việc đánh giá đáp ứng tổn
thương chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn RECIST,
đo đường kính lớn nhất của tổn thương. Đa số
các người bệnh đạt đáp ứng sau điều trị (61,2%)
trong đó 22,4% bệnh nhi (15/67) đạt đáp ứng
hoàn toàn. Tính đến thời điểm tháng 2 năm 2014
có 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối u
tiếp tục tiến triển sau điều trị. Tuy nhiên đa số
các trường hợp chúng tôi không có kết quả mô
bệnh học nên cũng không đánh giá rõ được loại khối u nào gây tử vong cao. Dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp
ở nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên bào thần kinh bậc thấp. Các khối u sọ hầu, u vùng thân não đáp ứng kém hơn với xạ phẫu. Tác giả Hoffman LM khi nghiên cứu trên
12 người bệnh u màng não thất tái phát được điều tri bằng xạ phẫu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau 3 năm là 89%(2).
Tác dụng phụ ít: 23,9% người bệnh có triệu chứng tăng áp lực nội sọ sau điều trị và cần sử dụng thuốc chống phù não; 11,9% người bệnh rụng tóc vùng chiếu xạ. Trước đây với các tổn thương tại não đặc biệt là các tổn thương tại các
vị trí cơ quan quan trọng, ở sâu, thường rất khó
để can thiệp và hầu hết người bệnh tử vong sau vài tháng. Hiện nay nhờ hệ thống xạ phẫu bằng RGK nhiều khối u tại não và bệnh lý sọ não được điều trị, mang lại kết quả khả quan. Kinh nghiệm điều trị 67 bệnh nhi u não và bệnh lý sọ não bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu‐Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, đặc biệt cho các người bệnh nhỏ tuổi. Tuy nhiên cần
có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa bác sỹ, gia đình người bệnh và người bệnh để đánh giá hiệu quả lâu dài.
Một số trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân thứ nhất
Bùi V. Ch., nữ, 13 tuổi Tháng 10‐ 2008, người bệnh đi khám vì có biểu hiện co giật kiểu động kinh toàn thể.
Cháu được khám bệnh và chụp phim cắt lớp
vi tính sọ não đa dãy (MSCT) phát hiện một khối AVM ở thùy trán trái.
Trang 7
Hình 2: Hình ảnh MSCT trước điều trị: Khối dị dạng AVM (khối màu trắng nằm trong vòng tròn đỏ), ở bán cầu
não trái, kích thước 3x4 cm, có nhiều cuống nuôi, ở vùng có chức năng. Phân độ III theo bảng phân độ AVM của Spetzler và Martin. Người bệnh đau đầu, động kinh.
Sau khi được hội chẩn bệnh nhi được điều trị
bằng RGK với liều 18 Gy.
Sau xạ phẫu 3 tháng, kết hợp dùng thuốc
kháng động kinh (Depakin 0,2 gram, uống 2
viên/ ngày), cháu không còn các triệu chứng co
giật và không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Người bệnh tiếp tục được theo dõi lâm sàng, chụp phim MSCT hoặc MRI sọ não định kỳ 3‐6 tháng 1 lần. Kết quả rất tốt, khối AVM có kích thước nhỏ dần và khỏi hoàn toàn sau 18 tháng.
Hình 3: Kết quả phim chụp MSCT não sau 14 tháng điều trị: Không thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mô
não, trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng nhỏ lại trên 70% (khối mạch máu trong vòng tròn đỏ)
Hình 4: Kết quả phim chụp MSCT não sau 18 tháng điều trị: Không thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mô
não và trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng. Người bệnh khỏi bệnh hoàn toàn (5)
Trang 8Bệnh nhân thứ hai
Nguyễn Gia H., 7 tuổi
Gia đình nhận thấy cháu, mặc dù còn nhỏ
tuổi nhưng đã xuất hiện hiện tượng dậy thì sớm
như: Ria mép mọc nhiều, giọng nói thay đổi, lông
chân mọc sớm, dương vật to hơn bình thường;
tính tình hiếu động, thích quậy phá, đánh bạn bè,
học tiếp thu chậm, không tập trung.
Xét nghiệm: Xét nghiệm nội tiết tố
Testosteron: 16mmol/l (cao hơn so với lứa tuổi vị
thành niên (bình thường: <10mmol/l). Công thức máu: bình thường. Sinh hóa máu: bình thường. Điện não đồ: có sóng động kinh. Trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: thấy có khối tổn thương ở vị trí xung quanh củ xám, kích thước khối u 3,2 x 2,8cm, đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2, không ngấm thuốc sau tiêm. Người bệnh được xác định là có khối u Hamartoma (U mô thừa) ở vị trí quanh củ xám của não.
Hình 5: Hình ảnh MRI sọ não: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ não của người bệnh
Người bệnh đã được quyết định điều trị
bằng RGK, liều: 12Gy.
Do còn nhỏ tuổi và ở trạng thái hay bị kích
thích, nên người bệnh đã được gây mê nội khí
quản để tiến hành xạ phẫu. Người bệnh đã được
tiến hành xạ phẫu bằng RGK vào ngày
26/06/2011.
Đánh giá kết quả điều trị sau 3 năm: Sau 3 năm được điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai: Người bệnh đã trở lại sinh hoạt bình thường, học tập tốt, không đau đầu, các xét nghiệm trong giới hạn bình thường(4). Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy:
Hình 6: Hình ảnh cộng hưởng sọ não từ trước điều trị: Kích thước khối u: 3,2 x 2,8cmHình ảnh cộng hưởng từ
sọ não sau xạ phẫu 3 năm: Khối u đáp ứng tốt, chỉ còn hình ảnh tăng tín hiệu nhẹ trên T2, không ngấm thuốc đối quang từ, kích thước 0,8 x1cm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 67 bệnh nhi u não và bệnh
lý tại não được điều trị xạ phẫu bằng RGK từ
7/2007 đến 07/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân
và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy:
Trang 9Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất
là 4 tuổi, cao nhất là 15 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là:
1,8/1.
Dị dạng động tĩnh mạch não: 22,4%; u
tuyến tùng 16,4%; u nguyên bào thần kinh; 7,5%;
u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0%.
73,1% người bệnh có triệu chứng đau đầu;
53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4 % co giật;
20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người
bệnh có hội chứng tiểu não.
Vị trí tổn thương: Vùng trán‐thái dương
hai bên: 56,7%; trong não thất: 6%; u vùng thân
não 7,5%. Kích thước tổn thương trung bình:
2,13 ±1,24 cm.
Liều xạ phẫu trung bình 14,4 Gy, thấp
nhất là 8 Gy, cao nhất là 20 Gy.
Hiệu quả điều trị
55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu
chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn
nôn, giảm kích thước khối u.
61,2% người bệnh đạt đáp ứng bệnh trong
đó 22,4% đạt đáp ứng hoàn toàn.
Tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở
nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên
bào thần kinh bậc thấp. Các khối u sọ hầu đáp
ứng kém hơn với xạ phẫu. Các khối u vùng thân
não, u tuyến tùng có tiên lượng xấu
12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối
u tiếp tục tiến triển sau điều trị Tác dụng phụ ít 23,9% người bệnh tăng
áp lực nội sọ sau điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hà Kim Trung, (2006), ʹʹĐại cương u nãoʹʹ, Bài giảng Bệnh học ngoại khoa, tập II Trường Đại học Y Hà nội, 118‐127.
2 Hoffman LM, P.S., Foreman NK, Stence NV, Hankinson TC, Handler MH, Hemenway MS, Vibhakar R, Liu AK, (2014), ʹʹFractionated stereotactic radiosurgery for recurrent ependymoma in children.ʹʹ, J Neurooncol, 116(1):107‐11.
3 Mai Trọng Khoa, (2013), Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay,Nhà xuất bản Y học.
4 Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng (2014), ʺĐiều trị u Hamartoma (U mô thừa) ở não bằng dao gamma quay Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Maiʺ, Http://ungthubachmai.com.vn.
5 Mai Trọng Khoa,Vương Ngọc Dương, Đoàn Xuân Trường và
CS (2011), ʺNhân hai trường hợp bệnh nhân bị bệnh thông động tĩnh mạch não (AVM) điều trị thành công bằng Gamma quayʺ, Http://ungthubachmai.com.vn.
6 Massager, N., (2012), ʹʹGamma knife radiosurgeryʹʹ, Rev Med Brux. 33(4):0035‐3639 (Print), 367‐70.
7 Nanda R1, D.A., Janss A, Shu HK, Esiashvili N., (2014), ʹʹThe feasibility of frameless stereotactic radiosurgery in the management of pediatric central nervous system tumorsʹʹ, J Neurooncol, Feb 19. (Epub ahead of print).
8 Ninh Thị Ứng, (2010), ʹʹU não ở trẻ emʹʹ, http://www.nhp.org.vn/show.aspx?cat=021&nid=760.
Ngày nhận bài báo: 10/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014