Nghiên cứu để khảo sát tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quỵ não và bệnh nhân có di chứng đột quỵ não, từ đó đề ra một số biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân đột quỵ não và các bệnh nhân có di chứng đột quỵ não nhập viện khoa nội thần kinh Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
TỈ LỆ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ NÃO
VÀ BỆNH NHÂN CÓ DI CHỨNG ĐỘT QUỊ NÃO
Huỳnh Thị Ngọc Chi*, Bùi Thị Hằng*
TÓM TẮT
Chúng tôi khảo sát tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quị não
và bệnh nhân có di chứng đột quị não, từ đó đề ra một số biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang Dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân đột quị não và các bệnh
nhân có di chứng đột quị não nhập viện khoa Nội Thần kinh bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011
Kết quả: Có 20 trong 99 bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não có viêm phổi bệnh viện (tỉ lệ là
20,2%) Tác nhân gây VPBV là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện; gồm Pseumonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Acinetobacter baumani, Pseudomonas spp với tỉ lệ tương đương nhau (13,3% - 16,7%)
Kết luận: Trên bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não, tỉ lệ VPBV khá cao; tác nhân rất đa
dạng; và việc dự phòng cần phối hợp nhiều biện pháp, thường xuyên và đồng bộ giữa các khoa phòng có liên quan
Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, đột quỵ, bệnh nhân đột quỵ
SUMMARY
HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS AFTER ACUTE STROKE AND PATIENTS
WITH SEQUELAE OF STROKE
Huynh Thi Ngoc Chi, Bui Thi Hang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 276 - 279
Background: The aim of this study was to assess the frequency and relevant pathogens of hospital-acquired
pneumonia in patients after acute stroke and patients with sequelae of stroke in our department
Methods: Data prospectively collected on subjects admitted with acute stroke and subjects with sequelae of
stroke to Department of Neurology, Thong Nhat Hospital from 2011 Jan to 2011 Sep were analyzed
Results: Of 99 patients, 20 (20 2%) had had stroke-associated pneumonia and 60% of them died
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, and Acinetobacter baumani were the most common organisms (13 3% - 16 7% each)
Conclusions: Hospital-acquired pneumonia is a common complication in patients after acute stroke and
patients with sequelae of stroke and associated with poor prognosis Most frequent organisms are Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, and Acinetobacter baumani Prevention is the key to avoid this serious complication
Key words: hospital-acquired pneumonia, acute stroke, patients with sequelae of stroke
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
trở thành một thách thức mang tính toàn cầu và
là một vấn đề được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện,
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
tăng chi phí điều trị, tạo một số vi khuẩn kháng
thuốc
Trong NKBV thì viêm phổi bệnh viện
(VPBV) chiếm tỷ lệ kh cao, đứng thứ 2 trong các
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Mỹ và thường gây ra
tỷ lệ tử vong đáng kể
Trên thực tế, trong những tháng đầu năm
2011 tình hình NTBV tại khoa Thần Kinh có
chiều hướng gia tăng trong đó chú yếu là vim
phổi bệnh viện Do đó, chúng tôi đã tiến hành
khảo sát tỷ lệ VPBV, tác nhân gy VPBV trên
bệnh nhân đột quị não và di chứng đột quị não
trong khoảng thời gian từ tháng 1/2011 đến
tháng 10/2011 nhằm các mục tiêu sau
- Xác định tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân đột
quị não và di chứng đột quị não
- Xác định tác nhân gây VPBV
- Đề ra một số biện pháp dự phòng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đột quị não hoặc bệnh nhân
có di chứng đột quị não nhập viện được điều trị
tại khoa Thần kinh BV Thống Nhất từ 1/1/2011
đến 31/10/2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Đột quị não được chẩn đoán xác định bằng
tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới
và hình ảnh học (CT và/hoặc MRI sọ não)
Bệnh nhân có tiền sử đột quị được xác định
bằng giấy ra viện
Không hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản hoặc
mở khí quản
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đột quị não hoặc di chứng đột
quị não lúc nhập viện đã được chẩn đoán viêm
phổi
BN được hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản
hoặc mở khí quản
Cỡ mẫu
Tối thiểu 100
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện
Xử lý và phân tích dữ liệu
Bằng phần mềm SPSS 11 5 Trung bình độ lệch chuẩn, tần suất và tỉ lệ
%
Các biến số
Một số biến số về dân số học
- Tuổi
- Giới
Một số biến số về lâm sàng và cận lâm sàng
Đột quị não: chẩn đoán dựa trên: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng tai biến mạch máu não của
Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch máu não
là một hội chứng đặc trưng bởi thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ (loại trừ do chấn thương sọ não)” Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi hình thành và tiến triển sau 48 giờ sau nhập viện, đặc trưng bởi nguy cơ cao mắc các vi khuẩn đa kháng và các vi khuẩn gram âm
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
Lâm sàng: thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim phổi + ≥ 2 trong 3 triệu chứng: sốt >
38oC, bạch cầu tăng hoặc giảm, và tiết đàm Cấy đàm phân lập được vi khuẩn (ngưỡng cấy định lượng là > 106)
Thông khí hỗ trợ: thở Oxy, mở khí quản Catheter mạch máu
Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch
Ống thông dạ dày
Nằm bất động tại giường
Triệu chứng lâm sàng: sốt, bạch cầu tăng hoặc giảm, tiết đàm, thay đổi màu sắc đàm, ý thức, dinh dưỡng, loét tì đè
Thu thập dữ liệu
Phương pháp thu thập dữ liệu
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và àm
các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định giá
trị của các biến số trong nghiên cứu
Công cụ thu thập dữ liệu
Bảng thu thập dữ liệu đã được soạn trước
dựa trên hồ sơ bệnh án hiện tại
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 99 bệnh nhân đột quị
não hoặc có di chứng đột quị não Trong đó có
20 BN VPBV chiếm tỉ lệ 20,2%
Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu
là 76,5 (năm), thấp nhất là
67 tuổi và cao nhất là 86 tuổi
Nam chiếm tỉ lệ 80% và nữ 20%
Bảng 1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân có tuổi càng lớn thì tỷ
lệ VPBV và tỉ lệ tử vong càng cao
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét: triệu chứng sốt và tăng tiết đàm
luôn có (tỉ lệ 100%)
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ của VPBV
Thông khí hỗ trợ
Rối loạn ý thức hoặc trạng thái
thực vật
Nhận xét: Đa số BN VPBV được thực hiện các thủ thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh dưỡng, loét tì đè
Bảng 4: Tác nhân gây VPBV từ kết quả cấy đàm
Nhận xét: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là tác nhân gây VPBV với tỉ lệ tương đương nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+)
BÀN LUẬN
Qua kết quả khảo sát tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não hoặc có tiền sử đột quị não khá cao (20,2%) và tỷ lệ tử vong cao 60% (đều ở
BN > 70 tuổi) Tỉ lệ VPBV của chúng tôi tương đương với tỉ lệ VPBV sau đột quị cấp của các tác giả Ruediger H và cộng sự (21%), Hassan A và cộng sự (23%)(3,4)
Đa số BN VPBV được thực hiện các thủ thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh dưỡng, loét tì đè Đây cũng là các yếu tố nguy cơ gây VPBV
Triệu chứng sốt và tăng tiết đàm luôn luôn
có (100%) trong khi bạch cầu tăng (93,3%) không phải là dấu hiệu nhạy cảm nhất Thật vậy, dấu hiệu bạch cầu tăng trong nhiễm khuẩn con tùy thuộc vào sự chính xác của phòng xét nghiệm
và phản ứng của bệnh nhân đối với tình trạng nhiễm khuẩn Do đó trong thực hành lâm sàng nên dựa vào triệu chứng sốt và tăng tiết đàm hơn là dựa vào dấu hiệu tăng bạch cầu để chẩn đoán và chỉ định điều trị kháng sinh
Tác nhân gây VPBV rất đa dạng về chủng
loại, phần lớn là dòng Staphylococcus,
Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa và Escherichia coli Tác nhân chính là trực khuẩn
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+) Các tác nhân này hầu
hết là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Tác nhân gây nhiễm trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương đối giống với các tác giả
nước ngoài(3,1)
Từ việc nhận dạng các tác nhân gây VPBV,
chúng tôi nhận định các đường lây truyền có thể
xảy ra như sau:
- Tác nhân dòng Staphylococus, P aeruginopsa
có thể được lây truyền từ tay của nhân viên y tế
và người chăm sóc, dụng cụ y tế, không khí
- Escherichia Coli có thể được lây truyền từ
nước tiểu, phân trong quá trình chăm sóc bệnh
nhân nằm bất động tại giường
- Acinetobacter baumanni có thể được lây
truyền từ một ổ nhiễm khuẩn bệnh viện đi kèm
trên cùng bệnh nhân (loét, tiết niệu ) hoặc trực
tiếp từ môi trường bệnh viện
- Ngoài ra, các BN giảm sức đề kháng do suy
dinh dưỡng cũng dễ mắc VPBV do P aeruginosa
Từ việc xác định tác nhân và dự đoán nguồn
lây và đường lây, chúng tôi đưa ra các biện
pháp dự phòng cụ thể trong hoàn cảnh của
khoa phòng và bệnh viện như sau
- Rửa tay đúng qui cách là khâu quan trọng
nhất ít tốn kém nhưng đòi hỏi sự tự giác cao của
từng nhân viên y tế, cần được thường xuyên
nhắc nhở, kiểm tra
- Dùng dụng cụ vô khuẩn: cọ rửa, khử
khuẩn, tiệt khuẩn đúng qui trình
- Cách ly các BN VPBV nói riêng và nhiễm
khuẩn bệnh viện nói chung với các BN không có
nhiễm khuẩn bệnh viện
- BN sử dụng dụng cụ riêng và dùng 1 lần
bơm, kim tiêm, ống thông, ống hút đàm
- Quản l ý chất thải trong khoa phòng và BV
đúng quy cách
- Vệ sinh khoa phòng hàng ngày và định kỳ bằng các dung dịch sát khuẩn thích hợp, phun sương, chiếu tia hồng ngoại
- Tránh các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, tập vận động sớm tại giường đối với bện nhân đột quị và di chứng đột quị, phòng ngừa suy dinh dưỡng và loét tì đè, vệ sinh răng miệng, phòng ngừa hít sặc
KẾT LUẬN
Tỉ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não hoặc
có tiền sử đột quị não khá cao (20,2%)
Tác nhân gây VPBV rất đa dạng, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+)
Dự phòng VPBV nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung cần sự phối hợp nhiều biện pháp khác nhau, cần có sự chỉ đạo thường xuyên của Lãnh đạo bệnh viện và sự phối hợp tốt giữa các khoa phòng có liên quan gồm khoa lâm sàng, khoa chống nhiễm khuẩn, khoa vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp mới có thể cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cameron S., Lynsey B., et al Risk Factors for Chest Infection in
Acute Stroke A Prospective Cohort Study Stroke 2007;38:
2284-2291
2 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American Thoracic Society (ATS) guideline on nosocomial pneumonia 2004
3 Hassan A, Khealani B A, et al Stroke-associated pneumonia: microbiological data and outcome Singapore Med J 2006; 47(3): 204-207
4 Ruediger H, Carsten P, et al Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke Implications for Neurological Intensive Care
Medicine Stroke 2003;34: 975-981
5 Tài liệu Điều dưỡng nội khoa – Đai học Y dược thành phố Hồ Chí Minh – Khoa Điều dưỡng kỷ thuật y học – Bộ môn Điều dưỡng
6 Tài liệu tập huấn Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2010