Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của gamma globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em. Phương pháp: tiền cứu, mô tả. Kết quả: nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2001 đến tháng 7/2002. Tổng số có 47 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được dùng gamma globulin (64%), 17 bệnh nhân không dùng gamma globulin (36%). Tỷ lệ đáp ứng với Gamma globulin trên lâm sàng khoảng 88%. Mời các bạn tham khảo!
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA GAMMA GLOBULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM
Đỗ Nguyên Tín 1 , Vũ Minh Phúc 2 , Hoàng Trọng Kim 3
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu:đánh giá hiệu quả của gamma globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em
Phương pháp: tiền cứu, mô tả
Kết quả: nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2001 đến tháng 7/2002 Tổng số có 47 bệnh nhân,
trong đó 30 bệnh nhân được dùng gamma globulin (64%), 17 bệnh nhân không dùng gamma globulin (36%) Tỷ lệ đáp ứng với Gamma globulin trên lâm sàng khoảng 88% Gamma globulin làm rút ngắn thời gian sốt (8.3 ± 2.07 so với 13.41 ± 3.32, P: 0.001), rút ngắn thời gian nằm viện (7.1 ± 1.37 so với 12.8 ± 5.13; p: 0.005), giảm đáp ứng viêm thông qua giảm CRP và VS nhanh, giảm tỷ lệ (20% so với 58.8%) và mức độ tổn thương mạch vành (mức độ nhẹ đến trung bình 3.3%
so với 60%) mà không gây ra tác dụng phụ đáng kể nào
Kết luận: dùng gamma globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki cho thấy có
hiệu quả trong việc giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng, giảm nhanh các phản ứng viêm và giảm nguy cơ tổn thương mạch vành mà không gây ra tác dụng phụ đáng kể nào
ABSTRACT:
THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS GAMMA GLOBULIN IN TREATMENT OF
KAWASAKI DISEASE IN CHILDREN
Do Nguyen Tin, Vu Minh Phuc, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of
No 1: 99 - 105
Objection: investigate the effectiveness of intravenous gamma globulin in treatment of kawasaki
disease in children
Methods: prospective, descriptive study
Results: 13- month study from June 2001 to July 2002 47 patients were diagnosed Kawasaki disease,
30 patients received intravenous gamma globulin (64%), 17 patients didn’d received intravenous gamma globulin (36%) Rate of clinical responsiveness to intravenous gamma globulin is 88% Gamm globulin can reduce febrile course (8.3 ± 2.07 vs 13.41 ± 3.32, P: 0.001), shorten in-hospital period (7.1 ± 1.37 vs 12.8 ±
5.13; p: 0.005), decrease inflammatory reactions by rapidly reducing of VS and CRP, decrease percentage (20% vs 58.8%) and degree of coronary artery aneurysm (3.3% vs 60%) without any significant side effects
Conclusion: intravenous gamma globulin therapy in treatment of Kawasaki disease is effective in
rapidly reducing of clinical symtoms, inflammatory reactions and decreasing risk of coronary artery aneurysm without any significant side effects
1 BS Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2 TS, BS Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 PGS, TS, BS CK2 Chủ nhiệm Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ:
Kawasaki là bệnh viêm không đặc hiệu các
mạch máu kích thước nhỏ đến trung bình Bệnh
thường xảy ra ở trẻ < 4 tuổi và gây di chứng trên
mạch vành rất nặng nề Đây có thể là bệnh tim mắc
phải nhiều nhất ở trẻ em tại các nước đã phát
triển(8,16) Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn
nhiều bàn cải Việc điều trị bằng gamma globulin
trong bệnh Kawasaki đã được chứng minh có hiệu
quả rất rõ trong việc giảm nguy cơ tổn thương mạch
vành(5,11) Tuy nhiên, tại BV Nhi Đồng I, việc dùng
Gamma globulin trước đây chưa được áp dụng rộng
rãi do nhiều lý do, do đó tỷ lệ bệnh nhân Kawasaki
bị di chứng mạch vành còn rất cao Trong nghiên
cứu này, chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả của
gamma globulin trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ
em giai đoạn cấp tính và di chứng trên mạch vành
Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương mạch vành
theo Bộ y tế Nhật năm 1984(13):
Trẻ có ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:
Đường kính mạch vành > 3mm (<5 tuổi) hoặc
> 4mm (>5 tuổi)
Đường kính trong của một đoạn >1.5 lần của
đoạn kế cận
Lòng mạch vành có bất thường rõ rệt
Mức độ dãn mạch vành được xác định như sau:
Nhẹ: 3-5mm, Trung bình: 5-7mm, Nặngï: ≥ 8mm
Bảng 1: Phân loại các nhóm nguy cơ theo hướng
dẫn của AHA (1)
Nhóm nguy
cơ 1
Không thay đổi mạch vành trên siêu âm trong suốt
quá trình bệnh
Nhóm nguy
cơ 2
Bệnh nhân bị dãn mạch vành thoáng qua trên siêu
âm (mất đi trong giai đoạn cấp) Nhóm nguy
cơ 3
Bệnh nhân bị dãn mạch vành từ nhẹ đến trung
bình trên siêu âm hoặc chụp động mạch vành
Nhóm nguy
cơ 4
bệnh nhân bị dãn một hoặc nhiều động mạch
vành lớn hoặc bị dãn nhiều nơi từ nhẹ đến trung
bình, nhưng không bị tắc nghẽn trên siêu âm hoặc
tốt hơn là trên chụp động mạch vành Nhóm nguy
cơ 5
Bệnh nhân bị tắc động mạch vành biểu hiện rõ
trên chụp động mạch vành
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả gamma globulin trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em
Mục tiêu chuyên biệt:
Xác định tỷ lệ đáp ứng với gamma globulin của bệnh Kawasaki trong giai đoạn cấp
So sánh tỷ lệ biến chứng mạch vành giữa 2 nhóm có và không dùng gamma globulin
Xác định các yếu tố tiên lượng khả năng không đáp ứng với gamma globulin
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thống kê mô tả, tiền cứu, có nhóm chứng Chọn tất cả các trẻ được chẩn đoán Kawasaki nhập khoa tim mạch BV Nhi đồng I từ 6/2001- 7/2002
CÁCH TIẾN HÀNH
- Tất cả các trẻ đựơc chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA và CDC
- Ghi nhận triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
- Tất cả trẻ được chia làm 2 nhóm:
+Nhóm có dùng gamma globulin: liều gamma globulin là 2g/kg liều duy nhất cộng với aspirin (ASA) 80ng/kg/ngày khi trẻ còn trong giai đoạn cấp tính, sau đó dùng ASA liều ức chế ngưng tập tiểu cầu 3-5mg/kg/ngày trong suốt giai đoạn sau đó +Nhóm không dùng gamma globulin: do bệnh nhân không đủ tiền hoặc nhập viện sau ngày thứ 10 của bệnh hoặc được chẩn đoán Kawasaki sau ngày thứ 10 của bệnh Nhóm này chỉ dùng ASA 80ng/kg/ngày khi trẻ còn trong giai đoạn cấp tính, sau đó dùng ASA liều ức chế ngưng tập tiểu cầu 3-5mg/kg/ngày trong suốt giai đoạn sau đó
- Siêu âm tim cho tất cả các bệnh nhi trong giai đoạn cấp, bán cấp và mãn tính để phát hiện tổn thương mạch vành (bảng 1) và phân loại nhóm nguy cơ (bảng 2)
- Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và các yếu tố tiên lượng khả năng không đáp ứng với gamma globulin
Trang 3- Ghi nhận tất cả các tác dụng phụ của gamma
globulin trong suốt thời gian điều trị
- Thu thập số liệu và xử lý thống kê theo SPSS
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân được chẩn đoán Kawasaki:
47 ca, trong đó số ca có dùng gamma globulin: 30
ca, số ca không dùng gamma globulin: 17 ca
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm
trước khi can thiệp điều trị:
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2
nhóm trước khi can thiệp điều trị
Dấu hiệu Nhóm có dùng
gamma globulin
n = 30
Nhóm không dùng gamma globulin n =17
P
Tuổi <12 tháng: 11
(36.6%)
≥ 12 tháng: 19
(63.4%)
<12 tháng: 8 (47.1%)
≥ 12 tháng: 9 (52.9%)
χ 2 : 0.485 P: 0.487 (NS) Giới Nam: 21 (70%)
Nữ: 9 (30%)
Nam: 13 (76.5%) Nữ: 4 (23.5%)
χ 2 : 0.227 P: 0.634 (NS) Thể lâm
sàng
Điển hình: 27
(90%) Không điển hình:
3 (10%)
Điển hình: 11 (64.7%) Không điển hình:6 (35.3%)
χ 2 : 4.48 P: 0.043
VS (mm/ giờ
đầu)
>100: 20
(66.7%)
≤100: 10
(33.3%)
>100: 11(64.7%)
≤100: 6 (35.3%) χ
2 : 0.1 P: 0.892 (NS) CRP (mg/l) >100: 17
(56.7%)
≤100: 13
(43.3%)
>100: 16 (94.1%)
≤100: 1 (5.9%)
χ 2 : 7.27 P: 0.007
Bạch cầu
(/mm 3 )
>12000: 25
(83.4%)
≤12000: 5
(16.6%)
>12000: 11 (64.7%)
≤12000: 6 (35.3%)
χ 2 : 2.1 P: 0.147 (NS) Tiểu cầu
(/mm 3 )
>350.000: 9
(33.3%)
≤ 350.000:21
(66.7%)
>350.000: 5 (29.4%)
≤ 350.000:12 (70.6%)
χ 2 : 0.02 P: 0.966 (NS) Hemoglobin
(g%)
≥ 10: 25 (83.4%)
< 10:5 (16.6%)
≥ 10: 13 (76.5%)
< 10:4 (23.5%)
χ 2 : 0.33 P: 0.566 (NS) Albumin (g/l) ≥ 3.5: 19
(63.4%)
< 3.5: 11
(36.6%)
≥ 3.5: 8 (47%)
< 3.5: 9 (53%)
χ 2 : 1.176 P: 0.278 (NS)
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau khi can thiệp điều trị
Bảng 4: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng ở giai đoạn bán cấp và mãn
Nhóm có dùng gamma globulin n= 30
Nhóm không dùng gamma globulin n= 17
P
Cải thiện lâm sàng
Đáp ứng: 26 (88%) Không đáp ứng:
4 (12%)
Đáp ứng: 0 Không đáp ứng:
17 (100%)
χ 2 : 32.975, P: 0.001
Thời gian sốt 8.3 ± 2.07 13.41 ± 3.32 T: 5.75, P:
0.001 Thời gian nằm
viện
7.1 ± 1.37 12.8 ± 5.13 F: 9.67; p:
0.005
VS giai đoạn bán cấp
66.73 ± 34.01 75.71 ± 45.44 T: 0.768, P:
0.446
VS trong giai đoạn mãn (sau
30 ngày)
16.67 ± 5.67 32.461 ± 7.89 F= 473
P < 0.001 CRP giai đoạn
bán cấp
16.33 ± 20.36 44.76 ± 55.62 T: 2.533, P:
0.015 Dãn mạch
vành
Dãn: 6 (20%) Không dãn: 24 (80%)
Dãn: 10 (58.8%) Không dãn: 7 (41.2%)
χ 2 :7.225, P: 0.007
So sánh các đặc điểm ở các nhóm đáp ứng và không đáp ứng với gamma globulin
Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các
nhóm đáp ứng và không đáp ứng với gamma globulin
Nhóm có đáp ứng với gamma globulin n= 26
Nhóm không đáp ứng với gamma globulin n= 4
P
Tuổi
<12 tháng: 10 (38.5%)
≥ 12 tháng: 16 (61.5%)
<12 tháng: 1
≥ 12 tháng: 3
χ 2 : 0.433 P: 0.511 (NS) Giới Nam: 17 (65.4%) Nữ: 9 (34.6%) Nam: 4 Nữ: 0 P: 0.16 (NS)χ2: 1.978 Thể lâm
sàng
Điển hình: 23 (88.5%) Không điển hình: 3 (11.5%)
Điển hình: 4 Không điển hình:0 (0%)
χ 2 : 0.513 P: 0.474 (NS)
VS (mm/
giờ đầu)
>100: 18 (69.2%)
≤100: 8 (30.8%)
>100: 2 (64.7%)
≤100: 2 (35.3%)
χ 2 : 0.577 P: 0.448 (NS)
Trang 4Nhóm có đáp ứng
với gamma globulin
n= 26
Nhóm không đáp ứng với gamma globulin n= 4
P
CRP
(mg/l)
>100: 14 (53.8%)
≤100: 12 (46.2%)
>100: 3 (94.1%)
≤100: 1 (5.9%)
χ 2 : 0.632 P: 0.427 (NS)
Bạch cầu
(/mm 3 )
>12000: 22 (84.6%)
≤12000: 4 (15.4%)
>12000: 3 (64.7%)
≤12000: 1 (35.3%)
χ 2 : 0.231 P: 0.631 (NS)
Tiểu cầu
(/mm 3 )
>350.000: 8 (30.8%)
≤ 350.000:18
(69.2%)
>350.000: 1 (29.4%)
≤ 350.000:3 (70.6%)
χ 2 : 0.055 P: 0.815 (NS) Hemoglo
bin (g%)
≥ 10: 17(80.8%)
< 10: 9 (19.2%)
≥ 10: 4 (76.5%)
< 10:0 (23.5%)
χ 2 : 1.978 P: 0.16 (NS) Albumin
(g/l)
≥ 3.5: 15 (57.7%)
< 3.5: 11 (42.3%)
≥ 3.5: 4 (47%)
< 3.5: 0 (53%)
χ 2 : 3.077 P: 0.079 (NS)
VS sau
dùng
gamma
globulin
63.5 ± 34.25 96.75 ± 18.39 T: 2.92, P: 0.023
CRP sau
dùng
gamma
globulin
11.65 ± 8.92 46.75 ± 43.85 F: 20.822, P: 0.001
Thời gian
sốt 7.81 ± 1.55 11.5 ± 2.38
T: 3.006, P:
0.049 Dãn
mạch
vành
2 (7.6%) 4 (100%) P= 0.001
BÀN LUẬN
So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng giữa 2 nhóm có và không có
dùng gamma globulin trong giai đoạn
cấp tính trước khi dùng thuốc (Bảng
3):
Các yếu tố nguy cơ dãn mạch vành như giới
tính, tuổi, giá trị VS, bạch cầu trong máu, tiểu cầu,
nồng độ hemoglobin, albumin trong máu giữa 2
nhóm không có khác biệt đáng kể Chỉ có 2 đặc
điểm khác biệt: (1) Trong nghiên cứu của chúng tôi
tỷ lệ Kawasaki không điển hình chiếm tỷ lệ khá cao
ở nhóm không dùng thuốc (35.3%) Thể Kawasaki
không điển hình có nguy cơ bị dãn mạch vành
cao(10,12) Điều này có thể do chúng tôi chẩn đoán
thể Kawasaki không điển hình muộn hơn, nên tỷ lệ
không dùng gamma globulin đúng thời điểm thấp hơn so với thể điển hình có đầy đủ triệu chứng, (2) tỷ lệ bệnh nhi có CRP >100mg/l ở nhóm không được dùng gamma globulin nhiều hơn nhóm có dùng (p < 0.05) CRP là một yếu tố quan trọng có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ bị dãn mạch vành và khả năng không đáp ứng với gamma globulin(15) Với số lượng nhỏ bệnh nhân chúng tôi không thể loại bỏ khác biệt này
Đánh giá hiệu quả của gamma globulin: chúng tôi đánh giá qua 2 giai đoạn
Giai đoạn cấp
Đánh giá qua tỷ lệ cải thiện trên lâm sàng, thời gian cắt sốt, giá trị VS và CRP sau khi dùng thuốc Đáp ứng với gamma globulin được định nghĩa là trẻ hết sốt trong vòng 48 giờ sau khi đã dùng đủ liều gamma globulin và không có dãn mạch vành sau tuần thứ 3 của bệnh(5,6)
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có dùng gamma globulin cho thấy tỷ lệ đáp ứng là 88% và có khoảng 12% không đáp ứng Giống như kết quả ghi nhận của tác giả Melish ME đa số trẻ đáp ứng tốt với gamma globulin, khoảng 2/3 số bệnh nhân sẽ hết sốt và cải thiện tốt trong vòng 24 giờ sau khi đã dùng đủ liều gamma globulin, 90% hết sốt trong vòng 48 giờ(14)
Theo Asai triệu chứng sốt kéo dài hơn 14 ngày hay sốt tái phát cũng là yếu tố nguy cơ bị dãn mạch vành(3) trong gnhiên cứu của chúng tôi, nhóm có dùng gamma globulin cho thấy hết sốt nhanh, rút ngắn thời gian sốt (khoảng 8 ngày) và chỉ ghi nhận
1 trường hợp (3%) bị sốt tái phát ở bệnh nhân không đáp ứng với gamma globulin có dãn mạch vành Trong khi đó, nhóm không dùng gamma globulin, thời gian sốt kéo dài (trung bình 13 ngày) và có 2 trường hợp sốt tái phát (12%) đều bị dãn mạch vành Như vậy, khi so sánh thời gian sốt giữa 2 nhóm, chúng tôi nhận thấy nhóm dùng gamma globulin có thời gian sốt ngắn hơn (8.3 ± 2.07 so với 13.41 ± 3.32; p = 0.001) Hay nói cách khác gamma
Trang 5globulin làm rút ngắn thời gian sốt trên lâm sàng, và
giảm nguy cơ sốt tái
Thời gian nằm viện ở nhóm có dùng gamma
globulin trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn
nhiều so với nhóm không dùng gamma globulin
(7.1 ± 1.37 so với 12.8 ± 5.13; p =0.005) Như vậy,
gamma globulin thông qua việc cắt sốt sớm, cải
thiện nhanh các triệu chứng trong giai đoạn cấp, đã
góp phần rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh
nhân
Gamma globulin làm giảm CRP nhanh hơn
nhiều so với nhóm không dùng gamma globulin (p
= 0.015) Tuy nhiên, ngay từ đầu, nhóm không
dùng gamma globulin vốn đã có tỷ lệ tăng CRP cao
hơn nhóm không dùng rồi, nên việc giảm nhanh
CRP ở nhóm dùng thuốc cũng chưa phản ánh chính
xác hiệu quả của gamma globulin Theo Asai ghi
nhận CRP tăng kéo dài trên 30 ngày hoặc CRP tăng
trở lại là các yếu tố nguy cơ cho dãn mạch vành(3,8)
Tuy nhiên, khi dùng gamma globulin chúng tôi
không thấy trường hợp nào bị tăng CRP trở lại Do
dó, cần phải đánh giá thêm về hiệu quả của gamma
globulin trên yếu tố CRP để kết luận chính xác
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự
khác biệt đáng kể về giá trị VS giữa 2 nhóm trước và
sau khi can thiệp (p > 0.05) ở giai đoạn bán cấp
Tuy nhiên, giá trị VS vào thời điểm bán cấp (trong
vòng 3 tuần đầu) của bệnh có thể chưa thay đổi
nhiều Để đánh giá thêm diễn tiến của VS chúng tôi
kiểm tra VS lại lần thứ 3 sau 30 ngày của bệnh và
nhận thấy ở nhóm có dùng gamma globulin, VS sau
30 ngày có giảm đáng kể (p < 0.001) Theo Asai: VS
tăng kéo dài trên 30 ngày hoặc VS tăng trở lại là các
yếu tố nguy cơ dãn mạch vành(3,8) Trong nghiên
cứu của chúng tôi, gamma globulin có làm giảm VS
chậm sau 30 ngày và không ghi nhận trường hợp
nào có tình trạng tăng VS kéo dài trên 30 ngày hoặc
tăng trở lại ở nhóm dùng gamma globulin Do đó,
gamma globulin có góp phần làm giảm nhanh VS,
ngăn ngừa tăng VS trở lại, giúp làm giảm nguy cơ
tổn thương mạch vành
Hiệu quả làm giảm tổn thương mạch vành
Đánh giá hiệu quả của thuốc qua tỷ lệ biến chứng trên mạch vành trong giai đoạn bán cấp và sau 6 tuần Kết quả cho thấy tỷ lệ dãn mạch vành giảm đáng kể ở nhóm có dùng gamma globulin trong giai đoạn bán cấp và sau 6 tuần (20% so với 58.7%; p=0.007) Như vậy, gamma globulin làm giảm tỷ lệ biến chứng dãn mạch vành ở trẻ bị bệnh Kawasaki Điều này giống như nhiều kết quả nghiên cứu khác về vai trò của gamma globulin trong bệnh Kawasaki (5,7,8,17)
Tỷ lệ dãn mạch vành của chúng tôi ở nhóm có dùng gamma globulin là 20%: và nhóm không dùng gama globulin là 58.8%ø So với các tác giả khác, tỷ lệ dãn mạch vành của chúng tôi cao hơn nhiều Khi tổng kết nhiều công trình nghiên cứu từ năm 1967-
1973, có phân tích đa biến (meta-analysis), Gururaj
V J, Park J M, Martin C F đã đưa ra tỷ lệ dãn mạch vành thay đổi (từ 2.3 – 22.8%) tuỳ theo các liệu pháp điều trị (5) (bảng 8) Tỷ lệ này cũng tương tự với các số liệu của AHA, CDC và trung tâm nghiên cưú bệnh Kawsaki của Nhật Bản(7,13)
Bảng 6: Tỷ lệ dãn mạch vành tại thời điểm 30 ngày và 60 ngày khi dùng các liệu pháp
Liệu pháp Tỷ lệ dãn mạch vành
Sau 30 ngày (n=2547)
Sau 60 ngày(n=4151) ASA 22.8% (95% CI:
20.6-25%)
17.1%(95% CI: 13.6-20.7%) ASA+IVGG >1g/kg
liều duy nhất
2.3% (95% CI: 0.5-4.2%)
2.4% (95% CI: 0.5-4.2%)
Giải thích điều khác biệt này có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân bị kawasaki có yếu tố nguy cơ dãn mạch vành theo Asai và Harada rất cao (40 - 76%) Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ < 12 tháng 40% Hơn nữa, do việc chẩn đoán thể không điển hình phải dựa vào bằng chứng dãn mạch vành và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân bị Kawasaki không điển hình ở nhóm không dùng thuốc rất cao (35.3%) Điều này có thể làm cho tỷ lệ dãn mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác
Trang 6Ngoài ra, hiệu quả của gamma globulin trên tổn
thương mạch vành còn thể hiện qua việc làm giảm
mức độ tổn thương mạch vành Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 6 bệnh nhân dùng gamma
globulin bị dãn mạch vành, trong đó 5 trường hợp
(16.7%) chỉ bị dãn mạch vành thoáng qua (nhóm
nguy cơ 2 theo AHA), chỉ có 1 trường hợp (3.3%)
dãn mạch vành mức độ trung bình kéo dài đến 6
tuần (thuộc nhóm nguy cơ 3) Trong khi đó, nhóm
không dùng gamma globulin có 10 bệnh nhân bị
dãn mạch vành, trong đó có 6 bệnh nhân (60%) bị
dãn mạch vành nhẹ đến trung bình (nhóm nguy cơ
3), 2 bệnh nhân (20%) bị tổn thương mạch vành
nặng và nhiều nhánh (nhóm nguy cơ 4) và 2 bệnh
nhân (20%) bị dãn mạch vành thoáng qua Chúng
tôi rút ra nhận xét gamma globulin có khả năng làm
giảm mức độ nặng của tổn thương mạch vành đáng
kể ở nhưng bệnh nhân bị bệnh Kawasaki
Khảo sát khả năng không đáp ứng với
gamma globulin
Không đáp ứng với gamma globulin được định
nghĩa là trẻ còn sốt sau 6 ngày khi có dùng gamma
globulin, hoặc trẻ vẫn còn sốt sau 48 giờ sau khi
dùng đủ liều gamma globulin hoặc có dãn mạch
vành sau tuần thứ 3 của bệnh(4,6,15)
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ không đáp
ứng với gamma globulin là 4 ca (chiếm tỷ lệ 13.3%)
cũng tương tự như các tác giả khác (4,6,15) Theo
Melish ME chỉ khoảng 10% bệnh nhân không đáp
ứng với gamma globulin(14), tỷ lệ này theo Fukunishi
M có khoảng 10 -15.9%(6) Carol A Wallace, Jame
W French tổng kết 65 bệnh nhân bị Kawasaki trong
vòng 3 năm cho thấy: tỉ lệ đáp ứng khi dùng gamma
globulin 2g/ kg và ASA 80 –100 mg/kg là 77% (50
bệnh nhân), 23% (15 bệnh nhân) đáp ứng không
hoàn toàn hoặc không đáp ứng(4)
Đặc biệt, tỉ lệ dãn mạch vành trong giai đoạn
cấp trong nhóm đáp ứng với gamma globulin (1.4%)
thấp hơn nhiều so với nhóm không đáp ứng với
gamma globulin (38.5%) (6) Tỷ lệ dãn mạch vành
trong nhóm không đáp ứng của chúng tôi là 100%û
(4 bệnh nhân) Trong khi đó nhóm có đáp ứng chỉ
có 2 bệnh nhân bị dãn mạch vành chiếm tỷ lệ (7.6%) thấp hơn nhiều (p = 0.001) Do đó, những trẻ không đáp ứng với gamma globulin có tiên lượng xấu hơn nhiều
Để khảo sát các yếu tố giúp tiên đoán khả năng không đáp ứng với gamma globulin nhiều công trình nghiên cứu đã khảo sát các yếu tố nguy cơ này Theo kết quả nghiên cứu trên 82 bệnh nhân Kawasaki của tác giả Mariko Fukunishi và cộng sự(6) về yếu tố tiên đoán khả năng không đáp ứng với gamma globulin cho thấy: tuổi, VS, số lượng bạch cầu, tỷ lệ Neutrophil, protein/máu không khác biệt giữa 2 nhóm đáp ứng với gamma globulin và không đáp ứng với gamma globulin Riêng các kết quả cận lâm sàng khác lại có ý nghĩa tiên đoán khả năng đáp ứng với gamma globulin như sau:
Các yếu tố tiên lượng đáp ứng với gamma globulin
P Đặc điểm
CRP >100mg/l 0.002 Nhạy:84.6%
Hb <11 g% 0.025 Đặc hiệu:87%
LDH >590 UI/l 0.035 Giá trị chẩn đoán dương tính:
55%
Giá trị chẩn đoán âm tính:96.8%
Khảo sát các yếu tố tiên lượng khả năng không đáp ứng với gamma globulin, chúng tôi nhận thấy: tuổi, giới tính, các xét nghiệm VS, bạch cầu, tiểu cầu và albumin trong giai đoạn cấp không có ý nghĩa tiên đoán khả năng đáp ứng với gamma globulin vì không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm có đáp ứng và không đáp ứng Điều này tương tự với nhận xét của Mariko Fukunishi
Riêng giá trị CRP tăng (>100mg/l) và hemoglobin giảm (<10g%) trong nghiên cứu của chúng tôi không có giá trị tiên đoán khả năng đáp ứng vơi gamma globulin vì không khác biệt giữa 2 nhóm Điều này khác với Mariko Fukunishi cho rằng CRP tăng (>100mg/l) và hemoglobin giảm (<10g%) có ý nghĩa tiên đoán khả năng đáp ứng với gamma globulin(6)
Một khác biệt nữa trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị CRP, VS và thời gian sốt có khác
Trang 7gamma globulin có VS, CRP sau khi dùng gamma
globulin tăng kéo dài, thời gian sốt cũng dài hơn so
với nhóm có đáp ứng Kết quả này cũng giống như
tác giả Asai nhận xét việc sốt, tăng VS và CRP keó
dài hoặc tái phát là các yếu tố tiên lượng nguy cơ
dãn mạch vành và do đó không đáp ứng với gamma
globulin(3,8) Do đó, chúng tôi đưa ra nhận xét triệu
chứng sốt, tăng VS và CRP kéo dài hoặc tái phát
giúp tiên đoán khả năng không đáp ứng với gamma
globulin và là yếu tố nguy cơ dãn mạch vành
Khảo sát các tác dụng phụ khi truyền gamma
globulin, chúng tôi không ghi nhận bất cứ tác dụng
phụ đáng kể nào trong 30 bệnh nhân truyền gamma
globulin của chúng tôi Theo trong khi truyền có thể
có nhịp gallop, suy tim ứ huyết và thậm chí có thể
sốc tim (2,8,9), nhưng các phản ứng phụ này sẽ hết
nhanh chóng khi ngưng truyền Tuy nhiên, nhiều
tác giả khác cũng kết luận tương tự như chúng tôi là
khi truyền gamma globulin trên số lượng lớn bệnh
nhân cũng không ghi nhận tác dụng phụ đáng kể
nào(4,6,8,15)
KẾT LUẬN:
Truyền gamma globulin trong giai đoạn cấp của
bệnh Kawasaki đã cho thấy có hiệu quả cao trong
việc làm giảm sốt nhanh, rút ngắn thời gian nằm
viện cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ bị tổn thương mạch
vành và mức độ nặng của tổn thương mạch vành
Gamma globulin còn làm giảm nhanh phản ứng
viêm trên cận lâm sàng mà không gây ra tác dụng
phụ đáng kể nào Tuy nhiên, vẫn còn một số bệnh
Kawasaki không đáp ứng với gamma globulin và có
nguy cơ tổn thương mạch vành cao Các yếu tố có
thể tiên đoán khả năng không đáp ứng với gamma
globulin gồn tình trạng tăng VS, CRP và sốt kéo dài
hoặc tái phát sau khi truyền gamma globulin Việc
điều trị tiếp theo khi bệnh nhi không đáp ứng với
gamma globulin vẫn chưa được khuyến cáo rõ ràng,
cần có nhiều nghiên cứu hơn(25)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 AS Dajani, KA Taubert, M Takahashi, FZ Bierman,
MD Freed, P Ferrieri, M Gerber, ST Shulman, AW
Karchmer, and W Wilson: Guidelines for long-term
management of patients with Kawasaki disease Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association Circulation 89: 916-922
2 AS Dajani, KA Taubert, MA Gerber, ST Shulman, P Ferrieri, M Freed, M Takahashi, FZ Bierman, AW
Karchmer, and W Wilson: Diagnosis and therapy of
Kawasaki disease in children. Circulation 87:
1776-1780
3 Asai T: study of heart disease in Kawasaki disease Jpn
J Pediatr Med 1976;9:1086
4 Carol A Wallace: Initial intravenous Gammaglobulin treatment failure in Kawasaki disease Pediatrics 2000;105(6)
5 Durongpisitkul K, Gururaj V J, Park J M, Martin C F:
The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics -
1995 Dec; 96(6): 1057-61.
6 Fukunishi M: Prediction of non-responsiveness to intravenous high-dose gamma-globulin therapy in
patients with Kawasaki disease at onset J Pediatr -
2000 Aug; 137(2): 172-6
7 Hirohisa Kato, Tetsu Sugimura, Teiji Akagi, Noboru Sato, Kanoko Hashino, Yasuki Maeno, Takeyo Kazue, Genzyu Eto, and Rumi Yamakawa: Long-term Consequences of Kawasaki Disease: A 10- to 21-Year Follow-up Study of 594 Patients Circulation 94:
1379-1385
8 Junichiro Fukushige, Michael R Nihill: Kawasaki disease The science and practice of pediatric cardiology 1998; vol2 1741-1758
9 Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc, Đỗ Nguyên Tín: Tổng quan về bệnh Kawasaki ở trẻ em Thời sự Tim Mạch Học Số 50 tháng 5/2002.
10 Joffe A Atypic and complicated Kawasaki disease in infants: do we need criteria West J Med
19đ5;162:322-327
11 M Takahashi: Myocarditis in Kawasaki syndrome Circulation 79: 1398-1400
12 Mark T With, L Luann Minish: Kawasaki disease: more patients are being diagnised who do not meet Amecican Heart Association citeria Pediatrics 1999;104(1)
13 Martha L Clabby and Angela M Sharkey: Coronary Artery Aneurysm in Kawasaki's Disease Circulation 96: 2078
14 Melish ME: Kawasaki syndrome Pediatr Rev - 1996
May; 17(5): 153-62
15 Mori M: Predictors of coronary artery lesions after intravenous gamma-globulin treatment in Kawasaki
disease J Pediatr - 2000 Aug; 137(2): 177-80
16 Rowley AH, Shunlman ST: the search for the etiology
of Kawasaki disease Pediatr Infect Dis J 6:506-508,1987
17 Rowley AH: Kawasaki syndrome Pediatr Clin North
Am - 1999 Apr; 46(2): 313-29